Examen au spéculum Siegle et au raréfacteur Delstanche

La mobilité normale de la membrane du tympan, diminuée en cas d'épaississement et de rigidité de la membrane, d'adhérences anormales et de sclérose; augmentée dans sa totalité en cas d'atrophie, partiellement en cas de cicatrices, ou d'atrophie partielle, se constate le mieux au moyen de deux appareils :

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a. Du spéculum de Siegle, qui clôt hermétiquement le conduit auditif, et dont l'extrémité externe se continue avec une petite chambre pourvue d'une fenêtre en verre, fixée obliquement. Cette chambre communique avec un ballon. En pressant sur le ballon, ou en supprimant la pression, le ballon ayant été auparavant comprimé, on condense ou on raréfie l'air dans le spéculum et le conduit auditif.

b. Le second instrument est le rare facteur à double effet de Delstanché, qui consiste en une petite pompe à air, communiquant au moyen d'un tube en caoutchouc avec le spéculum de Siegle, et au moyen de laquelle on obtient la raréfaction de l'air dans le conduit auditif.

Un instrument très simple, d'une action analogue, est le masseur de Delstanche, au moyen duquel on produit alternativement la raréfaction et la condensation de l'air dans le conduit auditif externe. Cet instrument est cependant plus applicable à un but thérapeutique qu'à un but de diagnostic. Dans tous les cas il importe de s'assurer si le manche du marteau a participé ou non aux mouvements de la membrane. Aux variations de pression produite par les instruments, correspondent des mouvements de la membrane, diminués ou augmentés, totaux ou partiels.

4. Examen avec la sonde. — Au moyen de la sonde, dont l'œil doit toujours suivre exactement l'extrémité sous la lumière du réflecteur, on s'assure de la nature et de la forme des néoplasmes et des corps étrangers qui occupent le conduit auditif externe. En soulevant, en repoussant, en circonscrivant les polypes, on établit leur volume, leur point d'implantation et leur mobilité.

La sonde nous permet d'établir l'existence et même la profondeur de points cariés.

En cas de perforation de la membrane du tympan, la sonde peut servir à examiner la caisse, à y explorer des amas de cholestéatomes, des polypes, des points cariés, surtout la carie du rebord tympanique.

En profitant d'une perforation très étendue, les restes de la membrane du tympan étant fortement écartés du promontoire, on pourrait pratiquer Votoscopie intratympanique, qui, au moyen des réflecteurs minimes, proposés par Blake, Bing et Botey, a donné entre les mains de Politzer la possibilité d'examiner la partie postéro-supérieure de la caisse, examen utile surtout en cas de cholestéatomc ou de séquestre de cette région, utile aussi quelquefois pour le diagnostic exact d'adhérences anormales.

5. Nettoyage de l'oreille. — Pour bien examiner l'oreille, il faut enlever les amas d'épiderme ou les fragments de cérumen qui pourraient s'y trouver. On les écarte avec la sonde, ou les enlève avec la pince coudée ; en cas de produits siégeant plus profondément on les éloigne au moyen d'une injection. 11 faut pour cela produire un courant d'eau qui circule. On applique le bout de la seringue contre une des parois du conduit, le liquide pénètre le long de cette paroi jusque dans la profon-.

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(leur de l'oreille, et revient le long de la paroi opposée. On doit en même temps, pour effacer l'angle que l'ait le conduit, attirer le pavillon de l'oreille en arrière et en dehors.

Le liquide employé doit être à la température du corps ; on y ajoute une petite quantité de substance antiseptique (acide borique, salicylique ou phénique).

Des vol tiges, des nausées, des vomissements se produisent quelquefois si le liquide employé est trop froid ou, en cas de perforation du tympan, lorsqu'on injecte le liquide avec une trop grande force. On supprime ces symptômes en pratiquant, selon le conseil de Politzer, la raréfaction de l'air dans le conduit auditif externe.

