LES CONNEXIONS VASCULAIRES

L'étude de ces embolies microscopiques nous conduit donc à modifier légèrement le sens primitivement attaché à ce mot; ce qui caractérise l'embolie, ce n'est pas l'oblitération brusque d'un vaisseau, c'est l'arrêt du corps étranger.

Suivant leur point de départ, les embolies sont divisées en deux groupes : les exogènes et les endogènes. Ces dernières seules nous intéressent; nous allons rechercher simplement comment elles peuvent amener des lésions secondaires, l'histoire générale de l'embolie devant être faite dans un autre chapitre.

D'après leur nature les embolus se divisent en deux groupes : les uns sont des matières inertes, agissant le plus souvent mécaniquement, possédant parfois des actions irritatives spécifiques, mais ne pouvant en tout cas se reproduire ; les autres sont des cellules vivantes, capables par conséquent de végéter et exerçant généralement des actions très particulières. En tenant compte de leur nature et de leur origine, on arrive à la classification suivante :

1 • i cardio-vasculaires.

d origine intra-vasculan^e ^

sanguines.

inanimées < , n i •

l celmlan'es.

ine extra-vasculaire graisseuses

l d'origi

Embolies

vivantes

animales, végétales, microbiennes, cancéreuses.

Les embolus cardio-vasculaires, représentés par les fragments de valvules, des débris de foyers athéromateux, expliquent comment les lésions du cœur et des gros vaisseaux peuvent produire des infarctus dans les organes souvent éloignés. Parfois, l'embohis est formé aux dépens du sang lui-même : un caillot, qui a pris naissance dans le cœur malade ou dans une veine enflammée, détaché plus tard, ira déteiminer des accidents viscéraux, notamment l'apoplexie pulmonaire. Les altérations hématiques déterminent encore une autre variété d'embolie : les globules rouges altérés représenteront de véritables corps étrangers qui s'entasseront dans les petits capillaires et amèneront dans les organes les lésions les plus diverses. C'est ce qu'on observe dans un grand nombre d'intoxications et, ce qui nous ramène cà notre sujet, dans les brûlures : le calorique produit une lésion locale qui peut retentir ainsi sur tout l'organisme. Dans quelques expériences, on a protégé les animaux de façon à faire agir la chaleur sur un point limité de leur corps, sur l'oreille par exemple. Or, cette lésion cutanée locale entraîne la mort en quelques jours; à Fautopsie, on trouve des lésions multiples, des ulcérations gastriques et intestinales, de la congestion des reins et de la rate, des hémorragies intra-pulmonaires, des ecchymoses

[H. ROGER.'i

soiis-sérciises ; on constate en même temps que le sang se coagule mal et présente un aspect dissous comme dans les lièvres graves. Les recherches de Ponfick, Hock, Wertheim, ïappeiner, Klehs et Silhermann déuiontrent que les glohules rouges sont profondément altérés et, entraînés loin du foyer primitif, vont produire diverses emholies. Leur action est complétée par les hématoblastes ; Welti et surtout Salvioli ont établi en effet qu'il se produit dans les veines des thromboses hématoblastiques et secondairement des endjolies viscérales.

11 va sans dire que les embolies n'expliquent pas tous les phénomènes provoqués ])ar les l)rùlures ; au début, il faut tenir compte du choc nerveux; plus tard, il faut faire la part de Tauto-intoxication. Mais si le processus est complexe, l'embolie n'en joue pas moins un rôle important. Elle intei'vient également dans les gelures, où l'on trouve des altérations globulaires analogues (Pouchet, Uollet) au moins dans les cas intenses ou prolongés (Laveran).

Des matières dérivées des globules rouges peuvent donner lieu à des endjolies, c'est du moins ce qui s'observe dans le paludisme et, sans admettre avec Frerichs qu'il faille attribuer aux embolies la genèse des manifestations pernicieuses, il faut reconnaître que le pigment qui provieut de la rate et de la moelle osseuse peut provoquer diverses altérations dans d'autres organes.

Les end)()lies sont ducs jiarfois à la pénétration dans le sang de fragments des tissus. Lors de contusion hépatique, on a pu voir des parcelles de la glande traumatisée être entraînées dans le cœur et l'artère pulmonaire. On a observé des phénomènes analogues dans l'éclairqisie puerpéi'ale; l'existence d'une héj)alite hémorragique explique comment des cellules du foie passent dans le sang et se retrouvent dans les caillots cai'diaques ( Jurgens).

Enim lluge a ap])elé l'attention sur les endjolies de matière cérébrale (pii p(>uveiit se laire dans les poumons des nouveau-nés, quand la tète a été fortement couqirimée par le forceps et surtout dans les cas de l)assin rétréci. Mais le plus souvent c'est simplement le contenu des cellules, surtout la graisse, qui est lancé dans la circulation.

