MÉDICAMENTS

' étiologiques . . .

Les médicaments symptomatiques n'agissent que sur les symptômes; ils font pailie (h; la pharmacopée; ce sont les plus employés.

Les médicaments étiologiques visent la cause morbifique (la substance infectieuse); tantôt ils ont des rapports de parenté ou une identité avec l'élément morbigène (médicaments isopathiques) et agissent soit directement, soit par l'intermédiaire de la cellule vivante; tantôt ils sont destinés à neutraliser la substance infectieuse [médicaments désinfectants). La thérapeutique isopathique a une grande importance : elle met à notre disposition les vaccins, les sérions préventifs ou curateurs qui constituent une médication spécifique de certaines maladies infectieuses, dont nous avons déjà indiqué l'origine, les principes et les applications pratiques. Elle complétera le traitement de l'infection primitive on secondaire considérée soit comme affection initiale, soit comme complication d'états morbides antérieurs.

La thérapeutique générale de V infection a été déjà étudiée, dans le tome II, par M. Charrin, qui a passé successivement en revue : 1° la thérapeutique naturelle et les défenses de V organisme; 2° les vaccinations, les vaccins figurés et les vaccins solubles; 5° la thérapeutique curative, les toxines, la baclériothérapie; i° la sérothérapie en général et Vimmunité naturelle et acquise.

Pour éviter les redites, nous serons obligés d'abréger l'étude de ces données générales sur lesquelles on trouvera encore de nombreuses indications dans le traité de thérapeutique des maladies infectieuses de Bouchard, le livre de Landouzy (*), un important mémoire de Behring et le traité des maladies infectieuses de Roger.

(*) Lamiouzv, Les Sérothérapies. Paris, 1898.

isopathiques.

désinfectants

( spécifiques.

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Les découvertes de Pasteur ont préparé la réforme en médecine; elles ont démontré expérimentalement le pourquoi des maladies; elles ont fait connaître des agents thérapeutiques empruntés au règne animal et aux agents microbiens (virus atténués, vaccins); elles ont perfectionné la médecine et la thérapeutique pathogéniques. L'antisepsie chirurgicale (Lister) a fait disparaître la septicémie, la gangrène, la pourriture d'hôpital, qui étaient tellement fréquentes, a un moment donné, que les plus grands chirurgiens disaient que toute incision était une porte ouverte à la mort. Avec l'antisepsie obstétricale (Tarnier), la mortalité des femmes en couches dans les maternités est tombée de 9,5 à 1,1 pour 100. D'après Pinard et Wallich (/), la mortalité totale des accouchées hospitalisées a été de 0,52 pour 100, et la mortalité par septicémie de 0,18 pour 100 dans l'année 1894. Enfin, les doctrines pastoriennes ont donné naissance aux traitements préventifs de la rage, à la sérothérapie préventive du tétanos, à la sérothérapie curative de la diphtérie, de la peste, etc.

Généralités. — La médication antiseptique s'adresse non seulement aux manifestations aiguës de l'infection, mais elle évite et écarte encore les affections chroniques qui surviennent, lorsque la cause infectieuse reste permanente.

L La première indication doit consister à supprimer d'emblée le point de départ de l'infection. Ce principe a une grande portée dans le traitement du tétanos, de la pustule maligne par exemple; il est journellement appliqué en chirurgie : quand on draine des abcès, on enlève les produits tuberculeux ou cancéreux, on donne issue aux collections purulentes qui se forment dans les séreuses, etc. Aussi, en pareil cas, la temporisation est-elle parfois fatale aux malades. C'est pour cela que les médecins devraient savoir pratiquer toutes les opérations d'urgence. Ainsi, comme le disait fort justement Bouchard (2) : « Les principaux progrès accomplis en thérapeutique sont relatifs à Ja thérapeutique locale, laquelle le plus souvent vise des maladies infectieuses locales ou localisées, parfois aiguës, souvent chroniques. »

II. A la réalisation de ces desiderata s'ajoute l'antisepsie générale qui permet d'influencer le nombre des microbes en ralentissant leur pullulation, de modifier la nutrition de ces microorganismes, d'atténuer ou de supprimer leur virulence.

