INTERROGATOIRE SUR LES SYMPTOMES ACTUELS
État au îever: meilleur chez les hyperehlorhydriques, les hypersécréteurs au début; pire chez les neurasthéniques et autres névropathes, dans le catarrhe chronique ancien, la dilatation avec rétention, l'hypersécrétion permanente ancienne.
Diarrhée matutinale après le premier repas : catarrhe avec fermentations anormales ou dilatation avec rétention.
Appétit : les signes tirés de ses modifications sont des plus trompeurs, ce sont pures présomptions. 11 peut demeurer normal tant qu'il n'y a pas de profonde altération de l'organe ; il peut être exagéré soit par la répétition trop fréquente de la faim (boulimie) qui est souvent une simple névrose, qui peut aussi être associée à la dilatation, à Thypersécrétion permanente, à diverses maladies du système nerveux, — soit par la persistance de la faim malgré une alimentation copieuse (polypliagie) : diabète, convalescence, hystérie, neurasthénie, épilepsie, démence, paralysie générale.
On observe plus particulièrement l'appétit exagéré dans les gastropathies avec excès de la sécrétion: hyperchlorhydrie, hypersécrétion permanente, ulcère, mais surtout en dehors des périodes de gastralgie avec vomissements.
V abolition de f appétit (anorexie) est surtout rapide et intense dans l'hystérie; elle a souvent ce caractère de ne pas inquiéter beaucoup la malade, de ne pas être suivie d'un amaigrissement aussi prompt que chez les gastropathes vrais, de porter sur toute espèce d'aliments.
L'anorexie peut être une forme d'hystérie mono-symptomatique. C*'e«ri un phénomène mental; il est susceptible de varier brusquement et d'alterner avec des périodes d'appétit normal ou exagéré.
Une forme spéciale d'anorexie nerveuse est celle où la malade, qui se mettait à table avec appétit, se déclare rassasiée, dès qu'elle a pris quelques bouchées d'aliments.
L'anorexie des maladies de l'estomac existe dans le cancer, le catarrhe chronique invétéré, l'ectasie avec rétention. Le gastropathe anorexique fait encore souvent des efforts pour surmonter la répugnance que lui inspirent les aliments, tandis que l'anorexique nerveuse n'en hiit aucun. L'anorexie du cancer peut être élective au début (graisse, viandes, substances riches en albumines).
Les perversions de l'appétit (pica, malacia) se voient surtout chez les hystériques, les femmes grosses, les gastralgiques chlorotiques ou dans la dyspepsie du début de la phtisie.
Pour être renseigné exactement sur l'alimentation des malades, il faut les obliger par des questions précises à dire quelle quantité et quelle nature cVatiments ils prennent jour par jour et repas par repas ; car ils
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apprécient souvent d'une manière fout à fait erronée la quantité et la qualité. Telle hystérique au début de l'anorexie croit encore manger beaucoup ; tel hyperclilorhydrique croit manger sans excès alors qu'il surcharge évidemment son estomac. On apprendra souvent que l'alimentation est trop peu variée, restreinte à un seul type d'aliments, les azotés par exemple, et l'on s'expliquera ainsi certains amaigrissements.
La soif est rarement diminuée; quelquefois, dans la dyspepsie nerveuse, certains neurasthéniques consentent volontiers à boire peu et même se mettent d'eux-mêmes à boire trop peu; ce qui a pour conséquence l'amaigrissement et favorise la tendance à la lithiase. La soif est augmentée bien plus souvent dans l'hypersécrétion permanente, comme chez les diabétiques et les urinaires, dans le catarrhe chronique des alcooliques, dans le cas de fermentations secondaires avec régurgitations acides produisant l'irritation du pharynx. L'augmentation de la soif peut coïncider avec l'anorexie.
Comme pour les aliments, il importe de faire préciser au malade la quantité et la nature des boissons qu'il prend, et les heures auxquelles il les prend.
Le goût est peu altéré dans beaucoup des affections de l'estomac. Il l'est davantage chez les névropathes ; sa diminution tient souvent à des troubles de la sécrétion salivaire (sialorrhée ou insuffisance de salive). Les saveurs fades, pâteuses, et nauséeuses ou amères se montrent dans le catarrhe chronique, le cancer, dans le cas de fermentations anomales ou putrides comme dans le cancer ulcéré.
