DIAGNOSTIC DE LA DIPHTÉRIE
Le bacille court présente d'ailleurs, en dehors de sa forme et de son mode de groupement, quelques caractères particuliers.
Le bacille se colore uniformément et ne présente pas l'aspect granuleux du bacille long ; coloré par la méthode de Gram, il se colore plus fortement en violet noir foncé que le bacille diphtérique (Barbier).
Il ne présente pas enfin à ses extrémités, d'après Framkel, Richardière et Tollemer, les corpuscules métachromatiques (*) que Neisser et Babès ont signalés aux deux extrémités du bacille de Lœffler : ce signe n'ayant d'ailleurs qu'une valeur diagnostique infidèle, car on peut constater, bien qu'exceptionnellement (Frœnkel), des corpuscules métachromatiques sur le bacille pseudo-diphtérique, et voir manquer ces corpuscules aux extrémités du bacille de Lœffler.
L'aspect des cultures sur sérum ne sert pas à la différenciation : Roux et Yersin,dans leurs recherches sur le bacille pseudo-diphtérique, avaient bien signalé ce fait que, lorsqu'on ensemence sur sérum du mucus amygdalien d'individu sain contenant le bacille pseudo-diphtérique, les colonies qui se développent sont toujours discrètes et non cohérentes comme le sont les colonies dans les cas de diphtérie légitime; mais ce caractère distinctif ne peut servir en pratique dans les cas d'angines, car on observe en général alors des colonies aussi nombreuses, qu'il s'agisse de bacille pseudo-diphtérique ou de bacille de Lœffler.
Les autres caractères de culture ne peuvent guère servir au point de vue pratique et n'ont peut-être pas toute la valeur diagnostique qu'on leur a attribuée. Nous les rappelons pour mémoire : le bacille pseudodiphtérique se développe un peu plus rapidement que le bacille de Lœffler sur gélose ; il pousse sur gélatine à 22 degrés ; enfin il ne détermine pas sur le bouillon dans lequel il est ensemencé une réaction d'abord acide puis alcaline comme le fait le bacille diphtérique, mais une réaction d'emblée alcaline ; il pousse d'ailleurs plus rapidement en troublant le milieu et en formant un dépôt blanc, épais, glaireux et non sablonneux comme le bacille de la diphtérie.
Le bacille pseudo-diphtérique possède enfin un caractère fondamental qui dans les cas douteux permettra de le différencier du bacille de Lœffler : son absence de virulence pour le cobaye ; il ne détermine en
(1) On se sert, en général, pour mettre ces corpuscules en évidence, de la formule de Neisser : on colore d'abord pendant trois secondes, avec une solution de bleu de méthylène :
Bleu de méthylène 1 gramme.
Alcool à 90° 20 centimètres cubes.
Eau 950 —
Acide acétique glacial 50 —
on lave à l'eau distillée et l'on colore pendant trois à cinq secondes avec une solution de vésuvine :
Vésuvitie 1 gramme.
Eau bouillante 500 grammes.
Les corpuscules apparaissent colorés en bleu noir.
PATHOLOGIE GENERALE. — VI. 3i
[F. WIDAL et F. BEZANÇON .]
DIAGNOSTIC DES MALADIES INFECTIEUSES
effet chez cet animal qu'un peu d'œdème (/) au point d'inoculation et non les lésions caractéristiques que l'on observe à la suite de l'inoculation du bacille diphtérique virulent : congestion des viscères péritonéaux, hémorragies des capsules surrénales, double pleurésie sérohémorragique; rappelons cependant que, d'après M. Martin, le bacille pseudo-diphtérique est pathogène pour le moineau.
Diagnostic bactériologique des associations microbiennes de la diphtérie. — L'importance des résultats donnés par l'examen bactériologique pour le diagnostic de la diphtérie a entraîné les cliniciens à demander à la bactériologie la solution du problème du diagnostic des associations microbiennes de la diphtérie.
On s'est d'abord adressé à la culture sur sérum. M. Martin a pensé que l'examen des tubes de culture pouvait permettre non seulement de porter le diagnostic de diphtérie, mais encore d'indiquer s'il s'agit de diphtérie pure due à l'action du seul bacille de Lœffler ou de diphtérie associée ; les agents d'association étant le streptocoque, le staphylocoque, le coccus Brisou, des levures, le proteus, le bacille fusiforme, etc.
Pour M. Martin, et cette remarque est fondamentale, la constatation d'un de ces microbes sur les tubes de culture ne suffît pas pour faire porter le diagnostic de diphtérie associée, il est nécessaire de constater sur les tubes de sérum entre les colonies de diphtérie un semis très serré de colonies de microbes associés.
Les recherches postérieures ont montré que même dans ces conditions il ne fallait pas attacher une valeur aussi absolue à l'étude des cultures pour le diagnostic des associations, et en tirer des éléments de pronostic aussi catégoriques que l'avait indiqué M. Martin (extrême gravité dans les cas d'association du streptocoque ou du staphylocoque, bénignité relative clans les cas d'association du coccus Brisou, du pneumocoque).
Il ne faut pas oublier que les microbes saprophytes de la cavité buccopharyngée qui sont susceptibles de s'associer au bacille de Lœffler pour déterminer certaines formes cliniques de la diphtérie, pullulent toujours à des degrés divers dans la fausse membrane et que l'abondance de leur développement sur les tubes de sérum tient presque autant aux hasards du prélèvement qu'à une prédominance véritable dans la fausse membrane.
La méthode des cultures a encore pour inconvénient de ne pas déceler
(l) M. Spronck a appliqué au diagnostic du ^bacille de Lœfiler et du bacille pseudo-diphtérique la réaction d'immunité de Pfeiffer; considérant le bacille pseudo-diphtérique comme un microbe distinct du bacille diphtérique, il a cherché à voir comment se comportaient les cobayes neufs qui recevaient en même temps que le microbe du sérum antidiphtérique protecteur : tandis que les animaux inoculés avec le sérum antidiphtérique et le bacille diphtériqne vrai ne présentaient aucune lésion, ceux qui en même temps que le sérum antidiphtérique recevaient du bacille pseudo-diphtérique, présentaient un œdème localisé. Ces expériences n'ont pu être vérifiées par M. Martin qui a vu le bacille pseudo-diphtérique, qui dans certains cas, donne de l'œdème localisé au cobaye et tue le moineau, perdre ses propriétés nocives, si l'on injecte préventivement à l'animal du sérum antidiphtérique. Le bacille pseudo-diphtérique, inoculé à hautes doses ou exalté dans sa virulence, serait enfin capable, d'après des recherches récentes de M. Lesieur, de déterminer des paralysies expérimentales.
DIAGNOSTIC DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE
certains microbes qui, tel le bacille lusiforme de Vincent, ne se développent pas sur les tubes de culture; elle ne doit être employée que comme contrôle et n'a pas la valeïir de l'examen direct de la fausse membrane, soit qu'on examine des frottis, soit, ce qui est encore préférable, comme l'ont montré MM. Méry et Bonnus, que l'on fasse des coupes de la fausse membrane pratiquées après inclusion dans la paraffine.
L'examen direct renseigne en effet, d'une façon exacte, sur la proportion des microbes associés, et n'expose pas comme la culture à faire prédominer certains germes aux dépens d'autres qui trouvent un terrain de développement moins propice.
D'après MM. Méry et Bonnus, lorsqu'on examine des coupes, la présence des microbes associés dans la région même où se trouvent les bacilles diphtériques, c'est-à-dire dans les parties profondes de la fausse membrane, a surtout une grande valeur; il faut attacher aussi une grande importance au fait de la prédominance très manifeste d'une espèce microbienne sur les autres, la présence d'espèces multiples signifiant simplement qu'on s'est servi pour le frottis de la partie superficielle de la fausse membrane qui contient presque toujours un grand nombre de germes.
DIAGNOSTIC DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE
Deux procédés peuvent être mis en œuvre pour diagnostiquer la fièvre typhoïde, l'un direct, consistant dans la recherche du bacille d'Eberth, l'autre indirect, le sérodiagnostic.
La recherche directe du bacille d'Eberth n'a le plus souvent d'intérêt qu'au point de vue scientifique, le sérodiagnostic étant aujourd'hui la seule méthode qu'on utilise en clinique pour le diagnostic de la fièvre typhoïde.
Recherche du bacille d'Eberth dans le sang. — Le bacille d'Eberth est constant dans la rate des typhiques ; Philippowicz, Lucatello, Maragliano, Chantemesse et Widal l'ont fréquemment isolé par la ponction pendant les dix premiers jours de la maladie. C'est là un procédé qui, à son heure, a fourni les renseignements les plus précieux sur le rôle pathogène du bacille d'Eberth chez l'homme, mais qui n'a jamais été susceptible d'une application clinique au diagnostic de la fièvre typhoïde.
Recherche du bacille typhique dans le sang. — On avait considéré jusqu'ici comme exceptionnelle la présence du bacille d'Eberth dans la circulation générale, et la recherche du bacille d'Eberth dans le sang n'était jamais pratiquée dans un but diagnostique.
J. Courmont ('), dans un travail récent confirmé par M. Busquet, vient d'avancer qu'au contraire le sang des typhiques contient toujours le ba-
(') J. Courmont, Bull, de la Soc. méd. des hop., 27 déc. 1901.
[F. WIDAL et F. BEZAPïÇON ]
DIAGNOSTIC DES MALADIES INFECTIEUSES
cille cTEberth et qu'il est possible d'en démontrer la présence, si au lieu de cultiver une petite quantité de sang sur tube de bouillon ou de gélose, comme on le faisait jusqu'ici, on ensemence de 2 à 4 centimètres cubes de sang, puisé aseptiquement dans la veine au pli du coude, dans des ballons contenant de 500 h 500 centimètres cubes de bouillon.
D'après J. Courmont, le bacille apparaît dans le sang d'une façon précoce, quelquefois dès le 5e jour. M. Courmont dit d'ailleurs lui-même qu'il n'a recherché le bacille dans le sang que dans les formes graves.
En nous conformant aux règles de technique indiquées par M. Courmont, nous avons recherché avec MM. Lutier et Lemière le bacille d'Eberth dans le sang de 15 typhiques dont le sérum fournissait la réaction agglutinante. Nos recherches ont confirmé celles de M. Courmont.
Nos 15 cas peuvent se répartir en deux groupes. Le premier groupe comprenait 5 cas légers. Le bacille dans ces 5 cas n'a pas été retrouvé dans le sang; il avait été recherché dans un cas le 8e jour, dans un autre le 12° jour, et dans un autre enfin, le 10e et le 15e jour. Le second groupe comprenait 12 cas moyens et graves. Dans 10 cas le bacille fut trouvé dans le sang et cela le 5e 6°, 7°, 8°, 10e, 12e et 14e jour de la maladie. Chez un malade, il n'existait plus le 22e et chez un autre le 29° jour. On l'avait isolé en culture pure chez l'un le 6e jour, chez l'autre le 14e jour. Chez huit malades, le bacille existait dans le sang à l'état de pureté; chez deux malades, il était associé à un staphylocoque. Chez deux typhiques, 1 un au 4e jour, l'autre au 5e jour, le sang a fourni des résultats négatifs, au point de vue du bacille d'Eberth; par contre, i! contenait chez l'un le staphylocoque doré à l'état de pureté, et chez l'autre il contenait ce staphylocoque mélangé au streptocoque.
En résumé, dans 10 cas de fièvre typhoïde sur 15, l'ensemencement du sang a fourni des cultures de bacilles typhiques. Dans 5 des cas, où le résultat fut négatif, il s'agissait de formes légères, dans les 2 autres cas négatifs il s'agissait de formes intenses; mais dans ces deux derniers cas, la recherche fut pratiquée pour l'un d'eux le 4e jour et pour l'autre le 5e jour de la maladie, c'est-à-dire de très bonne heure. Des examens répétés à une époque plus avancée de la maladie auraient sans doute fourni des résultats positifs. M. J. Courmont a donc eu raison d'insister sur l'extrême fréquence du bacille d'Eberth dans le sang des typhiques.
Recherche du bacille typhique dans les urines. — Le bacille d'Eberth est fréquent dans l'urine des typhiques, comme l'ont signalé Bouchard, Hueppe, Seitz, Chantemesse, Widal, Riffert, etc. ; il y serait même répandu en très grande abondance dans certains cas, comme l'ont vu Horton, Schmith, Neufeld, et tout récemment MM. Léopold Levi et A. Lemierre.
Pour le mettre en évidence, il suffit de centrifuger les urines et d'ensemencer le culot dans du bouillon ; on obtient ainsi, en vingt-quatre heures, une culture caractéristique de bacille d'Eberth, facile à diagnostiquer si on le soumet à l'épreuve de la séro-réaction.
