CIIA>GEME>TS DE CONFORMATION EXTÉRIEURE DE LA RÉGION PRÉCORDIALE

Ce serait sortir de notre cadre que de parler des modilications de la paroi qu'on rencontre dans Toedènie généralisé ou localisé à cette région, quelle qu'en soit la cause (pleurésie ou péricardite purulente, etc.). H sera dit seulement quelques mots des troubles de la circulation veineuse provenant de la compression de la veine cave supérieure par les anévrysmes, les tumeiu's du médiastin, etc.

A. Voussure précordiale. — A Tétat normal, on ne remarque aucune ditVérence dans les deux moitiés de la face antérieure du thorax. Chez certains individus, il n en est plus de même, et on peut constater dans la région précordiale une voussure. Rarement, il est vrai, celle-ci reconnaît pour cause une affection de l'appareil circulatoire, mais ce n'était pas là l'avis des pathologistes du commencement du siècle, et dans les traités de diagnostic parus il y a vingt ans, la description de cette voussure occupait encore une place fort importante (Racle) {').

Elle est formée par la projection en avant des cartilages; son étendue est très variable, mais jamais elle n'est assez marquée pour que la mensuration du thorax à son niveau donne quelques renseignements.

n faut se garder de la confondre :

a. Avec les déformations rachitiques. Celles-ci sont presque toujours bilatérales quand elles ne reconnaissent pas pour cause une scoliose ; il est tout à fait exceptionnel de les voir se limiter à la région du cœur;

b. Avec les déformations observées chez les malades atteints d'enq)hysème pulmonaire. Là encore la bilatéralité est la règle; en outre l'élévation des épaules, l'aspect caractéristi(|ue des omoplates et des creux sus-claviculaires empêcheront une erreur d'interprétation et de diagnostic;

c. Avec le pneumothorax gauche partiel. La voussure n'est jamais prépondérante sur la région cardiaque et les symptômes concomitants sont trop caractéristiques pour qu'il soit utile d'insister;

d. Avec la saillie exagérée des pectoraux qu'on rencontre parfois chez les individus fortement musclés (Eichhorst) ;

e. Avec la saillie imaginaire (Potain) accusée par certains nerveux se croyant atteints d'une maladie du cœur. Un simple coup d'œil sur la région suffit au médecin pour pouvoir rassurer le malade. Cependant, quand en pareil cas de nombreux révulsifs ont été appliqués sur cette région, le changement de coloration de la peau et son épaississement empêchent parfois l'observateur de se faire une opinion exacte, du moins au premier abord.

La voussure, tenant à une affection cardiaque, se rencontre :

Dans VhypertropJiie du cœur. Les anciens auteurs (Rouillaud, Louis)

(*) Racle, Traité ilc diagnosLie médical. Paris, 1878.

INSPECTION ET PALPATION DU CŒUR

en faisaient un signe de premier ordre et croyaient pouvoir juger du degré d'hypertrophie de l'organe par cehii de la voussure. Aujourd'hui il est hien prouvé qu'elle manque fréquemment, môme dans les hypertrophies les plus considérables. Ce n'est guère que chez les jeunes sujets que le phénomène est frappant. En somme, il s'agit là d'un signe de bien médiocre valeur. Doit-on faire une exception pour les cas d'hypertrophie accompagnée de symphyse du péricarde? nous ne le pensons pas. Il est probable, en outre, que la voussure, quoi qu'on en ait dit, ne peut permettre d'affirmer, à elle seule, qu'une cardiopathie remonte à l'enfance.

Dans VëpancJiement péricardicjue, la voussure acquiert ime plus grande importance. D'après Bouillaud, elle se présente sous la forme d'une saillie ovalaire à bords étalés et occupant exactement la région précordiale; les espaces intercostaux à son niveau sont élargis et peu apparents. Le degré de la voussure est en général proportionnel à l'abondance de répancliement. Avec une quantité modérée de liquide elle ne s'étend que du troisième au cinquième espace, pour aller du deuxième au sixième quand l'épanchement devient considérable. On admet en général que la voussure n'est manifeste qu'avec un épanchement de 400*'''; au delà de SOD*"*" elle ne ferait jamais défaut (Louis, Woillez); M. Potain n'est pas de cet avis, et nous partageons entièrement son opinion. Nous ferons aussi remarquer qu'on ne la rencontre guère, même avec un épanchement abondant, que chez des sujets assez jeunes, dont la paroi est encore modifiable dans sa forme sous l'influence de la pression produite par les exsudais.

Quand il s'agit de grands épanchemcnts péricardiques, l'inspection de la région permet de constater en outre deux autres signes :

a. La diminution de l'expansion inspiratoire du côté gauche du thorax, visible surtout au niveau de la ligne axillaire et de la région sous-claviculaire. Elle est due à la gêne mécanique produite par la distension du sac péricardique. On l'a signalée aussi dans certains cas de symphyse totale du péricarde ;

b. La présence de mouvements visibles de fluctuation au niveau des espaces recouvrant le péricarde (Eichhorst) ; nous y reviendrons plus loin.

La voussure décrite par Bouillaud dans l'endocardite n'est plus admise par personne, nous ne la signalons que pour mémoire. On Ta également notée dans une aft'ection fort rare, le pneumo- et l'hydropueumopéricarde.

La voussure peut reconnaître pour cause une affection non plus du cœur ou de son enveloppe, mais des gros vaisseaux. Il s'agit d'un symptôme important de Vcmévrysme de V aorte.