D'après Yirchow, l'acciHichement pourrait produire dans les reins et dans les poumons des eudjolies graisseuses qu'expliqueraient les contusions du tissu cellulaire de l'abdomen et du vagin. D'autres fois la graisse part d'un organe stéatosé, du foie, par exemple, et va se fixer dans une branche de l'artère pulmonaire ou dans le rein. Mais, c'est surtout dans les lésions du système osseux que les embolies graisseuses sont fré- (pientes : il s'en produit dans les cas de fracture et surtout dans les cas d'ostéomyélite. Peu graves quand elles sont peu abondantes, elles peuvent, en se répétant, déterminer des accidents pulmonaires et, parfois, entraîner rapidement la mort.

Quant aux embolies gazeuses, elles expliquent surtout le mécanisme de la mort dans les cas où une veine maintenue béante a été traumatisée;

LES CONNEXIONS YASCULAIRES.

c'est ce qui se produit surtout clans les plaies du cou et, d'après Kramer, à la suite de l'accouchement. Mais, dans quelques faits exceptionnels, l'embolie gazeuse a été endogène. La plus belle observation est celle de Jurgensen : au cours d'un ulcère rond, des gaz pénétrèrent dans les vaisseaux et furent reconnus pendant la vie au niveau de la temporale gauche et de la jugulaire externe.

Les embolies animées présentent pour notre sujet une importance considérable; elles expliquent l'extension ou la généralisation d'un grand nombre de lésions ; elles font comprendre comment se fait la propagation des parasites animaux, comme les hydatides, des parasites végétaux ou des agents microbiens.

Prenons, par exemple, l'actinomycose : la lésion primitive peut donner naissance à des foyers secondaires, parfois multiples, qui, dans quelques cas, sont assez nombreux pour faire penser à de la pyohémie. Il en est de même dans les cas de muguet et ce résultat se comprend, puisque Wagner a montré que l'oïdium envoie des prolongements dans les vaisseaux de la muqueuse; on conçoit ainsi la formation de foyers viscéraux, comme Zenker, Riljl)crt en ont rapporté des exemples.

Mais c'est surtout dans la généralisation des lésions infectieuses que la phlébite intervient. Depuis les travaux de Cruveilhier et de Yirchow, on connaît son rôle dans la ])roduction de la pyohémie. Après avoir colonisé dans un caillot, les microbes paraissent avoir plus de tendance à se disperser dans les organes et à y pulluler: ils semblent cheminer sur des particules solides qui servent à les lixer sur les vaisseaux où ils vont arriver. Le même processus peut expliquer la propagation ou plutôt la généralisation de la tuberculose : un foyer caséeux est souvent le point de départ d'une granulie et, dans nombre de cas, une throml)ose spécifique (Weigert) sert d'intermédiaire : elle favorise la dissémination et la localisation des germes.

Quelle que soit la nature du cancer, que la lésion soit ou non d'origine ])arasitaire, il est certain que les cellules néoplasiqucs se conqiortent exactement comme des parasites. Elles pénètrent dans les vaisseaux grâce aux mouvements amiboïdes dont elles sont douées, quand elles sont jeunes (Waldeyer), puis vont s'arrêter et jn-oliférer dans les divers organes. L'étude du cancer secondaire du foie permet de saisir le processus et de suivre révolution des cellules arrêtées dans les capillaires hépatiques dont la paroi forme/a le stroma du néoplasme. Le même mécanisme peut s'appliquer à d'autres cancers secondaires, notannnent à ceux du poumon; il a une grande importance pour notre sujet, puiscpi'il explique nettement comment le cancer d'un organe peut aboutir à la production de lésions secondaires dans d'autres organes.

Quelle que soit leur nature, les embolies suivent généralement un chemin tracé d'avance et réglé par les lois de la mécanique circulatoire; il n'y a d'exception que pour quelques cas, décrits sous les noms d'embolies ])aradoxalcs et d'embolies rétrogrades. Les premières s'expliquent par

LES PROCESSUS PATllOGÉMQUES DE DEUXIÈME ORDRE.

rcxistencc de voies de dérivation dans le poumon ou par la persistance du trou de Botal (Colinheim, Litten, Zahn); les secondes sont dues aux eiïbrts, à la toux, qui modifient la circulation de la veine cave inférieure et produisent des remous qui font rétrograder les embolies dans les veines sus-hépatiques et même dans la veine rénale (Recklinghausen).