L'aspect normal du pavillon de V oreille peut être modifié :

1° Par hyperémie soit active, produite par des irritants mécaniques, par l'action du froid ou de la chaleur; soit passive — par stase veineuse des vaisseaux de la tète (cyanose lors d'une affection valvulaire du cœur). Notons la cyanose locale de nature angioparalytique avec turgescence et froideur du pavillon, symptôme hystérique ou neurasthénique, plus fréquent à l'époque de la puberté; et l'hyperémie par angionévrose du nerf sympathique avec rougeur et chaleur du pavillon, d'habitude unilatérale, irrégulièrement intermittente.

c2° Par inflammation : dermatite traumatique, produite par tout genre de traumatisme ou par une piqûre d'insecte; érysipélateuse, due à la pénétration du streptocoque de l'érysipèle par toute érosion ou excoriation du pavillon; phlecjmoneuse, due à la pénétration du streptocoque et du staphylocoque pyogène, avec tuméfaction irrégulière, fluctuation profonde et douleur considérable; dermatite par congélation, produite par l'action du froid: à tous degrés, jusqu'à la gangrène des tissus, à forme aiguë ou chronique, générale ou circonscrite.

5° Par Y eczéma : aigu (vésiculeux, à croûtes, impétigineux) ou chronique (à croûtes ou squames).

4° Par Yherpès zoster, avec développement si douloureux de groupes caractéristiques de vésicules translucides. Affection assez rare, dont le siège habituel est alors à la face postérieure du pavillon et au lobule de l'oreille (affection du nerf grand auriculaire); soit dans la région située en avant du tragus (affection du nerf trijumeau).

5° Par le lupus dans ses formes maculeuse, ulcéreuse et hypertrophique.

6° Par des néoplasmes : kystes, fibromes (surtout du lobule), tumeurs caverneuses et tumeurs malignes, parmi lesquelles l'épithélioma est le plus fréquent.

7° Par les affections secondaires de la syphilis (macules, papules et pustules), qu'on trouve alors simultanément et sur la tête et sur le front; plus rarement par des nodosités gommeuses. Les ulcérations syphilitiques primaires de cette région ont été notées, mais sont très rares.

8° Par Yothématome, dont l'origine est traumatique dans la grande

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majorité des cas, quoique souvent préparé par la métamorphose hyaline et la désagrégation fibrillaire du cartilage réticulé avec liquéfaction et formation de cavités. On l'observe surtout chez les aliénés.

9° Enfin par la périchondrite, affection essentiellement chronique et toujours limitée à la face antérieure du pavillon. N'envahit jamais le lobule. Caractérisée par la tuméfaction d'abord limitée, à contenu séropurulent ou analogue à la synovie.

L'aspect ordinaire du conduit auditif externe peut être modifié par bien des circonstances :

1° Par des anomalies de la sécrétion des glandes cérumineuses, qui existent en grand nombre dans le conduit auditif, sa paroi n'étant recouverte d'habitude que d'une mince couche de cérumen. Cette sécrétion peut être diminuée, le conduit est alors sec, sécheresse qui peut aller jusqu'à la desquamation de l'épidémie. Cette sécheresse anormale se rencontre souvent à la suite d'une otite externe guérie, ou associée à l'otosclérose. La cause parait résider dans une affection des nerfs trophiques de l'oreille, accompagnant les maladies de l'oreille moyenne.

Le cérumen peut aussi, au contraire, s'accumuler dans le conduit en quantité considérable et même oblitérer totalement le conduit. Il faut chercher les raisons de ces accumulations dans l'hyperémie fréquente du conduit auditif, avec hypersécrétion glandulaire, dans l'étroitesse soit congénitale, soit acquise du conduit, dans la consistance anormale du cérumen, enfin dans le nettoyage insuffisant, surtout mal appliqué, de l'oreille.

Notons ici Y otite desquamât ive (Wreden) présentant beaucoup d'analogie avec les bouchons cérumineux au point de vue de l'obstruction du conduit, mais provenant d'une desquamation très considérable des couches épidermiques du conduit.

2° Par Yhyperémie qui accompagne les inflammations de la caisse et du processus mastoïde ; l'hyperémie persiste souvent comme résidu d'une otite externe eczémateuse ou furonculeuse, elle peut aussi être la conséquence de congestions répétées de la tète ou d'inflammations dans le voisinage, par exemple de la parotite.