La gêne de la déglutition n'existe que dans la sténose du cardia ou quand l'œsophagisme est associé à un état gastrique.
Symptômes subjectifs d'ordre digestif. — On les distingue en j^re'coc^'s ou immédiats et tardifs; les premiers résultent d'un désordre de la sensibilité ou de la motricité; les seconds, se montrant à l'apogée du processus digestif, découlent d'une perturbation de la sécrétion (ou de fermentations secondaires ) .
A. Symptômes précoces. — Les malades peuvent avoir aussitôt après le repas des malaises, tels que la sensation de plénitude, de chaleur ou de picotement à l'épigastre, ce sont d'ordinaire des sujets jeunes, névropathes souffrant d'une hyperesthésie de la muqueuse gastrique ; des symptômes analogues existent dans le catarrhe, le cancer, la dyspepsie nerveuse, mais ils sont plus tardifs. — Si, très peu de temps après la fin du repas, éclate une violente crise gastralgique avec irradiations dans le dos et entre les épaules, on doit songer à l'ulcère. — Si la malade vomit aussitôt après le repas et même parfois avant la fin, c'est le plus souvent une jeune fille en puissance ou en imminence d'hystérie.
B! Sijmptômes tardifs. — Entre une et quatre heures après la fin du repas, on peut voir survenir divers troubles qui se groupent pour constituer, soit le syndrome dyspeptique flatulent, soit le syndrome douloureux.
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Le syndrome dyspeptique flatulent comporte la sensation de tension épigastrique, le Lallonnement avec ou sansmétéorisme apparent, en même temps de l'oppression, des palpitations, l'inaptitude au travail intellectuel, puis le pyrosis, les éructations gazeuses et les régurgitations acides; le tout durant de quelques minutes à plusieurs heures. Ce syndrome est commun au catarrhe chronique, au cancer, à la dyspepsie nerveuse.
La flatulence est la production de gaz dans l'estomac et l'intestin; ces gaz peuvent s'échapper hruyamment par la bouche {éructation) ou l'anus, et toujours il y a ballonnement de l'estomac et de l'intestin; mais ces deux phénomènes ne sont point proportionnels, le tympanisine étant très développé et les renvois rares ou inversement. Quand la distension par les gaz est très considérable, elle peut empêcher la perception du clapotage gastrique. En refoulant le diaphragme, elle produit l'essoufflement et même des accès pseudo-asthmatiques ou bien des palpitations. Les gaz peuvent être fétides, avoir une saveur et une odeur sulfurique, lactique ou butyrique ; le plus souvent ils sont inodores et c'est alors surtout qu'ils sont très fréquents.
On a admis que les gaz intestinaux pouvaient refluer dans l'estomac par suite de l'incontinence du pylore ; on y a pourtant rarement constaté l'hydrogène sulfuré. L'analyse des gaz issus de l'estomac dans un cas de fermentation butyrique (Carius)a décelé l'acide carbonique, l'hydrogène, le gaz des marais, l'oxygène et l'azote dont le mélange était inflammable. Dans un cas d'Ewald et Ruppstein où l'estomac contenait de l'alcool, de l'acide acétique et de l'acide butyrique, on a constaté que les renvois gazeux étaient formés d'oxygène, d'azote, d'hydrogène, d'acide carbonique, de gaz des marais avec traces de gaz d'éclairage et d'acide sulfurique. Mais, dans tous les cas où les gaz ont été analysés, il y avait chez les malades sténose du pylore, rétention prolongée des aliments dans l'estomac et fermentation.
Chez les malades qui n'ont pas ou n'ont que peu de dilatation, les gaz éructés sont en général inodores et sont constitués surtout par de l'air atmosphérique. Ces malades sont généralement des gens nerveux. On admet que certaines personnes avalent de l'air et le rendent bruyamment {aérophagie hystérique de Bouveret). Cet air ne va pas toujours jusqu'à l'estomac et est rejeté par contraction des muscles du cou (éructation œsophagienne). On a comparé ce symptôme au vomissement hystérique de Bristowe, dans lequel les aliments sont rejetés avant même d'être arrivés à l'estomac
Hayem n'accepte pas sans réserve la distinction radicale entre les éructants dilatés avec fermentation intra-stomacale et les éructants nerveux rejetant de l'air atmosphérique (^). Il a toujours constaté les signes de troubles du chimisme gastrique chez les grands flatulents. La flatulence
(*j Yautiiey (Paul), Gaz de l'estomac, fermentations stomacales et leurs gaz. [Thèse de Lyon, 1897 )
(^) Hayem, Leçons de thérapeutique, 1895.
