PÉRITOINE

Les battements de l'aorte transmis par voisinage ont fait admettre une fois l'anévrisme de cette artère (Rutlierford).

L'ascite est répanchcment d'un liquide entre les deux feuillets du péritoine.

On reconnaît l'existence de cet accident par l'inspection qui montre l'augmentation de volume du ventre quand il existe déjà une notable quantité de liquide dans le péritoine. La mobilité du liquide, en général séreux, a pour conséquence, en l'absence d'adliérences résultant de poussées inflammatoires antérieures, l'accumulation de ce liquide dans les parties déclives et son déplacement suivant l'attitude du malade. La forme de l'abdomen se trouve ainsi modifiée. Quand le malade est debout, s'il n'y a que très peu de liquide, celui-ci se répand dans le petit bassin; s'il y en a davantage, il se produit une certaine saillie à l'iiypogastre. Dans l'ascite d'abondance moyenne, si le malade est dans le décubitus dorsal, les flancs sont symétriquement élargis, la région antérieure de l'abdomen plutôt plane. Quand l'épanchement est considérable, la face antérieure est saillante aussi; la cicatrice ombilicale se déplisse et s'étale, puis finit par faire une petite liernie fluctuante et translucide (Besnier).

Les anses intestinales flottant à la partie inférieure du liquide soulèvent le diapbragme et élargissent la base du thorax.

La peau distendue est successivement lisse, puis luisante et amincie, épaissie par une infiltration œdémateuse, surtout quand la circulation veineuse collatérale sous-cutanée s'est développée. Les veines flexueuses et dilatées apparaissent comme un réseau constitué par les anastomoses des épigastriques inférieures avec les branches terminales des épigastriques supérieures, afin de compenser l'obstacle que la compression de la veine cave inférieure par le liquide ascitique oppose au retour du sang des membres inférieurs vers l'oreillette droite. Sur les parois inférieures et latérales de l'abdomen se forment des vergetures, d'abord rosées ou violacées, puis blanches, identiques à celles que détermine la grossesse.

La palpation avec la paume d'une main sur un des côtés du ventre, pendant que les doigts percutent à petits coups le côté opposé, fait percevoir une fluctuation spéciale ou plutôt le choc des ondulations imprimées au liquide. Lorsqu'il y a doute sur la réalité du phénomène, que peut simuler «quelquefois un ébranlement des téguments transmis de proche en proche, on fait appliquer sur la ligne médiane le bord cubital de la main d'un assistant ou du malade pour mettre obstacle à cette transmission. Quand la distension abdominale est excessive, la sensation de flot peut être à peine perceptible.

La mensuration avec un ruban divisé en centimètres, pratiquée toujours au même niveau, sert à suivre les progrès de l'ascite.

C'est la percussion qui permet de délimiter avec la plus grande précision les limites de l'épanchement. Les intestins tendent toujours à llotter à la. surface du liquide. Aussi, quand le malade est dans le décubitus dorsal, les régions ombilicale et épigastrique sont sonores; lamatité existe

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sur les côtés à la partie inférieure et postérieure. Toutefois, dans les régions qui correspondent au côlon ascendant et descendant, il existe deux bandes de sonorité, parce que ces parties de Tintestin sont maintenues par des mésos trop courts pour leur permettre de flotter à la surface du liquide ; ces bandes sonores ne disparaissent que si les côlons sont pleins de matières solides ou subissent une forte compression. La limite supérieure de la zone de matité n'est pas une courbe régulière (F^reslau), mais une ligne irrégulièrement sinueuse, parce que le liquide pénètre peu ou moins avant entre les anses intestinales. Si on fait placer successivement le patient dans le décubitus latéral droit ou gauche, et si on attend quelques minutes avant de percuter pour laisser au liquide le temps de se déplacer (et ce tem])s varie avec la mobilité, c'est-à-dire la fluidité du liquide), on constate la substitution des zones mates aux sonores et inversement. Quand le maLide est debout, la partie inférieure est mate et la su])érieure sonore, et, s'il prend la position genu-pectorale, c'est la région abdominale antérieure qui devient mate, tandis que la sonorité est constatée dans les régions des flancs et des lombes ; c'est dans cette attitude qu'on perçoit le mieux de faibles épanchements , ainsi qu'en élevant, pendant que le patient est dans le décubitus latéral, le bassin où le liquide s'accumule tout d'abord (Bamberger).