5° Par la tuméfaction qui peut se présenter aux degrés les plus différents, s'il y a, et selon qu'il y a, otite circonscrite furonculeuse, avec proéminence rouge bien délimitée, produite par la pénétration du staphylocoque pyogène blanc dans la gaine ciliaire ; ou diffuse, avec rougeur diffuse, gonflement considérable, sécrétion séreuse, puis séro-purulcnte ; hémorragique, avec bulles épidermoïdales du conduit à contenu sérosanguinolent, fréquente dans ï'influenza ; croupeuse, avec fausse membrane croupeuse, exsudât fibrineux coagulé; affection rare; diphtéritique, avec fausse membrane caractéristiquement diphtéritique, adhérente, saignante quand on l'enlève; paras itaire, avec membrane ponctuée en noir ou en jaune, selon que nous avons affaire à l'aspergillus niger ou flavus; avec petites squames caractéristiques de pityriasis alba (Ladreit

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de la Charrière) ou squames analogues à du son du pityriasis versicolor (Kirchner); eczémateuse (avec bulles, desquamation et croûtes caractéristiques) ; herpétique, avec vésicules au contenu séreux sur fond rouge, tuméfié; ou syphilitique, avec condylomes et ulcères gommeux.

4° Par rétrécissement, suite d'infiltration et d'épaississement de la peau, comme complication d'otites moyennes purulentes chroniques, ou comme conséquence d'eczéma chronique et d'otites externes; suite de cicatrices, conséquence d'ulcérations diphtéritiques ou syphilitiques, de traumatismes.

Le rétrécissement du conduit peut être dû à une atrophie du conduit cartilagineux qui se replie en fente, ce qui arrive chez des personnes très âgées, ou peut être le résultat de pressions répétées du pavillon contre la tète, produites par exemple chez les femmes par les brides du bonnet (Moure).

5° Par hyperostoses et exostoses, dues à une hyperplasie partielle (tendant la période d'ossification du conduit; par périostite chronique; par inflammation diffuse du conduit; sous l'influence de la syphilis et de la goutte; enfin par prédisposition héréditaire.

6° Des abcès, développés au niveau d'un point carié ou nécrotique du conduit, peuvent le rétrécir, ainsi (pie des granulations développées en ces points qui parviennent même à l'obturer. Des transformations ultérieures de ces granulations peuvent aboutir à une atrésie membraneuse, même osseuse, du conduit.

7° Des polypes (muqueux, fibreux, kystiques), dont le point de départ se trouve cependant, dans la grande majorité des cas, dans la caisse du tympan, rétrécissent et obturent le conduit, ainsi que des néoplasmes, beaucoup plus rares, tels qu'encliondromes, sarcomes et épithéliomes.

8° Mentionnons encore les corps étrangers, objets les plus divers, durs ou mous, augmentant de volume, se gonflant comme les graines, animés même, comme des insectes et des larves, provenant d'œufs de mouches.

L'aspect normal de la membrane du tympan peut être modifié : 1° Par Yhyperémie, qui peut même être produite par un examen prolongé au spéculum. L'hyperémie de la membrane du tympan commence toujours par l'injection des vaisseaux le long du manche du marteau, passe au cercle vasculaire périphérique, et envahit les capillaires de toute la membrane, qui prend alors une coloration d'un rouge diffus ou même rouge écarlate. Elle se produit dans l'inflammation aiguë ou chronique du conduit auditif externe et de l'oreille moyenne, dans les états congestifs actifs ou passifs des vaisseaux de la tête.

Des ecchymoses, produites par des attouchements mécaniques, par la raréfaction et la condensation subite de l'air dans le conduit auditif externe, même par les accès d'une toux violente. On les trouve dans la myringite aiguë, dans l'otite moyenne aiguë, au cours de la fièvre typhoïde,

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du scorbut, de la variole, mais surtout dans l'influenza. Parfois même trouve-t-on (surtout dans la myringite aiguë de l'influenza) des bulles remplies de liquide séreux ou séro-sanguinolerrt.