Son siège est en rapport avec celui de l'anévrysme. S'il s'agit d'un anévrysme de l'aorte ascendante, on en constatera l'existence au niveau du o*" ou du ^'^ espace, sur le côté droit du sternum; si c'est la crosse qui est intéressée, la déformation siégera au niveau de la fourchette sternale. Cette règle subit de nombreuses exceptions dues surtout au volume que peut acquérir la tumeur et aux irrégularités de son mode de déve-

PATIIOLOGIE GÉNÉRALE. — IV. «

SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

loppemcnt. Si, au début, la saillie formée par ranévrysme est généralement uniforme, il n'en est plus de même quand celle-ci a atteint un volume plus ou moins considérable. Elle a en effet pour caractère de présenter parfois, surajoutées à la saillie principale, des bosselures plus ou moins volumineuses en rapport avec la tendance qu'a la poche anévrysmale à se développer dans des points différents et des directions mul-

Fig. 25. - Mouloge d'un anévrysme de Taorte ascendante ayant déterminé une voussure avec saillies multiples surajoutées.

tiples, ce qui lui donne un aspect tout particulier. Une pièce moulée sur un de nos malades et déposée au musée d'anatomie pathologique de la Faculté de Lyon en offre un exemple remarquable que nous reproduisons ci-dessus (fig. 25).

La palpation, dans les cas d'anévrysme, donne des renseignements importants. La main appliquée à ce niveau constate que cette tumeur est

INSPECTION ET PALPATiON DU GIEUR.

animée de battements souvent visibles à la simple inspection. Ces battements, synchrones au choc de la pointe (il n'y a en général qu'un retard de 3 à 5 centièmes de seconde), donnent au palper la notion de pulsations simples ou doubles. Avec un peu d'attention, on reconnaît bientôt (ju'il ne s'agit pas de simples chocs en un point circonscrit, mais bien d'une véritable expansion, dont la main a parfaitement conscience. En outre, lorsque la saillie anévrysmale est bien marquée, si l'on vient à placer sur la tumeur deux doigts légèrement rapprochés l'un de l'autre, les mouvements dont elle est animée, non seulement soulèvent les doigts, mais encore les écartent un peu. Parfois enfin on constate au niveau de la tumeur un véritable frémissement intermittent, qui coïncide exactement avec l'inqHilsion de l'anévrysme.

Les battements, qui ont une importance diagnostique considérable, ne sont pas toujours perçus. En général, leur absence tient, ou bien au peu de développement de la tumeur, ou bien à Tabondance des dépôts fibrineux dans la poche anévrysmale, ou encore à ce que celle-ci s'est surtout développée dans une portion du thorax inaccessible à l'exploration . Dans bien des cas, en outre, la situation de l'orifice de communication de l'aorte avec l'anévrysme, l'état des parois de la poche, la présence d'un épanchement pleurétique ont une influence manifeste sur l'apparition et l'intensité des battements. Quand ils sont douteux, on fixe à la peau de la région un petit index de papier qui en amplifie les oscillations et les rend ainsi plus visibles. Mais s'il s'agit de battements profonds, l'index ne peut servir d'instrument amplificateur; néanmoins, il peut être utilisé encore dans ce cas pour déterminer le temps de la révolution cardiaque auquel correspond le battement.

A une période avancée, quand la paroi a été usée et perforée, on se rend très bien compte qu'il s'agit d'une tumeur pulsatile fluctuante dont chaque saillie et chaque aifaissement coïncident avec la systole et la diastole cardiaques.

Lorsque l'anévrysme de l'aorte descendante s'est développé surtout en arrière, il peut se révéler par des battements et même une saillie plus ou moins manifeste plutôt sur le côté gauche de la colonne vertébrale.

La pathogénie des battements simples, doubles ou même triples, qu'on peut percevoir au niveau des anévrysmes, a été pendant longtemps discutée. En appliquant à leur étude les appareils enregisteurs de M. Marey, M. F. Franck (^) est arrivé aux conclusions suivantes :

« L'anévrysme de l'aorte thoracique, quand la communication avec le vaisseau est large, facile, quand le sac est peu oblitéré par des caillots, présente non seulement un double battement, mais fréquemment un triple battement; les deux premiers sont les seuls que la main puisse sentir avec facilité, le troisième est décelé seulement par l'appareil enregistreur. Or, les deux premiers battements coïncident avec la systole cardiaque ou

(*) Franck, Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1886, p. 50

mieux la suivent de très près. Ils sont dus à la pénétration du sang qui se fait dans le sac en suivant les phases de la systole ventriculaire, c'est-àdire avec un renforcement au début de la pénétration. Ces deux battements sont systoliques. Quant au troisième, peu sensible, il est diastolique et correspond à l'occlusion des sigmoïdcs aortiques. »

B. Rétraction précordiale. — Il ne s'agit ici que de la rétraction permanente.

Avant de lui accorder une valeur quelconque, il est nécessaire, comme le recommande M. Potain, de s'enquérir de l'état du squelette. Le rachitisme peut, en elîet, déterminer une dépression très marquée de cette région. Racle fait aussi remarquer que le foie, devenu volumineux, peut élever le côté droit du thorax au voisinage du sternum et faire paraître la région précordiale comme déprimée.

La rétraction permanente a été étudiée par Bouillaud, Barth, Aran, et donnée par ces auteurs comme un signe important de symphyse du péricarde. Les travaux ultérieurs ont d'abord semblé confirmer la valeur de ce signe, et on tend à admettre encore aujourd'hui qu'il se montre seulement lorsque la symphyse s'accompagne de médiastinite antérieure reliant le péricarde à la paroi antérieure du thorax. M. Bernheim pense qu'il faut, en outre, des adhérences pleuro-costales s'opposant à la pénétration de la languette pulmonaire gauche au-devant du cœur, et M. Morel-Lavallée (*), des brides dans le médiastin postérieur rattachant le péricarde au rachis. — Après avoir fait remarquer que les rétractions du thorax d'origine pleurétique sont très communes et reconnaissent le même mécanisme, M. Potain émet l'opinion, selon nous parfaitement rationnelle, que lorsque la rétraction permanente est très étendue, elle doit plutôt faire penser à la symphyse pleurale et que, dès lors, elle constitue en sémiologie cardiaque un signe de peu de valeur.