C'est pour cette dernière raison que chez la femme le toucher vaginal permet de diagnostiquer un épanchement de 2 ou 500 grammes, en révélant l'ahaissement de l'utérus et des culs-de-sac vaginaux, la diminution du poids de Tutérus (Tripier) et la mobilité caractéristique du col (Scanzoni). Quand l'épanchement est considérable, le mésentère n'est pas assez long pour permettre aux anses intestinales de flotter à la surface dû liquide dont le niveau est trop élevé et la matité dans le décubitus dorsal occupe la partie supérieure de l'abdomen, tandis que les parties latérales, où les intestins se trouvent maintenus, rendent un son tympanique. Alors on n'obtient plus les déplacements de la sonorité en modifiant l'attitude du malade.

Les troubles fonctionnels imputables à une ascite, abstraction faite des symptômes propres à la maladie qui cause l'ascite, sont les conséquences de la compression des viscères intra-abdominaux et du refoulement des viscères tlioraciques ; par suite, ils sont proportionnels à l'abondance de l'épanchement, entrave à la progression régulière des matières et des gaz dans le tube digestif, d'où météorisme croissant, atonie de l'intestin, vomissements, déplacement du foie et de la rate et élargissement de la base du thorax, trouble de la miction par compression de la vessie ; gcne circulatoire dans la veine cave et ses tributaires, d'où œdème des membres inférieurs et de la paroi; refoulement du diaphragme, du cœur et des ])oumons, d'où dyspnée, palpitations, obligation de garder une attitude intermédiaire au décubitus dorsal et à la position assise sous peine d'éprouver des suffocations ou syncopes.

Il y a lieu à différencier l'ascite du météorisme : absence de fluctuation, sonorité tympanique en tous points et dans toute attitude, — de la

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surcharge graisseuse des parois et de Tépiplooii chez les obèses, où peut exister une sensation de vague fluctuation, mais par une percussion forte on éveille toujours de la sonorité; — de V infiltration œdémateuse des parois : godet caractéristique à la pression du doigt et sonorité. La difficulté est souvent grande quand il y a coexistence de ces trois circonstances.

Dans les trois hypothèses précédentes il n'y avait pas de matité. Il en existe dans le cas de rétention d'urine considérable ou d'utérus gravide : mais dans ces deux cas la matité occupe l'hypogastre et n'est pas mobile.

Le diagnostic le plus diflicile est entre Fascite et certains kystes de l'ovaire : les éléments de différenciation sont les suivants : La forme du ventre, étalée avec saillie des flancs dans l'ascite, est proéminente en avant dans les kystes. — L'ombilic, effacé ou saillant dans l'ascite, est refoulé en haut en cas de kyste.

La fluctuation, perceptible au-dessus du niveau liquide, c'est-à-dire dans les régions sonores en cas d'ascite, est exactement circonscrite à la zone de matité du kyste.

La percussion dans le décubitus dorsal donne la sonorité supérieure et la matité inféro-latérale avec ligne de niveau formant parabole ouverte en haut pour l'ascite, — la matité médiane limitée par une courbe parabolique ouverte en bas pour le kyste.

Les modifications d'attitude, qui provoquent le déplacement delà sonorité et de la matité de fascite, ne déplacent pas la matité du kyste.

L'utérus, non déplacé ou un peu abaissé par l'ascite, est surélevé et rétrofléchi par le kyste.

Le diagnostic de fascite n'est complet qu'après la ponction qui permet de déterminer lanature du liquide. Le liquide habituel de l'ascite simple est limpide, jaune clair (citron) ou plus foncé et verdâtre, quel([uefois un ])eu trouble, moussant par agitation, d'une densité de 1005 à 1024, plus pesant que l'eau et moins que le liquide des épanchements pleuraux, légèrement alcalin, quelquefois neutre. C'est le type des sérosités pathologiques. Son abondance est très variable; on a pu tirer jusqu'à 50 litres en une ponction, mais d'ordinaire on obtient 6 à 15 litres. Outre l'eau, qui en constitue la plus grande part, le liquide ascitique contient 17 à 50 pour 1000 de matériaux solides; ceux-ci sont surtout des matières albuminoïdes : sérine et hydropisine surtout (10 à 60 pour 1000), fibrine en petite quantité (0,10 à 0,25 pour 1000).