Recherche du bacille typhique dans les matières fécales. — Les
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bacilles d'Eberth existent dans les matières fécales, à partir du 8e jour de la fièvre typhoïde (Chantemesse et Widal, Wathelet et Karlinski) et surtout du 14e au 17e jour (Chantemesse); ils disparaissent en général à partir du 22e jour dans les formes communes, mais persistent plus longtemps quand l'affection se prolonge ou qu'il survient des rechutes. On voit alors reparaître les bacilles dans les garde-robes. Les difficultés inhérentes à la technique de la recherche du bacille d'Eberth dans les selles enlèvent à ce moyen de diagnostic toute valeur pratique, d'autant plus que certaines recherches de Remlinger, Schneider, Chantemesse ont révélé dans quelques cas l'existence de bacilles d'Eberth dans les selles d'individus sains.
La présence du colibacille et des autres microbes saprophytes de l'intestin dans les selles des typhiques rend singulièrement difficile l'isolement du bacille d'Eberth sur plaques de gélatine ordinaire ; ce procédé a donné cependant des résultats positifs à Pfeiffer, Seitz, Merkl, Karlinski, Chantemesse. L'association à la gélatine de substances antiseptiques destinées à entraver ou à retarder le développement des saprophytes facilite l'isolement du microbe. C'est dans ce but que l'un de nous avait préconisé avec M. Chantemesse l'adjonction à la gélatine de quelques gouttes d'une solution phéniquée (*).
Nous ne pouvons citer tous les milieux qu'ont expérimentés les bacté.* riologistes pour la recherche du bacille d'Eberth. Nous nous contenterons de décrire en détail un des derniers en date, le procédé d'Elsner, modifié par Grimbert, qui a donné de bons résultats entre les mains d'Elsner, de Brieg, de Chantemesse, de Paul Courmont, de Grimbert.
« On prend 500 grammes de pommes de terre, qu'on pèle et qu'on râpe, on les fait macérer pendant quelques heures dans un litre d'eau, on laisse déposer puis on décante et on filtre, on porte à l'autoclave pendant 10 minutes. A ce litre de macération, on ajoute 150 grammes de gélatine que l'on fait fondre au bain-marie. La gélatine est alors acide; on la neutralise en ajoutant w20 à 30 centimètres cubes d'une solution de soude jusqu'à ce que la réaction devienne faiblement mais reste encore acide (2), on stérilise à 105, on filtre et l'on répartit dans des flacons de 100 grammes. Au moment de s'en servir, on ajoute à chaque flacon 1 gramme d'iodure de potassium et l'on répartit en tubes.
On ensemence ensuite avec une trace de matière fécale un des tubes et l'on fait une série de dilutions, on coule la gélatine fondue dans des
(*) M. Chantemesse a conseillé récemment à nouveau [Presse méd., 5 juin 1901) l'emploi des milieux phéniqués pour la recherche du bacille d'Eberth dans l'eau et dans les matières fécales. Il se sert d'eau peptonée à 3 pour 100 additionnée de gélose à 2 pour 100, parfaitement neutre, à laquelle il ajoute au moment rie s'en servir l?r,05 d'acide phénique cristallisé pour 1000. La gélose est répartie, à la dose de 2 centimètres cubes, dans des tubes à essai, maintenue liquide et ensemencée par dilution; puis les tubes sont roulés de façon que la gélose en se refroidissant se répartisse à la surface du verre en mince pellicule.
(2) Grimbert et, après lui, Remy (de Liège) ont donné la formule précise d'une gélatine artificielle de composition chimique constante : Procédé nouveau pour déceler le bacille d'Eberth dans les selles et dans les eaux. (Remy, Ami. de ïlnst. Pasteur, 1900, p. 557.)
[F WIDAL et F BEZANÇON
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boîtes de Pétri. Au bout de 48 heures de séjour à l'étuve à 22 degrés, on assiste au développement de colonies de bacilles d'Eberth et de coli, mais tandis que les premières sont à peine développées et ressemblent à des gouttes de rosée transparentes, les secondes sont beaucoup plus volumineuses et opaques. La plupart des autres microbes saprophytes n'apparaissent que les jours suivants.
L'aspect des colonies n'est d'ailleurs pas suffisant pour permettre le diagnostic et il est de toute nécessité de repiquer chaque colonie suspecte et d'en étudier les caractères en la soumettant aux diverses épreuves qui sont le critérium de l'identité du bacille d'Eberth.
Lorsque dans les matières fécales le colibacille est trop abondant, on peut, à l'exemple de MM. Chantemesse et Ramond, employer la technique suivante : ensemencer une trace de matière fécale dans un tube de bouillon, laisser 8 heures à l'étuve, ajouter 1/2 centimètre cube de sérum agglutinant, et lorsqu'il s'est produit des grumeaux, décanter; le dépôt renferme presque uniquement le bacille typhique qu'il est facile d'isoler par la méthode des plaques, en se servant du milieu d'Elsner ou de gélose phéniquée.
Diagnostic du bacille d'Eberth. — Nous n'énumérerons pas ici les caractères du bacille d'Eberth, qui ont été minutieusement décrits dans le tome II ; nous rappellerons seulement que la spécificité du bacille d'Eberth, que l'un de nous n'a jamais cessé de proclamer avec M. Chantemesse, a été démontrée d'une façon péremptoire par la réaction agglutinante, et que le meilleur procédé de diagnostic du bacille d'Eberth est de soumettre le microbe suspect à l'épreuve de la séro-réaction.
Les autres caractères qui permettent de caractériser le bacille d'Eberth sont les suivants :
Mobilité extrême.
Le microbe se décolore par la méthode de Gram.
Aspect en montagnes de glace, non-liquéfaction des colonies sur gélatine.
Aspect moiré du bouillon.
Absence de colonies chromogènes sur la pomme de terre.
Absence de la réaction del'indol dans les cultures en eau peptonée.
Le bacille ne se développe pas à nouveau sur un tube sur lequel s'est déjà développée une culture de bacille d'Eberth (Chantemesse et Widal), Le bacille d'Eberth se développe moins vite que le colibacille et a moins tendance à couvrir le tube de culture.
Le bacille d'Eberth ne coagule pas le lait; lorsqu'on l'ensemence dans des tubes de bouillon additionné de 2 pour 100 de lactose et d'un peu de craie, mis à l'étuve à 57 degrés, il ne fait pas fermenter le lactose (Chantemesse et Widal), et l'on n'assiste pas au développement de la couronne de bulles de gaz que l'on voit à la surface du tube, lorsque la fermentation du lactose a abouti à la formation d'un acide qui produit le dégagement de l'acide carbonique du carbonate de chaux.
SÉRODIAGNOSTIC.
L'absence de fermentation du lactose traduite par la réaction sus-indiquée ou par la modification apportée par Wurtz au procédé (le bacille d'Eberth ne rougit pas la gélose lactosée, additionnée de quelques gouttes de teinture de tournesol) est, après l'épreuve du sérodiagnostic, la réaction à laquelle doit être attachée la plus grande valeur diagnostique.
SÉRODIAGNOSTIC
La méthode du sérodiagnostic (l) est basée sur ce fait d'observation que l'un de nous a été le premier à apporter; à savoir que la réaction agglutinante n'est pas une réaction (V immunité, comme l'a proclamé Pfeiffer, mais une réaction d'infection contemporaine de la période d'état de la maladie.
Réaction d'infection, la réaction agglutinante va pouvoir être utilisée non plus seulement au diagnostic bactériologique d'espèces microbiennes voisines, telles que le choléra et les pseudo-vibrions, le bacille d'Eberth et les espèces typhimorphes, mais au diagnostic de la maladie ellemême.
Technique. — Le procédé de sérodiagnostic le plus simple, le plus rapide et le plus sensible est le procédé extemporané.
Il n'est pas besoin que le sérum qui va servir à pratiquer le sérodiagnostic ait été recueilli aseptiquement par ponction de la veine, il suffît de quelques gouttes prélevées par piqûre du doigt ; on fait pendre la main du malade hors du lit, de façon à ce qu'elle occupe une position déclive, on pique avec la pointe d'une lancette la pulpe d'un doigt que l'on a préalablement lavé antiseptiquement puis desséché, on exprime le doigt par massage depuis la racine jusqu'au niveau de la piqûre et l'on recueille quelques gouttes de sang dans un tube de verre court et de petit calibre. On attend la séparation du caillot et du sérum qui, parfois, commence à se produire au bout de quelques minutes. Si cette séparation tarde à s'établir, il suffit pour la hâter de décoller avec une pointe stérilisée le caillot adhérent aux parois du tube.
Le sérum peut se conserver plusieurs jours, même s'infecter, sans que pour cela le pouvoir agglutinant soit sensiblement modifié. La persistance de quelques globules rouges ou la dissolution de l'hémoglobine dans le sérum ne nuit en rien à la réaction.
Le choix de la culture à employer (2) pour la réaction demande plus de précaution que n'en réclame la prise du sang; on utilisera de préférence une culture en bouillon âgée de c24 heures; on évite ainsi les pseudo-amas
(*) Widal, Soc. méd. des hôp., 26 juin 1896, et Congrès de Nancy, 6 août 1896. — VYidal et Sicard, Étude sur le sérodiagnostic. Annales de l'Inst. Pasteur, mai 1897.
(2) Rappelons que, comme l'un de nous l'a montré avec M. Sicard, les bacilles tués par une exposition de trois quarts d'heure à une température de 57 à 60° et surtout les bacilles tués par le formol en solution à 1 pour 150 conservent la propriété d'être agglutinés par le sérum des typhiques.
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488 DIAGNOSTIC DES MALADIES INFECTIEUSES
qui se forment quelquefois spontanément dans les vieilles cultures. On peut d'ailleurs, à la rigueur, se servir d'une vieille culture si l'examen préalable a montré qu'il n'existe pas de pseudo-amas ou bien encore délayer dans du bouillon vierge une culture fraîche de bacilles typhiques sur gélose. Dans tous les cas on doit, avant de rechercher la réaction, s'assurer par l'examen au microscope que les gouttes mêmes qui vont servir au sérodiagnostic ne contiennent que des bacilles mobiles bien isolés les uns des autres et qu'il n'existe pas d amas. L'épreuve terminée, on prélève avec deux pipettes de même calibre dix gouttes de la culture et une goutte du sérum du malade qu'on soupçonne atteint de fièvre typhoïde, on les mélange dans un verre de montre ou sur une lame, puis Ton en prélève une goutte que l'on place entre lame et lamelle.
L'examen microscopique doit être fait avec un objectif à sec de fort grossissement sans condensateur Abbé ; la préparation est éclairée par le miroir concave, et l'on diaphragme légèrement. La mise au point est un peu délicate et il faut éviter d'écraser la préparation avec l'objectif, car on dissocierait les amas et l'on chasserait le liquide à la périphérie de la préparation : les quelques globules rouges qui ont persisté dans le sérum après la coagulation du sang aident en général à la mise au point.
Lorsque le sérum provient d'un malade atteint de fièvre typhoïde, on aperçoit alors, en général immédiatement, des amas de bacilles agglutinés les uns aux autres, et entre ces amas des bacilles libres et mobiles plus ou moins nombreux. On peut dans ce cas porter un diagnostic pour ainsi dire instantané. Si la préparation est agitée de nombreux mouvements browniens, on la laisse reposer pendant un quart d'heure ou un demiheure et on l'examine à nouveau : on assiste d'abord, dans ce cas, à la simple formation des centres agglutinatifs ; les bacilles se rapprochent en îlots, mais ils ne sont pas encore tassés; ils se fondent ensuite par pression réciproque et ne sont plus isolables pour l'œil au centre de l'amas.
Lorsque le pouvoir agglutinatif est intense, les bacilles forment d'emblée par leur réunion des îlots compacts à la périphérie comme au centre.
Pour que la réaction soit caractéristique, la préparation doit présenter des amas nombreux, confluents, parsemant tous les points du champ microscopique, à la façon des îlots d'un archipel.
Dans quelques cas, les espaces qui séparent les amas s'éclaircissent, si bien qu'au bout d'une heure ou deux l'on ne voit plus guère que des îlots d'agglutination.
Souvent les bacilles isolés restent encore nombreux et plus ou moins mobiles entre les amas, alors même que le pouvoir agglutinatif est intense, comme si les bacilles en amas avaient accaparé presque toute la substance agglutinante.
La réaction agglutinante peut être perceptible à l'œil nu si l'on emploie un des procédés suivants.
SÉRODIAGNOSTIC.
À une culture en bouillon déjà formée et âgée de un ou deux jours, on ajoute le sérum typhique recueilli aseptiquement; on laisse le mélangea la température de la chambre ou à l'étuve à 57 degrés. Si le sérum est doué d'une forte puissance agglutinative, déjà après quelques heures, on voit la culture perdre son trouble uniforme, devenir grumeleuse et finir par se clarifier complètement par précipitation au fond du tube des amas bacillaires.