2. — MOUVEMENTS NORMAUX ET PATHOLOGIQUES TRANSMIS A LA RÉGION PRÉCORDIALE PAR LE CŒUR ET LES GROS VAISSEAUX

Ce chapitre doit comprendre :

A. Le choc de la pointe à fétat normal et (tans ses variations patholofjiques.

B. Les battements épigastriques.

C. Les pulsations et ondulations anormales perçues dans la région.

D. Les vibrations transmises à la paroi ou bruits palpables : chocs valvulaires, galop, frottement péricardiquey frémissement cataire.

A. Choc de la pointe. — Ce phénomène se manifeste sous forme d'un soulèvement rythmé d'une portion limitée de la région précordiale.

(i) Morel-Lavallée, Thèse de Paris, 1880.

INSPECTION ET PALPATION DU CŒUR

Beaucoup plus sensible le plus souvent à la palpation qu'à l'inspection, on a comparé la sensation qu'il donne à la main, à celle que perçoit le doigt appliqué sur l'arcade zygomatique pendant de lents mouvements de mastication.

Il manque chez certains sujets à l'état normal : les obèses, les femmes à seins volumineux et même dans d'autres cas, sans qu'on puisse en préciser la cause. Peu net quand les espaces intercostaux sont étroits ou qu'une lame épaisse du poumon s'interpose entre le cœur et la paroi, il est surtout très apparent chez les enfants et les sujets amaigris.

Dans certains cas, pour le percevoir nettement, il suffit de placer le sujet dans le décubitus latéral gauche, la pointe prenant ainsi un contact plus intime avec la paroi thoracique; c'est une pratique qu'il ne faut pas négliger.

Au point de vue chronologique, ce choc correspond nu battement de la carotide. La main appliquée sur la pointe et le pouce placé sur le vaisseau seront soulevés au même moment : la différence est inappréciable par la seule palpation (9 centièmes de seconde d'après les recherches de Donders). Nous verrons qu'il en peut être autrement avec certaine lésion orilicielle.

Voyons les divers caractères de ce choc, ses modifications et leur valeur diagnostique.

a. Siège. — Le sujet étant placé dans la position horizontale, la partie supérieure du tronc plus ou moins relevée par des oreillers, la main de l'observateur, appliquée sur la région précordiale, doit percevoir le choc à l'état normal au niveau du 5*^ espace (pour M. Potain, dans le ¥ (*) et très souvent sous la 5*^ côte), en dedans du mamelon. Ce point de repère est très infidèle, chez la femme surtout. On peut en dire autant de celui indiqué par Traube : à égale distance des deux lignes verticales, mamelonnaire et parasternale (^). On l'apprécie encore en mesurant sa distance du bord gauche du sternum qui normalement serait de 8 à 9 centimètres.

Ce siège subit des variations, les unes physiologiques, les autres pathologiques.

Variations physiologiques. — Chez l'enfant, jusqu'à 6 ou 8 ans, la pointe bat dans le espace et souvent à 2 ou 5 centimètres en dehors de la ligne mamelonnaire (^). Le fait paraît dû surtout à la voussure plus grande du diaphragme à cet âge. On a prétendu que, chez les vieillards, on la voit fréquemment dans le ô'' espace et on a mis cet abaissement sur le

(') Nous avons souvent noie chez des adultes la pointe dans le A" espace. Il s'agissait presque toujours de sujets dont le cœur était de petit volume, de tuberculeux surtout. Dans ces cas, si on se contente, pour rechercher la pointe, d'explorer la région avec un seul doigt, on la sent bien dans le 5= espace, mais en apjjliquant toute la main, on se rend facilement compte que le maximum d'impulsion se trouve dans le i".

(^) La ligne parasternale est une ligne iiclive passant à égale distance du bord gauche <\n sternum et de la ligne mamelonnaire.

(^) D'après M. Ghaix (Tnèse de Lyon, 1802), contrairement à l'opinion de Starck, la pointe, jusqu'à l'âge de quatre ans, b1^ on dedans du mamelon

SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

compte du redressement et de l'allongement des gros vaisseaux qui se produisent dans la vieillesse. Cependant, ce n'est pas ce qu'on constate habituellement; même chez les sujets très avancés en âge, la pointe dans le (V espace doit toujours, à notre avis, éveiller l'idée d'une hypertrophie du cœur.

Pendant l'inspiration forcée, l'impulsion de la pointe peut descendre derrière la 6'' côte en devenant moins nette, pour remonter au siège habituel pendant l'expiration. Avec la respiration calme, le déplacement n'est pas appréciable.

Dans le décubitus latéral gauche, le choc se déplace notablement, 2 à 5 centimètres en moyenne. Ce déplacement est variable d'ailleurs, suivant chaque individu; on l'a vu atteindre 5 à 6 centimètres. Dans le décubitus latéral droit, le déplacement à droite existe également mais il est presque insignifiant (').

Dans la position debout, la pointe se trouve généralement reportée un peu en dehors. Le phénomène peut être à peine marqué ou, au contraire, très manifeste, du fait de circonstances normales ou pathologiques diverses qu'il n'est pas toujours facile de déterminer d'une manière précise (mobilité plus ou moins grande du cœur, état des organes voisins": poumons, jdèvres, estomac) (-).

Variations pathologiques. — Ces variations peuvent dépendre soit d'une affection cardiaque, soit d'une maladie des organes voisins.