Du reste, l'atténuation des maladies infectieuses s'est opérée par suite des progrès de la civilisation; on peut citer comme exemple la syphilis et la lèpre. Par contre, l'absence de défrichement exalte la virulence du poison palustre, et l'un de nous a vu au Tonkin des agglomérations d'hommes décimées quelques jours après avoir essayé de labourer un sol inculte depuis de nombreuses années. Nous n'insisterons pas sur des

f1) Pinard et Wallich, Traitement de l'infection puerpérale, 1896, p. 5. (-) liouciiAHD. Thérapeutique (1rs maladies infectieuses, 1889, p. 11. cl Revue critique sur les antiseptiques. Ann. de /'lus/. Pasteur, 1889, p. 071.

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exemples analogues observés clans la campagne romaine, en Algérie ci même dans le delta du Rhône.

III. L'antisepsie appliquée rigoureusement et à temps influe sur le nombre des microbes et sur la gravité des maladies. Les recherches de Charrin ont montré les différences de résultats suivant les doses de cultures pyocyaniqucs inoculées. C'est ainsi que le nombre des bacilles pyocyaniques inoculés ou la quantité de pyocyanine injectée a une action sur la durée de la maladie, sur L'intensité des symptômes (fièvre, albuminurie).

IV. 11 existe aussi une série de variations dans les phénomènes morbides, suivant le mode d'inoculation et la morphologie des microbes injectés. On sait que les agents qui changent la forme des microbes s'opposent souvent à leur pullulât ion. On connaît aussi l'influence des antiseptiques, du napbtol, en particulier, sur la chromogénie du pyocyanique et du vert fluorescent. Le prodigiosus perd sa fonction chromogène quand il est privé d'oxygène (Roger, Wernich).

Enfin, la virulence peut être atténuée par les procédés de Pasteur, Chauveau, Arloing. Elle est, en effet, mobile et changeante; elle est la résultante de propriétés diverses.

Y. Les microbes peuvent, en effet, causer des désordres dans l'organisme, soit par des actions mécaniques (nécroses par embolies), soit par des actions traumatiques, soit en entrant en concurrence vitale avec les éléments anatomiques, soit en produisant des intoxications. C'est surtout, l'auto-intoxication par putridité intestinale qui joue un rôle important bien mis en relief par Bouchard, et qui crée des maladies, depuis l'embarras gastrique et La simple indigestion jusqu'à l'intoxication putride la plus grave. Du reste, la part qui revient aux poisons solubles sécrétés par les microbes est établie par les recherches de Toussaint, Chauveau, Pasteur, par la transmission au lapin des symptômes du choléra à la suite d'injection infra-veineuse d'urines de cholériques (Bouchard), par la découverte de la typhotoxine (Brieger), par les symptômes d'intoxication provoqués par les injections des cultures pyocyaniqucs (Charrin). On a observé aussi la transmission des symptômes de la maladie pyocyanique au lapin par l'injection de l'urine d'animaux atteints de la même maladie. On connaît les recherches de Bouchard sur la présence dans les urines de poisons fabriqués par les microbes au cours des maladies infectieuses (choléra, tétanos, pneumonie), ainsi que les expériences de Roux etChainberland avec la culture stérilisée du vibrion septique.

