VI. — LANGUE

La séiiuotiqiie de la langue comme celle du pouls avait été remarqua- If blement étudiée par les anciens médecins ; Laségue, un des derniers représentants de la clinique pure, disait que Ton ne saurait trop regretter la disparition des « médecins du pouls ou de la langue ». — « La langue, ajoutait-il, ne dénonce pas la maladie, mais l'état du malade qui en est atteint. » Si l'on ne se contente pas de la regarder, mais si on la touche, ou si on la j)alpe (avec les doigts himiectés d'eau fraîche), de manière à apprécier non seulement sa coloration, mais sa consistance connue sa FORME, on tire de cet examen des renseignements fort utiles.

Elle est, dans les angines aiguës, blanche, large, amoUie; — chez les pleurétiques, couverte d'un voile opalin « comme si le malade avait ,bu une tasse de lait » ; — chez les rhumatisants, dans la crise fébrile, elle a ce même élargissement, ce même enduit blanc; mais, dans les intervalles mêmes des crises, elle demeure molle et blanchâtre, sans être ni épaisse ni élargie. Dans l'embarras gastrique, on constate que l'enduit est particulièrement épais, plus grisâtre ou jaunâtre, ([ue les papilles sont saillantes.

Dans certains cas de gnppe, elle prend une teinte blanchâtre et un aspect miroitant, porcelainique (Faisans).

Dans la fièvre typhoïde, au début elle est étalée, humide, avec un enduit presque total depuis le Y jusqu'à la pointe, qui est un peu sèche et rouge ainsi que les bords; plus tard, dans les fièvres graves adynamicpies et livrées à leur marche naturelle ou traitées par les anciennes méthodes, la langue devenait sèche, noirâtre, puis cornée, fendillée, fuligineuse, « la détérioration de la langue marchant de pair avec la déchéance progressive de l'individu ». Mais, depuis que la dothiénentérie est traitée par les procédés hydrothérapiques et la désinfection intestinale, on ne voit que bien rarement la langue décrite par nos devanciers, la langue « de perroquet ». Malgré les hautes températures passagèrement atteintes, la langue demeure presque toujours humide.

Dans les affections des voies respiratoires (bronchites aiguës, bronchopneumonies, pneumonies), la langue est blanchâtre, saburrale tant que les températures sont modérées, elle se sèche, (juand la température atteint 40"; dans la pneumonie, la langue sèche jointe au tympanisme abdominal, est, surtout chez les vieillards, du plus fâcheux pronostic.

Il n'est pas sans utilité de rappeler les colorations (jue peuvent communiquer à la langue divers aliments, médicaments ou caustiques (Rigal,Butlin).

Noir : Encre, vins rouges, mures, certaines espèces de cei'ises ou de baies, vins ferrugineux et préparations martiales solubles. — Brun : tabac, jus noir, noix fraîches, prunes. — Rouge brun : chocolat. — Jaune safran : laudanum, rhubarbe. — Rouf/e : quinquina rouge.

CAVITÉ BUCCALE

certaines pastilles au chlorate de potasse ([iie les pharmaciens colorent on ne sait pourquoi, ratanhia, framhoises, cerises.

Les colorations produites par les caustiques sont intéressantes au point de vue de la tliérapeuticpie immédiate à em|)loyer comme contrepoison ou antidote, si le malade est hors d'état de renseigner siu* la nature du caustique ingéré, et aussi au point de vue médico-légal. — Gris blanc : acides sulfnriijne, ().\ali(|ue, phénique. — Jaune : acides niti'i(}ue (si Faction est superlicielle), chromique. — Rouge : nitrate acide de mercure. — Gris gelai ini forme : potasse canstiqne. — Blanc ou gris de perle : nitrate d'argent, snhlimé.

Les TACHES rares qu'on l encontre sur la langue sont : celles du xanthelasma, jaunâtres, allongées, sur les hords et la pointe de la langue, sans induration aucune, variant comme étendue de la dimension d'un pois à celle d'une pièce de cinquante centimes ; elles coïncident en général avec d'autres taches jaunâtres sur les paupières, la conjonctive, divers |)oints de la peau du tronc, avec de l'ictère chroniijue ou une affection hépati([ue. — Les taches hrunâtres de la maladie d'Addison ont même siège sur les parties latérales et la pointe; elles coïncident avec d'autres taches sombres, ardoisées ou noires sm* la muqueuse des lèvres, de la lace interne des joues et avec la mélanodermie.

