CHAPITRE III
SYIY1PTOIYEATOLOGIE GÉNÉRALE
Anomalies de l'audition. — V anestliésie acoustique, la diminution de la force auditive normale, constitue un des symptômes les plus fréquents des affections auriculaires. Très variable comme degré et étendue, la surdité peut être différente pour les vibrations sonores périodiques (diapasons) et les vibrations non périodiques (parole, montre, bruits divers). La surdité peut varier aux différentes heures du jour, sous l'influence du repos ou de l'exercice, de la mastication et du bâillement, même de la position du corps et de la tète, selon la direction des ondes sonores.
La surdité peut être continue ou intermittente, permanente ou passer d'une oreiileà l'autre, soit par transfert (Dumontpallier-Gellé), soit même spontanément (Urbantschitsch) .
Elle peut être générale ou partielle, c'est-a-dire limitée à certains sons, les plus graves ou les plus élevés de l'échelle, ou présenter des lacunes irrégulières. Conformément à l'hypothèse de Ilelmholtz, une
SY.MPTOMATOLOGÏE GÉNÉRALE.
affection des filets du nerf acoustique de la base du limaçon conduirait aux troubles de perception des sons élevés; du sommet du limaçon, des sons graves. La surdité pour les sons les plus élevés est du reste un symptôme sénile assez fréquent.
On désigne sous le nom (Tftyperestkésie acoustique une sensibilité particulière de l'organe auditif aux impressions sonores, symptôme relativement rare. Cette sensibilité est le plus souvent seulement temporaire, elle peut être limitée à certaines notes, ou s'étendre à toute espèce de bruits et de sons. C'est d'ordinaire un symptôme cérébral, rencontré parfois dans l'hystérie ou la neurasthénie, le surmenage intellectuel, la migraine, l'insomnie, noté dans l'hypnose (Charcot).
Cette perception exagérée s'accompagne quelquefois d'une sensation douloureuse.
Parfois l'hyperesthésie précède le développement d'une surdité progressive.
On appelle autop/ionie la perception exagérée, soit par une oreille, soit par les deux, de sa propre voix, qui revêt alors habituellement un caractère sourd. On l'observe, la trompe d'Eustache étant largement, anormalement ouverte, la voix pénètre librement dans la caisse, et imprime des vibrations plus violentes à la membrane du tympan. Ceci a surtout lieu pendant la prononciation des consonnes nasales.
L'autophonie se produit cependant quelquefois dans des circonstances presque opposées aux précédentes, et notamment lors d'une occlusion soit de la trompe d'Eustache, soit du conduit auditif externe, par exemple par un bouchon de cérumen.
Dans la majorité des cas, l'autophonie dépend de la résonance exagérée de la colonne d'air enfermée dans l'oreille.
Il y a diplacousie, lors de l'impression d'un son double. L'écart entre les deux sons peut être variable. Ils paraissent quelquefois provenir de régions différentes (Bressler), ou se perçoivent séparés par un intervalle, l'un des sons formant l'écho de l'autre (Diplacusis ec/iotica de Kaysen. On entend par paracousie (Diplacusis dysharmonica de Kayser) l'audition altérée qualitativement, c'est l'audition fausse d'un son, l'oreille malade entendant une note plus élevée ou plus grave, que l'oreille saine. On l'observe rarement pour la parole.
La paracousie est le plus souvent consécutive à l'otite moyenne aiguë, suppurative ou séreuse, et parait avoir pour cause une modification de la tension des fibres du limaçon.
On appelle paracousie de Willis une modalité de l'audition, présentée relativement fréquemment par des malades, surtout atteints d'affections catarrhales chroniques adhésives de l'oreille moyenne. Ces malades entendent mieux lorsque des sons bruyants viennent frapper leur oreille, par exemple en chemin de fer, en voiture, au milieu du bruit de la rue.
Politzer explique ce phénomène par l'ébranlement violent communiqué à la chaîne des osselets, ébranlement qui la rend plus propre à propager
[C. BENNI.~\
SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL AUDITIF
les ondes sonores que lorsqu'elle est en état de repos. Gcllé, Loewenberg, Urbantschitseh cherchent l'explication de la paracousie de Willis dans une exagération de la sensibilité auditive, sensibilité mise en éveil par le bruit environnant.