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modérée, chez les malades ayant des douleurs peu intenses de restomac, accompa<>ne Thyperpepsie et riiyperchlorliydrie avec un certain degré de fermentation secondaire; mais la grande flatulence, avec éructations peu odorantes ou complètement inodores, accompagne Thypcrpepsie avec fermentation anormale (c'est l'ancienne dyspepsie putride).
Le syndrome douloureux, qui se manifeste au plus tôt après la première heure de la digestion, plus souvent deux ou trois heures, plus rarement vers la quatrième ou cinquième heure, est constitué par des sensations de chaleurs, hrùlure, constriction de l'épigastre et de la partie gauche de la hase du thorax. Quand la douleur est au summum, le malade, pâle, est courhé en avant, s'appuyant fortement les mains sur l'épigastre. Au hout de quelque temps, quinze à trente minutes, une heure et même deux, quelques régurgitations acides ou un vomissement de liquide aigre, amer, avec ou sans résidus alimentaires terminent la crise. On voit ces crises gastralgiques dans les gastropathies avec hypersécrétion chlorhydrique ou muqueuse et l'ulcère. Dans ce dernier cas, la douleur a pu éclater dès l'ingestion des aliments, des hématémèses surviennent à un moment donné. On voit quelquefois des crises douloureuses du môme genre quand il y a péristaltisme excessif de l'estomac par suite de sténose du pylore ou du duodénum.
Si l'on étudie isolément plusieurs des symptômes qui sont groupés dans ces deux syndromes, on en trouve qui n'ont pas grande valeur au point de vue du diagnostic, comme le pyrosis, l'éructation, la régurgitation, la nausée ; on doit au contraire attacher une extrême importance aux diverses modalités de la douleur et du vomissement.
Le pyrosis est une sensation de hrùlure, de fer chaud, qui part de l'orifice de l'estomac pour remonter derrière le sternum le long de l'œsophage et jusque dans le pharynx, hrùlure produite par l'ascension suivant ce trajet d'une petite quantité de liquide acide. Il peut accidenter aussi hien les gastropathies hypersécrétantes et l'ulcère (pyrosis hyperchlorhydrique de Sticker) que le cancer, le catarrhe et la dilatation par suite des fermentations secondaires avec formation d'acides acétique et hutyrique qu'elles déterminent ; ou même il peut être produit par une insuffisante contraction du cardia, au moment où une contraction de l'estomac refoule dans Tœsophage un peu de son contenu normal sans hyperacidité chlorhydrique ni organique.
Tandis que l'onde rétrograde pyrosique vient mourir à l'entrée du pharynx, il y a régurgitation si le contenu qui a reflué de l'estomac est arrivé jusqu'à la houche et craché; la régurgitation, comme le pyrosis, s'accomplit par simple antipéristaltisme sans contraction des muscles ahdominaux. Le liquide régurgité peut être amer et très acide, s'il contient beaucoup de pèptones et si le sujet est atteint d'hyperchlorhydrie et d'hypersécrétion. Il est en même temps d'une odeur aigre, s'il contient des acides butyrique ou acétique chez un individu ayant des fermentations secondaires. Il a une odeur putride s'il y a stagnation prolongée de matières albumi-
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noïdes (cancer ulcéré, dilatation ancienne avec rétention et insuffisance chlorhydrique, catarrhe chronique très ancien).
Il y a aussi des régurgitations sous l'influence unique d'un trouhle de la niotilité chez les hystériques et neurasthéniques.
Le mérycisme ou rumination est une régurgitation continue du contenu gastrique, par hols successifs, que le malade conserve dans sa cavité buccale, mastique et déglutit une seconde fois.