On voit des taches blanchâtres en nappe ou en semis })roduites par des touffes de leptothrix ('). Porak a décrit ("^) chez le nouveau-né des plaqnes l>lanchàtres, festonnées, très adhérentes à la langue, à bords surélevés, lormées par la végétation d'une espèce de levure, esj)èce cryptogamique distincte du muguet.

Les ecchymoses, consécutives à un traumatisme ou causées par un purpura, donnent lieu à des taches de formes irrégulières, d'abord violacées ou noirâtres, puis brunes et jaunes, durant fort longtemj)s. On les distingue des taches produites par certains causti(pies à cause de leur profondeur, dont on se rend compte en flottant avec un linge ou en raclant un peu l'épithélium lingual; les couches épidermi([ues mortihées par un caustique s'effritent aisément.

Chez certains individus existe une coloration de la face dorsale de la langue avec hypertrophie du revêtement épithélial des papilles fdiformes, qui a été étudiée, sous les noms de « langue noire » (M. Raynaud), /u'^y/'iïm /in^/z^a? (Bertrand de Saint-Germain), glossophytie (Dessois), mélanotrichie linguale (H. Surmont). Elle consiste objectivement en une placpie surélevée, de dimensions variables (d'une pièce de cinquante centimes jusqu'à couvrir toute la surface située en avant du V lingual) ; sa coloration, allant du jaune brun au noir d'encre, est liée à une hypertrophie des papilles filiformes (jusqu'à un centimètre et demi ou deux) formant un chevelu emmêlé, qu'on a comparé à un champ de blé ou d'herbe versés, à

(') RoYKT, Province médicale, 1S06.

('^) Journal de méd. de Paris, 1896.

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lin chapeau de soie mouillé et brossé à rebrousse-poil. Autour de la plaque existe une zone gris sale d aspect velouté, par hypertrophie moins accentuée du gazon papillaire. Chez certaines personnes, Taspect noir de la pla- ({ue est en partie masqué par une couche grisâtre de squames épithéliales et de débris alimentaires, d'où émergent les poils plus foncés, « comme les débris d'une barbe bien noire tranchent sur la mousse savonneuse dans laquelle ils tombent lorsqu'on se rase » (Surmont). Cette affection, qui tantôt demeure stationnaire pendant une ou plusieurs années, tantôt évohie par poussées cycliques et récidivantes de quelques semaines, et ne s'accompagne guère d'autres phénomènes subjectifs qu'un peu de sécheresse de la bouche, un goût terreux, quelque sensation de chatouillement et une réaction acide de la muqueuse au niveau de la plaque, se rencontre chez des sujets la plupart du temps bien portants. L'examen microscopique montre que les poils sont formés exclusivement de cellules épithéliales, soudées les unes aux autres et ayant subi la transformation épidermique, la kératinisation ; les plus superficielles de ces cellules contiennent beaucoup de graisse (Alb. Mathieu). Les parasites les plus divers ont été mentionnés à la surface des filaments épitliéliaux et dans les intervalles des cellules épithéliales; mais ce sont des liôtes habituels de la bouche, et seul M. Dessoix a décrit un glossophyton spécial que les observateurs ultérieurs n'ont pas confirmé; les plus récents ont admis que cette hypertrophie épithéliale piliforme des papilles (Féréol) était la conséquence d'un trouble dans l'évolution de l'épithélium papillaire, auquel le système nerveux peut n'être pas étranger. Au point de vue sémiotique, la présence des productions piliformes a une valeur diagnostique supérieure à celle de la coloration plus ou moins foncée de la plaque. Rostavtzev (Gaz. misse de Botkin, 189()) est aussi pour l'origine mycotique; il a observé la transmission incontestable d'un individu à un autre. Elle ne lui paraît pas la consécpience de troubles digestifs, mais elle peut les engendrer. Parmi les micro-organismes qu'il est parvenu à isoler, il suspecte surtout le cladothrix et le saccharomyces, qui n'ont pu être retrouvés dans la cavité buccale après la disparition de l'enduit. La coloration noire tient pour la plus grande part à la transformation cornée des papilles piliformes et pour une faible part aux micro-organismes. D'autres microbes peuvent donner aux papilles la coloration bleue (Rydygier), et Chourek a décrit un cas de langue jaune.

