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SÉMIOLOGIE GÉNÉRALE DU ÏUBE DIGESTIF.

cFacide chlorhydrique. Dans chacun de ces tubes, on opère la digestion artificielle et Ton note à partir de quel tube disparaît le pouvoir digestif.

Si le liquide gastrique ne contient pas d'acide chlorhydrique libre, on y ajoute quelques gouttes d'une solution d'acide chlorhydrique pour obtenir une réaction nette avec la phloroglucine-vanilline, puis on le soumet à répreuve de la digestion artificielle. L'absence complète de propepsine dans un liquide gastrique est fort rare, mais très importante à constater, car elle indique la destruction à peu près complète des glandes gastriques.

Le ferment Icib ou ferment de la présure, auquel est due la coagulation du lait, est sécrété par les glandes à l'état de labzymogène, d'où le sépare l'acide chlorhydrique. Pour le déterminer qualitativement, si le liquide gastrique contient de l'acide chlorhydrique libre, on ajoute à 10 centimètres cubes de liquide gastrique, exactement neutralisé, une égale cjuantité de lait cru ou bouilli; on porte à l'étuve à 58 degrés. S'il y a du lab, la coagulation s'opère en 10 ou 15 minutes.

Pour déterminer le labzymogène, onalcalinise par le carbonate de soude faiblement 10 centimètres cubes de suc gastrique pour détruire le lab en respectant le labzymogène ; on ajoute 2 ou 5 centimètres cubes d'une solution de chlorure de calcium au centième, puis autant de lait qu'il y a de liquide gastrique, et on porte à l'étuve; s'il y a du labzymogène, le lait se coagule.

Quand ii n'y a pas d'acide chlorhydrique libre, on introduit dans l'estomac une solution étendue d'acide chlorhydrique qu'on retire avec la sonde au bout d'une demi-heure. Sur ce liquide, on agit comme précédemment.

Quant à la détermination quantitative, elle se fait approximativement par la méthode des dilutions.

Il reste à déterminer les produits de la digestion gastrique.

Pour la digestion des amylacés, la solution iodo-iodurée permet de déceler les modifications de l'amidon : l'amidon soluble se colore en bleu, rérythrodextrine en rouge, l'achroodextrine reste incolore. La maltose réduit la liqueur de Fehling.

Pour déceler la série des substances albuminoïdes issues de la digestion gastrique : albumine, syntonine, propeptone et pep^.one, on obtient des précipités de ces divers corps par des réactions appropriées. La réaction du iDiuret, qui consiste à verser dans quelques centimètres cubes du liquide gastrique un excès de solution de potasse à 4 pour 100, puis à ajouter au mélange quelques gouttes d'une solution étendue de sulfate de cuivre, permet de distinguer l'albumine ou la syntonine (en présence desquelles se produit une coloration violette) de la propeptone ou de la peptone (qui donne une teinte rose ou rouge pourpre).

Procédé chlorométriqiie de MM. Uayem et Winter{^). — Le repas

(*) Havem et "NVisTER, Du chimisfiie stomacal, 1891. — Havem, Leçons île Ihcrapculique.

KSroMAC

(réprouve adopte par M. flayciii <',st celui (FF^vald : un quart de litre de thé léger sans sucre ni lait et 00 grammes de pain blanc rassis. Une heure après, on pratique l'extraction du contenu de l'estomac par la méthode d'expression d'Ewald, au moyen du tube Faucher n° 1, du tube Debove plus rigide, ou d'une grosse sonde en caoutchouc dcNélaton, dont l'extrémité inférieure est percée d'un orifice terminal, d'une œillère latérale, et un peu au-dessus de cell(»-ci, de deux trous circulaires diamétralement opposés (Ilayem). On la réunit par un tube index en verre avec un tuyau de caoutchouc.