1° Dans les affections cardiaques, la pointe peut être abaissée ou déplacée latéralement; ces deux déplacements coexistent le plus souvent.

L'abaissement, suivant l'axe du corps, se voit spécialement quand le cœur a augmenté de volume. C'est le signe objectif le plus important de l'hypertrophie du cœur, il permet plus qu'aucun autre d'en évaluer le degré; mais nous verrons qu'il peut fréquemment faire défaut, sans qu'on puisse souvent en donner la raison (^). Le choc dans ces circonstances se manifeste dans le G" espace, sous la T côte, voire même dans le 7" espace mais tout à fait exceptionnellement. Pour C. Paul, on ne le trouverait dans ce dernier i)oint que dans les cas de brièveté du sternum. La plupart

(*) Tanszk et Vas [Pest. yncd. cliir. Press-, 1891) concluent de leurs nombreuses recherches sur ce sujet que le déplacement moyen vers la gauche, dans le décubitus latéral gauche, est de 'i"',! et vers la droite de 1%0 seulement dans le décubilus latéral droit. Ces déplacements, qui s'accompagnent de modilications notables dans la conliguration de la matité cardiaque, atteignent, d'après ces auteurs, toute leur netteté une minute seulement après que le sujet a changé de [)Osition.

('^) Ulmpf [Cong. fur innere Medic, 1888) a ftnt remarquer que, dans les cures d'obésité, le cœur arriva"', parfois à acquérir une mobilité extrême. Le choc peut, en pareil cas, se déplacer de 0 à 7 centimètres de chaque côté et parcourir ainsi 15 à 14 centimètres de la paroi [WanderJier:: des auteurs allemands). Pour cet auteur, l'amaigrissement notable, quelle qu'en soit d'ailleurs cause, parait être la raison essentielle de la grande mobilité du cœur.

(^) Dans un cas, suivi d'autopsie, où une double lésion aortiquc co'incidait avec une symphyse du péricarde, l'impulsion de la pointe paraissait siéger pendant la vie dans le S'' espace gauche et n'était pas nette, bien qu'il y eût une hypertrophie cardiaque considérable. C'est là un syndrome que nous avons remarqué plusieurs fois et qui pourrait être utilisé dans le diagnostic de la symphyse du péricarde.

INSPECTION ET l'ALPATION DU CŒUR.

(les auteurs admettent que le déplacement portant exclusivement sur le sens vertical indique une hypertrophie limitée au cœur gauche, tandis que le rejet de la pointe en dehors révèle une hypertrophie ou phitôt une dilatation des cavités droites. — Cette distinction est peut-être plus théorique que clinique. C. Paul a fait remarquer en elïet, avec juste raison, qu'étant donnée l'attache fixe et immohile de la veine cave inférieure, le cœur, en augmentant de volume, porte sa pointe en même temps en has et vers la gauche; chaque centimètre de longueur acquis par l'organe est exactement rendu par l'augmentation d'un centimètre dans l'espace qui sépare la pointe de la ligne médio-sternale. A mesure que ce mouvement se produit, la pointe est de plus en plus recouverte par le poumon, l'axe transversal du cœur tourne autour de la veine cave comme pivot et se porte de plus en plus en arrière, si hien que, quand le cœur est très augmenté de volume, sa pointe hat moins fortement et moins visihlement contre la poitrine qu'au déhut de l'hypertrophie. Lorsque celle-ci est très prononcée, avec dilatation du cœur droit, le choc s'étend à droite, en se propageant jusqu'à la partie inférieure du sternum et à l'épigastre.

Quand l'hypertrophie cardiaque est manifeste ou seulement soupçonnée, on peut parfois être emharrassé pour dire si elle dépend du cœur gauche ou du cœur droit. Si le maximum d'impulsion est perçu en dehors de la lifjne mamelonnaire, le cœur «gauche est en cause; si, au contraire, il est senti vers le bord gauche sternal, ou à l'épigastre, on peut être sûr que c'est le cœur droit ; à moins, hien entendu, qu'il n'y ait refoulement du cœur par un épanchement dans la plèvre gauche. Quand les battements ont lieu à la fois aux deux points cités, c'est que les deux cœurs participent à l'augmentation de volume de l'organe. Mais le cœur gauche peut être hypertrophié sans qu'on perçoive un choc en dehors du mamelon, tandis que l'hypertrophie du cœur droit ne saurait passer inaperçue.

Dans l'épanchement péricardique, h mesure que le liquide s'accumule dans la séreuse, le choc est progressivement reporté vers le 5'^ espace, le cœur étant refoulé en haut et en dehors. Ce refoulement, d'après Sibson, peut se faire rapidement, dans l'intervalle d'un à deux jours. En même temps, on constate une augmentation d'étendue du choc, ce qui tient, d'après Sibson et M. Potain, à ce que le cœur, refoulé dans une portion plus étroite du thorax, transmet ses battements à la paroi d'une façon plus directe. Toujours est-il que, dans la position horizontale, même avec un épanchement abondant, le cœur peut rester en contact avec la paroi sur une assez grande étendue, à tel point qu'il est possible de percevoir encore un frottement avec un épanchement de plus de 500" . Dans un cas de ce genre, récemment observé par nous, c'est à peine s'il y avait un travers de doigt de liquide au-dessous de la pointe, la plus grande quantité étant accumulée sur les parties latérales et surtout en arrière; mais, en pareille circonstance, si on fait prendre au malade la position assise, l'impulsion, au lieu d'augmenter, devient moins nette, du

SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

fait que le liquide se porte à la partie antérieure de la poche péricardique. Nous ajouterons à ce propos que, dans la symphyse, on ohserve souvent une absence complète de déplacement de la pointe dans les changements de position. C'est un signe de grande valeur sur lequel M. Potain insiste beaucoup (^).