2e La translucidité normale de la membrane du tympan peut être troublée par une opacité plus ou moins grande, due à une infiltration séreuse ou purulente, rarement fîbrineuse. C'est ce que nous voyons dans les myringites aussi bien primaires que secondaires. Dans les affections suppuratives de l'oreille moyenne, cette infiltration, étant plus abondante, se présente sous forme de plaques jaunâtres, et après terminaison du processus, sous forme de taches bien délimitées grisâtres ou crayeuses qui, non résorbées, subissent toutes les modifications dues à la métamorphose calcaire (Politzer) ; ces dépôts calcaires circonscrits se présentent généralement en forme de croissants.

La sclérose de la membrane, sa dégénérescence graisseuse lui donnent une coloration blanchâtre ou jaune.

Un épanchement mu queux incolore de la caisse donnera à la membrane une teinte sombre, vert bouteille; un épanchement purulent donnera une teinte jaunâtre.

5° V épaisseur de la membrane du tympan se modifie d'une façon correspondante à sa translucidité, de sorte que, surtout dans les processus adhésifs, terme dernier des otites moyennes suppuratives chroniques, la membrane du tympan apparaît quelquefois par suite de l'hypertrophie considérable, surtout de sa couche cutanée, épaisse jusqu'à 2, 5 fois son diamètre, et raide, pareille à une fine lamelle de cuir ou de cartilage. Cet épaississement peut être encore plus considérable lors de la production de plaques calcaires, ou même, cas extrêmement rare à vrai dire, mais observé par Politzer, lors de la formation de substance osseuse dru. s l'épaisseur même de la membrane du tympan.

4° Changement de position. — La plus importante et la plu néquente est sans contredit renfoncement de la membrane dans sa totalité, conséquence d'un trouble apporté à la ventilation de la caisse. Le marteau est alors attiré en dedans et en arrière, son manche devient horizontal, son apophyse externe forme une saillie proéminente, de cette apophyse les plis de la membrane, surtout le pli postérieur, tendus et saillants, se détachent en avant et en arrière.

Des enfoncements circonscrits sont produits par des cicatrices de la membrane, enfoncements habituellement plus transparents et plus minces que le reste de la membrane, si les cicatrices sont libres; au contraire opaques et immobiles, lors de l'adhérence delà cicatrice à la paroi interne. En cas d'adhérence de la cicatrice à l'enclume ou â Pétrier, on en reconnaîtra les contours. Des atrophies circonscrites de la membrane présentent un aspect pareil aux cicatrices libres.

Des proéminences partielles sont dues soit à des épanchements de liquide dans l'épaisseur même de la membrane du tympan, entre la couche propre et la couche cutanée, qui produit alors une voussure sur-

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tout au niveau du segment postéro supérieur de la membrane. Ces proéminences peuvent aussi être produites par des vésicules, abcès, granulations, polypes de la membrane.

5° Rupture et pertes de substance. — La rupture de la membrane peut être produite par traumatisme direct ou par extension d'une fracture des os du crâne à la caisse, ou enfin, par condensation subite, beaucoup plus rarement par raréfaction de l'air, dans le conduit auditif externe et l'oreille moyenne.

Dans l'immense majorité des cas, les perforations de la membrane du tympan sont le résultat d'une inflammation aiguë de la caisse. Situées pour la plupart dans la moitié antéro-inférieure de la membrane, les perforations petites, surtout au début, se montrent comme des points noirs. Des mouvements puisât iles se perçoivent sur un reflet lumineux posé sur le liquide, qui est au fond du conduit auditif, mouvements produits par la distension des vaisseaux dilatés au moment de la systole cardiaque (Poiitzer) .

Les perforations persistantes, résultat des otites moyennes chroniques, présentent des étendues très variées, depuis une ouverture minime jusqu'à la destruction presque totale de la membrane. Sa partie supérieure est cependant généralement conservée, ce qui doit être attribué à l'envahissement du bord de la perforation par le revêtement épidermique externe de la membrane du tympan.

La forme de ces pertes de substance est diverse : habituellement ronde $ ovale, elliptique, plus rarement semi-lunaire ou pyriforme. Dans l'immense majorité des cas, nous ne trouvons qu'une seule perforation, exceptionnellement deux. Trois (Poiitzer), même quatre perforations (Bing), ou plusieurs (Troeltsch) constituent des exceptions très rares.

