IV. - PUSTULES

La pustule est une vésicule purulente. On doit donner ce nom a toute collection circonscrite de pus accumulé sous l'épidémie.

La pustule débute par une tache rouge, sur laquelle on voit une petite saillie dure et pleine. L'exsudation vasëulaire soulève l'épiderme de cette saillie sous forme d'une élevure hémisphérique, molle et rénitente, dont le contenu, d'abord limpide, se trouble rapidement et devient bientôt jaune et franchement purulent.

A cet état, la pustule est constituée; son diamètre varie, suivant les cas, entre 2 millimètres et demi et 8 à 9 millimètres.

Au bout de quelques jours, le contenu de la pustule se concrète sous forme d'une croûte jaune ou brunâtre, qui, après sa chute, laisse, au-dessous d'elle, soit une simple tache rouge, soit une cicatrice, suivant la profondeur de la lésion primitive.

C'est, en effet, d'après leur profondeur, que Willan avait distingué deux variétés de pustules : les pustules phlysaciées et les psydr aciées (2).

Les phly s aciées sont volumineuses, entourées d'une auréole rouge; leur base est dure et enflammée. La croûte qui leur succède est habituellement dure, épaisse et adhérente et laisse, au-dessous d'elle, une cicatrice indélébile. Les pustules de cette variété sont celles de la variole, de la vaccine, de l'ecthyma, de la syphilide pustuleuse, etc.

Les pustules psydr aciées sont plus petites, superficielles, dépourvues de rougeur inflammatoire à leur pourtour. Leurs croûtes sont plus molles et moins adhérentes et ne laissent pas de cicatrice. Elles sont représentées par l'impétigo.

La distinction établie par Willan est toujours vraie et correspond aune différence de siège anatomique. Les pustules psydraciées sont exclusivement épidermiques ; les phlysaciées sont, à la fois, dermiques et épidermiques. Dans les premières le corps papillaire n'est pas atteint; c'est pourquoi la lésion ne laisse pas de cicatrice. Dans les secondes, au contraire, l'évolution pustuleuse s'accompagne d'infiltration du derme; les vaisseaux sont étouffés par l'accumulation des leucocytes à leur pourtour; il se produit une nécrobiose partielle du corps papillaire, une sorte

(4) Gaucher et Barbe, Bull, de la Soc. de dermat., janvier 1895.

(2) Pour plus de détails, voy. Hili.airet et Gaucher, Traité des mal. de la peau, p. 89.

[E. GAUCHER

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d'escarre dermique, dont l'élimination nécessite la production de véritables bourgeons charnus pour la cicatrisation de la petite plaie qui en résulte. Les papilles détruites ne se reproduisent pas et la place de la pustule reste marquée par une cicatrice définitive.

Les principales affections pustuleuses sont la variole, la vaccine, la peste, la pustule maligne, la morve, l'ecthyma, la syphilide pustuleuse, l'acné, le sycosis eczémateux, la tuberculose pustulo-ulcéreuse, l'impétigo, la mentagre et la gale pustuleuse.

La variole est une fièvre éruptive, dont je n'ai à décrire que la lésion cutanée. Celle-ci est constituée par des pustules qui se montrent d'abord à la face, puis successivement sur le tronc, les membres supérieurs et inférieurs. Les saillies de la variole, avant d'arriver à l'état pustuleux, sont d'abord papuleuses, puis vésiculeuses ; elles s'ombiliquent dès le troisième jour, avant même que leur contenu soit devenu franchement purulent. On donne le nom à'ombilicalion à une dépression centrale du sommet de la pustule ; ce phénomène est dû simplement à un affaissement de la paroi de la collection liquide, dans le point qui présente la moindre résistance (1).

L'éruption de la variole, sur la totalité du corps, s'effectue en trois ou quatre jours. Les pustules sont en nombre variable, parfois tellement abondantes qu'elles se touchent par leur circonférence : la variole est dite alors confluente. Quand la confluence ne se fait que par places et par groupes, elle caractérise la variole en corymbes. Enfin, quand les pustules sont disséminées et espacées, la variole est dite discrète.

La suppuration des pustules, ou, plus exactement, la transformation des vésicules en pustules se montre vers le sixième ou septième jour. La dessiccation ou la formation des croûtes commence à la face dès le huitième jour; elle n'est complète aux mains et aux pieds qu'après le quinzième jour de l'éruption. Les croûtes tombent du quinzième au vingtième jour et on trouve, à leur place, des cicatrices irrégulières et indélébiles, qui sont encore plus difformes quand les malades ont arraché prématurément ces croûtes par le grattage, au lieu de les laisser tomber d'ellesmêmes.

La pustule vaccinale apparaît trois ou quatre jours après l'inoculation. Elle débute par une saillie dure, prurigineuse, qui s'aplatit, s'élargit et devient vésiculeuse et pustuleuse, en prenant un éclat argenté. Elle s'ombilique vers le sixième jour ; elle est adulte et mûre le septième jour. La dessiccation s'opère vers le douzième jour et la croûte tombe vers le vingtième jour, laissant une cicatrice gaufrée caractéristique (*).