Plaques des fumeurs. — Vers la partie médiane et antérieure de la face dorsale, à droite ou à gauche, existe souvent une plaque légèrement proéminente, ovalaire, d'un centimètre de long sur un demi de large : c'est le point où vient se poser le bout du tuyau de pipe et où vient s'étaler la fumée du cigare. Cette tache peut être parfaitement lisse, sans excoriation ; les papilles semblent avoir été seulement rasées à ce niveau. La coloration dans le premier stade est rouge livide. Plus tard elle devient blanc jaunâtre ou brunâtre par la formation d'une mince croûte dont la chute laisse de nouveau à nu une surface rouge et lisse; chez d'autres fumeurs, on observe, à la place de la tache rouge, une tache blanc bleuâtre ou nacrée

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parfaitement lisse, à bords nettement délimités; eelle-ci pent être l'indice d'un stade plus avancé de la lésion ou l)ien le résultat d'un mode d'irritation plus lent. Chez les fumeurs invétérés la plaque peut s'étendre pro- <>Tessivement sur toute la face dorsale de la langue, jusqu'aux papilles caliciformes du V lingual. Le diagnostic de la pla(pu^ linguale des fumeurs est facilité par la coexistence constante de taches blanches, opalescentes, analogues à la face interne des joues, sous forme de deux triangles dont les sommets sont dirigés vers les deux commissures. Les plaques des fumeurs sont parfaitement indolentes; elles consistent en un épaississement progressif des couches profondes de l'épithélium et des couches superficielles du derme mu({ueux. Chez les grands fumeurs, si à Faction du tabac se joignent d'autres causes, soit diathésiques (goutte, rhumatisme, syphilis), soit locales (hygiène défectueuse de la bouche), les plaques peuvent non seulement exister au lieu d'élection, mais se multiplier sur la plus grande partie de la muqueuse à la façon de la leucoplasie buccale.

La leucoplasie ou leucoplakie (synonymes : psoriasis buccal, ichtyose, kératose, tylosis) est une alfection caractérisée par la formation d'îlots d'un blanc bleuâtre sur une étendue variable de la langue, de la face interne des joues et des lèvres ; sur la langue, la muqueuse, au niveau de ces plaques, est parfaitement lisse, les papilles ayant disparu; la couche superficielle est transformée en une pellicule blanc bleuâtre, opalescente, presque translucide en certains points, de façon à laisser voir, par transparence, la couleur rouge de la langue; mais, au début, elle reste souple et mobile. Elle peut être délimitée brusquement par un bord plus épais, jaunâtre et dentelé, ou bien l'épaississement est plus marqué au centre, et les bords vont plutôt en s 'amincissant tout en se terminant par une ligne frangée et dentelée. On rencontre çà et là des crevasses peu profondes, peu douloureuses, dont le fond présente une coloration bleu foncé ou rouge ; on a comparé l'aspect de la muqueuse ainsi transformée à celui d'une couche de peinture qui se serait desséchée, puis craquelée. A un degré plus avancé, la transformation opaline de la muqueuse a envahi la plus grande partie de la langue ; la muqueuse est moins souple et plus épaisse. En certains points, la plaque opaline semble avoir été enlevée à l'emporte-pièce et la langue est à vif, plus rouge que normalement, comme excoriée, et douloureuse. La lésion de la leucoplasie est une atrophie des papilles avec arrêt de la circulation dans leurs vaisseaux, avec épaississement de la couche épidermique cornée et infiltration du chorion par des leucocytes; la coloration bleuâtre ou blanchâtre résulte du début des lésions dans le chorion sous-épidermique et de l'arrêt de la circulation dans les papilles atrophiées. La leucoplasie buccale s'observe de vingt à soixante ans; elle est très rare chez la femme. Si elle existe chez beaucoup de fumeurs, chez lesquels elle paraît n'être qu'un état plus accentué des plaques vulgaires, on la rencontre chez des individus qui n'ont jamais fumé. L'abus des Hqueurs fortes, des mets épicés, des boissons chaudes, la présence de pièces prothétiques, invoqués comme cause d'irritation

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locale, manquent chez certains malades, tout aussi bien que la syphilis, la tliathèse goutteuse ou rhumatismale et l'état dyspeptique, qui ont été cités comme influences prédisposantes générales. Cependant, pour ma part, j'ai toujours trouvé Tarthritisme et la dyspepsie, isolés ou associés, etTartériosclérose.