Si le sérum est moins actif, un précipité plus ou moins abondant se dépose au fond du tube, la culture devient boueuse, même granuleuse dans toute sa hauteur, mais n'arrive pas à la clarification.
On peut encore chercher comment le sérum impressionne les bacilles à l'état naissant : on mélange dans la proportion de 1 à 10 le sérum à du bouillon vierge, on ensemence le mélange avec du bacille d'Eberth, on met à l'étuve à 57 degrés. Durant les premières heures, la culture parait mal se développer, mais au bout de 12 à 24 heures le tube a pris un aspect caractéristique qui fait ressembler la culture à une culture de streptocoques ; les microbes se sont amassés au fond du tube pour y former un précipité de petits flocons blanchâtres, le bouillon reste clair.
Dans l'un et l'autre de ces procédés lents, il est nécessaire de compléter l'examen à l'œil nu par l'examen au microscope.
Lorsqu'on a constaté l'existence du pouvoir agglutinatif d'un sérum, il est nécessaire, comme l'a montré l'un de nous avec M. Sicard, de mesurer d'une façon précise le degré de ce pouvoir agglutinatif, on évite ainsi certaines causes d'erreur tenant à ce que quelques sérums normaux, même dilués au 10e, peuvent avoir, à un léger degré, le pouvoir agglutinatif.
Un premier examen fait dans les conditions ordinaires au 10e sert de guide et permet de voir approximativement si le pouvoir agglutinatif est faible, moyen ou intense.
Si le pouvoir agglutinatif a semblé faible ou moyen, on commence par faire deux dilutions, l'une à 1 pour 50, l'autre à 1 pour 100, c'est-à-dire qu'à une goutte du mélange au 10e on ajoute 4 ou 9 gouttes de bouillon.
Les gouttes mélangées doivent être aussi égales que possible; dans ce but, on se sert de pipettes préparées de la façon suivante : on coupe des segments de tubes de verre de 20 à 25 centimètres de longueur; on les bouche avec de l'ouate à leurs deux extrémités, on les stérilise. On étire un des tubes en son milieu, on brise la partie médiane de l'effilure et l'on obtient ainsi deux pipettes jumelles dont les extrémités sont de calibre sensiblement égal.
Si une préparation microscopique, faite avec le tube contenant une dilution à 1 pour 50, ne présente, après un quart d'heure ou une demiheure, aucune tendance à l'agglutination, on fait des dilutions plus faibles à 1 pour 40, 1 pour 50, 1 pour 20. Si au contraire la dilution à 1 pour 50 donne des amas au microscope, alors que la dilution à 1 pour 100 n'en donne pas, on fait de nouvelles dilutions à 1 pour 60
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DIAGNOSTIC DES MALADIES INFECTIEUSES
et à 1 pour 80, pour saisir la limite du pouvoir agglutiuatif qui doit se trouver comprise entre 1 pour 50 et 1 pour 100.
Si la dilution à 1 pour 100 donne des amas on fait de nouvelles dilutions à 1 pour 150 et 1 pour 200, et l'on poursuit jusqu'à ce qu'on ait obtenu une dilution qui ne donne pas de centres agglutinatifs sur une préparation faite depuis deux heures.
Si le pouvoir agglutinatif est très intense, on a tout avantage à le mesurer en opérant par dilutions successives, en ajoutant chaque fois à une goutte du mélange précédent 9 gouttes de culture de bacille d'Eberth. La limite exacte du pouvoir agglutinatif est parfois assez délicate à fixer, il faut toujours s'arrêter au moment où l'on ne trouve plus de centres agglutinatifs assez nets pour ne laisser aucun doute dans l'esprit.
Le pouvoir agglutinatif présente des variations très grandes suivant les sujets et suivant les périodes de la maladie, il est dit très faible lorsqu'il est inférieur à 1 pour 100, faible entre 1 pour 100 et 1 pour 200, moyen entre 1 pour 200 et 1 pour 500, intense entre 1 pour 500 et 1 pour 2000, très intense lorsqu'il dépasse 1 pour 2000. Dans quelques cas exceptionnels, l'intensité du pouvoir agglutinatif peut atteindre, comme l'a observé l'un de nous, 1 pour 12 000.
L'époque d'apparition du pouvoir agglutinatif du sérum est variable selon les cas, on observe cependant en général la réaction à partir du 7e jour de la maladie; la date la plus précoce observée par nous a été le 5e jour de la maladie, d'autres auteurs ont noté la réaction au 4e et même au 2e.
La réaction peut être retardée dans son apparition, au 8e, 10e, 22e et même 51e jour; exceptionnellement elle peut n'apparaître qu'au début de la convalescence (Achard), ou au cours d'une rechute; elle peut enfin manquer comme l'un de nous l'a constaté 1 fois sur 163 examens.
Au cours de la fièvre typhoïde, la courbe du pouvoir agglutinatif a une évolution variable et imprévue d'un cas à l'autre. Tantôt le pouvoir agglutinatif est peu élevé au début de la maladie, et s'élève progressivement pendant la période d'état et pendant la période de déclin, tantôt ce pouvoir reste durant tout le cours de l'affection ce qu'il était dès les premiers jours, tantôt il décroît pendant la période de défervescence. On observe parfois d'un jour à l'autre des variations inattendues dans le pouvoir agglutinatif du sérum ; mêmes variations d'un malade à l'autre, il semble que chaque typhique fournisse la réaction agglutinante à sa façon.
La réaction agglutinante s'atténue le plus souvent dans les premières semaines ou dans les premiers mois de la convalescence, elle peut même disparaître complètement à cette époque. Le plus souvent cependant, elle persiste pendant les premiers mois qui suivent la défervescence, et permet par suite un diagnostic rétrospectif. La réaction peut subsister pendant plusieurs années, jusqu'à vingt-six ans, après la maladie; le pouvoir agglutinatif peut être encore considérable, 1 pour 8000, chez un
SÉRODIAGNOSTIC.
sujet guéri depuis huit ans (Widal et Sicard); il n'est plus soumis en général aux variations que l'on observe pendant la période d'infection.
La réaction agglutinante est rigoureusement spécifique (/), et l'on peut affirmer qu'un individu, dont le sérum agglutine au 50° le bacille d'Eberth, a ou bien a eu la lièvre typhoïde ou une infection éberthienne. Le pouvoir agglutinatif du sérum typhique peut d'ailleurs se faire sentir sur d'autres microbes que le bacille d'Eberth, mais dans des conditions expérimentales différentes qui ne peuvent prêter à aucune confusion. C'est ainsi que le bacillus enteriditis de Gïcrtner est agglutiné d'après M. Gruber par le sérum typhique concentré, mais ne se comporte pas en solution diluée vis-à-vis du sérum typhique comme le bacille d'Eberth. Il en est de même du bacille de la psittacose, qui représente un type intermédiaire entre le colibacille et le bacille d'Eberth; il se laisse agglutiner parle sérum typhique, mais, comme l'ont montré MM. Gilbert et Fournier, moins bien que le bacille typhique.
Le diagnostic des deux microbes est par suite facile, comme l'a montré l'un de nous avec M. Sicard, si l'on ne se contente pas de vérifier l'agglutination des bacilles par le sérum, mais la manière dont se produit la réaction et surtout le degré du pouvoir agglutinatif : si l'on mélange, d une part, une goutte de sérum d'un malade atteint de fièvre typhoïde avec dix gouttes de culture jeune en bouillon de bacille d'Eberth, et d'autre part une goutte du même sérum avec dix gouttes d'une culture de bacille de la psittacose, on observe des réactions différentes; les amas formés avec les bacilles de la psittacose sont souvent plus petits, plus resserrés; les bacilles restés libres sont en général plus nombreux, mais la différence devient plus sensible si l'on porte la proportion du mélange à 1 goutte de sérum pour 20, 50 ou 40 gouttes de culture, les amas formés par le bacille de la psittacose deviennent de moins en moins nombreux, à mesure que la dilutioruest plus étendue. A ce taux de dilution, l'agglutination n'est plus souvent perceptible. La différence est encore plus éclatante, si on fait agir le sérum sur des bacilles à l'état naissant. Les tubes de bouillon additionnés de sérum typhique et ensemencés avec le bacille de la psittacose restent troubles après un séjour de quatre à cinq heures à l'étuve, les tubes ensemencés avec le bacille d'Eberth sont clairs et ont leur fond parsemé de flocons blanchâtres.
Le sérum typhique peut conserver ses propriétés agglutinatives après 4 mois de dessiccation ; il en est de même du sang desséché qui dilué dans du bouillon au 1/10 et au 1/20 agglutine le bacille d'Eberth, mais moins activement que le sang ou le sérum liquide.
Au point de vue pratique, cette propriété qu'a le sang desséché sur certaines substances de conserver son pouvoir agglutinatif peut être utilisée pour assurer un diagnostic à distance. Elle peut être exploitée
(*) Les divers échantillons de bacille d'Eberth sont d'autre part sensiblement égaux vis à vis de la réaction agglutinante, et peuvent comme nous l'avons montré avec M. Sicard, après étude de 26 échantillons, servir sans distinction pour le sérodiagnostic.
DIAGNOSTIC DES MALADIES INFECTIEUSES
dans certaines conditions, par l'hygiène publique et par la médecine légale, comme Font fait au Canada MM. Johnston et Taggarth.
Le sang est l'humeur de l'économie qui possède au maximum le pouvoir agglutinatif vis-à-vis du bacille d'Eberth. Le plasma a un pouvoir agglutinatif un peu plus élevé que le sérum. La sérosité des vésicatoires le possède à un haut degré.
Les diverses membranes de l'organisme laissent diffuser plus ou moins aisément la matière agglutinante contenue dans le plasma; dans l'urine, la réaction ne se fait que d'une façon inconstante, elle apparaît et disparaît d'un jour à l'autre ; le pouvoir agglutinatif est très faible et dépasse rarement 1/10, alors même que le pouvoir agglutinatif du sérum sanguin est considérable. Le liquide d' œdème, la sérosité du pus, les sérosités péritonéale, pleurale, péricardique, présentent un pouvoir agglutinatif plus ou moins puissant. Le pouvoir agglutinatif peut cependant manquer dans le liquide pleural, comme l'a vu M. Ménétrier. Cette absence du pouvoir agglutinatif se présente, d'après M. Courmont, dans les cas où il existe du bacille d'Eberth dans l'épanchement.
Le phénomène de l'agglutination peut s'observer encore, comme l'ont vu MM. Achard et Bensaude, Thiercelin etLenoble, avec le lait de nourrices atteintes de fièvre typhoïde, avec les larmes et avec l'humeur aqueuse. Dans les larmes, le pouvoir agglutinatif n'existe que dans la sécrétion naturelle, que l'on peut toujours facilement recueillir dans l'angle interne de l'œil, au niveau du cul-de-sac lacrymal, il manque dans la sécrétion provoquée par une irritation de la conjonctive ; dans l'humeur aqueuse ce pouvoir agglutinatif est faible et inconstant. La bile humaine a donné la réaction 1 fois sur 2 ; celle-ci manque dans le liquide céphalo-rachidien, le liquide des vésicules séminales.
La réaction agglutinante peut passer de la mère au fœtus7, mais ce passage est inconstant et en général incomplet.
Etudiant avec soin la courbe du pouvoir agglutinant du sérum dans les différentes formes de la fièvre typhoïde, et chez un même malade aux diverses phases de l'infection, M. Paul Courmont (*) a cherché à en tirer des déductions applicables au pronostic de la fièvre typhoïde que nous allons rappeler.
Dans la fièvre typhoïde normale d'intensité moyenne, le pouvoir agglutinatif décrit une courbe ascendante, puis descendante, sans plateau, (courbe en clocher). Le fastigium de la courbe est atteint en général au moment où la fièvre va céder.
Dans les formes très atténuées de la lièvre typhoïde, la séro-réaction est souvent retardée et le pouvoir agglutinant n'est pas très élevé.
Dans les formes graves, hypertoxiques, prolongées ou compliquées, la courbe est irrégulière, oscillante, traînante.
D'une façon générale un pouvoir agglutinatif élevé est un bon élément
(*) P. Courmont, Séropronostic de la lièvre typhoïde. Thèse de Lyon, 1897.
RÉACTION DE FIXATION
de pronostic, tandis qu'un pouvoir peu élevé est d'un mauvais pronostic, niais seulement s'il s'agit de fièvre typhoïde à température élevée, cardans les formes bénignes de la maladie le pouvoir agglutinatif est souvent faible.
Nous ne pensons pas, comme il ressort des observations que l'un de nous a étudiées avec M. Sicard, que l'intensité du pouvoir agglutinatif, mesuré dès les premiers jours de la maladie, puisse renseigner sur révolution de la maladie.