On rassure le malade en lui expli([uant que l'introduction de la sonde n'est pas douloureuse, ne peut pas entraver sa respiration et qu'il n'a qu'à exécuter au commandement une série de mouvements de déglutition. On le fait asseoir sur une cliaise, la téte droite ou un peu penchée en avant, la bouche légèrement ouverte. L'extrémité de la sonde humectée est placée sur la langue ; on commande au patient de fermer la bouche et de cammencer à déglutir ; dès qu'on sent la sonde engagée dans l'œsophage, on la pousse et, tout en encourageant le malade, on l'empêche, s'il est très nerveux, de chercher à arracher la sonde avec ses doigts.

La sonde une fois parvenue dans l'estomac, il suffit, le plus souvent, >4le faire tousser plusieurs fois le malade pour que le contenu gastrique reflue dans le tube et puisse être recueilli dans un verre à expériences. Si aucun liquide n'est ol)tenu, c'est ou bien que l'estomac s'est déjà vidé, — auquel cas on doit recommencer l'extraction une demi-heure seulement après le repas d'épreuve, — ou bien que l'estomac est trop inerte pour réagir au contact de la sonde; on adapte alors à la sonde, au niveau de l'index de verre, un flacon à deux tubulures dans lequel on fait le vide avec la pompe de l'aspirateur Potain.

Le suc ayant reposé dans le verre à expériences, on note ses caractères physiques : aspect de la portion surnageante, présence de résidus alimentaires peu ou point modifiés, en suspension ou formant sédiment, la couleur, l'odeur, la viscosité de la partie liquide; on filtre et on note la lenteur de la filtration, le mucus qui demeure sur le filtre, le volume du liquide après filtration. Si le liquide est verdàtre, on y recherche la bile par la réaction de Gmelin.

L'analyse chimique du suc stomacal extrait est faite par le procédé Winter, qui a été imaginé pour doser le chlore sous les trois formes : 1" d'acide clilorhydrique libre; '•2" de combinaisons chloro-organiques ; 5° de chlorures fixes ou combinaisons chloro-minérales.

Dans chacune de trois petites capsules de porcelaine a, h, c\ on met 5 centimètres cubes de liquide gastrique filtré.

Dans la capsule a on verse un excès de carbonate de soude, puis on porte à l'étuve à 100 degrés ou au bain-marie les trois capsules jusqu'à dessiccation complète.

On reprend la capsule a, qui, par suite de l'addition d'un excès de carbonate de soude, renferme tout le chlore à l'état de chlorures fixes

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et doit servir à doser le chlore total (T). On la porte progressivement et avec précaution au rouge sombre naissant, en évitant les projections. On agite fréquemment, avec une baguette de verre, pour hâter la destructioui des matières organiques et diminuer Faction de la chaleur. Au bout de^ quelques minutes, dès que la masse ne présente plus de points enignition et qu'elle devient pâteuse par un commencement de fusion du carbonatei de soude, on reprend par l'eau le résidu qui doit fournir une solution incolore. On laisse refroidir, on ajoute de l'eau distillée et un léger excès d'acide nitrique pur; on fait bouillir pour chasser l'excès d'acide carbonique ; on ramène la solution à la neutralité ou même à une très légère alcalinité par addition de carbonate de soude pur. On chauffe et on est averti que l'alcalinité est atteinte par une abondante précipitation des sels calcaires entraînant tout le charbon.

Après filtration sur papier Berzélius et lavage du résidu à l'eau bouillante, on réunit toutes les liqueurs et on dose le chlore à l'aide de la solution décinormale de nitrate d'argent en présence du chromate neutre de potasse. La quantité du chlore est exprimée en HGl afin que toutes les valeurs trouvées soient comparables entre elles.

Les capsules b et c, soumises à une évaporation prolongée à 100 degrés, sont ainsi privées de tout l'HCl libre.

Si à la capsule b on ajoute alors un excès de carbonate de soude, on fixe tout le chlore restant, c'est-à-dire tout le chlore du contenu stomacal moins l'HCl. On dose cette partie du chlore, en procédant comme il a été dit à propos de la capsule a pour le chlore total. La valeur obtenue, soustraite de celle qui représente le chlore total, donne la quantité d'HCl libre. a—b=zm\ libre (H).