2° Les maladies des organes voisins déplacent la pointe de diverses façons à la fois.

Les épanchements pleuraux se comportent différemment suivant leur siège et leur abondance. En général, dans la pleurésie droite, quelle que soit la quantité de liquide, le cœur n'est pas déplacé d'une façon appréciable. Friedreich (^) a fait remarquer cependant que, dans certains cas, la pointe remontait. Pour cela, il serait nécessaire, d'après cet auteur, que le poids du liquide abaissât le lobe droit du foie; cet abaissement, faisant basculer latéralement l'organe, élève son lobe gauche et, par conséquent, le diaphragme et le cœur.

Dans la pleurésie gauche, il en est tout autrement, et le déplacement de l'impulsion cardiaque devient un signe de grande valeur pour l'évaluation approximative de la quantité de liquide. Le transfert de l'impulsion s'opère progressivement; à mesure que la quantité de liquide augmente, on la trouve d'abord vers le bord gauche du sternum, puis derrière cet os, puis enfin vers son bord droit, au niveau du 4'' espace. Dans certains cas d'épanchement très considérable, le refoulement du cŒ'ur est encore plus marqué, et l'on sait qu'on a fait jouer à ce déplacement un rôle important dans la mort subite survenant au cours de la pleurésie gauche, étant donné le tiraillement exercé de ce fait sur les gros vaisseaux de la base. Bamberger a montré que, dans ces cas, le cœur ne se déplace pas par rapport aux gros vaisseaux auxquels il est suspendu, qu'il ne subit pas dans la partie inférieure de son axe vertical une rotation de gauche à droite. Preuves anatomiques en main, il a fait voir que le refoulement portait sur la totalité de l'organe sans rotation d'aucune sorte. C'est ce que de nombreuses observations sont venues confirmer. Nous avons pu aussi contrôler le fait et nous assurer que, dans le déplacement du cœur vers la droite, la portion animée de pulsations correspond à la base droite, le cœur conservant à peu près sa position habituelle, mais ne donnant que peu ou pas d'impulsion au niveau de la pointe. C'est, du reste, en grande partie ce que Skoda avait déjà indiqué. M. Bard (") a

(^) Fischer (Bristol med. surg. Journal, 1894) n'accorde pas plus de valeur à ce signe, chez les enfants du moins, qu'à la rétraction systolique de la pointe. — Nous avons fait récemment l'autopsie d'un adulte ne présentant aucune lésion du péricarde et chez qui, cependant, la symphyse avait été diagnostiquée parce qu'on avait cru observer pendant la vie la fixation de la pointe dans les changements d'attitude du corps.

(2) Cité par Eichhorst in Traité de Diag. médical. Traduction française. Paris, 1800.

(^) L. JJARD, J.yon médical, 1892.

Ces déplacements du cœur ont été étudiés expérimcnlalement par plusieurs auteurs. Après les tentatives vaines ou les résultats discordants de Wintrich, Ferber, Peyrot, l'Ecole Bordelaise, sous l'inspiration de M. Pitres, a repris, dès 1884, l'idée de créer des épanchements artificiels dans la plèvre des cadavres (Voy Ramey, Thèse de Bordeaux 1884 et Archives cliniq. de Dor-

INSPECTION ET PALPATJON IJLI CŒUR.

proposé récemiricnt une interprétation analogue et indiqué qu'on pouvait distinguer le déplacement du cœur consécutif à un épanchement pleural d'avec la dextrocardie congénitale ('). Dans le premier cas, la pointe battrait derrière le sternum tandis que, dans le second, la pointe et la base seraient senties à droite de cet os. Nous avons aussi remarqué, dans un cas d'ectopie congénitale, le choc apexien dans le 5" espace alors qu'on ne le trouve jamais aussi bas dans le déplacement du cœur où l'impulsion est produite par la base.

Dans les cas de pleurésie gauche avec épanchement et déplacement du cœur, de suite après la thoracentèse, même quand on a enlevé 1 litre ou 1 litre 1/2 de liquide, nous avons constaté que l'impulsion du cœur se fait sentir à peu près au même point qu'avant la ponction. A mesure que l'épanchement se résorbe, le retour du cœur à gauche ne s'opère que d'une façon graduelle et incomplète. Presque toujours l'ectopie du cœur persiste, à un degré plus ou moins marqué, du fait des adhérences que l'organe et son enveloppe ont contractées avec la région où ils ont été refoulés.

La sclérose avec rétraction du poumon peut aussi parfois modifier le siège de la pointe. On n'observe guère le fait que lorsqu'il s'agit du poumon gauche; le déplacement a lieu soit en dehors, soit en haut (^).

Les tumeurs du médiastin, quand elles acquièrent un certain volume, peuvent déplacer le cœur, soit en dehors, soit en bas; le choc en même temps devient plus distinct, le néoplasme ayant rendu plus intime le contact du cœur avec la paroi. Une exception doit être faite en faveur de l'anévrysme de l'aorte. Jamais, en elTet, en pareil cas, quel que soit le développement de la tumeur anévrysmale, il n'y a d'augmentation de l'impulsion, toujours au contraire celle-ci reste faible. D'après nos observations personnelles, nous pouvons poser comnie règle absolue que tout

deaux, 189G). Il résullc de ces rcchcrclics que, dans les cpanchements gauches m(^'ens, le cœur devient d'abord vertical, la pointe venant se placer sous l'appendice; (juand l'épanchement devient plus abondant, le cœur, restant dans la position verticale, est porté en masse en dehors du bord droit slernal et s'applique fortement contre la paroi thoracique antérieure. 11 en résulte que ses battements deviennent appréciables au niveau de plusieurs espaces intercostaux, le long d'une ligne courbe allant de la 2*^ ou de la 5° articulation syncliondro-costale droite au creux épigaslrique en passant au niveau ou en dehors du mamelon droit, mais les pulsations que l'on sent dans la région mamelonnaire sont celles de l'aorte et non celles de la pointe, car le cœur ne peut en aucun cas se chavirer de façon à prendre une direction oblique de gauche à droite et à ce que sa pointe vienne se placer sous le mamelon droit. En résumé, M. Pitres avait fait la preuve expérimentale des faits que M. Bard a établis surtout avec des arguments cliniques.