Bruits auriculaires. — Un des symptômes les plus fréquents des affections de l'organe auditif est constitué par les bruits auriculaires. On les distingue en :
1. Bruits subjectifs, c'est-à-dire des impressions auditives, non attribuables à une source sonore objective. Elles sont dues a une action exercée sur le nerf ou les centres acoustiques, produite soit par une modification de la circulation sanguine, soit par une action (telle par exemple que l'inflammation) exercée sur l'appareil nerveux. Des processus pathologiques, surtout des processus qui conduisent à l'atrophie (Benedict) dans le nerf, ainsi que dans les centres acoustiques, produisent ces bruits. Tout ce qui augmente la pression de la platine de l'étrier sur la fenêtre ovale facilite leur production. Des causes mécaniques, telles que des secousses imprimées à la tête, des bruits intenses, des explosions, peuvent les provoquer d'une façon passagère, même permanente. Leur intensité peut être très variable. D'habitude on les localise dans l'oreille, ou dans la tête, plus rarement hors de la tête, jusqu'à ce qu'on se soit convaincu de leur caractère essentiellement subjectif. Ces bruits sont intermittents, et alors presque toujours irrégulièrement intermittents, ou continus. Tne diminution de l'ouïe accompagne ou précède leur développement dans la très grande majorité des cas.
2. Bruits entotiques. — Ce sont des impressions auditives attribuables à une source sonore objective, située soit dans l'organe auditif, soit dans son voisinage. Elles sont dues soit au courant sanguin (bruit de diable, du au passage du sang du sinus latéral dans le bulbe de la veine jugulaire — Bondet), lors d'une dilatation de ce bulbe (Moos) ou de l'artère de l'étrier (Hyrtl), lors d'un anévrysme de la carotide, de l'artère occipitale ou de l'artère basilaire ; soit aux contractions musculaires (du tenseur du voile du palais, du tenseur de la membrane, du muscle de l'étrier) ; soit aux mouvements de la membrane du tympan ou des parois tubaires. Ils peuvent aussi être produits par déplacements d'un liquide contenu dans la caisse. Les états congestifs de la tête, des efforts musculaires considérables les provoquent parfois ; on les observe dans certaines affections du cœur. Les bruits entotiques sont objectivement perceptibles, lorsqu'ils deviennent assez forts pour être entendus par des personnes autres que le malade.
Au point de vue de leur caractère, on distingue les bruits en : 1° Bruits à tonalité élevée (tintements), qu'on observe dans les hyperémies actives ou passives de l'organe auditif, surtout lorsqu'il y a participation du labyrinthe. On explique leur production par l'excitation des fibres terminales du nerf auditif.
SYMPT0MAT0L0G1E GÉNÉRALE.
2° Bruits à tonalité grave (bourdonnements, ronflements). Ce sont pour la plupart des bruits d'origine veineuse (affections limitées du labyrinthe, ou dans lesquelles le labyrinthe participe).
Quelquefois cependant ces bruits sont entotiques ; — uniformes, lorsque leur origine est veineuse; pulsatiles, en cas d'origine artérielle, — les pulsations pouvant être objectivement sensibles.
Les bruits musculaires ont un caractère de ronflement (quelquefois perceptibles pendant la déglutition), ils peuvent exceptionnellement être produits à volonté par la contraction du muscle tenseur du tympan ou du muscle de l'étrier (lors de la contraction des muscles du voile du palais).
Certains bruits entotiques, variés comme caractère (crépitement, gargouillement), dépendent de la mise en mouvement d'un épanchemeht intra-tympaniquc différent, suivant la consistance de ce dernier.
Quelquefois, quoique rarement, il y a perception purement subjective de mélodies suivies, chez des personnes autrement saines. Cette perception provient probablement d'un état d'excitation du cerveau, surtout de sa partie corticale; c'est une sorte d'hallucination. Hallucination différente cependant du symptôme si fréquent des psychoses, — ces dernières donnant l'impression de voix humaines ou animales, de mots ou de phrases entières.