La courbe du pouvoir agglutinatif suivie pendant toute la durée de la maladie a une évolution variable et imprévue d'un cas à l'autre. Tantôt le pouvoir agglutinatif est peu élevé au début de la maladie et s'élève progressivement pendant la période d'état et pendant la période de déclin, tantôt ce pouvoir reste, durant tout le cours de l 'affection, ce qu'il était dès les premiers jours; tantôt il décroit pendant la période de déclin.
Dans les cas mortels, nous avons vu l'intensité du pouvoir agglutinatif diminuer considérablement avant la mort ; ces faits sont vraisemblablement en rapport avec un état de collapsus qui gagne tous nos organites et empêche les cellules chargées de sécréter la substance agglutinante d'accomplir leur fonction. A part ces faits, nous ignorons encore les raisons, sans doute fort complexes, qui font varier la puissance de la réaction agglutinative. 11 semble que chaque typhique fournit la réaction agglutinante à sa façon. L'infection impressionne nos humeurs et nos tissus, et l'organisme fait en partie le reste, suivant son aptitude individuelle, suivant une véritable idiosyncrasie.
RÉACTION DE FIXATION
Les découvertes faites récemment sur la nature des propriétés bactéricides ou cytolytiques des sérums ont semblé susceptibles d'une application au diagnostic de la fièvre typhoïde et nous intéressent à ce point de vue.
On sait, depuis les travaux de Nuttal, que le sang défibriné du lapin est bactéricide vis-à-vis de la bactéridie charbonneuse, c'est-à-dire que la bactéridie mise au contact du sérum se gonfle, devient granuleuse et meurt.
Cette propriété bactéricide des humeurs est due, d'après Buchner, à la présence dans le plasma d'une substance spéciale ïalexine.
L'alexine, ou cytase de Metclmikoff, analogue en cela aux diastases, résiste aux basses températures, mais est détruite par une demi-heure de chauffage à 56°, elle est rendue inefficace parla dialyse, retenue partiellement par les filtres, précipitable par l'alcool.
L'alexine est une substance répandue dans tous les sérums. Elle est plus ou moins active selon l'espèce animale et son pouvoir se manifeste pour une espèce donnée, plus ou moins énergiquement selon qu'il s'agit
[F. WIDAL et F BEZANÇON ]
DIAGNOSTIC DES MALADIES INFECTIEUSES
de telle ou de telle bactérie, c'est ainsi que le sérum de cheval est bactéricide vis-à-vis des vibrions cholériques, tandis que le sérum de cobaye reste sans effet.
Les recherches de M. Bordet sont venues montrer que le pouvoir bactéricide de certains sérums est en réalité beaucoup plus complexe : il est dù à l'action combinée de deux substances distinctes, de l'alexine et d'une autre substance, la sensibilisatrice, facile à séparer de la première, puisqu'elle résiste à une température de 56 degrés.
L'alexine n'a rien de spécifique et existe dans tous les sérums, aussi bien dans le sérum des animaux neufs que dans celui des animaux vaccinés.
La sensibilisatrice n'existe que dans le sérum des animaux vaccinés ; elle seule est spécifique.
Le pouvoir bactéricide du sérum n'est qu'un fait particulier d'un pouvoir plus général des sérums, du pouvoir cytolytique : l'organisme envahi par un corps étranger quelconque, vivant ou inerte, réagit contre ce corps étranger, cellule ou microbe, et sécrète, pour le détruire, une substance sensibilisatrice spécifique capable de diriger l'action de l'alexine normale du sérum contre l'envahisseur et de déterminer, selon les cas, la bactériolyse ou la cytolyse.
Ainsi le sérum de cobaye qui, à l'état normal, ne possède pas d'action bactéricide vis-à-vis des vibrions cholériques, acquiert cette propriété si le cobaye a subides inoculations successives de vibrions; ce même sérum, qui normalement ne détruit pas les hématies de la poule, les détruit au contraire lorsque l'animal fournisseur de sérum a reçu au préalable une ou plusieurs inoculations d'hématies de poule.
L'inoculation préalable a développé, dans le sérum, comme l'ont montré Ehrlich et Morgenroth, une substance qui a une affinité toute spéciale vis-à-vis des éléments de l'inoculation et va se fixer à eux dès qu'ils sont mis en sa présence.
Pour M. Bordet, cette sensibilisatrice ainsi fixée agit à la manière d'une substance prédisposante, elle modifie la cellule ou le microbe de manière à lui permettre d'absorber directement l'alexine.
M. Bordet compare l'action de la sensibilisatrice sur les éléments cellulaires à l'action de certains agents fixateurs ou mordançants, qui confèrent à certaines substances la propriété d'absorber des couleurs qu'elles refu saient aupara va nt .
Les alexines agissent sur les microbes ou sur les cellules sensibilisés en vertu d'un véritable phénomène de teinture ; aussi après leur action le liquide a-t-il perdu partie ou tout de son pouvoir destructeur (Bordet). L'appauvrissement est d'autant plus grand qu'il y a eu plus de microbes ou de cellules en contact avec le sérum. La spoliation est proportionnelle à la quantité de germes.
C'est précisément cette propriété qu'ont les microbes ou les cellules sensibilisés (c'est-à-dire mis en contact de sérum d'animal vacciné chauffé à 56 degrés, une demi-heure au bain-marie) d'absorber l'alexine du
RÉACTION DE FIXATION
sérum normal, que MM. Bordet et Gengou ont eu l'idée d'utiliser pour déceler l'existence d'une sensibilisatrice dans un sérum anti-microbien.
Si l'on mélange, par exemple, un sérum normal non chauffé à une émulsion de bacilles d'Eberth dans l'eau physiologique et à du sang de cobayes vaccinés, préalablement chauffé à 56°, les bacilles ainsi sensibilisés absorbent l'alexine ou matière destructive qui disparait du milieu.
Si à ce mélange, ainsi préparé depuis cinq heures, on ajoute une certaine quantité de globules rouges sensibilisés (par la mise en contact de sérum d'animal préparé par une série d'inoculations de globules rouges et chauffé à 56 degrés), l'hémolyse ne se produira pas, puisque l'alexine du sérum non chauffé qui aurait pu l'occasionner a été absorbée dans le premier mélange par les bacilles d'Eberth sensibilisés.
Si, au contraire, les bacilles d'Eberth n'avaient pas été sensibilisés, autrement dit, si le sérum chauffe n'avait pas été du sérum typhique, l'alexine aurait persisté dans le sérum mélangé, et par suite elle aurait manifesté son action en hémolysant les globules rouges sensibilisés. MM. Bordet et Gengou ont constaté, par ce procédé, la présence d'une sensibilisatrice dans le sérum de deux convalescents de fièvre typhoïde.
L'un de nous a recherché, en collaboration avec M. Le Sourd ('), si le phénomène pouvait apparaître au cours et même au début de la maladie et si ainsi cette réaction de fixation ne pourrait pas doubler pour ainsi dire le sérodiagnostic et le suppléer dans quelques cas de réaction retardée.
La technique suivie a été à peu de chose près celle indiquée par M. Bordet.
On fait un premier mélange composé de : c2 gouttes de sérum neuf non chauffé contenant donc encore son alexine ; 5 gouttes d'une émulsion très trouble de bacilles d'Eberth, faite en délayant une culture sur gélose âgée de vingt-quatre heures, dans une solution de chlorure de sodium à 7 pour 1000; 9 gouttes du sérum du malade chez lequel on veut chercher la présence d'une sensibilisatrice typhique, préalablement chauffe pendant une demi-heure à 56 degrés.
Sérums et culture restent en contact pendant cinq heures.
Après ce temps, on additionne le mélange de 2 gouttes d'un second mélange composé de : 1 partie de globules rouges de lapin (ces globules, après défibrination, ont été lavés 5 fois de suite dans de l'eau salée à 7 pour 1000, par centrifugation et décantage successif); 2 parties de sérum de cobaye, ayant reçu depuis plusieurs semaines des inoculations successives de sang de lapin. Ce sérum a été chauffé à 56 degrés.
Ce second mélange représente, en un mot, des globules rouges sensibilisés par un sérum spécifique, tout prêts à se laisser imprégner et hémolyserpar l'alexine, s'ils la trouvent encore libre dans le premier mélange.
On peut aussi utiliser des globules rouges de poule, sensibilisés par un
(*) Widal et Le Sourd, Existence de la sensibilisatrice dans le sérum des typhiques. Bull, de' la Soc. mécl. des hôjut., 14 juin 1901.
[F WIDAL et F BEZANÇON ]
DIAGNOSTIC DES MALADIES INFECTIEUSES
sérum de lapin vacciné avec du sang de poule. Ces globules sont faiblement agglutinés par le sérum qui les sensibilise, et l'hémolyse est plus facile à constater que sur les globules rouges des mammifères.
La valeur de l'alexine du sérum normal non chauffé commande tout le phénomène, le sérum doit être recueilli, autant que possible, le jour de l'expérience; comme le sérum humain peut être pauvre en alexine, il vaut mieux employer du sérum frais de cobaye.
Dans tous les cas, on doit opérer comparativement avec un sérum témoin non typhique et s'assurer que dans ce cas l'alexine non fixée sur les bacilles produit bien l'hémolyse des globules rouges.
Dans le tube témoin, l'hémolyse apparaît rapidement à 57 degrés ; plus lentement, de deux à douze heures après, à la température de la chambre; toute la colonne liquide est colorée en rouge; le dépôt est peu abondant, peu foncé et, si l'on agite, s'émulsionne sans former de grumeaux.
Dans le tube qui contient le sérum typhique, le liquide reste clair et ne se colore pas en rouge; le dépôt est foncé, compact, agglutiné, difficile à dissocier.
Au microscope dans le tube témoin, les globules sont décolorés et déformés, puis détruits au bout de vingt-quatre heures; dans le tube qui contient le sérum typhique, ils ont conservé leur forme et leur couleur.
La réaction n'est pas toujours aussi pure et dans les tubes hémolyses peuvent se trouver quelques globules intacts ou inversement.
La réaction de fixation de Bordet fournit les éléments d'un véritable hémolyso-diagnostic :
Chez 10 typhiques en cours d'infection, la réaction de fixation s'est montrée positive; dans 5 cas, elle était positive au neuvième jour.
En résumé, le séro-diagnostic est, en raison de sa précision, de sa simplicité et de la facilité de son exécution, le procédé de choix que la bactériologie met h notre disposition pour établir le diagnostic, souvent si épineux, de la dothiénentérie. C'est par sa recherche que l'on doit toujours commencer. Elle suffit presque toujours à assurer le diagnostic.
La recherche de la réaction de fixation, d'une technique si délicate et si compliquée, aussi bien que la recherche du bacille dans le sang, restent encore pour la pratique des procédés d'exception.
Il est des cas, cependant, comme l'un de nous l'a montré avec M. Le Sourd, où, la réaction agglutinante étant retardée dans les premiers jours de la maladie, la réaction de fixation peut être déjà décelable dans le sérum sanguin. Le clinicien ne doit donc pas ignorer qu'elle est susceptible de fournir des renseignements au lit du malade.
La recherche du bacille typhique dans le sang pourra rendre également des services dans les cas où la séro-réaction sera retardée, mais il ne faudra pas oublier que, d'après notre statistique, sa présence dans le sang semble faire défaut au cours des formes légères.
DIAGNOSTIC DÛ CHOLÉRA
DIAGNOSTIC DU CHOLÉRA
L'emploi des méthodes de laboratoire, de peu d'utilité au cours d'une épidémie confirmée pour fixer le diagnostic de choléra, est au contraire nécessaire au début de celle-ci ou lorsqu'on est en présence de cas sporadiques.
La recherche directe du vibrion cholérique est jusqu'ici le seul procédé qui ait fait ses preuves, les résultats donnés par la recherche de la réaction agglutinante, si intéressants qu'ils soient au point de vue scientifique, n'ayant pas encore subi le contrôle de la pratique.
Le vibrion cholérique ne se généralisant pas dans le sang et restant cantonné dans le tube digestif, il faut recourir à l'examen bactériologique des matières fécales.
La technique comporte deux opérations bien distinctes : 1° l'isolement du microbe, rendu facile aujourd'hui grâce a l'emploi d'un milieu électif pour le vibrion cholérique, l'eau peptonée préconisée par M. Metchnikoff; 2° la différenciation du microbe isolé, opération délicate, et qui nécessite la mise enjeu de tous les procédés de diagnostic bactériologique, que nous avons étudiés dans un des précédents chapitres.