(*) Pour IvuNDRAT [Berl. klin. Woch., 1888), il y a trois sortes de dextrocardie à distinguer :

a. Simple déplacement du cœur à droite.

b. Toutes les parties du cœur ont leur situation normale à l'exception de la pointe, qui est dirigée à droite.

c. Le cœur a la disposition qu'aurait le cœur normal vu dans un miroir; c'est ce qu'on observe dans le cas de transposition des viscères.

(2) LcviERATo [Arch. ilal. di clbi. medic, 189i) a observé dans certains cas de pneumonie massive un véritable déplacement paradoxal de la pointe. En passant du décubitus dorsal dans le décubitus latéral droit, la pointe du cœur, dit l'auteur, sous l'influence de l'incompressibilité et de la perte d'élasticité du poumon, se portait non à droite, mais à gauche, de 5 à 4 centimètres.

SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

sujet ayant une impulsion cardiaque énergique ne peut être soupçonné cVanévrysme de faorte. En partant de cette donnée, on peut immédiatement rassnrer les malades qui, se plaignant de battements cardiaques violents, se croient atteints d'anévrysmc de l'aorte.

Il n'est pas rare de voir des déplacements du choc apexien, peu considérables d'ailleurs, dans le sens vertical ou dans le sens horizontal, sous la dépendance de déviations du rachis.

Les tumeurs abdominales peuvent aussi refouler la pointe qu'on a vue parfois battre jusque dans le deuxième espace. Dans certains cas d'ascite (notamment de péritonite tuberculeuse ascitique chez dé jeunes sujets), nous avons trouvé le choc dans le 5^ et même dans le 2^ espace. Chez ces malades, l'impulsion se percevait bien dans le 2*^ espace, mais le maximum était incontestablement dans le 5"; la pointe battait soit sur la ligne mamelonnaire, soit en dedans.

Gerhardt a remarqué qu'on n'observe jamais de déplacement de la pointe pendant la grossesse, quel que soit le volume acquis par l'utérus.

b. Étendue. — Normalement, l'étendue de l'espace intercostal où le choc se perçoit varie de 10 à 15 millimètres carrés (Traube), le soulèvement peut aller jusqu'au niveau des côtes avoisinantes, il ne le dépasse généralement pas. Très souvent, on a encore conscience de l'impulsion de la pointe, à un léger degré, dans l'espace situé au-dessous de celui où le maximum est senti. L'étendue augmente chez les sujets sains, à la suite d'excitations physiques ou morales et dans tous les cas où la partie inférieure du cœur se rapproche de la paroi thoracique, dans l'attitude verticale et penchée en avant, par exemple.

Quand l'impulsion du cœur est visible sur plusieurs espaces, on observe à chaque systole comme une ondulation de haut en bas et de droite à gauche ; en outre, au moment où le soulèvement se produit au point le plus externe et le plus inférieur, on constate qu'il a été précédé d'une dépression un peu au-dessus et en dedans. En pareil cas, on peut être embarrassé pour interpréter le moment du choc systolique : c'est le dernier soulèvement, le plus externe, celui de la pointe, qui est synchrone avec le soulèvement carotidien.

Lorsque l'étendue du choc dépasse 2 ou 5 centimètres carrés, on est autorisé à affirmer qu'il s'agit d'un cas pathologique. On l'observe chaque fois que le cœur se trouve en contact intime avec la paroi thoracique et spécialement quand il n'y a pas de lame pulmonaire interposée entre le cœur et la paroi. Dans ces cas, le choc, bien que plus large, peut être plus ou moins affaibli. L'augmentation de son étendue, jointe à un déplacement en bas et en dehors de la pointe, est surtout un signe important d'hypertrophie totale du cœur. En pareille circonstance^ le choc occupe deux ou trois espaces ; toute la région précordiale elle-même peut participer à l'impulsion. Ce fait se voit surtout chez les jeunes sujets atteints d'hypertrophie de cause rénale ou endocardique.

INSPECTION ET PALPATION DU CŒUR

Dans toute hypertrophie, on peut avoir l'impression d'un éhranlement profond, mais cet éhranlement n'est pas constant. Il peut faire défaut même avec un très gros cœur, surtout quand l'énergie des contractions est modérée et que l'organe ne se trouve pas en contact direct avec la paroi thoracique, sur une assez grande étendue.

On rencontre fréquemment des sujets présentant des trouhles circulatoires marqués, notamment de l'œdème des memhres inférieurs, sans augmentation d'énergie et d'étendue du choc, même sans impulsion appréciahle. Ce sont ordinairement des malades considérés comme des emphysémateux avec alhuminurie et qui en réalité sont des hrightiques avec ou sans athérome, présentant des trouhles respiratoires plus ou moins marqués mais avec un gros cœur. 11 suffit que l'attention soit attirée sur ces faits pour éviter une erreur de diagnostic. L'ahsence des signes hahituels de l'hypertrophie est d'ordinaire attrihuée à la présence soit d'une lame pulmonaire en avant du cœur, soit d'un exsudât péricardique. Nomhreux sont cependant les cas où pareilles causes ne peuvent être invoquées.