Les ferments solubles provenant des microbes agissent non seulement sur les cellules du voisinage, mais encore, à distance, par l'intermédiaire de la circulation. Il se produit, d'autre part, une réaction vitale de la cellule animale et de l'organisme entier contre les poisons fabriqués par les microbes. Il en résulte des lésions locales qui persistent après la guérison de la maladie. « Combien de maladies du cœur, des gros vaisseaux, des centres nerveux, des reins, qui reconnaissent pour cause, dit Bouchard, une pneumonie, une scarlatine, une variole, une diphtérie,

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mie fièvre typhoïde, qui semblent sommeiller pendant longtemps, mais qui marchent graduellement et aboutissent au bout de vingt ou trente ^ns aux accidents les plus graves. Surveillez le microbe, ajoute-t-il, mais n'oubliez pas l'organisme et ses réactions. Glorifiez k>s progrès récents, mais soyez assurés que tout ne date pas d'hier et qu'il y a encore une médecine. La connaissance des réactions de l'organisme contre les causes rnorbifiques est encore aujourd'hui, comme au temps d'Hippocrate, l'essence même de la médecine. »

VI. La thérapeutique générale doit toujours favoriser la réaction et augmenter les moyens de défense de l'organisme contre les microbes et leurs produits. La virulence n'est pas la maladie. A côté de la réaction locale des cellules contre les microbes, il faut considérer la réaction générale de l'organisme. Il existe à l'état normal des substances bactéricides qui ont la propriété de gêner, d'entraver le développement des microbes, d'en troubler les fonctions et de les atténuer. Cette augmentation de résistance de l'organisme est aussi accrue par les substances antitoxiques qui, en imprégnant les cellules, leur permettent de se laisser moins influencer pars les toxines. Il en résulte que ces modifications humorales ont le double avantage d'accroître le rôle protecteur des cellules et d'affaiblir le microbe qui doit encore subir les assauts de la phagocytose, des leucocytes, des cellules fixes des tissus, des clasmatocytes (chimiotaxie positive). Parmi ses modes de défense se place en première ligne l'impénétrabilité de 1'épiderme et des épithéliurns à l'état sain. Bouchard a insisté sur la prédisposition créée à certaines infections par un mauvais fonctionnement de l'estomac. La dilatation de l'estomac influe sur le développement de la lièvre typhoïde.

VII. On a essayé d'augmenter le rôle phagocytaire des leucocytes dans la destruction des microbes au moyen des abcès de fixation consécutifs à des injections sous-cutanées d'essence de térébenthine. Si ce procédé thérapeutique est de nature à accroître le nombre des leucocytes, il n'a pas eu une influence marquée sur l'évolution des broncho-pneumonies contre lesquelles il était employé. Les ganglions lymphatiques arrêtent les microbes et l'on connaît la part dévolue dans le phagocytisme aux poumons, à la rate, à la moelle des os, au corps thyroïde, aux amygdales, aux cellules endothéliales des vaisseaux.

VIII. Il existe, après la pénétration des microbes dans le sang, une période de recueillement, pour employer l'expression de M. Bouchard, pendant laquelle ils soutiennent une lutte intra- cellulaire. La thérapeutique générale a pour but de fixer les conditions destinées à rendre victorieuse la cellule humaine ; car, dans les conditions actuelles, elle n'a que peu de prise sur le microbe. S'il est plus énergique, s'il se multiplie, l'infection continue. Mais l'intoxication de tout l'organisme a été produite longtemps avant que le microbe pathogène ait infecté le sang. C'est une indication importante que doit remplir encore la thérapeutique générale. En effet, la thérapeutique des maladies infectieuses ne consiste pas sim-

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plement à tuer le microbe à l'aide d'un antiseptique. Elle y arrive dans quelques circonstances exceptionnelles, lorsque le fer rouge ou un caustique quelconque peut détruire directement l'agent infectieux encore localisé (pustule maligne, charbon, chancre phagédénique, etc.).

Souvent, nous venons non seulement en aide à l'économie envahie par les microbes, niais nous pouvons diminuer leur vitalité et amoindrir leur virulence.