La capsule r, après dessiccation, est calcinée sans addition de carbonate: de soude. On doit opérer rapidement, en évitant de surchauffer; aussi la capsule chauffée par son fond doit-elle être garantie latéralement à l'aide d'une toile métallique et on écrase le charbon avec un agitateur pour hâter la calcination. On s'arrête dès que le charbon est sec et friable. On détruit ainsi les combinaisons organiques du chlore, et le résidu ne contient plus que les chlorures fixes, dont le chlore est dosé par la même manipulation que pour les deux premières capsules.

Le chiffre des chlorures fixes (F) étant retranché de la valeur fournie par b (chlore moins HGl libre), on obtient la quantité de chlore combinée aux matières organiques et à l'ammoniaque, b — c = HCl combiné aux matières organiques (G). Ainsi on se trouve avoir déterminé les quatre' valeurs suivantes :

Le chlore total (T) fourni par la capsule a ;

Le chlore à l'état d'acide chlorhydrique libre (H) fourni par la différence {a — b);

Le chlore à l'état de chlorures fixes (F) fourni par la capsule c; Enfin, le chlore combiné aux matières albuminoïdes (G) fourni par la différence 6 — c.

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En y ajoutant la valeur de l'acidité totale, on possède cinq valeurs différentes, toutes exprimées en IICl et comparables entre elles, — et dont la comparaison permet de classer chaque cas particulier dans un des grands types de sémiologie chimique.

L'existence de l'acide chlorhydricpie lihre communi([ue toujours au contenu des capsules évaporées sans addition de carbonate de soude une coloration noirâtre dont l'intensité est en rapport avec la proportion de cet acide libre et son action sur les matières album inoïdes, tandis qu'en l'absence d'HGl libre le résidu offre une coloration jaune paille. D'ailleurs, on confirme la présence deïïCl libre au moyen d'un réactif colorant, le violet de méthyle, qui, à son contact, vire au bleu et même prend une légère teinte verte (Laborde et Dusart).

On recherclie, en outre, dans Je contenu stomacal, la présence de l'acide lactique, de l'acide acétique et des acides gras.

Pour déceler Vacide lactique, on emploie la solution d'Uffclmann, fraîchement préparée, de couleur améthyste

Acide plicnique hydraté au lO*' 3 centimètres cubes

Perclilorure de fer de densité 1,'28 3 —

Eau distillée 20 —

OU la solution de Bourget de couleur jaune un peu brun

Eau distillée 10 centimètres cubes.

Perchlorure de fer vi à vui gouttes.

Toutes les deux virent au jaune serin, en présence de l'acide lactique, fl est vrai que la môme réaction se produit au contact des lactates et est entravée par la présence de six fois autant d'acide chlorhydrique (Grundzach). Mais, quand il y a doute, il reste à traiter le liquide gastrique par l'éther, qui s'empare de l'acide lactiqtie ; décanter, évaporer et faire agir le réactif à petite dose sur le résidu aqueux.

]j\tcide acétique, souvent déjà décelé par son odeiu% est mis en évidence par cette réaction : traiter le liquide gastrique par l'éther, neutraliser le résidu aqueux de l'extrait éthéré par le carbonate de soude, y verser quelques gouttes d'une solution neutre de perchlorure de fer, qui fait apparaître une coloration rouge par formation d'acétate ferrique se coagulant à chaud (réaction commune, il est vrai, aux acétates et à l'acide formique).

Les acides gras, notamment l'acide butyrique, qui peuvent communiquer au liquide une odeur rance, sont décelés par la coloration jaune paille à reflet rougeâtre que prend le liquide gastrique traité par le réactif d'Uffelmann. Le résidu aqueux de l'extrait éthéré, traité par le chlorure de calcium, laisse dégager quelques gouttelettes oléagineuses.

Le mucus, mélangé au suc gastrique, en rend la fdtration très lente et

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reste, en général, sur le filtre. Dans le licjuide liltré, on peut rarement précipiter de la mueine par Tacide acétique.

On recherche dans le suc gastrique comme matières alhuminoïdes représentant les étapes successives de la peptonisation, la syntonine, les propeptones et les peptones.

La syntonine est coagulée par la chaleur comme Talhumine, mais elle précipite quand on neiltralise avec un alcali. Elle donne moins nettement que les peptones la réaction du biuret.