Selon nous, il faut attrihuer la faihlesse de l'impulsion, d'une part à l'affaihlissement de l'action du cœur dont les cavités sont dilatées, de l'autre aux rapports nouveaux qui se sont étahlis entre la paroi et le ventricule, en ce sens que ce qui est en contact avec le thorax c'est l'oreillette et le ventricule droit énormément dilatés, couchés presque horizontalement sur le diaphragme, ne donnant qu'un soulèvement peu ou pas appréciahle au moment de leur contraction, tandis que le cœur gauche se trouve en arrière. L'impulsion de la pointe aura donc d'autant plus de chance de faire défaut que l'hypertrophie du cœur droit sera plus manifeste.

Dans certains cas de lésion aortique douhle, nous avons pu constater une impulsion profonde et étendue, donnant à la main la sensation d'un éhranlement profond, qui soulève en masse la paroi thoracique, avec ou sans choc manifeste de la pointe. Dans d'autres cas de maladie de Corrigan, le maximum d'impulsion, au lieu d'être dans la région de la pointe, se trouverait à l'épigastre, immédiatement en dedans du rehord costal. Parfois enfin on pourrait ohserver un léger soulèvement dans l'espace situé au-dessous de celui où hat la pointe.

hidépendamment du choc apexien on peut rencontrer aussi une impulsion à la région épigastrique dans tous les cas où il y a hyjiertrophie du cœur et particulièrement du cœur droit, c'est-à-dire plutôt dans l'insuffisance mitrale et dans l'hypertrophie d'origine brightique sans lésion orificielle.

M. Bard (*) a récenmient insisté sur les avantages qu'on peut retirer

(1) L. Bard, Lyon médical, 31 mai 181)0. — « La palpatlon, faite suivant certaines règles, donne une image vivante du fonctionnement cardiaque; il suffit pour cela de palper l'organe à pleine ?nain, la paume sur la -région de la pointe, les doigts embrassant la plus grande partie possible de la région précordiale, faisant corps aussi exactement que possible avec la paroi thoracique, mais sans pression exagérée, avec une inertie musculaire suflisante pour laisser aux

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de la palpation à pleine main, qui est (lu reste celle qu'on pratique généralement. D'après cet auteur, on pourrait ainsi reconnaître de très bonne heure la dilatation et l'iiypertropliie du ventricule droit, bien avant qu'elles ne soient assez accusées pour produire les battements épigastriques. D'autre part, quand il s'agit d'hypertrophie du cœur gauche, ce procédé de palpation donnerait un choc dont les caractères seraient très différents suivant la cause et le mode d'hypertrophie. « Dans les cas d'hypertrophie simple, d'origine rénale par exemple, le choc s'abaisse, son énergie s'accroît, mais il augmente à peine de dimensions et la sensation est toujours celle du choc d'une pointe mousse. Quand il s'agit d'une insuffisance aortique, le choc change de caractère, il s'arrondit, s'étale, prend contact sur une plus grande surface, tout en restant bien circonscrit; la sensation est celle d'une boule ou d'un globe qui se durcit sous la main, et j'ai l'habitude de désigner cet ensemble de caractères particuliers par l'expression de choc en dôme, qui rend assez bien la sensation qu'on éprouve. » Le dôme plus ou moins large, suivant les cas, varie avec le degré d'hypertrophie; toujours lent et progressif, il est d'autant plus net que les contractions sont plus lentes. 11 s'explique par l'aspect globuleux qu'offre la pointe du ventricule dans la maladie de Gorrigan (\).

c. Energie. — L'énergie du choc s'apprécie bien plus par la palpation que par l'inspection. Elle est des plus variables chez l'homme sain, ce qui fait dire à M. Potain « qu'on attribue une trop grande importance à l'énergie de l'impulsion, dont on se croit habituellement obligé de noter les degrés dans les observations. Cette notation a bien peu de valeur, car l'intensité de l'impulsion et son amplitude n'ont d'ordinaire aucun rapport avec le volume du cœur ou l'élévation de la tension artérielle. Chez les brightiques avec gros cœur et tension artérielle élevée, le battement de la pointe est parfois à peine senti ; inversement on voit chez des chlorotiques ou des tuberculeux, dont le cœur a peu de volume, des soulèvements énergiques, visibles à distance, et comprenant toute la région précordiale. » A ces réflexions si justes nous ajouterons que cette augmentation d'énergie se voit surtout chez des névropathes, et au point qu'on les a parfois exemptés du service militaire pour de prétendues

sensations tactiles toute leur puissance. On doit ensuite varier la position de la main, pour explorer, suivant les cas, la région de la base ou la région du ventricule droit, eu ayant toujours soin d'employer de préférence la paume de la main et de faire une palpation large et en quelque sorte synthétique. »

(*) L'auteur dit avoir constaté le choc en dôme dans tous les cas, que l'insuffisance aortique soit pure ou associée à d'autres lésions valvulaires. Il lui accorde une valeur diagnostique considérable, notamment dans les cas d'iusuflisaucc aortique sans souffle. — Nous avons jiu constater dans certains cas le phénomène indiqué par M. Bard, mais nous croyons que son absence ne doit pas faire éliminer le diagnostic d'insuftisance aortique. En elï'et, il peut arriver que l'impulsion soit très faible, ce qui tient à ce que le choc provient bien plus, en pareille circonstance, de la contraction du ventricule droit, immédiatement en rapport avec la paroi, que du ventricule gauche qui en est plus ou moins éloigné, ainsi que nous avons pu nous en rendre compte c;! qu'il a été dit plus haut.