Yis-à-vis de la perforation on aperçoit la muqueuse de la caisse, plus ou moins hyperémiée, gonflée ou épaissie, sécrétant ou sèche, selon que l'inflammation persiste ou qu'elle est tarie.

6. Examen de l'audition. — L'examen de l'audition a pour but de déterminer le degré d'acuité de l'audition, il nous fixe souvent sur la localisation des changements pathologiques de l'organe et il contrôle le résultat de notre traitement.

Les ondes sonores parviennent à l'appareil nerveux terminal par des voies différentes :

1° Par la voie aérienne (propagation des ondes sonores par la membrane du tympan et les osselets du labyrinthe).

2° Par la voie osseuse (transmission des ondes sonores par les os de la tête au labyrinthe) .

5° Par la voie crânio-tympanique (transmission des ondes sonores par les os de la tête, à la membrane du tympan, aux osselets et au labyrinthe).

L'audition normale exige un certain degré de mobilité de l'appareil de

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transmission ; tout ce qui diminue cette mobilité empêche la propagation des ondes sonores au liquide labyrinthique.

Ces mômes conditions favorisent la perception osseuse. L'examen de l'audition a pour objet immédiat de déterminer le moment où un son donné commence d'être entendu. On place la source sonore à une distance à laquelle elle n'est pas perçue, on la rapproche ensuite graduellement de l'oreille jusqu'à ce que le son soit distinctement entendu.

Il n'est pas indiffèrent de procéder ainsi ou d'écarter graduellement la source sonore de l'oreille, à la recherche du point d'où le son n'est plus perçu. Dans ce dernier cas, l'acuité de l'ouïe parait plus considérable et cela parce que le nerf acoustique, déjà excité par la source sonore, est maintenu dans cet état par des vibrations même moindres que celles qui seraient nécessaires pour le tirer de son état d'équilibre initial (Politzer).

Chaque oreille doit naturellement être examinée séparément, la source sonore étant placée de façon à ne pas être vue.

L'acuité de l'audition est soumise à des oscillations nombreuses. Elle dépend des jours, même des différents moments du même jour; de la température et du degré d'humidité du milieu ambiant, de l'état somatique, même psychique de l'individu.

Comme source sonore on se sert, pour l'examen de l'audition, de la montre, de la parole, d'acoumètres divers et de diapasons.

Examen de l'audition avec la montre. — Moyen le moins exact pour constater l'acuité de l'audition, les montres diffèrent beaucoup entre elles, sous le rapport de la hauteur et de la force du son. Il faut d'abord déterminer la distance à laquelle le tic-tac de la montre employée est perçu par une oreille normale; on l'approche ensuite peu à peu de l'oreille examinée, jusqu'à ce que son battement soit nettement entendu.

Pour examiner la perception osseuse avec la montre, on l'applique sur la tempe ou sur l'apophyse mastoïde. Dans l'âge avancé, cette perception est souvent diminuée, probablement comme conséquence de l'altération sénile du nerf auditif.

Examen de l'audition avec la parole. — Depuis les études d'Oscar VVolf, nous savons que ce sont les voyelles qui sont entendues à la plus grande distance; l'intensité sonore des consonnes est beaucoup moindre. Elles présentent du reste, sous ce rapport, de grandes différences. Les sons, qui composent la parole, ne différent pas seulement par leur intensité, mais aussi par leur hauteur; les mots sont donc entendus avec une facilité très diverse.

Pour l'examen de l'audition, la voix chuchotée convient mieux que le langage à haute voix; dans ce dernier, le son des voyelles dominant trop celui des consonnes. La distance moyenne à laquelle la voix chuchotée doit être normalement entendue est de 20 à 25 mètres (Hartmann). Les mots les mieux entendus sont ceux qui contiennent beaucoup de voyelles

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(a, e, i s'entendent mieux que o et u) et de consonnes sifflantes ou vibrantes; les plus difficiles à saisir sont les mots qui renferment des consonnes nasales.