Quand la fibrine existe en proportion élevée et que des flocons de cette matière coagulée sont en suspension dans l'ascite, l'épanchement est de nature inflammatoire et sa cause est une péritonite. On trouve presque toujours au microscope dans les liquides ascitiques quelques éléments figurés (leucocytes, hématies, cellules endothéliales), mais ils y sont alors en quantité trop faible pour en altérer sensiblement la limpidité.

On relire quelquefois du péritoine des liquides très différents de la sérosité ascitique ordinaire par leur couleur et leur consistance.

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On appelle ascite chyliforme ou laiteuse un licpiide blanc ou un peu jaunâtre, opaque, dont la consistance est comparable, suivant les cas, au lait, au chyle, à une cmulsion d'amandes. Il est homogène et fluide quand il sort du péritoine; mais, quand il a été quelques jours exposé à l'air, une couche crémeuse se forme à la surface ; c'est de la graisse émulsionnée en gros globules ou en fines granulations. La réaction est alcaline, exceptionnellement neutre. Sa densité moyenne, 1148 (Depoix). Letullea montré que l'épanchement chyliforme est intermédiaire, par sa composition, entre le liquide ascitique vulgaire et le pus dont il se rapproche par sa richesse en graisse et sa pauvreté en matières albuminoïdes. Considéré par G. de Mussy comme le résultat de la transformation lente du pus en une émulsion graisseuse, par Klebs et Duplay comme issu de la dé génération des cellules endothéliales de la séreuse ou d'une tumeur, il est pour Lancereauxlié, dans certains cas, à l'infection du sang par la filaire; pour Letulle et Courtois-Suffit, c'est le déchet des sécrétions d'une inflammation chronique du péritoine de nature tuberculeuse.

L'ascite gélatineuse épaisse, visqueuse, jaune, ambrée ou verdàtre, adhérente au péritoine et aux viscères, doit sa viscosité à la paralbumine et ressemble au contenu des poches colloïdes. On la trouve dans la péritonite villeuseou verruqueuse (Lancereaux), dans des cas de sarcome ou demyxome (cancer colloïde du péritoine), mais aussi comme complication de certains kystes de l'ovaire (Sebileau).

V ascite hématique (rosée, rougeàtre ou rouge foncé) doit cette couleur à la présence d'une quantité variable de globules rouges. Le plus souvent, elle est symptomatique d'un cancer. Quelquefois le sang est fourni par la rupture des vaisseaux néoformés de fausses membranes d'une péritonite chronique non spécifique.

Dans certaines ascites, on constate la présence des éléments figurés en quantité beaucoup plus considérable qu'à l'ordinaire : ce sont surtout des cellules épithéliales de tous types. Dans ces cas, il s'agit d'éléments cellulaires issus des parois internes des kystes ovariques rompus ou de végétations développées à leur surface externe.

On peut trouver dans le^ liquides des ascites des microbes, mais surtout quand il s'agit d'épanchements d'origine péritonitique.

Les ascites bilieuses ont une coloration verdàtre plus ou moins accusée, qui ressemble à celle de la bile, bien que le plus souvent les réactifs n'y décèlent pas la présence de bilirubine. Elles sont en rapport avec l'existence d'un néoplasme de la face inférieure du foie comprimant les voies biliaires, ou avec une maladie qui trouble les fonctions sécrétoires du foie et produit de l'ictère hémaphéique ou urobilinique.

On a étudié la présence des gaz dans le péritoine à propos de la tympanite.

Les épancJiements purulents peuvent être la conséquence de l'ouverture dans le péritoine d'abcès ou de pus venus des viscères enveloppés

PÉniTOLNE.

par lui ou voisins; ou bien ils sont causés par la pénétration clans la cavité de microbes pyogènes qui déterminent une péritonite purulente. Outre les signes propres à tout épancliement liquide, il y a les signes des péritonites.

Les PÉRITONITES out certaius symptômes généraux et signes locaux communs, qu'il suffit de rappeler : faciès spécial, fièvre, accélération et petitesse du pouls, vomissements fréquents, d'abord alimentaires, puis bilieux et porracés, constipation, ballonnement du ventre, douleurs vives spontanées et « exquises », superficielles au contact. Mais combien ces symptômes sont modifiés par la nature de l'agent pathogène, la localisation du processus inflammatoire, ou sa généralisation !