La localisation de la perception de ces bruits est diverse, le plus souvent dans l'oreille même, plus rarement loin de l'oreille ou dans l'intérieur de la tète. La pression sur l'apophyse mastoïde ou sur la première vertèbre cervicale (Turck) , un bruit extérieur très fort (Lucas) , l'influence d'un courant électrique, peuvent diminuer ou interrompre ces bruits.
Les bruits provoqués par une affection périphérique de l'oreille peuvent aussi donner lieu à des hallucinations de l'ouïe, même aux psychoses, dites réflexes. Urbantschitsch, Kessel, Meyer, citent des cas de psychoses avec hallucinations auditives guéries par l'extraction d'un bouchon de cérumen.
Vertiges auriculaires. — Des symptômes de vertige, des troubles d'équilibre, compliquent fréquemment les maladies d'oreille, associés d'habitude aux bourdonnements, aux nausées et vomissements. On les observe en cas d'affection des canaux semi-circulaires, des nerfs acoustique et facial et de différentes parties du système nerveux central, surtout du cervelet. Ils se développent aussi souvent par action réflexe.
Ces symptômes peuvent être provoqués par l'injection dans l'oreille d'eau, surtout d'eau trop froide, par la pression sur la membrane du tympan de corps étrangers (bouchons de cérumen, polypes, attouchements avec une sonde), même par l'impression produite par des bruits, un son puissant ou une détonation, d'autant plus par une blessure du labyrinthe et de ses nerfs, dont l'excitation provoque par action réflexe des troubles de l'équilibre, le vertige, des nausées et des vomissements.
[C BENNI}
SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL AUDITIF
L'intensité de ces troubles est très variable, depuis un léger manque de stabilité dans la marche et la station, jusqu'aux chutes subites et violentes, souvent dans une direction déterminée, d'habitude du côté malade. Ces vertiges sont quelquefois précédés de sensations prémonitoires (Charcot), ils se développent cependant d'habitude sans prodromes aucuns. La durée des accès est variable, habituellement cependant très courte; leur fréquence varie depuis un accès unique jusqu'à même plusieurs accès par jour.
Le développement simultané de surdité, bourdonnements, vertiges, nausées et vomissements constitue l'ensemble de symptômes, connu sous le nom de maladie de Menière (surdité apoplectiforme de Knapp). L'accès dure habituellement quelques minutes, exceptionnellement des heures et des jours. La surdité ainsi qu'un certain manque d'équilibre peut persister plus ou moins longtemps. Si les accès se répètent, la surdité devient d'habitude progressivement plus intense et plus persistante. Du moment qu'elle devient définitive, les accès de vertige cessent dans la majorité des cas.
Exceptionnellement la surdité n'est que partielle. La fréquence de ces accès est très diverse.
Ces symptômes se produisent par voie réflexe, dans le cours des affections de la caisse et disparaissent alors souvent graduellement, de même qu'ils peuvent aussi apparaître successivement et non simultanément.
Plus rarement ils sont liés a une affection du nerf acoustique ou des centres acoustiques (traumatismes, hémorragies labyrinthiques), on les rencontre encore dans la méningite cérébro-spinale, surtout de la première enfance. Ils constituent alors des symptômes distincts de la maladie de Menière proprement dite.
Douleurs et anesthésie. — La douleur peut être la conséquence d'un état inflammatoire ou revêtir le caractère d'un phénomène purement nerveux.
Les douleurs inflammatoires siègent principalement dans l'oreille externe et moyenne. Au pavillon de l'oreille il y a douleur lors d'une inflammation phlegmoneuse ; douleur violente avec sensation de brûlure dans l'herpès.
Au conduit auditif externe, la douleur constitue un des symptômes les plus prononcés de toute inflammation, douleur généralement augmentée par tout mouvement de la mâchoire; habituellement plus intense le soir que le matin.
L'inflammation de la membrane du tympan peut se développer d'une façon presque indolore, circonstance caractéristique dans les affections de nature tuberculeuse. Dans la myringite ordinaire cependant on observe des douleurs quelquefois violentes, toujours très violentes dans la myringite de l'influenza. Les douleurs sont très fortes lors de la pénétration de masses parasitaires (par exemple l'aspergillus) dans le tympan.