Selon Wolf, l'examen qualificatif de l'audition du langage présenterait une grande importance au point de vue du diagnostic différentiel de la localisation pathologique. Il s'agirait de déterminer la plus ou moins gi ande facilité de perception des tons graves, moyens et hauts du langage. S ne serait pas perçu lors des troubles de l'appareil de transmission ; F dans les affections labyrinthiques; R lors d'une perte de substance de la membrane du tympan.

Il faut toujours avoir soin de placer le sujet à examiner de façon qu'il ne voie pas la bouche de celui qui parle. En outre il faut prendre en considération que le pouvoir auditif de l'oreille qu'on bouche n'est que diminué, non aboli, la perception osseuse et la transmissibilité possible par les trompes persistant.

Souvent l'acuité auditive pour la parole n'est pas en rapport avec l'acuité auditive pour la montre. Dans certains cas, du reste très exceptionnels, la voix chuchotée est perçue à une distance plus grande que la voix haute (Burkhardt-Mérian).

Examen à l'aide d'acoumètres. — Parmi le grand nombre d'acoumètres proposés, mentionnons d'abord celui de Politzer. C'est un petit cylindre d'acier, accordé sur C, sur lequel frappe un petit marteau. Il convient également très bien pour l'examen de la transmission osseuse. 11 est entendu par une oreille normale à une distance moyenne de 15 mètres, le mieux si l'acoumètre est placé à la distance convenable, mais un peu en avant de l'oreille à examiner, l'acuité de l'audition se modifiant beaucoup par la situation de la source sonore par rapport à l'oreille (Gellé). L'acoumètre est surtout utile pour constater les troubles de l'audition peu considérables.

Pour déterminer la limite de l'audition pour les sons élevés, on peut se servir du sifflet de Gallon ou des cylindres d'acier de Kœnig.

Examen à l'aide de diapasons. — Les diapasons sont des instruments qui nous donnent des sons déterminés. On les emploie (Conta) en notant le nombre de secondes pendant lequel est perçu le son d'un diapason frappé contre la paume de la main ou contre un bloc de bois blanc couvert de cuir, puis tenu devant l'oreille ou mis en contact avec le crâne du sujet. Le choc doit être autant que possible uniforme.

L'examen avec le diapason doit s'étendre a toute une série de sons, pour la constatation exacte de l'audition. Le temps pendant lequel divers diapasons vibrent varie pour chacun d'eux; l'intensité du son d'un diapason décroissant suivant une progression géométrique.

Dans les affections de l'appareil de transmission de l'oreille moyenne,

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en général, les sons aigus sont mieux perçus que les sons graves. L'inverse a lieu, en général, pour les affections labyrinthiques.

Epreuve de Weber. — Lorsqu'il existe dans le conduit ou dans la caisse un obstacle à la transmission des ondes sonores, le diapason en vibration, placé sur la ligne médiane de la tête, sera, dans la majorité des cas d'affections unilatérales, plus nettement entendu de l'oreille affectée, ou la maladie étant bilatérale, de l'oreille la plus affectée. Ce fait peut s'expliquer par l'interception de l'écoulement des ondes sonores au dehors (Mach), interception attribuable aux obstacles situés dans le conduit ou dans la caisse. L'état de tension plus marqué de l'appareil de transmission influe cependant aussi d'une façon évidente sur ce phénomène (Politzer).

Lorsqu'il existe une lésion de l'appareil de perception, le son du diapason sera perçu dans ces circonstances plus fortement par l'oreille qui entend le mieux. D'autres épreuves cependant (Rinné, Scbwabach) doivent être employées dans ces cas, pour bien fixer le diagnostic.

Épreuve de Rinné. — C'est une épreuve combinée de la perception aérienne et de la perception osseuse.

En général, pour l'oreille saine, la perception aérienne l'emporte sur la perception osseuse.

On place un diapason en vibration sur les os de la tête (l'apophyse mastoïde), et on l'y maintient jusqu'à ce que le son ne soit plus entendu, puis on porte le diapason devant le conduit auditif et le son est encore perçu par une oreille normale avec force, pendant un temps plus ou moins long. Si le malade entend le son plus longtemps et plus distinctement lorsqu'il est transmis par les os, que lorsqu'il est transmis par l'air, 011 peut en conclure qu'il s'agit d'une affection de l'appareil de transmission. C'est là l'épreuve de Rinné négative.