Les pustules de la peste ou charbons ont un contenu sanguinolent ou sanieux et une base rouge et enflammée. Après avoir atteint le volume

(*) Hillairet et Gaucher, loc. cit., p. 92 et suiv.

(-) E. Gaucher, Éruption vaccinale généralisée. Bull, de la Soc. de dermat., janvier 1801. — E. Gaucher et Edm. Fournier, Éruption vaccinale des mains consécutive à l'inoculation directe du cow-pox par le pis de la vache. Bull, de la Soc. de dermat., novembre 1899.

d'une aveline, elles se-déchircnt et laissent à nu une surface gangreneuse. Les charbons pestilentiels coïncident avec des bubons, des anthrax el des pétéchies; ces quatre sortes de lésions cutanées constituent les symptômes objectifs les plus importants de la maladie.

La pustule maligne, résultat de l'inoculation de l'infection charbonneuse chez l'homme, débute par une tache rouge, sur laquelle apparaît une petite saillie, qui devient bientôt une vésicule rudimentaire.

Cette vésicule, remplie d'une sérosité citrine, parfois ombiliquée, repose sur un noyau induré, circonscrit et mobile, entouré d'une aréole rouge. Elle est bientôt déchirée par le grattage, car elle est prurigineuse, et on trouve, au-dessous d'elle, une escarre brunâtre, grenue, pouvant atteindre un centimètre de diamètre, rarement davantage, d'une épaisseur variable. Autour de cette escarre centrale, se développe un anneau de petites vésicules secondaires, entourées elles-mêmes d'une zone érythémateuse plus ou moins large.

Peu à peu la gangrène s'étend en largeur; les parties mortifiées prennent une coloration noirâtre; si la lésion locale n'a pas été efficacement traitée, des phénomènes généraux, dus à l'infection charbonneuse, se manifestent et entraînent la mort du malade.

On observe aussi des pustules clans la morve aiguë. Ces pustules se développent sur différents points du corps et surtout au visage; elles sont habituellement discrètes; tantôt elles se dessèchent et donnent lieu à des croûtes, tantôt elles se rompent et se transforment en ulcères. L'éruption pustuleuse est accompagnée de jetage nasal et, comme autres manifestations cutanées, de plaques érysipélateuses, de bulles, d'abcès et de plaques gangreneuses.

Uect/iyma est caractérisé par des pustules arrondies, volumineuses, à base dure et enflammée, habituellement localisées à une région, principalement aux membres inférieurs. Le contenu de ces pustules se dessèche sous forme d'une croûte épaisse, stratifiée, assez longue à se détacher, recouvrant une ulcération et laissant à sa place et après sa chute une cicatrice.

L'ecthyma est dû à la pénétration, dans l'épaisseur de la peau, des microbes de la suppuration. On l'observe surtout chez les individus dont l'organisme est peu résistant, particulièrement chez les enfants mal nourris, chez les vieillards affaiblis et chez les sujets cachectiques.

11 peut aussi se montrer, comme phénomène secondaire, dans le décours de certaines maladies infectieuses graves, notamment de la lièvre typhoïde et de la variole.

On donne le nom de rupia à une lésion analogue, dans laquelle les dimensions de la collection purulente et de la croûte qui lui succède sont plus considérables et peuvent atteindre 2 centimètres de diamètre et même davantage. Si l'ecthyma est une vésicule purulente, le rupia est une bulle purulente. Ces deux affections sont de même nature, de même origine et s'observent dans les mêmes conditions de déchéance physique.

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La croûte du rupia est volumineuse, stratifiée et ressemble à la coquille du mollusque appelé patelle.

La syphilide pustuleuse peut se présenter sous deux formes.

La première est caractérisée par des pustules petites, conoïdes, ramassées par groupes circinés, qui occupent généralement la face et surtout le front et simulent l'acné rosacée. Ces pustules, en se desséchant, donnent lieu à une petite croûte, qui laisse, après sa chute, une petite cicatrice circulaire ou une simple tache de coloration cuivrée.

La seconde forme est constituée par des pustules plus larges et plus volumineuses, qui peuvent exister soit à la période secondaire, soit à la période tertiaire de la syphilis. Dans la période secondaire, où elles sont exceptionnelles, les pustules sont généralisées et disséminées; dans la période tertiaire, où elles sont plus fréquentes, elles sont localisées à une région : le cuir chevelu, la poitrine ou les jambes. Dans les deux cas, les pustules sont remplacées par des croûtes noirâtres, épaisses et volumineuses, qui recouvrent de véritables ulcérations. La cicatrisation peut se faire sous cette première croûte; dans d'autres cas, l'ulcération persiste assez longtemps, en se recouvrant, à plusieurs reprises, de nouvelles croûtes, avant de guérir définitivement. La cicatrice qui succède à ces ulcérations ecthymateuses est déprimée, de coloration cuivrée. Cette coloration disparaît avec le temps, en s'eftaçant du centre à la circonférence.