Si les embolies sanguines sont les plus intéressantes, les embolies lymphatiques ne doivent pas être complètement négligées. Elles expliquent surtout la propagation des particules pigmentaires (tatouage, anthracose), des microbes, des cellules cancéreuses et, parfois, surtout au niveau du thorax, elles ont pu se faire à contre-courant. Ces embolies ont de Timportance parce qu'elles font comprendre comment les ganglions se prennent dans les cas de lésions viscérales et comment ils peuvent, h leur tour, devenir le point de départ de nouvelles lésions. Le plus souvent, le ganglion est franchi et le processus envahit le système sanguin, ou bien la lésion diffuse, couuiie clans certains cancers du bile du poumon, consécutifs à des adénopatliies de même nature.

Les effets des embolies sont immédiats ou tardifs; ces derniers, facilement explicables par les modifications circulatoires, sont représentés par les infarctus, la nécrose, le ramollissement et plus tard la sclérose, ou bien, si reud)olie est spécifique, par la formation d'un foyer secondaire analogue au foyer juimitif.

Les troubles iuunédiats sont caractérisés par une série de manifestalions fonctionnelles, dont quelques-unes peuvent être rapidement mortelles. Lorsque le corps étranger s'arrête dans le cœur droit ou dans une des grosses branches de l'artère pulmonaire, le malade peut succomber l)rus(piement à une syncope; quand, plus petit, il arrive dans le poumon, il |)eut provoquei" des accès dyspnéiques d'une intensité extrême. Ces troubles ne s'expliquent guère par des modifications circulatoires; ils tiennent surtout à des phénomènes réflexes. Aussi s'observent-ils presque exclusivement chez riiounne, et ne peuvent-ils guère être reproduits chez les animaux. Nous avons foit, à ce sujet, deux séries d'expériences : en collaboration avec M. Gilbert, nous avons étudié sur des chiens les effets des grosses embolies : des fragments de cire, introduits par une veine, ne provoquaient aucun trouble appréciable ; et pourtant l'autopsie établissait qu'ils étaient parvenus dans une branche de l'artère pulmonaire. D'un autre côté, injectant du mercure métallique dans les veines périphériques du lapin, nous avons été surpris de n'observer aucun accident iuunédiat : dans plusieurs expériences, nous avons introduit 1 centimètre cube de mercure soit 15^', 5; les animaux ont succombé en cinq ou six jours seulement, en partie par suite de l'intoxication hydrargyrique; à l'autopsie, on trouvait de nombreux infarctus pulmonaires et on constatait que la plus grande partie de mercure était restée dans le cœur droit, ne troublant presque pas le fonctionnement de cet organe. Le fait est déjà curieux en ce qu'il établit une tolérance extraordinaire du myocarde ; il prouve de plus que les accidents de l'embolie ne dépendent

LES GO^^EXIONS A'ASCULAIRES.

pas d'un simple trouble dans la mécanique circulatoire : le processus est beaucoup plus compliqué et l'intervention des actions réflexes rend assez bien compte des résultats, puisque c'est par Timpressionnabilité de son système nerveux que l'iiomme dilYère des autres êtres.

Les quelques considérations, que nous avons présentées sur les embolies, suffisent à montrer leur iuqiortance pour le sujet (jui nous occupe. Ce grand processus morbide explique comment une lésion primitive peut susciter des manifestations secondaires dans les organes les plus éloignés; manifestations qui représentent tantôt des troubles nouveaux, tantôt de nouveaux foyers analogues à la lésion première.

Mais l'embolie peut-elle nous donner la clef des métastases? On l'a cru à un moment; Pùndfleiscli soutient encore cette idée, mais il donne au mot métastase une signilication différente de son sens traditionnel; si l'on admet avec lui que la métastase est caractérisée par l'apparition d\m deuxième processus analogue au premier, l'embolie expliquera le phénomène; elle s'applique parfaitement aux exemples choisis par l'auteur, c'est-à-dire au transport des cellules néoplasiques ou des particules constituant les tatouages. Mais la véritable métastase est représentée par le déplacement d'un acte morbide ; il y a transfert du processus et, par conséquent, disparition du premier acte. Il est juste d'ajouter que les métastases sont moins fré(juentes (pi'on ne l'avait cru autrefois; mais il semble difficile d'en nier l'existence : le rhumatisme cérébral représente souvent une manifestation métastatique, puisque son développement coïncide avec la disparition des arthropathies. Certains troubles graves au cours de la goutte surviennent dans des circonstances analogues. Dans un autre ordre d'idées, on peut citer les hémorragies supplémentaires. Enfin, si Ton envisage les infections, on y observe encore un certain nombre de phénomènes métastatiques : le balancement entre l'orchite et Turéthrite blennorragiques, entre l'orchite ourlienne et le gonflement des parotides. Voilà de vraies métastases, dans lesquelles évidemment Tembolie ne joue aucun rôle; il s'agit d'une sorte de révulsion naturelle, d'une inhibition d'un processus par un autre, c'est-à-dire d'une intervention nerveuse.