Examen direct des matières fécales. — Le premier temps de la technique doit être l'examen direct des matières fécales ; il a une importance capitale et l'on ne doit jamais se dispenser de le pratiquer : on recherche à la surface des selles un petit flocon blanchâtre dit grain riziforme, on en détache un fragment et on s'en sert pour faire un frottis sur deux lames ou lamelles, dont l'une est colorée par le bleu phéniqué de Kuhne, l'autre traitée par la méthode de Gram. La préparation colorée par le bleu doit être examinée dans l'eau et ne doit pas être montée dans le baume (Koch). On voit alors au milieu des leucocytes, des cellules épithéliales et de très nombreux filaments de fibrine, des bactéries incurvées, souvent disposées à la file les unes des autres entre les filaments de fibrine, comme des poissons qui suivent le fil de l'eau (Koch). Ces vibrions se décolorent par la méthode de Gram.
L'examen direct a une très grande valeur pour le diagnostic du choléra, mais ne peut suffire et doit toujours être contrôlé, comme pour la diphtérie, par la culture du microbe.
On ne se sert plus aujourd'hui pour l'isolement des vibrions de la méthode de séparation sur plaques de gélatine, qui a permis à Koch de découvrir le vibrion indien dans les selles cholériques. On emploie la technique suivante bien fixée par M. Metchnikoff (l) :
Les vibrions cholériques sont très avides d'oxygène et, dans les milieux de culture largement aérés, ont tendance à se porter à la surface pour y former un voile. Le procédé classique de Schottelius repose sur ce fait
(*) Metchnikoff. Ami. de l'Inst. Pasteur, 1893 et 1894. PATHOLOGIE GENERALE. — VI.
[F. WIDAL et F. BEZANÇON.]
DIAGNOSTIC DES MALADIES INFECTIEUSES
d'observation : dans un verre conique stérilisé, on mélange 1 dose de matières fécales à analyser à 2 doses de bouillon de viande; on porte à l'étuve à 57 degrés et l'on examine le voile formé à la surface au bout de vingt-quatre heures; s'il s'agit de choléra, le voile contient en général de nombreux vibrions. M. Metchnikoff a montré combien les solutions de peptone étaient favorables à la culture du vibrion. En combinant l'usage de ces milieux et la faculté d'aérobiose extrême du microbe, on l'isolera facilement.
Un tube de culture renfermant 10 centimètres cubes du mélange suivant ;
Peptone 10 grammes.
Sel . 5 —
Gélatine 20 —
Eau 1000 —
est ensemencé avec une parcelle des matières fécales suspectes, un grain riziforme si possible; il est porté à l'étuve à 57 degrés et examiné au bout de sept à huit heures. On observe alors en général un léger voile qui contient de nombreux vibrions caractéristiques; comme ceux-ci sont presque toujours associés à d'autres microbes de l'intestin, il est bon de repiquer un fragment du voile dans un nouveau tube, de façon à pratiquer une nouvelle sélection.
Au bout de deux ou trois passages, le voile ne contient plus guère que des vibrions, et il est facile d'en faire l'isolement définitif par un ensemencement sur plaques de gélatine ou, ce qui est plus rapide, sur plaques de gélose.
Le microbe isolé, on recherchera l'aspect en virgule, la mobilité; on pratiquera la réaction de Gram, on étudiera enfin, comme l'a formulé Koch, les caractères de culture sur les milieux gélatinés.
Ensemencé sur gélatine en piqûre, le bacille virgule donne une culture caractéristique. Après deux jours d'ensemencement, apparaît dans la gélatine une masse grise transparente, présentant la forme générale d'un cône à extrémité dirigée en bas et terminée parfois par un prolongement blanchâtre. Au bout de quelques jours, une grande partie de la gélatine se liquéfie; elle est comme laiteuse ou granuleuse dans sa partie inférieure, tandis qu'à sa partie supérieure, par suite d'une sorte de rétraction du milieu, il semble qu'il existe, enchatonnée, une bulle d'air : la liquéfaction de la gélatine s'accomplit lentement, et il faut plus de huit jours pour que le milieu soit liquéfié. Sur plaques de gélatine, les colonies se développent de la façon suivante : au centre un petit disque granuleux ; autour de ce disque deux cercles concentriques, l'un clair, non granuleux, l'autre granuleux. La gélatine est liquéfiée entre le centre et le premier cercle.
La constatation de la morphologie et de ces caractères de cultures sur gélatine a été, après la découverte de Koch, considérée comme suffisante pour établir le diagnostic de choléra.
Depuis cette époque, l'étude approfondie des vibrions isolés dans les
DIAGNOSTIC DU CHOLÉRA
diverses épidémies a révélé un haut degré de polymorphisme de ees vibrions; ceux-ci sont loin d'avoir toujours l'aspect en virgule caractéristique et peuvent se présenter sous la forme de bâtonnets et même de coccobacilles. D'autre part, l'aspect en virgule et les caractères des cultures sur gélatine peuvent s'observer chez des microbes qui vivent à l'état saprophytique dans l'intestin de l'homme sain et sont susceptibles de déterminer des infections intestinales bénignes tout à fait distinctes du choléra.
Ces difficultés, qui ont surgi dans le diagnostic bactériologique du choléra, ont exercé la sagacité des expérimentateurs et ont été l'origine, comme nous l'avons vu, d'une orientation nouvelle des procédés généraux de diagnostic bactériologique.
Dès 1895, frappé de l'insuffisance des caractères primitivement donnés par lui comme spécifiques du vibrion cholérique, Koch déclara «pie, pour porter le diagnostic de choléra, il fallait ajouter aux caractères tirés de la morphologie et de la culture sur gélatine la recherche de deux autres réactions, la réaction de la péritonite cholérique, la réaction de l'indol, et ne considérer comme vibrions cholériques que les vibrions possédant ces deux réactions.
Réaction de Vindol. — Cultivé dans de l'eau peptonée, le vibrion cholérique réduit les nitrates en nitrites et donne de l'indol aux dépens des peptones contenus dans le liquide.
Pour s'assurer de la présence de l'indol, il suffit de verser dans une culture en eau peptonée, vieille de plusieurs jours, quelques gouttes d'acide sulfurique pur (dénué d'acide azoteux). On voit apparaître alors une réaction rouge caractéristique, la réaction du roth choléra, ou indol nitreux. Il est inutile d'ajouter à la culture une solution d'azotite de potasse, avant de verser l'acide sulfurique, comme on le pratique pour la recherche de la réaction de l'indol dans les cultures du colibacille, car il existe déjà des nitrites dans le tube de culture.
La réaction de l'indol n'a pas, comme l'a montré M. Metchnikoff, la valeur que lui a attribuée Koch. Elle est déterminée par des vibrions non cholériques, tels que le vibrion de Finkler et Prior, et le vibrio Metchnilvowi; elle manque par contre dans les cultures provenant de l'ensemencement de vibrions nettement cholériques, tels que le vibrion de Rome.
Réaction de la péritonite cholérique. — Hueppe et Pfeiffer ont montré qu'en injectant 1 milligramme et demi environ d'une culture fraîche sur gélose de vibrions cholériques dans le péritoine de cobayes de 500 grammes, on déterminait une péritonite aiguë, le plus souvent mortelle, accompagnée d'hypothermie.
' La réaction de la péritonite cholérique, à laquelle Koch a attaché une si grande valeur, ne peut servir de critérium au diagnostic des vibrions, comme l'a montré M. Metchnikoff, car la virulence du vibrion varie avec les épidémies. Certains vibrions, tels que le vibrion de Lisbonne et le
[F WIDAL et F. BEZANÇON 1
DIAGNOSTIC DES MALADIES INFECTIEUSES
tibrion de Rome, bien qu'isolés de selles de cholériques ne sont pas pathogènes pour le cobaye, alors que certains vibrions tels que le vibrio Metchnikowi (vibrion non pathogène pour l'homme), et certains vibrions des eaux tels que celui des eaux de Saint-Cloud (localité non envahie par le choléra), sont plus virulents pour le cobaye que le vibrion indieu (Sanarelli).
Le pigeon étant très réfractaire au choléra expérimental, Koch et Pfeiffer avaient aussi érigé en principe que tout vibrion tuant le pigeon devait être considéré comme n'étant pas de nature cholérique. M. Metchnikoff a montré que cette règle présentait des exceptions puisque le vibrion cholérique d'Angers est pathogène pour le pigeon.
L'application au diagnostic des vibrions cholériques de la réaction d'immunité et de la réaction agglutinante a donné des résultats beaucoup plus sérieux, la dernière surtout.
Nous connaissons déjà la réaction d'immunité, nous rappellerons que pour le choléra elle consiste dans l'injection préalable à un cobaye d'un peu de choléra sérum (sérum d'animal vacciné contre le choléra) et dans l'inoculation le lendemain dans le péritoine d'une dose de vibrion suspect mortelle pour un cobaye témoin. Si le cobaye résiste, cela prouve que le microbe suspect est bien de nature cholérique; s'il meurt, c'est qu'il s'agit d une autre espèce microbienne puisque l'animal n'a pas été prémuni par l'injection de choléra sérum.
Nous savons déjà, à un point de vue plus général, que la réaction d'immunité de Pfeiffer n'est pas absolument spécifique puisque pour ne prendre que cet exemple, comme l'a montré M. Roux, le sérum antitétanique est efficace contre le venin des serpents; elle n'a pas non plus pour le choléra une valeur diagnostique absolue, comme l'a cru Pfeiffer; M. Sanarelli a montré, en effet, que le sérum des animaux vaccinés contre le choléra de Hambourg (*) ne préserve pas les cobayes contre le vibrion de Massaouah, qui semble bien cependant être de nature cholérique.
La réaction agglutinante, dont la recherche est d'une extrême simplicité, a beaucoup plus de valeur pratique et est dans l'état actuel de la science le procédé le meilleur qui puisse permettre de distinguer un vrai vibrion cholérique d'un faux vibrion.
Le sérum des animaux vaccinés contre le vibrion indien, ou le vibrion de Hambourg* agglutine en effet tous les vibrions cholériques connus, excepté le vibrion de Massaouah, alors qu'il n'agglutine pas les vibrions saprophytes des eaux et le vibrio Metchnikowi.
11 faut se rappeler cependant que la réaction agglutinante n'a pas pour le diagnostic de la nature cholérique d'un vibrion la valeur qu'elle possède pour le diagnostic du bacille d'Eberth.
Comme L'a vu l'un de nous avec M. Nobécourt, le choléra sérum ne
(l) Seul vibrion cholérique qui a servi à Pfeiffer.
DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE DE LA DYSENTERIE. :>0l
possède pas un pouvoir agglutinatif égal vis-à-vis dos divers vibrions humains; et un sérum de cobaye qui possédait un taux agglutinatif à peu près identique pour divers échantillons provenant d'épidémies européennes, Hambourg, Constantinople, Paris (1884), présentait un pouvoir beaucoup plus faible, quelquefois presque nul, vis-à-vis d'un échantillon isolé des selles d'un cholérique de l'Inde.
Ces variations du pouvoir agglutinatif d'un même sérum vis-à-vis des divers échantillons de vibrions cholériques nous montrent que la séroréaction n'est que bien difficilement susceptible d'applications cliniques, nous rappellerons cependant que MM. Achard et Bcnsaude ('), appliquant au diagnostic du choléra la méthode de sérodiagnostic que nous avons proposée pour la fièvre typhoïde, ont pu constater dans 12 cas de choléra sur 13 l'existence de la propriété agglutinante dans le sérum dilué au 20e, vis-à-vis du vibrion indien; il faut se rappeler cependant que le sérum d'homme normal peut agglutiner le vibrion cholérique et que Pfeiffer et Kolle ont obtenu l'agglutination du vibrion indien avec un sérum d'individu sain dilué au 10e.
DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE DE LA DYSENTERIE
La dysenterie épidémique est due à un bacille décrit pour la première fois par Chantemesse et Widal, en 1888 (2). Ce microbe fut retrouvé par eux dans les matières fécales de cinq malades atteints de dysenterie des pays chauds. Ils purent l'isoler également des parois du gros intestin et des ganglions mésentériques à l'autopsie d'un de ces malades mort à la suite d'une poussée aiguë de dysenterie contractée en Indo-Chine. Chantemesse et Widal ont décrit tous les caractères de ce bacille qui pouvaient être reconnus à l'aide des procédés d'investigation alors en usage et ont insisté sur ce fait qu'ils ne l'ont jamais trouvé dans les garde-robes de l'homme sain.
Le même bacille a été rencontré ensuite par Arnaud, par Kruse et Pasquale,par Celli. Roger a également constaté, dans les selles des dysentériques, un bacille dont il a minutieusement étudié la toxine. Moreuil et Rieux, Flexner et Strong, Vedder et Duval ont retrouvé également le bacille de la dysenterie dans les selles des malades atteints de cette affection.
Shiga, dans 62 cas de dysenterie observés au Japon, a retrouvé le bacille de Chantemesse et Widal. Les caractères qu'il lui assigne dans son important mémoire publié en 1898 dans le Centralblatt fur Baktériologie sont ceux décrits par ces auteurs en 1888. Le mémoire de Shiga
(') Achard et Bensaude, Presse méd., 26 sept. 1896 et Soc. me'd. des hôp., 23 avril 1807. (a) Chaxtemesse et Widal, Le microbe de la dysenterie épidémique. Bulletin de l Académie de médecine, 17 avril 1888.