Quelles différences entre la péritonite par perforation traumatique ou par perforation au cours d'une fièvre typhoïde, entre la péritonite puerpérale et la tuberculeuse, entre la péritonite à pneumocoques et celles qu'engendre le coli-bacille !

Il ressort d'observations publiées par F. Brun (^) que chez l'enfant la péritonite à pneumocoques présente des caractères et une évolution qui permettent le plus souvent de la distinguer des autres. Elle se voit chez les filles beaucoup plus souvent que chez les garçons, tandis que pareille différence ne se rencontre pas chez les adultes (Cassact); la cause en est peut-être la pénétration dans la cavité péritonéale, par les lymphatiques ou les trompes, du diplocoque lancéolé signalé par Boulay dans la cavité et les parois de l'utérus. Cliniqueinent, après un début par une violente douleur de ventre, de la fièvre, des vomissements et de la diarrhée, les phénomènes aigus se calment, la fièvre prend l'allure des fièvres de suppuration, puis au-dessus du pubis, dans les fosses iliaques, apparaît une tuméfaction empâtée, mate, quelquefois fluctuante, et en même temps on constate le déplissement rapide du nombril qui devient saillant et rouge ; si l'on tarde à intervenir, il peut se perforer et une fistule s'établit; le pus est vert, sans odeur, épais, enkysté de fausses membranes.

En général, dès que. le péritoine est le siège d'une irritation quelconque, fût-elle purement fluxionnaire et passagère, comme les manifestations pseudo-péritonitiques de l'hystérie, le pouvoir réactionnel de cette séreuse, si vasculaire et si richement innervée, se traduit par un syndrome bruyant : douleur vive, superficielle, tympanisme rapide et considérable, et dyspnée, accélération de la circulation, paralysie de la tunique musculeuse de l'intestin et par suite stagnation de son contenu, vomissements. La congestion de la muqueuse du tractus gastro-intestinal peut aller jusqu'à f hémorragie et au vomissement de sang, comme dans le fait d'appendicite légère avec péritonisme à répétition chez une hystérique publié par M. H. Rendu (^).

Mais, quand il n'y a point irritation persistante et surtout quand il n'y a point d'infection, il n'y a ni fièvre, ni hypothermie; le faciès ne s'altère

(*) F'. BiiuN, Presse îHédicale, pnx'ier- 4896 et février 1897. (^) Société médicale des hôpitaux, mars 1897.

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pas profondément et le cortège alarmant ne tarde pas à se dissiper. On dit qu'il y a q\\ périt onisme (Gubler).

Lorsque le péritoine se trouve infecté, aux signes et symptômes précédents s'en ajoutent d'autres : le visage prend un aspect saisissant, orbites excavées entourées d'une auréole violette, nez aminci, pommettes saillantes, teint pâte, lèvres violacées, faciès grippé exprimant l'angoisse plus encore que la souffrance; la fièvre peut s'allumer, le pouls devient de plus en plus fréquent, petit, misérable; la température centrale s'élève malgré que la peau des extrémités et même de tout le corps puisse être froide et humide.

Mais, dans certaines péritonites, notamment celles qui sont consécutives à des étranglements herniaires, à des infections où prédomine l'action du coli-bacille [péritonites putrides), il peut y avoir hypothermie, algidité, collapsus cholériforme.

Dans quelques cas, les accidents débutent par un frisson très violent (péritonites aiguës septiques), puis viennent des accidents locaux ti'ès intenses. Dans d'autres, le début est insidieux et la sidération graduelle des forces se produit sans grande réaction locale.

Il y a des péritonites chroniques sinipîes survenant au cours d'autres affections comme celles des alcooliques, des brightiques, des cardiaques, où la douleur spontanée est nulle, où le météorisme fait place peu à peu à l'ascite, où des néo-membranes se substituent plus tard à l'exsudat ascitique résorbé.

Les péritonites partielles sus-ombilicales, comme la périhépatite et la périsplénite, ont une sémiologie toute personnelle, quand elles ne demeurent pas latentes jusqu'à l'autopsie.