Cette seconde forme de pustules représente l'ecthyma syphilitique.

Vacné, qui est l'inflammation des follicules sébacés, débute par des saillies conoïdes, dures et douloureuses qui ne suppurent que secondairement. Les pustules d'acné sont donc consécutives à des papules. Elles siègent principalement sur le visage et dans le dos. Quand on les perce, on en fait sortir une gouttelette de pus et un petit bourbillon formé par l'accumulation de la matière sébacée.

Lorsque ces pustules sont associées à une rougeur érythémateuse de la face, accompagnée parfois de télangiectasies, elles constituent la couperose ou acné rosacée. Cette affection est particulière aux femmes, surtout à celles qui arrivent à la ménopause, tandis que l'acné pustuleuse ordinaire est propre à l'adolescence et plus fréquente chez les garçons.

Il y a aussi une acné pathogénétique ou médicamenteuse, qu'on observe parfois après l'ingestion de l'iodure ou du bromure de potassium. Vacné bromique surtout peut présenter des caractères graves ; ses pustules sont parfois très volumineuses et donnent naissance, après leur rupture, à des ulcérations fongueuses, suppurantes, larges et profondes, qui peuvent donner lieu à des erreurs de diagnostic.

L'inflammation des follicules pileux, connue sous le nom de sycosis non parasitaire ou d'eczéma pilaire suppuré, donne lieu à des pustules, situées autour des poils, qu'on observe dans la barbe, particulièrement dans la moustache. Ces pustules produisent des croûtes jaunâtres et laissent parfois, à leur suite, des indurations dermiques.

MODIFICATIONS DE COULEUR ET D'ASPECT DE LA SURFACE CUTANÉE. I.V.i

11 y a aussi une variété de pustules phlysaciées, qui représentent une forme de tuberculose cutanée, que j'ai décrite sous le nom de tuberculose pustulo-ulcéreuse ( 1 ) .

Cette affection, qui est la plus bénigne des tuberculoses cutanées par inoculation, est caractérisée par des pustules semblables à celles de l'impétigo, mais plus profondes, qui étaient jadis confondues avec d'autres lésions de nature différente, sous la dénomination commune d'impétigo rodens. Ces pustules laissent, en effet, après leur rupture, des ulcérations qui se recouvrent de croûtes jaunâtres. Cette tuberculose pustulo-ulcéreuse ou ulcéro-crustacée guérit assez facilement et sa nature ne m'a été révélée que par les inoculations expérimentales, car ses pustules ne renferment pas de bacilles de Koch.

Les pustules de Y impétigo sont différentes de toutes les précédentes; elles sont superficielles, exclusivement épidermiques ; elles ne donnent pas lieu à des ulcérations et ne laissent pas de cicatrices, excepté dans quelques cas très rares, quand elles ont été profondément excoriées par le grattage.

L'impétigo est une affection contagieuse, inoculable et auto-inoculable caractérisée par des pustules petites, quelquefois isolées {impétigo sparsa), plus souvent agglomérées sous forme de plaques plus ou moins larges {Impétigo figurata). Ces pustules sont fragiles, se rompent facilement et laissent écouler un liquide purulent, melli forme, assez abondant , dont la dessiccation donne lieu à des croûtes épaisses et jaunâtres. Ce sont ces croûtes qui constituent la gourme. Après leur chute, on trouve une tache rouge, luisante, oui s'efface peu à peu sans laisser de trace.

Le trichophyton, qui est le parasite de la teigne tondante, produit dans la barbe, autour des poils, des pustules qui caractérisent le sycosis parasitaire ou la mentagre. Ces pustules sont profondes et phlysaciées; elles sont remplacées par des croûtes et laissent à leur suite des indurations tuberculeuses du derme, très persistantes. La mentagre occupe particulièrement les parties latérales de la face et le menton, tandis que le sycosis eczémateux siège sur la lèvre supérieure.

Le sarcopte de la gale donne également naissance à des pustules, mêlées aux autres lésions polymorphes de l'éruption scabieuse et dues à une infection pyogénique secondaire, déterminée par le grattage. Le polymorphisme des lésions, leur siège de prédilection aux mains et aux organes génitaux, les démangeaisons qu'elles provoquent sont des caractères distlnctifs suffisants pour assurer le diagnostic de la gale pustuleuse.

Toutes les irritations cutanées, produisant des solutions de continuité de la peau, par lesquelles pénètrent les microbes de la suppuration, peuvent donner lieu à des pustules artificielles. Mais il y a certaines substances qui sont plus capables que d'autres de provoquer une éruption de pustules. Parmi elles, je citerai surtout les chromâtes cl le tarlrc stibié.

1 !.. Gaucher, Premier Congrès internat, de dermat. Paris, 1889.

[E. GAUCHER

IGO

SÉMIOLOGIE DE LA PEAU

Les emplâtres stibiés, qui étaient fort en honneur autrefois et qu'on n'emploie plus aujourd'hui, produisent une éruption pustuleuse, qui laisse à sa suite des cicatrices indélébiles.