[F WIDAL et F. BEZANÇON ]
marque une étape importante dans l'histoire de ce microbe. La puissance fermentative de ce bacille sur les sucres y est étudiée avec grand soin et la propriété que possède ce microbe d'être agglutiné par le sérum des dysentériques y est mise hors de doute.
Pfïihl, Urigalski, Schmiedicke ('), à propos de l'épidémie de Doberitz en 1901, ont étudié le bacille dysentérique, qu'ils ont pu isoler des selles et leurs conclusions confirment celles de leurs prédécesseurs.
Dopter, dans une épidémie récente observée à Vincennes (août 1902), a isolé des selles des dysentériques des échantillons du bacille spécifique. Il a pu identifier ces microbes grâce à leurs qualités biologiques et à l'aide de l'agglutination.
La recherche du bacille de la dysenterie doit actuellement être tentée chez tous les malades soupçonnés atteints de cette maladie. La constatation de ce microbe fortifie le diagnostic et montre qu'il s'agit bien de dysenterie bactérienne épidémique.
La recherche de l'agglutination avec le sérum des malades peut rendre des services sur lesquels nous aurons à nous étendre plus loin.
C'est dans les selles glaireuses et sanguinolentes que le bacille de la dysenterie doit surtout être cherché. On le trouve surtout au début de la maladie, dans les h ou 0 premier jours. A partir du 10e jour, on réussi? plus difficilement à l'isoler. Dans les cas chroniques on le trouve par périodes, surtout au moment des poussés aiguës.
Un fragment de glaire, après avoir été lavé plusieurs fois dans de l'eau stérilisée, est ensemencé successivement par frottement sur plusieurs plaques de gélatine et sur plusieurs plaques de gélose ordinaire. Après quinze à vingt heures de nombreuses colonies de bacilles dysentériques sont déjà développées ; elles ne déterminent jamais la liquéfaction de la gélatine.
Drigalski a fait surtout usage d'une gélose nutritive colorée au tournesol et additionnée de lactose. 11 utilise ainsi le principe biochimique basé sur ce fait que des espèces bactériennes non identiques se comportent différemment au contact de certains sucres. Sur la gélose ainsi sucrée et tournesolée, cet auteur a trouvé que les colonies de bacilles dysentériques apparaissent bleues comme celles du bacille typhique, tandis que les colonies de colibacilles apparaissent rouges.
D'après Drigalski, sur gélose alcaline additionnée de maltose et de tournesol, les cultures de bacilles dysentériques restent bleues tandis que celles du bacille typhique et du colibacille rougissent.
Le bacille dysentérique est un bâtonnet très peu mobile, caractère sur lequel avaient déjà insisté Chantemesse et Widal. 11 ne possède que par exception de rares cils, il ne donne pas d'indol, ne coagule pas le lait et donne sur gélose une culture sèche.
Enfin, et c'est là le caractère essentiel, ce bacille est agglutiné par le
(*) Verôffentlichungen nus d. Gebiete des Militàr-sanitativelscn. Ileft 20. 1002.
DIAGNOSTIC DU CHARBON
sérum de malades atteints de dysenterie. Shiga tout d'abord et Pfùhl ensuite ont étudié avec le plus grand soin l'agglutination avec le sérum des dysentériques ; ils ont constaté que dans les cas positifs le taux agglutinatif variait entre 1/50 et 1/500.
Dopter, dans l'épidémie qu'il vient d'étudier, a constaté également que les bacilles isolés par lui des selles glaireuses étaient agglutinés nettement par le sérum des dysentériques, à l'exclusion de tout autre sérum. D'autre part, il a trouvé que le pouvoir agglutinant, faible ou nul dans la dysenterie bénigne, était bien accusé dans les dysenteries moyennes et graves. Dopter n'a jamais trouvé l'agglutination que vers la deuxième semaine après le début de la maladie. Le phénomène persistait habituellement pendant la convalescence et même souvent après la guérison.
Ce pouvoir agglutinant du sérum des malades est un argument décisif en faveur de la spécificité du bacille de la dysenterie.
En clinique, quand on suit le malade dès les premiers jours, le diagnostic est fait avant qu'on ait examiné le sérum. L'étude du sang peut présenter cependant son intérêt lorsque le sujet est soumis à l'observation du médecin à la fin de la maladie ou même après la guérison; elle peut permettre d'établir avec exactitude le diagnostic rétrospectif. Enfin il est bon d'avoir alors au laboratoire un sérum dysentérique humain ou expérimental pour identifier les espèces bactériennes isolées des selles suspectes.
Ajoutons que Flexner et Strong ont vu se développer une dysenterie typique chez des hommes ayant absorbé une culture de bacilles spécifiques.
Depuis les travaux de Kartulis, divers observateurs ont signalé des amibes dans quelques cas de dysenterie. S'agit-il, dans ces cas, d'une maladie spéciale tout à fait différente de la dysenterie bactérienne? S'agitil d'une infection associée ou surajoutée? Ce sont là des questions encore à élucider.
DIAGNOSTIC DU CHARBON
La recherche directe du bacillus anthracis est le seul procédé de diagnostic bactériologique du charbon. En cas de pustule maligne ou decharbon pulmonaire, l'étude de la sérosité ou des crachats pourra permettre le diagnostic.
Il est rare que l'examen direct suffise à assurer le diagnostic, si caractéristique que soit le microbe du charbon.
Il faudra recourir à la méthode des cultures et rechercher l'aspect gaufré des cultures sur gélose, l'aspect limpide du bouillon avec gros dépôt glaireux et surtout le mode de développement sur la gélatine qui pourront permettre le diagnostic. La culture sur la gélatine, en piqûre, est en effet caractéristique : le long du trait d'ensemencement on voit
[F. WIDAL et F BEZANÇON ]
DIAGNOSTIC DES MALADIES INFECTIEUSES
se développer une colonie principale sous forme d'un trait vertical; de cette colonie se détachent perpendiculairement de petites traînées qui font ressembler la culture à une branche recouverte de givre ou à un petit écouvillon. L'aspect en tête de méduse des colonies sur plaques de gélatine vues au microscope est aussi caractéristique. La gélatine est liquéfiée.
L'inoculation du produit suspect donnera aussi de précieux renseignements : l'animal de choix est le cobaye à cause de sa sensibilité extrême au charbon, l'inoculation doit être pratiquée sous la peau. La mort survient en vingt-quatre ou trente-six heures. A l'autopsie, on constate un œdème gélatineux au point d'inoculation, souvent même une véritable fausse membrane; les vaisseaux sont très dilatés, les ganglions et les organes abdominaux, congestionnés. Le sang du cœur ou le suc splénique fourmillent de bactéridies non sporulées caractéristiques.
Dans le cas où le produit suspect pourrait contenir du vibrion septique, comme ce dernier microbe est très pathogène pour le cobaye, il faudrait faire l'inoculation dans la veine du lapin (J. Courmont), ce dernier étant réfractaire au vibrion septique introduit par cette voie.
DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE DE LA PESTE (*j
La peste peut se présenter sous trois formes cliniques bien distinctes : la forme commune bubonique; la forme pneumonique; la forme hémorragique; dans les trois cas, dans les deux derniers surtout, la constatation du coccobacille de Yersin est souvent le seul élément qui permette un diagnostic certain de la maladie.
De la forme bubonique, les investigations doivent porter tout d'abord sur la sérosité provenant de la zone empâtée qui entoure le ganglion. On recueillera la sérosité, soit par piqûre au moyen de la seringue de Pravaz, soit après incision de la peau au bistouri.
Les résultats sont d'autant plus satisfaisants que la recherche est pratiquée d'une façon plus précoce; les bacilles, très nombreux au début, deviennent plus rares dans la suite et finissent même par disparaître quand le bubon a suppuré, faisant place aux microbes pyogènes.
Dans la forme pneumonique, les crachats renferment en quantité considérable le coccobacille, tantôt en véritable culture pure, tantôt associé au pneumocoque ou au streptocoque.
Dans les formes septicémiques, le bacille a pu être retrouvé dans le sang, et permettre ainsi le diagnostic dans un certain nombre de cas.
Rappelons enfin que Wilm, Galeotti et Polverini, contrairement aux médecins allemands, ont trouvé en quantité innombrable le bacille dans les selles des pestiférés atteints de lésions intestinales.
(*) Yersin, Ann. de l'Inst. Pasteur, 1895, 1897. — INetter, La Peste, Naud. éditeur.
DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE DE LA BLENNORRAGIE
Le microbe de la peste se présente sous l'aspect d'un coccobacille à peine plus long que large (1 jj,}, à bouts arrondis; coloré par le bleu de méthylène phéniqué, il présente un aspect très caractéristique : le centre en effet reste incolore et les extrémités sont vivement colorées. Il se décolore par la méthode de Gram.
Lorsque l'examen direct n'a pas décelé de microbes, ou même dans ce cas, pour contrôle, on doit ensemencer le pus ou le sang à la surface de la gélose ou de la gélose glycérinée; sur ce milieu le coccobacille donne un semis de petites colonies d'abord transparentes, à bords irisés, plus tard un peu opaques à leur centre, très semblables à celles que donne l'ensemencement du streptocoque.
Il en est de même, comme l'a montré Yersin, des cultures en bouillon qui ressemblent singulièrement à celles du streptocoque : le bouillon légèrement trouble tout d'abord s'éclaircit ensuite et il se fait au fond du tube un précipité de petits grumeaux pulvérulents. Le microbe pousse bien sur la gélatine sans la liquéfier. Sur les milieux artificiels précités, le bacille de la peste n'a plus l'aspect caractéristique qu'il présente dans le sang ou dans le pus, il est assez rare de voir des coccobacilles à centre clair; le microbe a une forme plus franchement bacillaire, bacilles courts d'ailleurs, qui s'agglomèrent en chaînettes. Ces bacilles sont immobiles. Dans les cultures, le microbe présente souvent des formes d'involution en boule, en poire, en fuseau, que M. Netter considère comme très caractéristiques.
L'aspect des cultures ne peut suffire à lui seul à assurer le diagnostic ; si l'examen direct n'a pas montré le coccobacille caractéristique, il est nécessaire d'inoculer une goutte de pus du bubon ou une trace de culture, sous la peau du rat ou de la souris. Ces animaux extrêmement sensibles meurent en deux ou trois jours, avec des lésions hémorragiques et de la tuméfaction des ganglions. Ces derniers renferment en grande quantité le coccobacille qui apparaît alors sous sa forme caractéristique. Le cobaye est un peu plus résistant, il succombe avec des lésions de même ordre et une tuméfaction de la rate qui semble criblée de tubercules.
Le bacille de la peste est agglutiné par le sérum antipestcux.
DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE DE LA BLENNORRAGIE (4
Le Gonocoque (Neisser, 1879) est l'organisme causal de la blennorragie. Sa présence, ainsi que son rôle pathogène dans cette affection et dans la plupart de ses complications, sont surabondamment démontrés aujourd'hui, tant par l'expérimentation que par l'observation; il faut donc le rechercher chaque fois que l'on soupçonne que la gonorrhée peut être en cause.
(') M. Sée, Le Gonocoque. Thèse de Paris, 1806.
[F. WIDAL et F. BEZANÇON.]
DIAGNOSTIC DES MALADIES INFECTIEUSES
Le gonocoque pénètre toujours dans l'organisme par inoculation à la surface d'une muqueuse ; le plus souvent, au niveau des organes génitaux; assez souvent au niveau de l'œil, ou parfois de l'anus, très rarement en d'autres points ('). Du point d'inoculation, souvent restreint (le méat, par exemple), il s'étend plus ou moins loin par propagation directe. On sait aujourd'hui qu'il peut dans certains cas envahir le système circulatoire et aller se fixer à distance pour créer des complications dites metastatiques, arthrites et autres. Chacune de ces localisations offrant, au point de vue du diagnostic, des particularités intéressantes, nous les étudierons séparément.
L'uréthrite de l'homme, qui est la manifestation hlennorragique par excellence, nous servira de type dans la description des caractères généraux du microbe.
A. Blennorragie par inoculation directe. — Les uréthrites de l'homme. — L'urèthre est pour le gonocoque un terrain de prédilection, et d'autre part le gonocoque est particulièrement nocif pour cet organe, que les autres pyogènes# n'attaquent guère. Il existe néanmoins des uréthrites non gonococciques; leur existence n'est pas plus contraire à la spécificité du gonocoque que ne le sont à celle du bacille de Loffler les angines streptococciques. Elles sont primitives ou consécutives aune infection gonococcique qui a rendu l'urèthre plus vulnérable (uréthrites postblennorragiques, phase des infections secondaires de la blennorragie). Leur traitement différant de celui de la phase gonococcique, on conçoit la nécessité de X examen bactériologique dans les uréthrites.