IX. La décroissance des maladies infectieuses tient moins à l'atténuation des virus qu'à une augmentation de l'immunité des hommes explicable surtout par l'hérédité. Par la vaccination, on utilise, pour ainsi dire, la maladie contre elle-même. On applique ainsi à la thérapeutique les procédés de la guérison spontanée. Le médecin ne détruit les microbes que lorsqu'ils sont localisés dans un tissu accessible. Le plus souvent, dit Bouchard, l'organisme à lui seul immobilise les agents infectieux (microbisme latent) et les détruit sans notre secours. Les moyens hygiéniques suffisent parfois à faire perdre la prédisposition morbide. (On peut citer à l'appui de ce fait l'immunité acquise par les moutons français transportés en Algérie.) Ils empêchent l'organisme de contracter des maladies, la tuberculose en particulier; ils contribuent même à la guérison. C'est le principe des sanatoria. Aussi la thérapeutique générale doit-elle écarter toutes les conditions défavorables, telles que la privation d'air pur, l'absence de soleil, l'insuffisance alimentaire, etc., donner des agents capables de modifier la nutrition, comme l'arsenic, les iodures, et fournir les spécifiques (mercure, quinine, salicylate de soude) qui seuls sont considérés comme réellement curateurs.

\. Elle aura encore recoin s aux antiseptiques. Ce sont, dit Bouchard, des agents qui impressionnent la vie, la multiplication, le fonctionnement des microbes, en agissant directement sur eux et non indirectement par modification de l'organisme. 11 est évident qu'au point de vue thérapeutique ces substances doivent agir sur le microbe à des closes qui ne soient pas nuisibles à l'homme. Lorsque Y antisepsie est locale, elle vient exercer une action (dus directe, plus énergique et plus profonde. Telle est l'antisepsie chirurgicale. Elle peut utiliser la chaleur, et Aubert a montré qu'une température de 40 degrés parvient à détruire la virulence du chancre mou. 11 ne faut plus compter sur l'action favorable que Emmerich, Pawlowsky, Zagari, avaient attribuée à l'hyperthermie due à l'introduction du streptocoque dans les cas d'infection charbonneuse. Nous n'insisterons pas sur l'antisepsie évacuatrice qui consiste à débarrasser l'organisme des microbes, soit par incision (abcès, empyème, etc.), soit par lavages ou injections, soit par l'emploi des vomitifs, lavements et purgatifs. Enfin, la chirurgie tend à substituer dans la mesure du possible l'asepsie simple à l'antisepsie. On sait, en effet, que les antiseptiques à faibles doses diminuent la résistance des tissus et favorisent ainsi le développement des microbes.

11 est inutile d'insister sur les avantages fournis par les irrigations

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dans les plaies anfract lieuses, dans les séreuses, dans le vagin et l'utérus, dans le gros intestin et l'estomac. L'antisepsie de la peau est le premier acte de l'intervention chirurgicale. On a renoncé à la pratique de Lister, qui essayait, au moyen de pulvérisations phéniquées, d'écarter les microbes du champ opératoire. La rareté des attouchements des plaies, la stérilisation des instruments et des objets du pansement complètent les précautions antiseptiques. Il est indiqué de pratiquer avec un soin excessif l'antisepsie particulière des réservoirs ou des conduits qui peuvent déverser leurs sécrétions contaminées et nocives sur les plaies voisines du vagin, du rectum. C'est pour éviter les dangers de cette contamination que M. Tripier a proposé, dans certains cas, la colotomie préalable.

Il y a lieu aussi de rechercher Yantisepsie intestinale directe chez les accouchées, chez les malades qui vont subir une opération sur l'abdomen. On sait, en effet, que les microbes du contenu intestinal peuvent transsuder à travers les parois d'un intestin qui ne présente aucune solution de continuité. Ainsi, dans la sérosité d'un sac herniaire, on trouve des microbes, sans ulcération de l'anse intestinale. En résumé, l'antisepsie exige : 1° que les liquides destinés aux lavages soient bouillis, stérilisés ou rendus aseptiques par l'addition de substances diverses (bichlorure, biiodure de mercure, acide phénique, naphtol) ; 2° que l'écoulement de la sérosité post-opératoire soit facilité par le drainage et par une légère compression.