Ce phénomène, attribué à tort à la paralysie du cardia (Dumur)('), et qui existe chez des individus dont l'estomac a été trouvé sain à l'autopsie, mais atteints de névrose, d'aliénation mentale ou idiots (Bourne ville et Séglas) (^), peut coexister avec divers troubles dyspeptiques d'ordre atonique et sécrétoire, avec la dilatation ou le catarrhe (^), mais il paraît surtout d'ordre nerveux. Le mécanisme, comparable à la rumination animale physiologique étudiée par Chauveau et Toussaint (^), est complexe : occlusion de la glotte, abaissement du diaphragme, contraction de l'estomac et des muscles abdominaux, ouverture du cardia et aspiration exercée par des mouvements antipéristaltiques de l'œsophage. Ce serait un acte réflexe ayant pour point de départ une perversion de la sensibilité de la muqueuse gastrique au contact d'aliments indigestes ou insuffisamment mastiqués, mais exigeant une prédisposition névropathique (^). Les aliments ingérés les derniers sont les premiers à remonter dans la bouche ; mais la rumination est quelquefois élective et ne s'exerce que pour certains aliments à l'exclusion des autres. Il y a des malades qui peuvent à volonté provoquer ou suspendre le mérycisme; mais ils souffrent souvent de pyrosis ou d'une sensation de fièvre, s'ils arrêtent la rumination. En général, plus l'aiïection est ancienne, plus l'acte est soustrait à la volonté. Le mérycisme peut s'accomplir pendant le sommeil. Il est indépendant de l'état du chimisme stomacal, car on a constaté tantôt l'absence d'acide chlorhydrique (Jurgensen, Boas), tantôt l'hyperchlorhydrie (Altt) (^).
La douleur ou gastralgie est un symptôme des plus importants, à la condition qu'on sache déterminer exactement ses caractères, son siège primitif, le sens suivant lecpiel elle s'irradie, le moment auquel elle débute. Elle a surtout de la valeur chez les individus non suspects d'exagération, ou d'une sensibilité moyenne ; elle en a moins chez les névropathes d'une sensibilité excessive. On s'efforce de la différencier des douleurs néphrétiques, hépatiques, intestinales, intercostales. Il faut distinguer les sensations pénibles causées par la distension de l'estomac dans le syndrome de flatulence et la véritable gastralgie qui évoque les idées de brûlure, de perforation, de constriction ; débutant à l'épigastre, dans l'hy-
(*) DuMUR, De la paralysie du carJia ou mérycisme. Thèse de Berne, 1859. (^) BouRNEviLLE et Séglas, Avcli. de Neurologie, 1883. (5) D. Karner, Deulsch. Avcliiv f. Klin. MecL, 1885. (^) Archives de 2)hysiologie, 1875.
(^) BOUVERET, Loc. cit., p. 014.
(^) JuRGENSEx, Boas, Altt, lierl. Klin. Wochensch., \'^^'$>. ' •
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pochondre gaucho, ollo s'étend souvent à droite de la ligne médiane jusqu'à la vésicule biliaire; elle peut s'irradier dans Fabdonien, en ceinture, dans la région interscapulaire et jusque dans les lueuibres supérieurs. Elle lait défaut ou est très atténuée dans bon nombre d'affections de l'estomac : le catarrhe aigu ou chronique sans complication, la dyspepsie nerveuse et beaucoup de névroses de la motilité.
il y a des affections qui peuvent évoluer sans douleur pendant un certain temps : cancer des faces ou des courlnu'cs, notauunent de la paroi antérieure, tandis que la douleur accouqjagne presque toujours le cancer des orifices et surtout du pylore. La dilatation sinq)le, moyenne, est indolore, tant qu'elle ne s'acconq)agne pas d'hypersécrétion ou de fermentations secondaires très actives.
Mais la douleur est le [)hénomène prédominant dans certaines autres gastropathies : l'ulcère, où la douleur épigastrique se montre presque aussitôt après l'ingestion des aliments, pour redoubler d'acuité, quand la digestion a provoqué l'hypersécrétion chlorhydrique, s'accompagnant d'une douleur rachidienne au même niveau avec sensation de transfixion, douleur que la pression réveille ou exaspère; — l'hyperchlorhydrie, où la douleur est produite périodiquement à l'acmé de la digestion ; — l'hypersécrétion, à douleur également périodique, mais où le paroxysme t^st surtout nocturne.
Enfui la gastralgie des névropathes, sans altération, a peu de liens avec l'alimentation, se montre à jeun, n'est pas accompagnée de troubles digestifs, a des localisations moins nettes. Dans les crises gastriques du tabès, le paroxysme gastralgique s'accompagne de vomissements très pénibles, incoercibles, et dure plusieurs jours.