Si, en cas de surdité, cette épreuve donne un résultat analogue à celui que fournit une oreille normale, nous concluons qu'il s'agit d'une affection du nerf auditif. C'est ce qu'on appelle l'épreuve de Rinné positive.

Mais ce symptôme seul n'est pas concluant ; il faut avoir recours à d'autres moyens d'exploration et aux symptômes labyrinthiques coexistants; le Rinné positif se trouvant également dans les affections catarrhales légères de la caisse.

Épreuve de Gellé (pressions centripètes). — Le diapason en vibration placé sur la tête, on comprime l'air dans le conduit auditif externe au moyen d'un ballon. Le son du diapason deviendrait plus faible dans les affections du labyrinthe, resterait sans changement dans les affections de l'appareil de transmission.

Politzer attache plus de valeur aux vertiges qui accompagnent l'affaiblissement du son lors de cette épreuve, pour le diagnostic d'une affec-

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lion labyrinthique. Cette épreuve, du reste pas toujours concluante, ne donne guère de résultats positifs que dans les cas de surdité avancée.

Mentionnons encore : l'épreuve de Bing, d'après lequel, en cas d'affection labyrinthique, on entendrait un diapason appliqué à l'apophyse mastoïde, et qui aurait déjà cessé de vibrer de nouveau dès qu'on toucherait le conduit auditif correspondant avec le doigt. Le résultat de cette épreuve serait négatif, en cas d'affection de l'appareil de transmission. Cette épreuve n'est appliquable qu'aux cas extrêmes.

L'épreuve de Corradi, d'après lequel, en cas d'affection de l'oreille moyenne, on réentendrait un diapason, qui, appliqué une première fois sur l'apophyse mastoïde, aurait déjà cessé de vibrer, en le réappliquant au même point.

Le résultat serait négatif en cas d'affection labyrinthique.

La douche d'air. — L'insufflation d'air dans l'oreille moyenne par la trompe d'Eustache se nomme douche d'air. C'est en même temps un moyen de diagnostic et un moyen de traitement. Son but principal est de s'assurer de la perméabilité de la trompe d'Eustache et d'introduire de l'air comprimé dans la caisse pour influer sur les anomalies de tension et les obstacles dans l'appareil de transmission.

L'air, en pénétrant dans la caisse, produit des bruits. On perçoit ces bruits au moyen d'un tube en caoutchouc (l'otoscope), dont une extrémité est introduite dans l'oreille du médecin, et l'autre dans celle du malade.

Lorsque la trompe est normale, on entend au moment de l'insufflation un bruit sourd, bruit de choc, produit parle mouvement subit en dehors de la membrane du tympan (Politzer). Ce bruit se continue par un bruit de souffle, large et sec, jusqu'à la lin de l'insufflation, produit par la friction de l'air sur les parois de la caisse.

Lorsque le passage de l'air dans la trompe rencontre des obstacles, on perçoit au lieu du bruit de choc un bruit de souffle faible et court, qui quelquefois devient sifflant ou strident et peut présenter des interruptions.

En cas de sécrétion, un bruit de râle, finement crépitant ou à grosses bulles.

En cas de perforation de la membrane, le bruit de perforation, accompagné d'une sensation, comme si on sifflait directement dans l'oreille du médecin, compliqué soit d'un sifflement (si la perforation est petite), soit d'un bruit de râle (en cas de sécrétion), soit d'un souffle large (si la trompe est dilatée, comme c'est quelquefois, quoique rarement, le cas après une otite purulente).

La douche d'air peut servir à juger de la nature et du caractère des états pathologiques qui frappent l'appareil de transmission. Dans l'otite moyenne circonscrite avec rigidité et ankylose de l'étrier (l'otosclérose), le bruit de souffle est presque toujours normal; dans l'otite moyenne adhésive diffuse avec rétrécissement de la trompe par hypertrophie du

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tissu cellulaire sous-muqueux, nous avons un souffle faible, sec ci fin, exceptionnellement sifflant.