Si la plaie est contaminée, l'emploi des antiseptiques à doses suffisantes est indispensable. Ils doivent agir sur les microbes et sur leurs ferments solubles. On fournit à l'organisme un adjuvant utile en le débarrassant de ces produits, soit en augmentant l'activité du foie et des oxydations interstitielles, soit en facilitant leur élimination par les divers émonctoires (poumons, intestin, peau, reins). Mais il ne faut pas oublier, dit Bouchard, qu'il y a place dans la thérapeutique générale des maladies infectieuses pour une thérapeutique physiologique qui vise non pas le microbe, mais l'organisme. Il faut se souvenir aussi qu'alors que le microbe est mort la maladie n'est pas finie, et bien des maladies chroniques du cœur, des centres nerveux, du système artériel, des reins, ne sont que les séquelles des maladies infectieuses. Du reste, Charrin a reproduit expérimentalement ces lésions avec les produits solubles du bacille pyocyanique .

Dans la thérapeutique des maladies infectieuses, dit Bouchard, l'antisepsie proprement dite, c'est-à-dire la lutte contre le microbe, n'est qu'un des éléments du problème à résoudre, il faut s'occuper toujours de l'homme avant, pendant et après la maladie.

Des antiseptiques. — A propos de chaque antiseptique, il est nécessaire de connaître : son pouvoir antiseptique et son pouvoir toxique. En pratique, on ne doit pas chercher que le milieu vivant devienne absolument stérile, mais il suffit de le rendre impropre à la pullulation et à la vie du microbe. Heureusement pour la thérapeutique, dit

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Bouchard, les microbes pathogènes sont on général les plus sensibles à l'action des antiseptiques. A propos de chaque microbe pathogène, il faut déterminer l'équivalent antiseptique de la substance qu'on essaye et mettre en parallèle l'équivalent toxique ('). A ce propos, il sera indispensable de préciser successivement la dose qui retarde la germination des microbes, celle qui l'empêche d une manière absolue, la dose qui ralentit leur développement, celle qui l'arrête complètement, la dose qui stérilise les microbes tout en les laissant vivre, enfin la dose qui tue.

Out re ces équivalents toxiques qui varient suivant les espèces animales, les Ages cl les individus, il faut rechercher les équivalents thérapeutiques qui correspondent aux doses provoquant les premiers symptômes physiologiques, les premiers troubles fonctionnels. Les injections intra-veineuses permettenl seules d'expérimenter avec toute la précision désirable la toxicité des substances; l'absorption est plus rapide que par les voies digestives, sou s -cutanées. Il faut établir une grande distinction entre les injections laites dans les veines périphériques et dans le système porte; car les matières perdent une partie de leur toxicité en (inversant le foie. 11 est nécessaire de pousser l'injection assez rapidement, avec une vitesse constante (I centimètre cube en deux secondes), de ne pas se servir d'une solution trop diluée pour éviter d'injecter une trop grande quantité de liquide, (remployer l'eau et mieux le sérum artificiel comme dissolvant, el de tenir compte de la toxicité des divers alcools et de la glycérine servant de véhicules à ces produits antiseptiques.

De la valeur antiseptique et toxique des corps, on peut déduire leur valeur thérapeutique. L'examen comparatif des pouvoirs antiseptique et toxique de cinq médicaments (bichlorure de mercure, naphtol a, naphtol créosote, acide phénique) permet de conclure, dit Bouchard, que le plus puissant des antiseptiques est celui dont la valeur thérapeutique est la plus faible. Le plus énergique antiseptique, le bichlorure de mercure, est l'un des plus mauvais médicaments, puisqu'il est le plus toxique. Par contre, dit Bouchard, le naphtol est plus nuisible pour la cellule végétale parasitaire que pour la cellule animale. Certaines essences, déjà employées par les Égyptiens dans les embaumements et étudiées par Chamberland d'après leur action sur la bactéridie charbonneuse, ont un pouvoir antiseptique marqué, parfois comparable à celui des sels mercuriels, supérieur à celui du naphtol. Il n'y a pas de parallélisme entre la toxicité d'un mélange de substances antiseptiques et la puissance antiseptique de ce mélange. La différence est souvent à l'avantage du pouvoir antiseptique (2).