La gastralgie, suivant Ilayem, peut être distinguée en grande et moyenne. La grande gastralgie à douleurs violentes, constrictives, térébrantes, ressemblant à la douleur de la colique hépatique par son intensité et (juelquefois par son siège, peut avoir deux variétés cliniques dans sa marche. Elle peut procéder par accès, momentanés, quoique violents, séparés par des intervalles assez longs pendant lesquels le malade ne souffre plus. Ou bien la douleur est continue, persistante avec une intensité moyenne, mais avec des exacerbations passagères plus violentes. Le premier type se voit par exemple dans les crises gastriques du tal)es et l'examen du chimisme stomacal révèle une hyperacidité, une excitation sécrétoire. Dans le second type se rangent les diverses variétés de l'iiyperpepsie et surtout l'hyperchlorhydrie.
Les douleurs sont très rares chez les hypopeptiques et, quand elles existent, elles dépendent surtout de fermentations anormales (acide lactique ou plus souvent acétique) ou exceptionnellement d'hyperchlorhydrie tardive. Dans presque tous les cas, en somme, où les malades souffrent — le cancer mis à part, — la douleur coïncide avec une production excessive d'acide chlorhydrique libre ou d'acides organiques de fermentation. Quand la gastralgie dans les névroses procède par accès espacés, le chimisme
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est normal dans Tintervalle des accès. H est probable qne la névral«>ic stomacale, entraînant, comme toute névralgie, des troubles vaso-moteurs, modifie le fonctionnement chimique par rintermédiaire de rhyperémie. Mais, dans les aifections douloureuses à types continus, la déviation du processus chimique survient directement sous l'influence des irritants locaux (alcool, aliments défectueux, médicaments) et dans ces cas la gastralgie peut être un élément contingent dépendant d'une prédis}>osition individuelle : des causes banales de gastropathies agissent sur un terrain préparé à la réalisation d'une névrose.
La nausée peut être un trouble nerveux indépendant d'affections gastriques, éveillé par une impression sensorielle chez des névropathes. Elle est habituelle le matin dans le catarrhe des alcooliques; elle se montre plutôt au cours de la digestion dans le cancer, la dilatation avec fermentations secondaires.
Vomissement. — Il se distingue de la régurgitation par la participation du diaphragme et des muscles abdominaux à l'effort expulsif. On a appelé vomissement œsophagien le rejet d'aliments qui, n'ayant pu pénétrer jusque dans l'estomac par suite de la sténose organique ou spasmodiqiie du cardia, ont séjourné quelque temps dans l'œsophage dilaté (certains vomissements hystériques).
Le vomissement est d'ordinaire précédé d'une péi'iode préparatoire (malaise général, pâleur, refroidissement des extrémités, nausées); cette période n'existe guère dans les vomissements nerveux et fait souvent défaut chez les malades accoutumés à vomir.
Avant d'attribuer à un vomissement une valeur sémiotique au point de vue d'une affection de l'estomac, il faut éliminer les vomissements causés par une maladie générale ou par celle d'un autre organe.
Il ne faut pas oublier la grande variété des causes du vomissement : obstacle matériel sur un point quelconque du tube digestif à la ])rogression de son contenu; empoisonnement et auto-intoxication, uréiuie; gastrites aiguës ou chroniques et gastro-entérites, appendicites, inflammations du péritoine et toutes affections de l'abdomen, de l'utérus (grossesse) et des annexes, affections du système nerveux, organiques (méningite, tumeurs de l'encéphale, tabès) ou fonctionnelles (migraine, névroses).
Quant à l'hystérie, elle peut produire le vomissement par différents mécanismes : par auto-intoxication, si le rein est insuffisant en cas d*anurie ; les vomissements contiennent alors un peu d'urée ; — par acte; réflexe, — mais aussi par troubles dyspeptiques.
Dans les affections de l'estomac proprement dites, si on laisse de côté les gastrites toxiques, infectieuses, ou les dilatations dont nous avons parlé tout à l'heure, on constate que dans les dyspepsies les vomissements sont relativement rares ; ils sont seulement fréquents pendant les crises de gastro-succorrhée chez les hyperpeptiques. Mais dans les autres dyspepsies, si les vomissements se produisent, c'est en vertu d'un état nerveux particulier à tel ou tel malade, d'une excitabilité anormale de ses nerfs.