Épreuve de Valsalva. — On fait suivre une inspiration profonde d'un mouvement expiratoire forcé, la bouche et le nez bouchés; la pression à laquelle est soumis l'air expiré le chasse par les trompes de la caisse. La membrane du tympan, ou plutôt cette portion de la membrane qui est située entre le manche du marteau et la périphérie, est portée en dehors.

L'expérience analogue inverse (épreuve de Toynbee) consiste à exécuter un mouvement de déglutition, la bouche et les narines fermées. 11 se produit alors de la raréfaction de l'air dans le pharynx nasal et par suite de l'ouverture simultanée de la trompe d'Eustache, la raréfaction de l'air se propage à la caisse. Connue conséquence, la membrane du tympan est portée en dedans.

La valeur sémiotique de l'épreuve de Valsalva est surtout considérable lors d'une perforation du tympan; le tympan étant intact, les moindres obstacles dans les trompes ou dans la caisse, la tension du tympan même, empêchent la réussite de l'épreuve.

Procédé de Politzer. — On applique hermétiquement avec le pouce et l'index de la main gauche les ailes du nez de chaque côté, sur l'ajutage élastique d'un ballon, introduit dans l'angle postérieur d'une des narines, puis, le malade ayant pris auparavant dans la bouche une gorgée d'eau, au moment précis où il l'avale au commandement, on comprime le ballon avec la main droite. On peut aussi, selon le conseil de Loewenberg, pour comprimer le ballon, choisir l'instant où le larynx dans l'acte de la déglutition exécute son mouvement ascensionnel. Chez les enfants le procédé réussit souvent même sans déglutition, les muscles du voile du palais se contractant par le l'ait de l'insufflation, surtout si on la pratique pendant que l'enfant crie (Schvvartze).

Lucas a proposé de remplacer la déglutition par l'émission de la voyelle a, Gruber par l'émission de syllabes ou mots entiers avec sons en k (h, g, k). Quelquefois on réussit d'insuffler l'air de la cavité buccale, les joues étant fortement gonflées (llolt). Politzer a aussi proposé une inspiration forcée avec lèvres entr'ouvertes, pour remplacer la déglutition. Cette méthode présente des avantages lors du gonflement de la muqueuse des tubes et. état inflammatoire de la caisse. Toutes ces modifications cependant ne produisent guère l'effet énergique du procédé primitif.

Si l'affection est unilatérale, il faut protéger l'oreille saine en bouchant le conduit auditif correspondant avec un doigt mouillé.

Gathétérisme. — Le cathétérisme de la trompe d'Eustache, découvert par Guyot, se fait avec des instruments soit en argent, soit en caoutchouc durci (Politzer), à courbure et épaisseur différentes.

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SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL AUDITIF

Pour l'exécuter, on introduit lentement le cathéter dans le pharynx nasal jusqu'à sa paroi postérieure, on porte l'extrémité du hec dans l'orifice de la trompe, en prenant pour point de repère soit le bourrelet cartilagineux postérieur de la trompe (Bonnafont), soit le bord postérieur de la cloison nasale (Loewenberg), soit le voile du palais (Kramer), soit enfin l'extrémité postérieure du cornet inférieur (Triquet) ; on fixe le cathéter dans cette position et on pratique l'insufflation avec un ballon en caoutchouc.

Des mouvements de déglutition exécutés à ce moment facilitent la pénétration de l'air dans la caisse.

Des accidents fâcheux peuvent arriver pendant le cathétérisme : l'emphysème sous-muqueux, même sous-cutané, résultat d'une blessure de la muqueuse, occasionnée par le cathéter; des syncopes, des vertiges, la perte de connaissance, des convulsions épileptiforrnes et même, pour des cas extrêmement rares, la mort, causée probablement par l'emphysème sous-muqueux du vestibule du larynx.

Le cathéter ne sert pas seulement à pratiquer des insufflations d'air dans la caisse, on peut encore avec lui diriger dans l'oreille moyenne des vapeurs de nature variée et y injecter des liquides.

Il sert aussi comme conducteur et facilite l'introduction de bougies dans la trompe d'Eustache. Mais toutes ces applications poursuivent un but plutôt thérapeutique que sémiotique.