Dans le choix à faire parmi les antiseptiques, il faut tenir compte du genre d'antisepsie que l'on recherche (antisepsie générale ou en surface),

(*) Bouchard, loc. cit. Complexité île l'étude des antiseptiques, p. k21">, et Le Gendre, Traite pratique de l'antisepsie.

(2) Bouchard, Congrès de Copenhague, 1884.

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et, dans ce dernier cas, de l'étendue des surfaces d'absorption ; de leur action irritante qui varie suivant les diverses régions de la peau, de leur pouvoir nécrosique, etc.

Thérapeutique appliquée. — L'application de ces données générales doit être faite à l'antisepsie des différents organes et appareils.

V antisepsie de la peau a été pratiquée dès la plus haute antiquité, comme le montrent les prescriptions de Moïse; il faut éviter les antiseptiques qui provoquent, au bout de peu de temps, la desquamation. Le naphtol donne de bons résultats contre le psoriasis versicolor, le pityriasis orbiculaire, l'intertrigo, l'eczéma sec, à la dose de 40 grammes pour 200 litres d'eau; il évite, dans le cours de la lièvre typhoïde, la contagion des furoncles et de l'ecthyma. Cette antisepsie de la peau permet encore d'éviter les affections qui peuvent se propager par les excoriations, insignifiantes en apparence, comme la tourniole, le panaris, les phlegmons, Lérysipèlc, l'infection purulente et môme le tétanos.

L'antisepsie des organes génitaux a aussi une grande importance. Dans les cas d'atrésie du prépuce, on devra faire des injections et des lavages avec des solutions de permanganate de potasse, d'acide borique, de naphtol, de nitrate d'argent, et recourir, au besoin, à la circoncision.

Le vagin, dont la flore microbienne est si variée, réclame une antisepsie rigoureuse. Elle doit précéder l'antisepsie, plus importante encore, de l'utérus, qui devient indispensable à la suite des opérations, des accouchements. Tarnier a bien fixé les règles de cette antisepsie obstétricale, qui a donné des résultats vraiment remarquables. Dans les cas d'infection intra-utérine, les injections répétées, employées au début, peuvent amener la chute de la température et le retour à la santé. Lorsqu'il existe des débris placentaires infectés, un curettage prudent est de règle. Si l'infection tend à se généraliser, l'hystérectomie complète (') est la dernière chance de salut, car elle supprime le foyer d'infection. Les recherches suivantes et inédites, faites par l'un de nous, prouvent que les éléments infectieux restent localisés pendant un certain temps dans la muqueuse utérine et dans les parties adjacentes du plan musculaire. On peut ainsi enlever ce foyer d'infection avant que ces produits infectieux se soient généralisés. Deux observations personnelles sont intéressantes à ce point de vue. Dans la première, l'examen bactériologique a montré que la muqueuse utérine contenait de nombreux bacilles courts, des chaînettes de streptocoques décolorés par le Gram, tandis que les ensemencements faits dans les mêmes milieux avec le produit du raclage de la partie profonde de l'utérus et avec le mucus contenu dans les trompes sont restés stériles.

La conclusion est nette : dans la première période de l'infection puer-

Tuffier, De l'hyslérectomie dans l'infection puerpérale aiguë. Gazelle des hôpitaux, 1899, p. 788, 795. — Longuet, De l'hystérectomie dans la septicémie puerpérale. Semaine gynécologique, 8 août 1899, p. 249. — Voy. IVe Congrès internat. (V obstétrique. Rome, septembre 1902.

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