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Pour un môme type chimique les uns ne vomissent pas et les autres vomissent beaucoup. Il existe quelquefois des vomissements nerveux indépendants de toute névrose générale, paraissant indépendants de la composition du suc gastrique et de son pouvoir digestif. (J. Colin)
Si l'influence névrosique est capitale dans la production du vomissement, on ne peut cependant pas dire qu'il existe beaucoup d'états pathologiques où le vomissement se produise sans une déviation du processus chimique. Si les alcooliques, les tuberculeux, les ulcéreux vomissent, c'est parce que leur digestion est profondément modifiée. Et même, dans les vomissements hystériques comme dans les vomissements de la grossesse, qui semblent des types de vomissements d'origine nerveuse, M. Hayem a trouvé un trouble chimique de la digestion, soit par hypcrpepsie, soit par hypopepsie. Cette notion n'est pas sans importance au point de vue thérapeutique, puisque la médication doit être dirigée en pareil cas non seulement contre l'élément nerveux, mais contre la gastropathie.
Quoi qu'il en soit, le vomissement d'origine gastrique doit être étudié au point de vue du moment où il se produit, de sa fréquence, de l'abondance et de la nature des matières vomies.
Les vomissements qui se produisent le matin au réveil sont la pituite; ou catarrhe matinal des buveurs; peu abondant, le liquide rejeté comprend un peu de bile, de mucus et de salive déglutie pendant la nuit. Il y a rejet un peu plus copieux de liquide muco-bilieux mêlé à des matières alimentaires, reliquat des digestions de la veille, dans le catarrhe chronique avec stase permanente.
Un peu plus tard dans la matinée, certains malades ayant de l'hypersécrétion permanente vomissent un liquide trouble, acide et amer, un peu bilieux.
Le vomissement qui se produit aussitôt après l'ingestion des aliments ou même avant la fin du repas est à peu près exclusivement lié à l'hystérie des sujets jeunes.
Dans les affections gastriques proprement dites (hyperchlorhydrie, hypersécrétion, ulcère, cancer, catarrhe chronique, dilatation, sténose du pylore ou du duodénum), le vomissement survient à une période plutôt tardive de la digestion. Quand il y a hypersécrétion, le vomissement est d'ordinaire précédé d'une crise de douleur à laquelle met fin le rejet du contenu stomacal. Il est souvent nocturne, assez copieux, acide et amer à la fois. Dans le catarrhe chronique il se produit de 4 à 6 heures après le repas, à intervalles éloignés de plusieurs jours, ou plusieurs semaines, après un stade nauséeux pénible.
La sténose pylorique cicatrielle ou cancéreuse produit des vomissements à la fin de la période de digestion gastrique, d'abord après chaque repas, puis à intervalles plus éloignés à mesure que l'estomac s'est dilaté ;
(1) J. Colin, Thèse de Lyon, 1896.
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mais le vomissement est d'autant plus abondant qu'il se compose des résidus de plusieurs jours.
La quantité de matières vomies est surtout remarquable dans le rétrécissement du pylore et dans l'hypersécrétion permanente avec vaste dilatation.
L'odeur des vomissements est fade et nauséeuse dans le catarrhe et la dilatation avec anachlorhydrie ; rance, butyrique quand il y a des fermentations acides secondaires; putride, s'il y a rétention de matières albuminoïdes en fermentation ou ulcération cancéreuse; fécaloïde, s'il y a reflux de matières venues de l'intestin par suite du rétrécissement de celui-ci.
La saveur amère est due non pas seulement à la bile, mais aux peptones qui sont en excès dans l'hyperchlorhydrie et l'hypersécrétion.
Si on étudie les vomissements au point de vue de leur composition, on peut y trouver isolément ou associés des aliments, du mucus, une sécrétion aqueuse, de la bile, du sang.