La péritonite périhépatique, si elle est purement sèche et ne forme que des adhérences entre le foie et les organes voisins, ne se traduit guère que par des poussées douloureuses vagues ou un endolorissement permanent de l'hypochondre droit, au cours d'affections du foie (lithiase, kystes, abcès) ou des viscères en contact avec lui. Si elle aboutit à la formation d'un abcès périhépatique enkysté, les dovdeurs sont plus fortes, irradiées vers l'épaule droite, le dos, l'épigastre, revenant par crises paroxystiques, accrues par la toux et les mouvements respiratoires, avec fièvre, sécheresse de la peau ou sueurs, amaigrissement, troubles digestifs. Pendant ce temps apparaît une voussure de l'hypochondre droit ou un soulèvement de la base droite du thorax avec empâtement douloureux . La sémiologie varie ensuite suivant les destinées du foyer purulent sous-diaphragmatique qui peut aller s'ouvrir dans les organes voisins (côlon, etc. ), communiquer avec la plèvre et les bronches pour constituer le pyo-pneumotliorax sous-phrénique, ou à travers la peau.

La péritonite tuberculeuse a des symptômes très différents, suivant qu'elle est la conséquence de la tuberculisation miliaire aiguë du péritoine, ou bien qu'elle revêt les formes chroniques ulcéreuse ou fibreuse. La première peut être méconnue si elle n'est qu'une des nonJjreuses

PÉllITOINE.

localisations cFunc tiiborculosc iiiiliîiirc généralisée; au miliou du coiiégc des phénomènes généraux et typhoïdes, il arrive (pron ne remarque pas un peu de sensibilité abdominale à la pression, un léger météorisme, une ascite médiocre. Dans certain cas, cependant, la localisation péritonéale est nettement accusée par le ballonnement douloureux, Tascite abondante, les vomissements ; elle coexiste souvent avec une pleurésie ( tuberculose pleuro-péritonéale).

Mais la forme classique, conumme, de la tuberculose péritonéale, peut anatomiquement évoluer dans le sens caséo-ulcéreux ou dans le sens fibreux. Tantôt il y a des phénomènes locaux très peu accusés en tant (pie douleur et déformation du ventre, et les phénomènes généraux, troubles digestifs, amaigrissement, fièvre, cachexie, obligent à rechercher les signes locaux. Tantôt ceux-ci sont de bonne heure prédominants : douleurs diffuses, ballonnement, puis ascite peu abondante, se résorbant plus ou moins complètement pour laisser percevoir dans certains points des plaques d'induration, gâteaux plus ou moins bosselés, disséminés, mats; daus d'autres, une crépitation comparée à celle de l'amidon froissé; les zones de matité alternent irrégulièrement avec des zones de sonorité.

On peut percevoir des masses pâteuses homogènes, une l)ride tendue d'un hypochondre à Tautre, qui est l'épiploon rétracté. En auscultant on peut entendre des frottements péritonéaux à timbre spécial (cris intestinaux). La peau de l'abdomen se pigmente, se déprime en certains points, parfois assez complètement pour créer l'aspect en bateau. Si la caséilication et la purulence ont envahi les exsudats péritonéaux, tantôt ils demeurent enkystés entre des adhérences ou paquets intestinaux, tantôt ils viennent s'ouvrir à la peau, à l'ombilic, dans l'intestin, déterminant des fistules. Dans les cas où l'ascite est al)ondante (/bî^me ascitique) l'abdomen reste distendu uniformément, et alors il est souvent remarquablement indolent. Au cours de cette évolution peut survenir l'occlusion intestinale ou la pseudo-occlusion.

Le cancer du péritoine n'a pas une sémiologie aussi tranchée : les troubles digestifs, l'amaigrissement, l'anorexie, la décoloration des téguments, les douleurs n'ont rien de bien significatif. L'ascite, dont l'épanchement peut être séreux ou hémorragique, étant évacuée, on peut constater des nodosités multiples, arrondies, irrégulières ou d'une tumeur unique, volumineuse et bosselée; des adénopathies inguinales ou susclaviculaire. Dans la forme de carcinose miliaire on ne perçoit rien au palper.

Mais souvent c'est l'occlusion intestinale aiguë ou à répétition qui attire la première l'attention sur le péritoine.

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