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.
Des douleurs de la caisse, souvent térébrantes, accompagnent l'otite moyenne et s'étendent fréquemment à la moitié correspondante de la tête. Quelquefois, quoique rarement, ln douleur occupe des points circonscrits de la tète, la sensation auriculaire étant relativement insignifiante. Il y a d'habitude exacerbation nocturne et rémission matinale, quelquefois intermittence même complète. La déglutition, l'acte de se moucher, la douche d'air, augmentent la douleur.
La rétention d'un liquide (purulent ou séreux) dans la caisse, la pénétration d'un liquide dans cette région (pendant la douche nasale), provoquent des douleurs quelquefois très violentes.
La région de l'apophyse mastoïde devient très douloureuse lors de l'inflammation, soit superficielle, soit profonde. Cette douleur s'exagère toujours notablement par la pression; la pointe de l'apophyse présente habituellement son maximum. Ces douleurs ne sont cependant pas nécessairement en proportion de l'intensité de l'affection. Ainsi quelquefois des destructions centrales étendues (surtout de nature tuberculeuse) s'accompagnent de peu ou point de douleur ; c'est l'empyème aigu des cellules mastoïdéales qui en provoque les plus violentes.
Uotalgie nerveuse dépend soit d'une affection des troncs nerveux, qui vont à l'oreille, soit d'une affection des nerfs sensitifs périphériques de l'oreille externe et moyenne.
L'otalgie est fréquemment provoquée par la maladie d'un organe voisin, par exemple des dents, du larynx. Pour le pavillon de l'oreille, la douleur se localise d'habitude dans un point circonscrit. C'est une affection rare, qui quelquefois se complique d'un point douloureux mastoïdien (Valleix).
L'otalgie du conduit auditif s'observe, soit limitée à sa portion cartilagineuse, soit confondue avec l'otalgie de l'oreille moyenne, résultat d'une névralgie du plexus tympanique.
C'est là la forme la plus fréquente, suite d'un refroidissement, de Thyperémie, d'une pression exercée sur les troncs ou les centres nerveux, complication de l'hystérie ou de la neurasthénie. Une des raisons fréquentes de l'otalgie dans l'enfance est la carie dentaire (otalgia per odontalgiam).
Les accès sont d'habitude intermittents, quelquefois même à forme typique, observés comme complication d'une fièvre intermittente, d'origine malarique.
L'anesthésic de l'organe auditif est relativement rare. Urbantschitsch a cependant constaté, relativement souvent, l'anesthésie du pavillon de l'oreille au cours d'une otite moyenne.
L'anesthésie du conduit auditif externe peut se produire, soit à la suite d'une affection périphérique (par exemple après une otite externe), soit au cours d'une affection centrale (par exemple l'hystérie, Lichtwitz).
L'anesthésie de la membrane du tympan a été constatée par Cholewa dans la sclérose de l'oreille moyenne.
[C. BENNI.]
Le canal de la trompe est quelquefois remarquablement peu impressionnable pour le cathéter ou même la bougie, lors d'une affection de l'oreille moyenne.
Écoulements auriculaires. — Les écoulements de l'oreille sont de nature et provenance diverses.
A. Écoulements muqueux, séreux et purulents. — Provenant de l'oreille externe, c'est le produit, soit d'un eczéma, soit d'une otite; ce n'est que très exceptionnellement qu'un écoulement, séreux ou séro-purulent, proviendra de la membrane du tympan. La source habituelle de l'écoulement auriculaire est la caisse, et la voie qu'il suit, une perforation de la membrane du tympan. De quantité très variable, cette sécrétion peut être muqueuse, séreuse, purulente ou sanguinolente, son caractère étant le plus souvent mixte. Sa consistance (aqueuse, visqueuse, huileuse, gélatineuse, colloïde), ainsi que sa coloration (incolore, jaunâtre, brune, rougeàtre) sont très variables et dépendent de la prédominance de tel ou tel élément.