Les travaux modernes ont mis en hnnière l'apparition assez frécpiente du cancer sur les surfaces leucoplasiques. Dans ces cas, on voit se })r(»duire, au niveau de l'une d'elles, une petite grosseur qui s'ulcère on une perte de substance qui s'agrandit et dont les bords s'indarent, en môme temps que se développe l'adénopathie sous-maxillaire.

On peut rencontrer des états desquamatifs de la langue assez embarrassants à diagnostiquer, quand on n'est pas fauuliarisé avec eux.

La gîossite exfoUat)'ice niarginêe(^) consiste en îlots rouges, lisses, d'aspect velouté, limités par un liséré blanc, saillant, festonné, dont la configuration, d'une irrégularité géographique, varie très souvent. Les lésions, essentiellement nomades, se présentent <à diverses étapes de leiu" évolution, de sorte qu'on trouve toutes les transitions entre le rouge vif des parties nouvellement desquamées et la couleur de l'épithélium normal. Cette afîection bizarre, décrite sous des noms divers (desquamation en aires, langue géographique, etc.), est indolente; elle ne s'accompagne d'aucun engorgement des ganglions sous-maxillaires, l^arrot la considérait comme un stigmate de syphilis héréditaire. Louis Guinon a contribué à montrer qu'elle est indépendante de la syphilis.

V eczéma de la langue, rare, coïncide avec une poussée de cette affection sur la peau. Il consiste en une ou plusieurs plaques plus ou moins régulièrement arrondies, dont le centre est lisse et nnv^e vif, les bords nettement découpés, blanchâtres, à peine surélevés.

Nous diviserons en cinq catégories les ulcérations de la langue :

Ulcérations d'ordre inflammatoire. — Toutes les fois qu'il existe une dent cariée, ébréchée, rugueuse, dont l'arcte vive et saillante est tournée vers la langue, cet organe peut présenter, et doit même presque nécessairement offrir, au bout d'un certain temps, une perte de substance consécutive à l'inflammation mécanique que les frottements incessants y déterminent. Au début, il s'agira d'une ou plusieurs érosions, si sup(M'ficielles et si minimes que le malade en aura à peine de l'agacement ; mais, au bout d'un temps variable, ces érosions s'étendent en surface et en profondeur, se fusionnent, et voilà une véritable ulcération constituée, douloureuse, tenace, gênante pendant la mastication. Un noyau de phlegmasie chronique a pu se développer autour de l'ulcération, noyau dur et rénitent : c'est la glossite dentaifre. Un examen attentif fera reconnaître le rapport de voisinage et de juxtaposition de la perte de substance avec la dent ébréchée ; le limage ou lavulsion de cette dent suffiront à dissiper la lésion en quelques jours.

(') G. Lemonnier, Tliose de Paris, 1885.

CAVITK BUCCALE.

Quand l\Hat <^(Miéml (ruii indivklii est diUérioré par une inaladi(? adynami(jii(', les ulcérations se font plus facilement sous rinlluence des traumatisines les plus lét^crs (pression des dents ou de chicots), parce ([ue les agents infectieux sont tout prêts à envahir les tissus sans résistance, et elles ne guérissent que quand la vitalité renaît. Ainsi peuvent être expliquées certaines ulcérations superficielles de la houclu; et de la langue qui se produisent dans la fièvre tijpJioïdc. Duguet, Dérignac avaient étudié celles du pharynx et de l'isthme du gosier. Tripier, E. Devic (/) ont décrit des ulcérations qui se montrent sur le pilier antérieur, sur la hase de la langue à ce niveau, sur les hords et la pointe dans le premier septénaire et la moitié du second; indolentes, ne retentissant qu'à peine sur les ganglions, sans décollement des hords, sans exsudats, elles suivent l'évolution des idcérations intestinales, ne guérissant qu'en même temps et pouvant servir au pronostic, puisque leur persistance, malgré l'apyrexie temporaire, peut faire prévoir la rechute ou que leur cicatrisation permettrait de ne pas considérer comme un déhut de rechute la réapparition de la hèvre. Elles ne sont pas de nature lymphoïde (A. Siredey, Devic).

L'usage du tabac, pris sans modération, peut déterminer une glossite avec des ulcérations. Celles-ci sont souvent multiples, disséminées, superficielles; mais quelquefois, si le sujet est peu soigneux de sa houche, s'il est en même temps alcoolique et cachectique, elles peuvent être plus creuses, assez étendues, jusqu'à égaler une pièce de 50 centimes : elles peuvent reposer sur un tissu induré, offrir un fond jaunâtre et de mauvais aspect, qui fera songer à des syphilides ulcéreuses. Mais cette glossite des fumeurs est nécessairement de date très ancienne pour être parvenue à ce degré. Elle détermine, outre les ulcérations, des plaques nacrées, d'apparence hlanchâtre, que nous avons décrites plus haut.