Le vomissement alimentaire qui se produit presque aussitôt après l'ingestion des aliments contient ceux-ci à peine modifiés ; il est surtout la conséquence d'une névrose influençant la motilité de l'estomac. Dans les gastropathies vraies, les aliments sont vomis un temps variable après le repas; dans l'indigestion, c'est généralement trois ou quatre heures après; dans l'ulcère, le cancer voisin du cardia, c'est peu de temps, une demi-heure, une heure seulement, et la quantité des matières rejetées est" à peu près équivalente à celle qui avait été ingérée. Dans la dilatation, dans l'hypersécrétion avec rétention, dans la sténose pylorique cicatricielle ou cancéreuse les vomissements sont beaucoup plus tardifs ; c'est six, huit, dix heures après le repas, ou après plusieurs repas qui avaient été conservés que se fait l'expulsion d'une grande masse d'aliments. Si l'on retrouve très peu altérés des aliments ingérés plusieurs jours auparavant, ce sont surtout des végétaux, légumes ou fruits, notamment dans l'hypersécrétion permanente ; dans le cancer et le catarrhe gastrique, la viande est peu altérée.
Le mucus vomi ne vient pas nécessairement de l'estomac ; il peut avoir été sécrété par le pharynx ou l'œsophage. Celui qui vient de l'estomac peut n'avoir été sécrété que dans la période préparatoire au vomissement; mais le rejet d'une grande quantité de mucus atteste un catarrhe de l'estomac, primitif ou associé à d'autres lésions.
Les matières aqueuses sont rejetées dans l'hypersécrétion intermittente ou permanente ; dans ce cas elles sont abondantes et mélangées à quelques débris alimentaires. — Le rejet d'une faible quantité d'eau chaude, acide et amère, quatre ou cinq heures après le repas, est propre à l'hyperchlorhydrie.
La bile se trouve toujours mêlée en petite quantité aux aliments et au mucus quand l'estomac ne s'est vidé qu'au prix de longs efforts; elle ne manque guère dans le cas d'hypersécrétion permanente. Mais, quand la
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bile constitue à peu près exclusivement la matière vomie (vomissement porracé), on doit penser à un vomissement cérébral ou péritonéal, à la colique hépatique ou bien à une dislocation de l'estomac, à un rétrécissement du duodénum. On peut, dans ce dernier cas, constater aussi avec la bile du suc pancréatique.
Vomissements de sang. — Hémalémèses. — Quand un malade dit avoir vomi du sang, il faut d'abord s'assurer que ce sang ne vient pas de la bouche, du nez, du pharynx, de l'œsophage ni du poumon.
Il faut encore établir que le sang, rejeté par l'estomac, n'a pas été expulsé après déglutition; car l'hématémèse ne nous intéresse actuellement que si elle est la conséquence d'une gastrorragie.
Quand l'examen des fosses nasales, de la bouche et de la gorge aura montré que ces régions sont hors de cause, on éliminera l'origine œsophagienne, d'ailleurs bien rare, si le malade n'a eu antérieurement ni trouble de la déglutition, ni douleur rétro-sternale (ulcère peptique), ni signes de cirrhose du foie (varices œsophagiennes).
Le diagnostic différentiel entre l'hémoptysie et l'hématémèse n'offre généralement pas de difficulté si le médecin assiste à la scène. Il constate dans le premier cas le rejet d'un sang rutilant et spumeux, après une ou plusieurs quintes de toux, le patient ayant accusé d'abord de l'oppression, une sensation de chaleur ou de bouillonnement dans la poitrine, de chatouillement du gosier; à moins qu'il ne s'agisse d'une hémoptysie d'abondance excessive, le sang est expectoré après chaque quinte de toux et il n'y a pas la contraction abdominale du vomissement. — Quand il s'agit d'une hématémèse, le malade a commencé par se plaindre d'une sensation de malaise nauséeux, de chaleur à l'épigastre, et il rejette du sang d'un rouge plus foncé, brunâtre môme ou noirâtre; si ce vomissement suit de peu le repas, des débris d'aliments sont mélangés au sang, dont une partie est déjà coagulée et où il n'y a que peu ou pas de bulles d'air. Ces renseignements ont beaucoup moins de valeur quand il faut les o])tenir du malade ou des témoins de la scène et quand les matières vomies n'ont pas été conservées. Les anamnestiques sont souvent trop peu précis et entachés de causes d'erreur. On peut tousser pendant une hématémèse, si un peu de sang a pénétré dans le larynx; on peut vomir pendant ou après une bronchorragie ou une épistaxis, si du sang a été dégluti en assez grande abondance. On n'est pas toujours mis sur la vraie piste en apprenant que le malade avait antérieurement déjà vomi quelquefois, car les phtisiques ont assez souvent des troubles dyspeptiques prémonitoires. Il va sans dire que l'examen minutieux de tous les organes doit être fait. D'ailleurs l'existence des phénomènes qui suivent l'expulsion du sang éclaire le diagnostic. Après une hémoptysie, il y a encore pendant plusieurs heures au moins, et généralement pendant plusieurs jours, de la toux, des crachats sanglants et plus ou moins de fièvre.