Après avoir précipité à froid la syntonine par le chlore de sodium à saturation, pour rechercher les propeptones, on ajoute de Tacide acétique et on chauffe ; il se fait un précipité.

Pour déceler les peptones, on fait la réaction du biuret (Pietrowski). Dans un centimètre cube du liquide à examiner, mettre un cristal de sulfate de cuivre, puis verser un léger excès de soude. Il se forme une coloration d'autant plus violacée qu'il y a plus de matières alhuminoïdes, d'autant plus rouge pourpre qu'il y a plus de peptones.

Quand on opère sur des mélanges contenant, en outre, de la syntonine et des propeptones, il faut d'abord éliminer ces dernières par le procédé d'Hofmeister : traiter la liqueur filtrée par l'acétate de sodium, puis y verser goutte à goutte du chlorure ferrique jusqu'à ce qu'il se produise une teinte rouge persistante; neutraliser par un alcali, porter à l'ébullition et filtrer après refroidissement.

Si l'on veut rechercher dans l'estomac les produits de la digestion des matières amylacées, on emploie la solution iodo-iodurée. On sait que l'excès d'HCl entrave l'amylalyse, c'est-à-dire la transformation régulière des amylacés en érythrodextrine, achroodextrine, maltose et glycose. Le réactif iodo-ioduré donne, avec l'érythrodextrine (qui ne doit pas exister dans le contenu stomacal normal) une coloration rouge pourpre, avec l'achroodextrine une coloration noirâtre, avec l'amidon une coloration bleue. La liqueur distillée révèle la glycose.

Pour apprécier la ricliesse des liquides stomacaux en pepsine, Leube a préconisé les digestions artificielles. On met à l'étuve à 40 degrés des petits cubes d'albuniine dans trois tubes dont l'un contient du suc gastrique pur, le second du suc gastrique additionné de 0,10 pour 100 d'HCl, le troisième de suc gastrique additionné de pepsine, alin de déterminer s'il y a défaut d'HCl ou de pepsine. M.Hayem considère les résultats obtenus comme entachés de trop de causes d'erreur pour mériter d'être utilisés.

Pour rechercher le ferment lab, ou présure, neutraliser le suc gastrique et le mélanger avec du lait, dont la coagulation s'opère en quelques minutes.

Lorsque l'interprétation des résultats obtenus après extraction du repas d'épreuve au bout d'une heure laisse le diagnostic douteux, M. lïayem conseille de rechercher les troubles évolutifs (voir plus loin page 654), soit par la méthode dite d'examen en série interroinpiie ( extraire à des

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jours différents, mais rapprochés, le liquide «gastrique à une période do plus en plus éloignée du repas d'épreuve), soit par l'examen en série continue (extraire à la suite d'un seul et même repas d'épreuve, à des moments de plus en plus éloignés du début du repas, la quantité du liquide nécessaire pour l'analyse).

Gomme terme de comparaison, voici les résultats fournis chez un individu normal par la méthode de Hayem et AVinter après le repas d'Ewald extrait au bout d'une heure.

Peptones moyennement abondantes. Pas de syntonine. Résidu coloré. Réactions de l'HCl nettes. Acides gras, rien de caractéristique.

Liquide moyennement abondant (50 à 40 centimètres cubes après tîltration), bien émulsionné liltrant facilement.

Au Congrès de médecine de Lyon(^), la valeur diagnostique du chimisme stomacal, et notamment du procédé Hayem-Winter, a été l'objet d'une discussion assez vive, après l'exposé de la question par un rapport de M. Hayem. Nous ne pouvons nous dispenser de nous en faire ici l'écho.