L'élinùnation du mercure par la voie huccale, par quelque procédé (jue ce médicament ait été administré (pilules, frictions, injection souscutanée), peut déterminer une stomatite allant jusqu'à l'ulcération. L'intlauunation huccale commence toujours derrière la dernière molaire, du côté où le malade dort, pour s'étendre graduellement. Les gencives se gontlent, deviennent chaudes, douloureuses, saignantes; le collet des dents s'entoure d'un cercle rouge vif; l'haleine prend une odeur d'une fétidité caractéristique. Les malades éprouvent une sensation désagréahle de sécheresse buccale et un goût métallique, des douleurs dans les mâchoires, surtout vers les angles; les dents vacillent et semblent allongées. Puis la muqueuse huccale tout entière, tuméfiée et rougie, se recouvre d'un enduit hlanchâtre et limoneux. La langue en est surtout le siège; elle s'est élargie et porte l'empreinte des dents. Si le mal s'aggrave, on voit apparaître des ulcérations recouvertes d'une couche grisâtre pseudo-memhraneuse, qui augmentent rapidement, mais plus en étendue

(^) E. Devic, Ulcérations superficielles bucco-ling^uales dans la fièvre typhoïde. Province médicale, décembre 1895. — Fohan^o, Même sujet. Thèse de Lyon, 1895.

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qu en profondeur, et quelquefois se confondent en une seule surface ulcéreuse. La bouche, entr'ouverte, s'emplit continuellement d'une salive filante, quelquefois teintée de sang, que le malade laisse couler au lon«; des commissures labiales.

Les ulcérations de la glossite aphteuse se rencontrent, chez les enfants très jeunes, dans la partie profonde de la boucbe ; chez les adultes, sur les bords et la pointe de la langue. Elles ont été précédées d'un picotement désagréable ; un petit point jaunâtre d'un ou deux millimètres, entouré d'un cercle rouge, s'agrandit peu à peu et peut atteindre, au bout de huit à dix jours, l'étendue d'un centimètre. Les grands aphtes ne sont pas toujours absolument circulaires, leurs contours peuvent être allongés ou anguleux. Les petits sont souvent cachés entre les papilles linguales et on ne les découvre qu'après un examen attentif, tandis (pie le malade en accuse bien l'existence par l'agacement qu'ils lui causent. Leur caractère patliognomonique, c'est la présence d un exsudât crémeux ayant la consistance et la couleur du beurre frais; cette matière crémeuse peut n'exister qu'en quantité presque imperceptible, mais elle est constante, même sur les aphtes que l'on ne peut distinguer qu'à la loupe, ainsi que cela arrive souvent à la pointe de la langue (Jules Worms).

La papillite linguale, cause de vives douleurs, ne consiste qu'en petits points exulcérés, visibles seulement à la loupe et cachés dans les plis de la muqueuse autour des papilles fongiformes(^).

Des amas de vésicules très petites, s'exulcérant et guérissant rapidement, chez des sujets atteints d'érysipèles à répétition, peuvent être en rapport avec des varices lymphatiques (^).

L'ulcération papillomateuse du frein de la langue, dite maladie de Riga, a l'aspect d'une excroissance saillante, végétante, de la grandeur d'une pièce de vingt à cinquante centimes, recouverte d'un exsudât blanchâtre, d'aspect diphtéroïde

Les ulcérations cancéreuses de la langue sont souvent d'un diagnostic difficile, au début surtout. Elles ont été plus d'une fois confondues avec des ulcérations syphilitiques ou dentaires.

11 arrive, par exemple, qu'un sujet déjà âgé atfecté de chicots dentaiies, adonné à l'abus du tabac, soit considéré comme atteint d'une ulcération simple causée par ces deux influences; on lui prescrit une hygiène meilleure de la bouche, quelques gargarismes astringents, et on le rassure pleinement sur les suites de cette écorchure. Mais, au bout d'un certain temps, la perte de substance s'est agrandie, est devenue donlonreuse; les gangUons se preiment, le malade s'amaigrit; le diagnoslic de cancer s'impose. On doit donc se montrer assez réservé dans le pronostic de toute

(*) DuPLAix, Gaz. deshôp., 1895.