Dans les uréthrites aiguës, on trouvera presque toujours le gonocoque avec ses caractères typiques. Il suffit de recueillir sur une lame porteobjet une gouttelette de l'écoulement, qu'on étale en couche mince avec le bord d'une autre lame. On sèche, on fixe à la flamme, et on dépose sur la préparation une goutte de solution aqueuse de bleu de méthylène, qui la colore presque instantanément; puis on lave et on sèche au papier buvard. Une goutte d'huile, déposée sans interposition de lamelle, permet l'examen avec un objectif à immersion.
L'écoulement, à sa période d'état, apparaît formé presque uniquement de leucocytes, en majorité polynucléaires. C'est dans le protoplasma de ceux-ci, presque incolore, qu'il faut rechercher des diplocoques colorés en bleu foncé, formés de deux éléments en haricots opposés par leur face excavée, longs chacun d'un peu moins d'un u (la distance entre les pôles d'un élément double étant d'un peu plus d'un jji). Ces dimensions, un peu variables d'un cas à l'autre, sont assez uniformes dans une même préparation. Le groupement des diplocoques est encore plus typique que leur forme : ils ne forment ni chaînettes, ni véritables grappes; mais ils sont
(*) Le gonocoque attaque facilement les épithéliums cylindriques, même sains ; beaucoup plus difficilement les pavimenteux, bien qu'il soit exagéré de prétendre, comme Bumm, qu'il ne peut les entamer.
DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE DE LA BLENNORRAGIE
réunis irrégulièrement en amas plus ou moins considérables, arrondis, dans lesquels ils ne se touchent pas et semblent séparés, en même temps qu'unis, par une matière glaireuse. La situation intra- cellulaire est un caractère essentiel, bien que certains amas soient libres, quelques-uns d'ailleurs entourant des débris de noyaux et semblant conserver la forme de la cellule par eux détruite.
Ce simple examen suffit pour affirmer qu'une uréthrite aiguë est ou n'est pas blennorragique, avec cette seule réserve que les amas, le plus souvent très nombreux, étant quelquefois très discrets, il faut parcourir un grand nombre de champs microscopiques de la préparation.
Dans les urélhrites chroniques, les difficultés peuvent être beaucoup plus grandes.
La sécrétion est plus difficile à recueillir. Si elle n'apparaît pas au méat sous forme de goutte (après pression du canal d'arrière en avant, le matin de préférence), il faut recueillir, à l aide d une pipette, les filaments qui nagent dans l'urine fraîchement émise ; on les écrase sur une lame et on les traite comme le pus. Alors :
1° Ou bien on trouve des gonocoques, avec leurs caractères typiques (forme, groupement, situation hitra-cellulaire) ;
2° Ou bien on n'en trouve pas, la préparation renfermant ou non d'autres microbes ;
o° Ou bien, généralement parmi d'autres formes, on trouvera des figures rappelant plus ou moins des gonocoques, mais déformées, ou non contenues dans les cellules de pus (parfois absentes), ou trop peu nombreuses pour que l'on retrouve le groupement caractéristique.
Dans le premier cas, il n'y a pas de doute. Dans les deux autres, on ne peut rien affirmer : quelques diplocoques isolés, notamment, ne signifient rien. Il faut d'autres caractères que la forme pour affirmer l'existence du gonocoque.
1° Si l'on colore par la méthode de Gram une préparation contenant des gonocoques, ceux-ci sont décolorés. C'est encore là un caractère essentiel à ajouter à ceux vus ci-dessus. (Il faut, pour voir les individus décolorés, faire après le Gram une double coloration à la fuchsine faible ou au brun de Bismark). Parmi les coccus qui habitent l'urèthre normal ou enflammé, presque tous prennent le Gram(1); ils se présentent souvent sous forme de gros diplocoques plus gros que le gonocoque, ils sont isolés, extra-cellulaires, mais peuvent être appliqués sur une cellule épi théliale; ils sont fréquents au déclin de la blennorragie.
2° Lorsqu'on ne trouve pas de gonocoques nets, il faut d'abord recom-
(') Il existe dans l'urèthre sain ou malade un grand nombre de diplocoques. Quelques espèces, à la vérité, se décolorent par le Gram (Buram, Steinschneider), mais c'est l'infime minorité. La forme est en somme à peu près le seul caractère que ces microbes aient en commun avec le. gonocoque, et ils ne méritent guère le nom de pseudo-gonocoques qui leur a été attribué. En compulsant tous les travaux sérieux faits sur la flore uréthrale, on se rend parfaitement compte qu'aucun auteur ne décrit comme hôte normal de l'urèthre un microbe ressemblant au gonocoque, ni à plus forte raison le gonocoque lui-même.
[F. WIDAL et F BEZANÇON ]
DIAGNOSTIC DES MALADIES INFECTIEUSES
mencer un grand nombre do fois l'examen : parfois, dans une préparation, on tombera sur un groupe typique qui lèvera les doutes.
5° On peut encore essayer des cultures, qui ont décelé le gonocoque dans quelques cas où ne l'avait pas montré l'examen direct, et permettent lorsqu'elles sont positives de le différencier des autres espèces. Sans offrir de difficultés qu'on ne puisse surmonter avec un peu de soin, la culture du gonocoque est moins facile que celle d'autres microbes, les pyogènes par exemple. La culture est ici d'un usage plus compliqué et moins sûr que d'autres méthodes que nous indiquerons : aussi y a-t-on rarement recours dans la pratique. Nous devons néanmoins indiquer sa technique et les résultats qu'elle fournit.
Comme milieu, il faut employer, comme l a montré Wertheim, un mélange de gélose ordinaire et de sérum sanguin humain (r), ou d'une sérosité pathologique (ascite, pleurésie, hydrocèle) : on fait fondre des tubes de gélose, que Ton refroidit à 40 degrés, puis on y ajoute, pendant qu'ils sont encore liquides, un volume égal ou moitié moindre de sérosité, en agitant pour rendre le mélange parfait; après quoi, on laisse solidifier les tubes inclinés. Tout doit, bien entendu, avoir été stérilisé au préalable (2).
Le liquide d'ascile, facile à avoir par grandes quantités, offre des commodités particulières. Si l'on n'en dispose pas, il est facile d'obtenir extemporanément un milieu convenable, bien qu'un peu inférieur au précédent, en préparant des tubes suivant la méthode de Pfeiffer : on se désinfecte avec soin un doigt (savonnage, sublimé, alcool) que l'on pique avec une lavette flambée : à Laide d'une pipette stérilisée, on recueille assez de sang pour l'étaler sur cinq ou six tubes de gélose fraîche. Le sang de lapin, mêlé en nature et directement à la gélose suivant la méthode de F. Bezançon et Grillon, donne enfin un milieu supérieur à tout autre (3).
V ensemencement se fait avec la sécrétion recueillie autant que possible
(!) Il est généralement admis que le gonocoque ne cultive pas sur les milieux usuels (gélose, gélatine, bouillon). Prise d'une manière absolue, cette notion n'est pas tout à fait exacte, et l'on obtient parfois des résultats sur gélose, mais trop irrégulièrement pour qu'on puisse compter sur eux : si bien que, dans certaines conditions, le fait de ne pas pousser sur gélose est, pour un microbe constaté au microscope, en faveur de sa nature gonococcique. La gélose-urine de Finger ne vaut guère mieux que la gélose simple. Le microbe cultivé par Turro sur gélatine acide n'était pas le gonocoque : les milieux doivent être neutres ou légèrement alcalins. Le gonocoque pousse sur le sérum humain coagulé (ainsi que sur celui de lapin, d'après de Christmas), mais moins bien que sur le mélange ci-dessus. On obtient d'excellents milieux liquides, en mélangeant à parties égales du bouillon-peptone (ou plus simplement de l'eau peptonisée à 2 pour 100, avec 0,5 pour 100 de NaCl) et l'un des sérums indiqués. Le sérum animal (bœuf, etc.) peut servir, à la rigueur, mais donne des résultats moins sûrs.
(2) Plutôt que de stériliser les sérosités par chauffage discontinu, il est préférable de les recueillir aseptiquement, ce qui est particulièrement facile pour les liquides d'hydropisie. Voici comment Vcillon conseille de procéder : préparer un ballon, dont le bouchon est traversé par deux tubes : l'un, bouché avec du coton, pour le passage de l'air; l'autre, qui plonge au fond, muni d'un tuyau de caoutchouc terminé par une aiguille de Dieulafoy entourée de papier. Stériliser le tout à l'autoclave. La peau soigneusement désinfectée, ponctionner avec l'aiguille débarrassée de son papier. Le vase plein, placer une pince sur le tube, remettre le papier sur l'aiguille. Au laboratoire, on remplace celle-ci par un tube-pipette stérilisé. Le tube faisant siphon, il est facile de distribuer le liquide sans crainte de contamination.
(5) Bezançon et Griffon, Soc. de biol., 31 juin 1900.
DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE DE LA BLENNORRAGIE
sans toucher le méat (et, si elle est assez abondante, en rejetant la première goutte), on l étale sur une surface assez large pour que les colonies puissent être séparées. Si Ton veut s'assurer toutes les chances de succès, il convient : 1° d'ensemencer une assez grande quantité de matière, et sur cinq ou six tubes au moins; 2° de l'ensemencer aussitôt recueillie, et de placer les tubes immédiatement dans l'étuve à 56 degrés ; 3° de les tenir à l'abri de la dessiccation, en les capuchonnant ou en les mettant en chambre humide.
Dès le second jour, on obtient des colonies reconnaissables aux caractères suivants, que nous ne pouvons que résumer :
Caractères des cultures. — Le gonocoque pousse abondamment dans le bouillon-sérum, qu'il trouble légèrement; un voile visqueux, mince, se forme à la surface, tandis qu'au fond se déposent des flocons.
L'aspect des cultures sur les milieux solides offre d'assez grandes variétés, suivant l'abondance de la végétation, mais les caractères généraux restent les mêmes. Au bout de vingt-quatre heures, apparaissent des colonies punctiformes, plus nettes le lendemain : hémisphériques, transparentes, un peu grisâtres, elles ressemblent suivant leur volume à de fines gouttelettes de rosée ou à de petites gouttes de pus, d'ailleurs gluantes à la prise et peu adhérentes au milieu. Sont-elles très fines et serrées, elles simulent une buée ou un vernis mince, brillant, à bords nets (c'est ainsi qu'elles se montrent sur le sérum pur coagulé). Très abondantes (comme dans les repiquages de cultures acclimatées), elles forment une bande continue grisâtre. — Puis elles s'accroissent en poussant autour d'elles une zone mince, translucide, comme le vernis sus-décrit, que limite un bord circulaire ou ondulé. Presque incolores, elles ont une légère teinte d'un gris un peu bleuté par réflexion, jaune fauve par transparence ; la zone centrale est plus épaisse, plus dense.
La croissance ne dure que peu de jours. Les colonies deviennent plus ou moins étendues, suivant qu'elles sont plus ou moins distantes; isolées, elles peuvent atteindre un diamètre d'un centimètre. Lorsque deux colonies arrivent au contact, elles ont peu de tendance à confluer, et la ligne de séparation reste longtemps marquée par un sillon. En général, le bord, toujours net dans la marche en avant, devient de plus en plus déchiqueté par des prolongements de presqu'îles qui rayonnent autour de lui, tandis qu'apparaissent au pourtour d'autres petites colonies secondaires isolées.
Dès les premiers jours, le centre des colonies commence à se dessécher : il s'affaisse, devient blanc et plus opaque. Cette dessiccation suit une marche envahissante de dedans en dehors. Au bout d'un temps variable, une semaine environ, les cultures sont réduites à une pellicule blanchâtre qui ne s'accroît plus. Leur longévité est donc restreinte : il est prudent de les repiquer tous les deux ou trois jours. Sur le sang gélosé, elles se conservent néanmoins un certain temps, et nous avons pu en réensemencer qui dataient de trois mois.
Au microscope, les cultures jeunes montrent des microbes dont les
[F. WIDAL et F BEZANÇON .]
caractères rappellent ceux que nous avons décrits : ce sont des diplocoques irrégulièrement semés sur la préparation, ne formant ni grappes, ni chaînettes, et que décolore la méthode de Gram, caractère essentiel. Leiïr forme, leurs dimensions et leur intensité de coloration sont beaucoup plus irrégulières que dans le pus. Un grand nombre d'éléments sont des coccus simples, souvent cubiques plutôt qu'arrondis.
D'autres, au contraire, montrent les phases de la multiplication du diplocoque, chaque moitié se partageant en deux par une ligne perpendiculaire à la division primitive (d'où une forme en sarcine), et arrivant à constituer un diplocoque complet. De gros éléments mal colorés représentent des formes d'involution. Au bout de peu de jours, on ne peut plus colorer de formes microbiennes distinctes.