M. Bourget (de Lausanne) considère que le travail de la digestion stomacale n'est pas définitif, mais constitue seulement une sorte de préparation à la digestion intestinale; cette préparation peut donc sans préjudice grave n ôtre pas complète pourvu que le fonctionnement mécanique de l'estomac soit normal. Dans une même affection stomacale le suc gastrique ne présente pas toujours les mêmes anomalies; l'analyse chimique ne peut donc suflire à établir le diagnostic : ainsi l'absence d'HCl ne permet pas plus d'affirmer un cancer de l'estomac que l'hyperacidité chlorhydrique de diagnostiquer l'ulcère rond; seule l'hypersécrétion permanente (maladie de Reichmann) peut être diagnostiquée par la simple analyse du suc gastrique recueilli à jeun après repas d'épreuve, à la condition d'avoir des données exactes sur l'acidité totale, sur la proportion pour 100 et la quantité totale d'HCl libre combiné et sur la quantité des acides organiques contenus dans l'estomac. Bourget ne trouve pas le moment venu d'établir une nouvelle classification des affections stomacales basée sur l'analyse chimique d'un contenu stomacal. L'examen chimique, qui n'est qu'un auxiliaire des autres moyens d'investigation pour le diagnostic, peut toutefois seul fournir des indications précises pour le traitement.

M. Linossier a insisté sur les causes d'erreur qui affaiblissent la valeur

(i) 26 et 27 octobre lS9i.

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clinique du cliiiiiisme stomacal : on analyse non pas du suc gastrique, mais du chyme; la qualité, la quantité, la température des aliments ont une influence sur la sécrétion gastricpie ; Theure du repas et celle de son extraction ont aussi de l'importance. Les résultats du dosage de l'acide chlorhydrique cond)iné sont médiocres, et l'interprétation des chiffres o])teims le plus souvent difficile; il est malaisé de déterminer où com menée la déviation de la chlorhydrie normale.

M. A. Mathieu estime que, si les données fournies par le chimismenous renseignent sur la qualité de la sécrétion gastrique, elles ne donnent une idée, ni de la quantité de la sécrétion, ni de la (piantité de travail réel exécuté par l'estomac; elles né renseignent pas non plus sur la motricité gastrique ni sur le transit stomacal. M. Mathieu s'est depuis longtemps ^ préoccupé de chercher une suhstance indifférente et soluhle, non toxique, sans action sur la digestion stomacale qu'on pût retrouver ensuite et doser facilement. Des essais avec le sulfate de soude, le hleu de méthylène ne l'ayant pas satisfait, il s'est arrêté, avec M. ITallot, à Femploi de l'huile émulsionnée. Grâce à ce procédé, il peut mesurer la motricité stomacale dont la perte lui paraît chose plus grave que l'insuffisance de la sécrétion.

M. Renaut (de Lyon) admet, comme M. Linossier, la variahilité du chimisme stomacal.

M. Sollier croit que, dans hon nomhre de cas, les trouhles fonctionnels précèdent la lésion, et que les dyspepsies purement nerveuses s'accompagnent de modifications du chimisme stomacal ; il cite une ohservation tendant à prouver l'influence de l'état de la sensihilité de l'estomac sur l'évolution de la digestion. En produisant à volonté par la suggestion hypnoti(pie sur des hystériques l'anesthésie et le réveil de la sensihilité de l'estomac, il constate des trouhles du chimisme stomacal variahles suivant le degré de l'anesthésie et disparaissant avec elle.

M. Ilayem a répondu énergiquement aux critiques qui lui étaient faites (^). Il a rappelé qu'il avait toujours distingué les trouhles fonctionnels et les états organopathiques, il n'a cessé d'étahlir les différences qui existent entre la dyspepsie et Vétat (/astrique. La dyspepsie est une réaction indivifhielle; on n'est dyspeptique que lorsqu'on se plaint de l'estomac. Dans la dyspepsie tout est trouhle fonctionnel, alors qu'au contraire il y a un nomhre considérahle d'états gastriques latents sans trouhles fonctionnels. Il ne nie pas que le système nerveux puisse avoir une influence sur fétat de l'estomac, il admet même des lésions de gastro-névrose. Mais il se refuse à admettre la variahilité de suc gastrique au point de vue chimique : (( Dans les maladies stomacales hien caractérisées la fonction chimique est d'une fixité décevante qui est due aux lésions structurales glandulaires et explique l'incurahilité des lésions arrivées à une certaine période. »

(') Bevuc des sciences médicales, janvier 1895.

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