(2).Tenneson et Darikr, Avarices lymphatiques de la langue. Soc. de dernial., 189."). — Alb. RoBix et Leredde, Arcli. de méd. expér., 189G

(^) Fede, Congrès de Rouen, 1894. — F. Baux, Presse médicale, 1896.

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excoriation linguale de qnelque importance, soit pai' son étendue, soit par sa durée, chez les sujets qui ont atteint Tàj^e inùr.

Plus d'une fois aussi, nne ulcération linguale, diagnostiquée cancéreuse, a guéri rapidement par Fiodure de potassium, administré en désespoir de cause et connue par ac({uit de conscience.

En faveur de la nature cancéreuse d'une ulcération militent d'abord certaines présomptions : l'âge de cinquante à soixante-dix ans (pourtant le jeune âge n'en est pas absolument exeuq)t : Yariot a vu l'épithélioma chez un enfant de onze ans), la notion de néoplasmes cancéreux chez les ascendants ou les collatéraux directs. Le siège n'a rien de caractéristique; la pointe et les bords de la langue où on le rencontre habituellement présentent aussi bien des ulcères simples et syphiliti([ues. Mais le principal caractère est que le cancroïde ulcéré est une ulcération siégeant sur une tumeur. « Cette tumeur a beau s'être ulcérée en surface, c'est encore et c'est toujours une tumeur. Même dans sa forme rongeante où l'ulcère est déprimé par perte de substance, le cancer a encore une base indurée. » (Fournier.) Il est vrai que le chancre syphilitique est aussi entouré d'une zone indurée, mais cette induration pathognomonique est beaucoup moins marquée sur la langue que sur les autres régions du corps; d'ailleurs, c'est une induration régulière, uniforme; l'induration du cancer est inégale, bosselée.

Ricord a dit aussi que le cancroïde était unilatéral, azygos. C'est un caractère qui peut aider à le distinguer des gommes, mais non toujours.

Le cancroïde est fongueux, saignant ou bourgeonnant; il sécrète un ichor fétide. Il est, en général, spontanément douloureux, il cause des élancements au malade ; il n'est pas seulement pénible par les contacts irritants et au moment de ces contacts, comme les autres ulcérations. Enfin, l'état des ganglions est encore le meilleur signe diagnostique peutêtre; ils sont tuméfiés, douloureux dès que l'ulcération est tant soit peu accentuée; ils peuvent aussi devenir le siège d'ulcérations secondaires bourgeonnantes et ichoreuses.

Quelques autres caractères moins constants sont le renversement et le décollement des bords de l'ulcère, les hémorragies parfois incpiiétantes, l'état de cachexie du malade; mais il peut arriver que tous ces signes manquent de netteté, quand le mal est encore à une période peu avancée. Aussi les auteurs conseillent-ils tous, quand on est dans le doute et qu'on hésite entre le cancer et la syphilis, de commencer par instituer le traitement spécifique d'épreuve.

Les ulcérations tuberculeuses peuvent se développer sur tous les points de la langue; cependant c'est, en général, sur les bords, au voisinage de la pointe, ou vers la face inférieure qu'on les trouve. On peut en rencontrer un assez grand nombre, disséminées, d'étendue médiocre ; d'autres fois, une seule s'agrandit peu à peu et détruit une portion notable de l'organe. Tantôt le début se fait, dit le malade, par un petit bouton, qui

PATHOLOGIE GÉNÉUALE. IV. 57

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s'écorche et s'agrandit; tantôt, c'est une fissure linéaire qui send)le se cacher entre les papilles, niais se décolle en profondeur jus(prà mettre à nu les fibres musculaires.

ïrélat, dans un mémoire classique, a fait connaître rimportance de certaines taches ou points jaunâtres disséminés dans le voisinage de fulcération en un semis plus ou moins confluent. Chacun de ces points serait une petite granulation tuberculeuse en voie de caséification, à lacuielle doit succéder, au bout d'un certain temps, une petite perte de substance cupuliforme ; la fusion de celle-ci avec d'autres voisines donne lieu à des ulcérations étendues, qui sont alors assez irrégulières comme contours, dont les bords sont à peine saillants quelquefois, ou se boursouflent, mais ne se décollent point, ne sont pas taillés à pic. Le fond est d'un rouge vif, quand on l'a détergé d'une certaine quantité de sécrétion grisâtre.