Quelquefois l'écoulement revêt une teinte bleuâtre (due au bacille pyocyanique), ou verdâtre (bacille fluorescent) . L'odeur, d'habitude fade, peut devenir exceptionnellement fétide. Quelquefois cet écoulement exerce une action irritante sur le voisinage, qui va jusqu'à l'érosion.
La sécrétion de l'oreille moyenne, au lieu de s'écouler par le tympan perforé et le conduit auditif externe, peut tout à fait exceptionnellement suivre la voie de la trompe d'Eustache!
Le pus rassemblé dans les cellules de l'apophyse mastoïde se déverse habituellement dans la caisse, quelquefois il pénètre à travers la paroi supérieure et postérieure du conduit auditif directement dans ce dernier.
Il peut encore se faire jour par un orifice fistulaire, à la surface de l'apophyse mastoïde. Des collections purulentes avoisinantes peuvent pénétrer dans l'oreille externe ou moyenne et s'écouler de cette façon : tels un abcès de la parotide, un ganglion lymphatique suppuré, même un abcès intra-crànien.
B. Ecoulements sanguinolents. — Ces écoulements proviennent rarement du conduit auditif. Citons comme causes possibles : l'inflammation du conduit et les néoplasmes (polypes), certains troubles vaso-moteurs (hémorragies vicariantes des menstrues), mais surtout les traumatismes directs ou indirects.
La membrane du tympan n'est qu'exceptionnellement le point de départ d'un écoulement sanguin, provoqué alors d'habitude par un traumatisme. Mentionnons le contenu et l'écoulement sanguin et séro-sanguinolent des bulles de la myringite de l'influenza.
La source habituelle des écoulements sanguins de l'oreille est la caisse, les polypes constituant la cause la plus fréquente de ces hémorragies.
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.
Citons encore les otites, surtout l'otite de l'influenzâ, l'otite moyenne hémorragique, la carie et la nécrose de la caisse.
Les hémorragies de l'oreille moyenne se produisent au cours de la diphtérie, de la maladie de Bright, de la leucémie, du scorbut, du morbus maculosus Werlhoffii, comme anomalie menstruelle (plus fréquemment que dans le conduit auditif externe) ; elles peuvent encore être produites par stases veineuses pendant le vomissement, les efforts de toux de la coqueluche, la compression des vaisseaux du cou.
Le sang peut aussi provenir des vaisseaux avoisinants, soit en cas de traumatisme, soit par érosion des parois de la carotide, de la veine jugulaire, des sinus.
L'hémorragie du processus mastoïde s'observe lors de la carie ou de la nécrose de cette région, elle provient quelquefois des granulations polypeuses qui s'y trouvent. Le sang pénètre alors soit dans la caisse, soit dans le conduit auditif externe, par une lacune existant souvent au point de jonction de la portion osseuse avec la portion cartilagineuse.
G. Ecoulement de liqueur cérébro-spinale. — C'est une conséquence d'une fracture du crâne, surtout du tegmen tympani. La quantité du liquide est quelquefois très considérable (dans un cas de Toynbee 100 grammes dans les vingt-quatre heures). L'écoulement persiste habituellement pendant près d'une semaine, abondant surtout pendant les premiers jours. Le liquide suit ordinairement la voie d'une perforation du tympan, il s'écoule exceptionnellement par une fente du conduit auditif.
Fièvre. — Les affections phlegmoneuses de l'oreille externe et moyenne s'accompagnent fréquemment d'un mouvement fébrile.
Dans l'inflammation aiguë de l'oreille moyenne, une fièvre intense accompagnée de délire et de vomissements peut simuler une affection des méninges ou du cerveau.
Le mouvement fébrile qui accompagne l'otite moyenne suppurative simple revêt d'habitude une forme paroxystique, à accès d'intensité variable et souvent tout à fait insignifiants.
Les complications septiques, qui ont pour point de départ l'oreille moyenne, présentent des variations de température extraordinaires, qui monte depuis 55 jusqu'à 41 degrés.
Les frissons qui accompagnent l'otite moyenne indiquent fréquemment une complication pyémique ou métastatique, l'invasion du processus mastoïde, une affection des sinus, ou une complication cérébrale.
[C BENNI]