L'embolie peut expliquer seulement certains processus rangés autrefois dans le groupe des phénomènes métastatiques et qui aujourd'hui doivent en être séparés : les métastases purulentes, par exenq^le, sont des généralisations microbiennes, non de vraies métastases, puisqu'il n'y a pas inhibition d'un processus par un autre.

Rôle des modifications humorales. — Plus on étudie la physiologie pathologique, plus on comprend l'importance des modifications humorales, plus on saisit leur intervention dans le développement des lésions secondaires.

Tout organe, on pourrait presque dire toute cellule, a le pouvoir de modifier incessamment la constitution chimique du sang : en enlevant à ce liipiide les matériaux nécessaires à sa nutrition, en rejetant les produits

de désassimilation; en transformant certaines substances; en sécrétant des principes qui règlent la nutrition ou neutralisent les toxines; enfin, pour quelques glandes au moins, en séparant et éliminant les matières inutiles ou nuisibles.

A ces phénomènes physiologiques si complexes correspond toute une série de troubles morbides.

Les modifications nutritives ont pour conséquence, suivant qu'elles se caractérisent par une augmentation ou une diminution des échanges, la présence dans le sang d'une quantité insuffisante ou excessive de certains principes : ce processus intervient notamment dans la pathogénie du diabète.

S'il s'agit d'un trouble de la désassiiuilation, les produits rejetés par les cellules n'auront pas acquis les modifications ultimes qui les rendent faciles à éliminer; ils auront donc une certaine tendance à encombrer l'organisme et pourront créer ainsi toute une série de troubles.

Plus importante encore est la fonction qui consiste à transformer les matières toxicpies introduites ou nées dans l'organisme. Cette action antitoxique, dévolue à toutes les cellules, est surtout marquée dans quelques-unes, particulièrement dans celles du foie; nous avons suffisamment étudié cette question à propos des auto-intoxications; nous avons montré, à ce moment, (pie la destruction des poisons relève tantôt d'une vraie digestion intra-cellulaire, tantôt d'une neutralisation par des sécrétions antitoxiques. De nombreuses expériences, inspirées pour la jdupart par les travaux de Brown-Séquard, ont bien mis en évidence le rôle de ces sécrétions internes; elles expliquent comment un organe peut retentir sur un autre fort éloigné, et n'ayant avec lui aucune relation apparente, aucune connexion directe, vasculaire ou nerveuse.

Il est inutile d'insister sur l'action des glandes à canal excréteur; le rein, le foie éliminent ainsi différents principes; quand le cours de leurs sécrétions est gêné, une partie de ces substances reste dans l'économie et y provoque une nouvelle série de troubles.

Tous ces faits établissent nettement que les lésions d'un grand nombre (forganes peuvent modifier la constitution chimique du sang; dès lors, grâce aux connexions vasculaires qui réunissent les différentes parties de l'économie, les substances nocives seront mises en contact avec toutes les cellules; suivant les aptitudes spéciales des divers éléments anatomiques et leurs détériorations antérieures, suivant la nature des toxines, les trouldes seront jilus marqués tantôt dans une ])artie, tantôt dans une autre. Tel est un des mécanismes les plus importants qui explique la ])roduction des manifestations secondaires ou plutôt des troubles successifs, les organes chargés de parer aux premiers accidents s'altérant à leur tour et engendrant ainsi de nouveaux désordres.

Nous n'avons envisagé jusqu'ici que les poisons formés par l'organisme lui-même; or des modilications humorales reconnaissent encore pour cause la j^roduction de toxines dans un foyer parasitaire, infectieux

LES CONNEXIONS NERVEUSES

ou néoplasiqiie. Qu'il existe, par exemple, un abcès viscéral, un cancer, il se formera au niveau de la lésion des matières solubles qui seront entraînées dans l'économie entière, expliquant ainsi toute une nouvelle série de lésions à distance. Mais en altérant les organes, les toxines favorisent encore l'auto-intoxication et, par conséquent, permettent le développement de nouvelles lésions qui deviendront à leur tour de nouvelles causes morbifiques.

A considérer simplement les faits que nous avons rapportés jusqu'ici, on reste convaincu qu'il ne peut exister de lésions locales; toute modification dans les fonctions d'une partie a des conséquences innombrables sur le reste de l'économie; plusieurs procédés interviennent, le plus important, sans contredit, est celui (pie nous avons étudié en dernier lieu, c'est-tà-dire l'auto-intoxication. Nous n'avons pas fini cependant de passer en revue tous les processus pathogéniques de deuxième ordre; il nous faut aborder maintenant le rôle du système nerveux.