III. — BULLES

Les bulles sont de grosses vésicules. Leur développement histologique est le même que celui des vésicules de l'herpès. Elles résultent d'un soulèvement de la couche cornée, par une sorte de clivage de l'épiderme au niveau du stratum lucidum. Le type de la bulle est la phlyetène de la brûlure ou celle du vésicatoire.

Au point de vue morphologique, la bulle est une élevure hémisphérique, dont le volume varie depuis la grosseur d'un pois jusqu'à celle d'un œuf. Son contenu est ordinairement transparent et limpide, quelquefois opaque, par la présence du pus, quelquefois sanguinolent. C'est un

(') E. Gaucher el Barbe, Arsenicisme chronique professionnel. Soc. de dermat., juin 1894. — E. Gaucher, Traité des mal. de la peau. I. II. y. 192 cl 193.

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liquide alcalin ou neutre, albumineux, qui renferme quelques cellules épithéliales, des leucocytes et des granulations. Ce liquide est habituellement libre dans la cavité ; parfois celle-ci est cloisonnée par des fdaments fîbrineux.

La bulle se développe ordinairement sur une tache rouge congestive ; c'est l'exsudation vasculaire qui fournit le liquide, dont l'accumulation produit le soulèvement épidermique. La bulle, une fois formée, peut suivre trois évolutions différentes : ou bien, elle s'affaisse sans se rompre par résorption de son contenu, et donne lieu à une squame large, mais mince et légère; ou bien, elle se rompt et fait place à une exulcération; ou bien, le liquide qu'elle renferme se concrète sous forme d'une croûte, dont la chute laisse une tache rouge, non cicatricielle, d'une durée assez courte, quelquefois suivie de pigmentation.

Les bulles peuvent reconnaître trois ordres de causes : elles peuvent être de cause externe, de cause interne, ou résulter d'une lésion ou d'un trouble du système nerveux.

Les bulles de cause externe comprennent la phlyetène de la brûlure au second degré, le soulèvement épidermique produit par le vésicatoire cantharidien, par les révulsifs de toutes sortes, principalement par l'ammoniaque liquide et par la farine de moutarde, par l'application de sucs végétaux, tels que le suc de l'euphorbe et celui de la grande chélidoine.

Les substances irritantes précédentes ont souvent été employées par supercherie, pour simuler une éruption de pemphigus. Hillairet, notamment, a publié l'observation d'un malade qui simulait une éruption huileuse généralisée par l'application de poudre de cantharides. La supercherie fut découverte par l'examen à la loupe, qui permit de reconnaître la présence de parcelles de cantharides à la base de certaines bulles.

La gale peut aussi déterminer des bulles, mêlées aux autres lésions polymorphes de l'éruption scabieuse.

Les bulles de cause interne comprennent celles qu'on observe, comme phénomène secondaire, dans d'autres affections cutanées, et celles qui constituent l'élément essentiel et caractéristique de la maladie.

Des bulles secondaires et symptomatiques s'observent dans Yérysipèle huileux, dans Vérythème polymorphe bulleux, dans Yhydroa bulleux. Dans ces deux dernières affections, le soulèvement épidermique bulleux n'est qu'une exagération de la vésiculation.

L'urticaire peut également se compliquer de bulles, pour constituer Vurlicaire huileuse.

A la suite de la vaccine, on observe parfois une éruption bulleuse, connue sous le nom de pemphigus vaccinal. En réalité, cette éruption est le résultat d'une infection surajoutée à la vaccine.

Deux maladies générales, chroniques, infectieuses, peuvent présenter des manifestations huileuses : ce sont la syphilis et la lèpre.

La syphilide bulleuse est propre aux nouveau-nés. Elle siège sur la

paume des mains et sous la plante des pieds. Elle existe au moment de la naissance* quelquefois même se développe pendant la vie intra-utérine, car on l'observe sur des fœtus mort-nés. Les bulles ont un contenu purulent et reposent sur une infiltration inflammatoire des papilles et du derme, formant une sorte de papule sous-jacente au soulèvement bulleux. Ce pemphigus syphilitique plantaire et palmaire, comme on l'appelle quelquefois, est, en réalité, une affection papulo -huileuse, ainsi que l";i montré M. Cornil. Il diffère notablement du pemphigus des nouveau-nés, dont j'indiquerai, tout à l'heure, les caractères distinctifs.

Les bulles de la lèpre constituent la léproïde huileuse,' qu on observe parfois dans le cours de la lèpre anesthésique ou trophoneurotique. Elles sont en petit nombre et donnent lieu, par leur rupture, à des ulcères atones, dont les cicatrices sont blanches et insensibles, comme toutes les manifestations lépreuses.

Les dermatoses huileuses proprement dites, celles dans lesquelles la bulle constitue le phénomène essentiel et principal de la maladie, comprennent toutes les variétés de pemphigus.

Il y a des pemphigus aigus et des pemphigus chroniques.

Le pemphigus aigu est différent chez les adultes et chez les enfants.