M. Fournier ne considère pas les caractères objectifs des ulcères tuberculeux comme assez tranchés pour qu'on puisse en faire la base du diagnostic et surtout pour les différencier des sypliilides ulcéreuses. 11 croit que le semis de points jaunâtres, regardé par M. Trélat comme pathognomonique, n'est pas constant, si bien que c'est surtout i)ar la notion des antécédents et de l'état des autres organes qu'on doit chercher à s'éclairer.

Le diagnostic serait simple si, comme on l'a cru pendant longtemps, la tuberculose de la langue était observée seulement chez les individus déjà tuberculeux par leurs poumons. Sans doute, dans beaucoup de cas, les ulcères tuberculeux se voient chez les phtisi(pies, mais il n'est pas exceptionnel de les rencontrer comme première manifestation de la tuberculose. De ce fait nait une difficulté souvent très grande.

Le lupus de la langue (*) siège presque toujours à la base de cet organe par propagation de lésions lupi((ues du larynx et du pharynx; il peut débuter cependant à la pointe. Ovalaire, allongée dans le sens du plus grand diamètre de la langue, la plaque lupique est de couleur gris rose, indolente, donnant une sensation de dureté élastique et de rugosité mamelonnée par juxtaposition de nodules gros comme des grains de chènevis ou de petits pois, et séparés par d'étroits sillons ou des crevasses. Elle a moins de tendance à s'ulcérer en masse qu'à former une glossite scléreuse lobulée par la juxtaposition de cicatrices au niveau des nodules successivement caséifiés (Leloir).

La tuberculose peut encore affecter la langue sous la forme de gommes unique ou multiples, superficielles ou profondes; celles-ci peuvent évolue!* sans douleur d'abord sous la forme d'un corps solide et rond qu'on sent par la palpation sous la muqueuse, pour aboutir à la fluctuation, à l'ulcération de celle-ci, et à l'écoulement d'un liquide séro-purulent jaune ver-

(*) Spire, Lupus liuguaL Tliùst; de Bordeaux, 1895.

(-) Le Nadan, Gommes tuberculeuses de la langue. Thèse de Bordeaux, 1896. — Auglv, Tuberculose linguale. Thèse de Paris, 1895. — Rolland, Tuberculose intra-linguale. Thèse de Lyon, 1895.

CAVITÉ BUCCALE

(làti'o, lie coiiicnant pas de Itacillcs, mais dont rinoeulalioii au cobaye rs(, positive.

La syphilis peut, à toutes ses périodes, détcruiiiicr des idcérations de la langue.

Le chaiicre liii<>ual est une ulcération arrondie, peu profonde, à fond lisse, tantôt rougeàtre et violacé, tantôt grisâtre, dont les bords sont nettement découpés, quoique non surélevés. 11 re|)ose sur une indiuation tantôt hémisphérique, tantôt parcheminée, et s'accompagne toujours de rengorgement des ganglions qui correspondent à la partie alfectée. L'un des ganglions a surtout un volume et une dureté prédominants.

Les plaques muqueuses de la langue deviennent souvent ulcéreuses quand elles siègent sur les l)ords, par suite des irritations mécaniques auxquelles elles sont exposées. Ce sont alors des surfaces irrégulières, le plus ordinairement multiples, recouvertes d'une pellicule hlanchâtre, parfois pseudo-memhraneuse, mais assez peu adhérente pour qu'on puisse l'enlever et apercevoir un fond rougeàtre et saignant. On peut voir, tout autour des bords de la langue, une série de plaques disposées en festons, (pii correspondent aux saillies et aux interstices dentaires. La coexistence de plaques muqueuses en d'autres points de la bouche ou du corps ou d'autres signes de syphilis est nécessaire à la solidité du diagnostic.

Les syphilides tuberculeuses ulcérées sont rares.

L'ecthyma syphilitique l'est beaucoup moins. 11 présente sur la langue les mômes caractères que l'ulcère ecthymateux de la peau : ulcération plus ou moins creuse, à bords entaillés, à fond jaunâtre, de forme assez régulière, en cercle ou en demi-cercle, bordée par une aréole rougeàtre offrant un certain degré de résistance ; la dimension varie entre une lentille et une pièce de 20 centimes, à moins que plusieurs pustules ecthymateuses ne se soient fusionnées.

Dans la glossite scléreuse, les sillons irréguliers et profonds, qui lobulent l'organe et séparent les mamelons indurés caractéristiques de cette forme, peuvent être le siège d'érosions fissuraires.