L'hématémèse n'est pas suivie de ces phénomènes, mais, en examinant les garde-robes consécutives, on y trouve souvent une matière brune.
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noire comme de la poix ou de la suie, dans laquelle le microscope montre des hématies altérées.
Lorsqu'il est certain qu'il y a eu hématémcse, on passe en revue les maladies générales avec altération du sang capables de provoquer des hémorragies de l'estomac, les unes avec un cortège fébrile (fièvre jaune, fièvre palustre, variole ou scarlatine hémorragiques, d'autres associées à des symptômes spéciaux (leucémie, scorbut).
Quant aux affections gastriques elles-mêmes, la plupart ne déterminent qu'exceptionnellement des hématémèses. Les fluxions gastriques de l'hystérie se produisent en général au moment de l'époque menstruelle ; il est rare qu'on ne trouve pas quelques stigmates ou commémoratifs d'ordre névropathique, les hématémèses des hystériques seraient parfois une forme d'hystérie mono-symptomatique. 11 est vrai qu'on peut rencontrer l'ulcère de l'estomac chez les hystériques et Gilles de la Tourette(') attribue à l'hystérie une place dans la production de l'ulcère rond.
Il faut distinguer des hématémèses hystériques le phénomène déjà vu par Lasègue, Hanot, décrit par par E. Josserand (de Lyon) sous le nom d'hémosialémèse hystérique ('^), par A. Mathieu (^) sous celui de pituite hémorragique. — C'est l'expulsion d'un liquide sanglant (couleur sirop de groseille étendu d'eau ou sirop de ratanhia), qui est un mélange de salive et de sang; il est bien rejeté de l'estomac par vomissement au réveil, mais il a été dégluti pendant le sommeil. Le sang vient-il des gencives, du pharynx, des glandes salivaires, de varices œsophagiennes, la question n'est pas tranchée. En tout cas, c'est un symptôme d'hystérie et non de gastropathie.
L'hypersécrétion permanente peut produire par congestion de la muqueuse une hématémèse, mais insignifiante comme quantité ; elle ne s'accompagne d'hémorragies importantes ou répétées que si elle coexiste avec un ulcère. — La crise gastrique du tabès peut être accompagnée d'hémorragie. Certaines maladies du poumon ou du cœur peuvent, en entretenant de la stase veineuse dans l'estomac, amener une hématémèse^ mais c'est à une période avancée de leur évolution.
L'hématémèse de la cirrhose du foie peut être un symptôme tout à fait précoce de cette maladie, précédant l'apparition de la circulation collatérale et l'ascite ; on la dépiste en songeant que le malade est un alcoolique, n'ayant pas les autres signes du cancer ou de l'ulcère, ne souffrant pas de l'estomac, mais ayant de la sensibilité à la pression de l'hypochondre droit, une augmentation ou une diminution de la matité hépatique.
Toutes ces conditions étiologiques écartées, il reste, comme causes de beaucoup les plus fréquentes d'hématémèse, l'ulcère et le cancer. Il est classique de dire que le sang rendu par l'individu atteint d'ulcère simple est plus abondant, d'un rouge plus clair; que les vomissements de sang
(^) Gilles de la Tourette, Soc. des hôp.. 1894. (^) Lyoji médical, 1893.
A. Mathieu et Milian, Soc. des liôp., 24 jaiiv. 1896.
ESTOMAC
sont plus fréquents dans le cancer, et qu'alors ils ont une teinte plutnt noirâtre, marc de café. Mais ce sont des caractères qui peuvent être intervertis et n'ont pas de valeur absolue.
Bouveret pense qu'on doit surtout envisager comme liée à un ulcère une hématémèse qui, malgré son abondance, permet en six semaines ou deux mois au malade de reprendre l'apparence de la santé; au contraire, après l'hématémèse, un cancéreux ne fait que décliner.