Le pemphigus aigu des adultes est tantôt bénin et constitue une sorte

exanthème huileux, voisin de l'érythème polymorphe vésico-bulleux. Il est caractérisé par une éruption généralisée de bulles, accompagnée de fièvre, de troubles gastro-intestinaux, parfois de congestion pulmonaire. L'éruption atteint également les muqueuses ; elle se termine par la guéri son.

Le pemphigus aigu grave est une maladie infectieuse d'une gravité mortelle, dans laquelle l'éruption huileuse, semblable à la précédente, en diffère par l'intensité des phénomènes généraux et des complications viscérales, portant sur le système nerveux, sur l'arbre aérien, sur le cœur et sur le rein. C'est la manifestation cutanée d'une infection de nature encore inconnue.

Le pemphigus des nouveau-nés est une maladie infectieuse, épidémique, contagieuse, inoculable et auto-inoculable; il est transmissible entre enfants et de l'enfant à l'adulte. On l'observe dans les maternités et les asiles d'enfants trouvés.

Cette affection atteint surtout les jeunes enfants du deuxième au quinzième jour; elle n'existe jamais avant le deuxième jour, contrairement à la syphilide huileuse qui se manifeste au moment de la naissance. Elle est constituée par une éruption généralisée et disséminée sur tout le corps. Son pronostic est bénin.

Les pemphigus chroniques comprennent le pemphigus bulleux ordinaire, le pemphigus foliacé, le pemphigus végétant.

Le pemphigus chronique ' bulleux est constitué par l'éruption successive et incessante de bulles plus ou moins volumineuses, qui se renouvellent sur toute la surface du corps, parfois sur les muqueuses dermo-

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papillaires, sans qu'aucune médication puisse arrêter leur développement. C'est une affection incurable, qui présente deux formes : 1° Une forme grave, accompagnée d'un état général mauvais, qui poursuit inexorablement sa marche continue jusqu'à la cachexie finale : cette forme représente le pemphigus diutinus de Willan.

2° Une forme relativement bénigne, dans laquelle les poussées huileuses sont intermittentes et séparées par des intervalles de calme assez longs. Cette forme est compatible avec la conservation d'un bon état général pendant très longtemps, malgré son incurabilité. Ses caractères éruptifs sont aussi un peu spéciaux : parfois les bulles avortent et restent à l'état érythémateux ou papuleux; dans d'autres cas, elles se transforment en pustules par infection secondaire. L'éruption est accompagnée de vives démangeaisons, qui avaient jadis fait donner à cette forme le nom de pemphigus prurigineux. On l'appelle quelquefois aujourd'hui la dermatite herpétiforme de Duhring, du nom d'un auteur qui l'a bien décrite après plusieurs autres, sans l'avoir, d'ailleurs, en aucune façon découverte (1).

Le pemphigus foliacé, décrit par Hardy, est une forme maligne de pemphigus chronique, dans laquelle les bulles sont tellement éphémères qu'on les observe rarement. Elles se rompent, en effet, presque aussitôt formées, et sont remplacées par de larges squames, molles, foliacées, mais humides, qui se renouvellent incessamment.

Le pemphigus végétant, décrit par M. Neumann (de Vienne), est une maladie spéciale, dans laquelle l'éruption huileuse fait place à des ulcérations végétantes de la plus haute gravité.

A côté des éruptions huileuses de cause externe et de cause interne, il y a des bulles qui sont sous la dépendance directe d'une altération nerveuse et qu'on peut considérer comme des lésions tropliiques cutanées.

Les contusions et les plaies des nerfs et les névrites donnent lieu à des bulles.

Le zona huileux, qui n'est qu'une variété de zona à éléments plus volumineux que l'herpès zoster, est aussi une trophonévrose huileuse, une éruption cutanée à pathogénie nerveuse.

V hystérie, avec ou sans attaques convulsives, peut se manifester par des éruptions huileuses, quelquefois disséminées, plus souvent localisées (2). Ce qu'on a appelé jadis le pemphigus hystérique, qui peut coïncider ou alterner avec les attaques d'hystérie, est une éruption trophique due à un trouble fonctionnel du système nerveux. Le pemphigus virginum, qui a été décrit chez certaines jeunes filles nerveuses et mal réglées, est une éruption du même ordre. Il guérit souvent avec le rétablissement des règles.

(*) Gaucher et Claude, Bull, de la Soc. de dermat., juin 1895, juillet et nov. 1896. (2) Gaucher et Barbe. Bull, de la Soc. de dermat., juillet 1896.

Enfin, on peut voir, chez certaines hystériques, des éruptions huileuses localisées, dont la nature trophique se manifeste d'une façon indubitable par l'existence de lésions de sphacèleplus ou moins profondes, au-dessous des bulles (*). J'ai observé un cas de ce genre, dans lequel les bulles gangreneuses étaient limitées au moignon de l'épaule ; j'en ai déposé le moulage au musée de l'hôpital Saint-Louis,