Mais c'est la glossite gommeuse qui engendre le plus souvent les ulcérations syphilitiques de la langue. L'ulcération, qui succède au ramollissement d'une gomme et à l'évacuation de son contenu, est arrondie, ovalaire ou déchiquetée, mais creuse, toujours creuse; c'est une cavité souvent plus profonde que large, comme un puits, pouvant contenir une noisette ou une amande. Les bords sont véritablement taillés à pic, sculptés, pour ainsi dire, dans les tissus ambiants indurés et rénitents. Le fond est de mauvaise mine, anfractueux, tapissé d'enduits jaunâtres, très adhérents, putrilagineux ou bourbillonneux. L'ulcération gommeuse n'est pas douloureuse spontanément. Elle ne s'accompagne que par exception de quelque engorgement ganglionnaire. Elle détermine moins de troubles fonctionnels que la plupart des autres ulcérations (').

Une place doit être faite à une affection très rare, ou du moins rare-

(*) A. FouRNiKK, Leçons in Fian 'c médicale, 1876-77.

SÉMIOLOGIE GÉNÉRALE DU ÏUBE DIGESTIF.

ment signalée jusqu'ici à la langue, Yactinomycose. Débutant par une tumeur intra-linguale qui grossit tout en restant indolente, puis devient Iluctuante et aboutit à une ulcération, elle peut être confondue avec un néoplasme, bénin ou malin, avec une lésion syphilitique, ainsi que Fa montré récemment M. P. Claisse(').

Une dernière catégorie d'ulcérations de la langue est constituée par celles que la coexistence, chez le même sujet, d'infections multiples (syphilis et tuberculose, cancer et syphilis) modifie dans leur aspect et leur évolution.

Ces ulcérations hybrides (^) jettent le clinicien dans une perplexité bien naturelle quelquefois. Un tuberculeux sypliilitif[ue, un syphilitique cancéreux peuvent en même temps présenter des dents rugueuses, vicieusement implantées, avoir été soumis à l'irritation chronique du tabac, être atteints aussi de glossite mercurielle ou aphtheuse. Toutes les combinaisons possibles d'influences morbigènes ont été réalisées dans la clinique, et, quand on se trouve en présence d'un de ces cas andjigus, la plus délicate analyse clinique est parfois impuissante à résoudre un problème trop complexe.

11 faudra alors procéder avec méthode, en mettant successivement en œuvre les moyens locaux et généraux applicables à toutes les ulcérations connues, et arriver à éliminer ainsi les unes après les autres les causes supposées.

Les dents rugueuses limées, le tabac supprimé, le traitement mercuriel suspendu, l'iodure de potassium essayé pendant quelque temps à assez hautes doses, il ne restera que la tuberculose et le cancer en présence.

L'apparition de signes de tuberculose pulmonaire ou d'adénopathie sous-maxillaire seront alors les deux incidents dont !la survenance i)0urra trancher le litige dans un sens ou dans l'autre.

A propos de la forme et du volume de la langue, il huit signaler 1'//?/perlrophie en masse (macroglossie) congénitale par lymphangiome ou acquise (acromégalie), — l'a^roy^/ue générale ou partielle (liémiatrophic dans le tabès, par traumatisme de l'hypoglosse (^)), — les tuméfactions, soit en masse par glossite parenchymateuse aiguë, soit partielles causées par un abcès, par des gommes syphilitiques intra-musculaires, des tubercules profonds conglomérés, un noyau cancéreux débutant dans la profondeur, des lipomes (Derégnaucourt), ou même par corps étrangers (frag ments de dents, de tuyau de pipe, etc.).

11 importe encore de relever comme éléments sémiologiques Vadliérence insolite de la langue an planctier de la bouche (ankyloglosse) par brièveté du frein ou cicatrices, — la mobilité anormale, au contraire, permettant à la base de la langue de venir renverser l'épiglotte sur le larynx

(^) P. Claisse, L'actinomycosc linguale primitive. Presse médicale, mars 1897.

(-) Du Périek, Thèse de Paris, 1885.

(5) J. Bablnski, Soc. méd. des tiôj)., 51 juillet 1898.

CAVITÉ BUCCALE

ou à sa pointe d'aller atteindre tous les points du naso-pharynx (^) ; — la paralysie plus ou moins complète, la déviation de la pointe par suite d'hémiplégie d'un côté ou de contracture unilatérale, — les tremblements d'ensemble ou partiels, fibrillaires (alcoolisme, paralysie générale).