Réaction de Neisser. — Lorsqu'on a des doutes sur le diagnostic d'une uréthrite, il faut employer la réaction indiquée par Neisser. Sous l'influence d'une irritation (ingestion de bière, injection locale de sublimé ou de nitrate d'argent faibles), les gonocoques latents repullulent, en même temps que les autres microbes disparaissent : dans l'écoulement redevenu aigu, on trouve les premiers avec leurs caractères nets. Cette réaction, plus facile et plus sûre que les cultures, constitue le véritable moyen pratique de diagnostic.
Complications par propagation directe. — L'infection partie du méat ne tarde pas à envahir tout l'urèthre antérieur, puis souvent, à une date variable et qui peut être précoce, l'urèthre postérieur. C'est de là que partent les propagations urinaires (cystite, pyélo-néphritc) ou génitales (spermatocystite, déférentite et épididymite) qui constituent chez l'homme la blennorragie ascendante. L'infection peut encore envahir les glandes et les tissus péri-uréthraux (prostatites, cowpérites, folliculites et inflammations péri-uréthrales). Parmi ces complications, les unes donnent lieu à des exsudats que l'on peut recueillir et examiner comme ceux de l'urèthre. Ils donnent lieu aux mêmes considérations, et leur examen n'est en général que le complément de celui du pus uréthral. Nous n'avons pas à détailler ici les procédés cliniques qui permettent l'isolement de ces sécrétions, comme de celles de l'urèthre postérieur (urine de la dernière portion, ou après lavage, expression prostatique, etc.); celles de la vessie notamment sont difficiles à séparer de celles de l'urèthre postérieur. Quelque rôle que jouent dans les cystites les infections secondaires, le gonocoque y a un rôle pathogène que Wertheim (1896), entre autres, a démontré anatomiquement. Pour ce qui est du rein, ce rôle est probable, mais non prouvé. En revanche, les sécrétions glandulaires, prostatiques et autres, contiennent souvent le gonocoque, aussi facile à reconnaître que dans celles de l'urèthre.
D'autres manifestations, testiculaires, péri-uréthrales, ne sont guère accessibles à l'examen bactériologique que lorsqu'elles donnent lieu à la collection de pus et à son évacuation à l'extérieur : en pareil cas, l'examen direct y montre encore souvent des gonocoques.
DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE DE LA BLENNORRAGIE
La blennorragie de la femme. — Le diagnostic de la blennorragie présente, chez la femme, des difficultés plus grandes que chez l'homme : les manifestations y sont plus variées, souvent peu marquées ou peu accessibles; les infections secondaires y masquent facilement l'infection primitive.
Accidents d'infection primitive. — Aussi n'est-il pas facile en général de dire où s'est faite l'inoculation : vulve et ses dépendances, y compris le méat urinaire, vagin, ou même orifice du col utérin. La vaginite semblait autrefois, chez la femme, l'accident blennorragique par excellence. Depuis les recherches bactériologiques, elle est très discutée en tant que manifestation gonococcique; Bumm a montré que le vagin constitue pour le gonocoque un mauvais terrain, et que des microbes autres jouaient dans son inflammation le rôle principal. De même peut-être pour la vulvite, où pourtant, d'après Veillon, le gonocoque aurait un rôle pathogène important, masqué seulement par lapullulation d'autres microorganismes. Quoi qu'il en soit, il est bien démontré aujourd'hui que la vulvo-vaginite des petites filles est bien d'origine blennorragique : elle a d'ordinaire pour cause une contagion médiate. Chez les enfants, donc, l'examen direct de la sécrétion vulvaire montrera si l'on a réellement affaire à une gonorrhée. Toutefois, il ne faudra pas se contenter de colorer au bleu les préparations, mais joindre à cette épreuve celle de Gram : il existe en effet dans certaines inflammations non blennorragiques des diplocoques ressemblant parfois au gonocoque (*), comme celui décrit par Herinan, mais prenant le Gram. (Leurs cultures sont d'ailleurs tout à fait différentes.)
Chez la femme adulte, ce n'est ni dans la sécrétion vaginale, ni dans la sécrétion vulvaire qu'il faut chercher le gonocoque : on ne l'y verrait que difficilement, masqué par d'autres microbes dont seules permettraient de le distinguer des cultures difficiles à faire. Il faut chercher ailleurs.
D'abord dans Yurèthre. L'existence même d'une uréthrite sera un argument en faveur de la blennorragie : le gonocoque sera facilement décelé par l'examen direct du pus. Mais si, au début, l'uréthrite est la manifestation la plus constante de la blennorragie féminine, elle disparait assez vite, au moins en temps que manifestation aiguë.
Il faut explorer ensuite les follicules et les glandes de Bartholin, que l'on trouvera souvent malades (2). Enfin la sécrétion du col de Vutèrus contiendra fréquemment des gonocoques, car la métrite du col est une des manifestations les plus constantes et les plus persistantes de la blennorragie.
Si l'on considère que, dans les cas anciens, la maladie peut se borner à
(*) Ce sont eux qui, avec la méconnaissance des infections indirectes et non vénériennes, ont fait croire à l'existence saprophyte du gonocoque chez la femme.
(2) Là encore, au bout d'un certain temps, les gonocoques peuvent parfois être masqués par des infections secondaires.
[F WIDAL et F BEZANÇON .]
DIAGNOSTIC DES MALADIES INFECTIEUSES
une inflammation imperceptible du col utérin, d'une glande minuscule, on conçoit la fréquence des blennorragies latentes chez la femme, et les erreurs qu'elles ont causées. Il faut, avant d'affirmer l'absence du gonocoque dans les organes génitaux, des examens bactériologiques minutieux, portant sur l'urèthre, les glandes, l'orifice cervical, et cela même en l'absence de symptômes macroscopiquement visibles; il faut des examens répétés, pratiqués notamment aux environs des époques menstruelles, qui souvent redonnent aux germes une virulence nouvelle. Les cultures peuvent être utiles, en cas de doute, pour isoler le gonocoque des autres microbes.
Blennorragie ascendante. — C'est encore le gonocoque qui est la cause première de la métrite du corps, des salpingo-ovarites et pelvipéritonites consécutives à la blennorragie. Pour le déceler dans ces dernières, il s'agit d'examens consécutifs à l'opération. Parfois l'examen direct du pus montre le gonocoque ; d'autres fois, il décèle d'autres microbes (streptocoque, colibacille, etc.), faciles d'ailleurs à distinguer de celui-ci, à la suite duquel ils se sont sans doute installés. Souvent enfin le pus est stérile, le gonocoque disparaissant assez vite dans ces collections. Les cultures sont utiles pour confirmer les examens et isoler les espèces microbiennes; nous avons vu, à propos des uréthrites, comment elles doivent être pratiquées. Quelquefois enfin, c'est dans des coupes de l'organe que le microbe a été vu (Wertheim).
5° La blennorragie extrx-géxitale. — Conjonctivite. — Parmi les inoculations extra-génitales de la blennorragie, l'ophtalmie est de beaucoup la plus fréquente. L'ophtalmie des nouveau-nés est presque toujours gonorrhéique. L'examen bactériologique est utile néanmoins, la conjonctivite aiguë contagieuse (due au bacille de Wecks) pouvant dans quelques cas rares, notamment chez l'adulte, atteindre une assez grande intensité pour ressembler à une conjonctivite blennorragique, de pronostic tout différent. Le simple examen du pus sur lamelles suffit; aucun des microbes de la conjonctivite (bacille' de Wecks, de Lœffler, pneumocoque, streptocoque, etc.) ne pouvant être confondu avec le gonocoque.
Ano-rectite. — La contamination de l'anus et du rectum est plus fréquente qu'on ne le croit généralement. D'après Neuberger et Borzecki,. aucun des microbes de l'anus et du rectum ne ressemblerait au gonocoque : il suffirait donc de recueillir la sécrétion de l'anus (par raclage avec une curette mousse) et de l'examiner après simple coloration ; peut-être est-il plus sûr d'ajouter une épreuve par la méthode de Gram.
Autres localisations. — Nous serons brefs sur les localisations nasale (Cozzolius), ombilicale, etc., bien sujettes à caution. Quelques cas d'ulcérations banales, la plupart chez des nouveau-nés, donnaient du pus dans lequel on aurait trouvé des gonocoques : il faut en pareil cas, avant d'être af(irmatif, s'entourer de toutes les garanties possibles.
B. Métastases blennorragiques. — Nous ne nous attarderons pas.
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à discuter la possibilité du transport à distance du gonocoque, allant par la voie circulatoire créer des foyers loin du point d'inoculation. La question est résolue aujourd'hui par des faits positifs qui ne se comptent plus. Pour les arthrites et synovites notamment, celles du moins qui s'accompagnent d'épanchements et de signes franchement inflammatoires, la constatation du gonocoque est un fait banal. Elle a été faite, semble-t-il, dans deux ou trois cas d'épanchements pleuraux (Chiaiso et Isnardi, Mazza, Cardile). Les abcès du tissu conjonctif sous-cutané, ainsi que les adénites (Haustein, Colombini, etc.), peuvent le montrer dans leur pus. 11 a été démontré par Morax dans un cas ophtalmie métastatique.
Les complications viscérales atteignent surtout l'appareil cardiaque, plus particulièrement l'endocarde. Là encore, le gonocoque a été constaté indubitablement. On l'a surpris, quoique rarement, dans le sang. Dans les myélites, où peut-être il existe quelquefois, on n'a pu encore le déceler.
Dans tous les cas, dans les affections viscérales particulièrement, on ne saurait s'entourer de trop de précautions avant d'affirmer qu'on a bien affaire à des gonocoques. Mais il ne faut pas se contenter d'un examen négatif pour affirmer qu'ils n'existent pas. Dans les arthrites notamment, si les faits négatifs sont si nombreux, c'est parce que le gonocoque y disparait vite : si l'examen n'est pas fait d'une façon précoce, on ne trouve plus rien (nous laissons de côté les infections secondaires.) Rappelons d'autre part que, dans un cas où le liquide extrait par ponction semblait stérile, Respighi et Buci purent constater le gonocoque dans l'exsudat plus dense retiré après ouverture et raclage de la synoviale. 11 faut donc que les examens soient aussi précoces que possible, et portent sur des matériaux de provenances diverses (exsudats, tissus, etc.).
En général, on a affaire à des liquides épanchés (exsudats synoviaux, pus, liquide rachidien, etc.). On les examine sur lames, comme nous l'avons vu pour le pus uréthral, en recherchant les microbes surtout dans les leucocytes qui existent presque toujours. Il ne faut pas se contenter d'une simple coloration, mais y ajouter l'épreuve par le Gram. On distinguera ainsi le gonocoque de la plupart des autres coccus pathogènes, qui peuvent dans certains cas affecter la disposition en amas intracellulaires, mais prennent pour la plupart le Gram.
Encore ces caractères ne suffisent-ils pas pour être affirmatif (*) i et, lorsqu'on le peut, il faut toujours recourir aux cultures : nous en avons indiqué la technique. C'est ici surtout qu'il convient de pratiquer des ensemencements abondants : l'exsudat d'un certain volume, ajouté à la gélose fondue, peut fournir lui-même le milieu, mais il faut avoir soin
(*) C'est ainsi que, dans un cas de méningite cérébro-spinale survenue au cours d'une gonorrhée, Furbringer [Deutsche med. Woch., 1896) trouva, après ponction lombaire, des microorganismes intra-cellulaires ressemblant aux gonocoques décolorés par le Gram, mais que les cultures montrèrent être des diplocoques de Weichselbaum.
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[F. WIDAL et F. BEZANÇON.J
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de laisser la gélose se refroidir autant que possible avant d'y ajouter la sérosité : ainsi avaient procédé Thaque et Blenner pour cultiver le gonocoque dans le sang. Apres constatation microscopique de diplocoques, le résultat négatif des cultures peut être parfois interprété en faveur de leur nature gonococcique : i! n'a pas, évidemment, la valeur d'un résultat positif.
L'inoculation des cultures, qui seule donnerait la certitude parfaite, est malheureusement impossible dans la plupart des cas. Peut-être pourra-t-on la remplacer par l'inoculation, moins dangereuse, de toxines préparées suivant la méthode de de Christmas.
Dans certains cas, dans les complications cardiaques notamment, on n'a plus affaire à des liquides, mais seulement à des fragments d'organes. Parfois, par le raclage, on obtient des matériaux dont l'examen peut se l'aire comme celui des exsudais. Les cultures ont rarement donné des résultats positifs dans les cas de complications cardiaques (nous avons dit (railleurs (pie le- résultats négatifs mêmes ont une signification). Halle pourtant a réussi à cultiver les gonocoques d'une endocardite. En général, il faut ici examiner des coupes d'organes.