INSPECTION ET PALPATfON DU CŒUR.

cardiopathies qui ne relevaient cependant que du traitement liydrothérapique.

Quoi qu'il en soit, on peut dire que souvent le renforcement du choc peut être produit artificiellement par une excitation physique ou psychique et qu'en général tous les états qui provoquent une accélération du rythme cardiaque s'accompagnent de renforcement du choc : lièvre, palpitations, etc. Dans l'arythmie on observe l'augmentation d'énergie de celles des contractions cardiaques qui succèdent aux contractions faibles.

Il est habituel de rencontrer une augmentation d'énergie du choc dans l'hypertrophie du cœur. Quand celle-ci est très prononcée, l'ébranlement pulsatile de la région précordiale peut être tel qu'il soulève d'une façon rythmique la téte de celui qui ausculte. Dans les cas d'hypertrophie cardiaque considérable d'origine brightique, il n'est pas rare de percevoir très mal ou pas du tout l'impulsion de la pointe qui d'ailleurs peut ne pas sembler dépasser le 5^ espace. Toutefois, on ne trouve pas alors une matité cardiaque aussi étendue que dans les cas de symphyse du péricarde; en outre, les battements sont plus ou moins bien perçus à la région épigastrique.

Les causes de l'affaiblissement du choc sont des plus variées. Son degré d'énergie donne, toutes choses égales d'ailleurs, la mesure de l'activité cardiaque. Quand celle-ci diminue, l'intensité du choc faiblit. Dans les états de dégénérescence du muscle cardiaque, dans certains troubles de l'innervation de l'organe, au moment d'une syncope, et dans tous les états de coUapsus, le choc faiblit jusqu'au point de disparaître. Son affaiblissement signalé dans la sténose aortique par Traube tiendrait au défaut d'irrigation sanguine du cœur par rétrécissement concomitant des coronaires. Le même phénomène peut aussi résulter de l'interposition, entre le cœur et la paroi thoracique, d'une lame pulmonaire, comme il arrive chez les emphysémateux. Mais l'absence à peu près complète d'impulsion est plutôt due à la présence du liquide dans le péricarde et le plus souvent dans la plèvre gauche. Dans la péricardite avec épanchement, il suffit souvent, pour voir réapparaître le choc, de faire pencher fortement le malade en avant, c'est-à-dire de déplacer la couche de liquide en amenant le cœur en contact avec la paroi.

Le choc de la pointe devient moins énergique pendant les inspirations profondes et dans la plupart des cas pathologiques. Le phénomène inverse a été signalé par Riegel et Tuczek dans certains cas d'adhérences péricardiques. Il faut pour cela que des brides relient la face externe du péricarde au bord antérieur du poumon gauche et amènent pendant l'inspiration le cœur en contact intime avec la paroi

d. Modifications chronologiques du choc de la pointe. — Bien que

(') Eicliliorst a rencontré le même phénomène dans certains cas de catarrhe bronchique diffus, prononcé surtout sur la face antéro-inféricure du poumon gauche ; il disparut au moment de la guérison.

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les physiologistes clisciiient encore aujourd'hui sur la nature du choc de la pointe et admettent qu'il s'agit d'un phénomène complexe, tout le monde, à l'exception de M. Potain, est d'accord sur le fait suivant : le soulèvement de la pointe correspond exactement au début de la systole vcntriculaire. On prend même habituellement ce soulèvement comme repère quand on veut appliquer l'auscultation ou la cardiographie à quelque étude précise concernant la sémiologie cardiaque.

Le soulèvement de la pointe peut être non plus systolique, mais diastolique (*) : il s'agit d'une dépression systolique de la pointe donnant, quand elle cesse, l'illusion d'un soulèvement ou choc diastolique. On l'a décrit sous le nom de dépression diastolique rythmique de la pointe. Observée d'abord par Ilope, elle a été surtout étudiée par Skoda, Williams et M. Jaccoud. Tantôt limitées à la région apexienne, tantôt étendues à plusieurs espaces, les rétractions systoliques sont d'autant plus marquées que les contractions cardiaques sont plus énergiques; elles sont plus manifestes pendant l'inspiration que pendant l'expiration. Si on compare la dépression avec le pouls carotidien, on voit qu'elle retarde un peu sur celui-ci et coïncide au contraire avec le pouls radial. Cette remarque a permis h Simpson de dire qu'elle est manifeste surtout à la tin de la systole.

La dépression systolique limitée à la pointe ne prouve rien quant à l'adhérence totale ou partielle du péricarde (Jaccoud). Si elle se rencontre surtout dans la symphyse cardiaque, elle n'en constitue pas un signe pathognomonique. Traube l'a trouvée en effet dans un cas où existait une adhérence cardio-péricardique limitée à la pointe du cœur ; dans un autre où une bride, unissant l'artère pulmonaire à l'oreillette gauche, entravait la locomotion systolique, sans aucune adhérence péricardique ; enfin Friedreich Fa constatée dans un cas de rétrécissement aortique avec intégrité du péricarde, et Bahr en l'absence de toute adhérence.

Cette dépression systolique n'est en somme que l'exagération de ce que M. Marey a dénommé battement négatif ou pulsation négative normale; cette exagération se montrerait surtout dans les cas d'adhérences pleuro -costales.

La dépression peut s'étendre au delà des limites de la pointe [dépression pluri-costale de M. Jaccoud); elle a, pour certains auteurs, une valeur diagnostique plus grande. Elle résulterait d'une entrave à la locomotion systolique du cœur, et d'après Skoda et Oppolzer, se produirait surtout lorsque, à la symphyse cardiaque, se surajoutent des brides reliant le péricarde à la paroi thoracique antérieure. Cette opinion, défendue par Maurice Raynaud, a été modifiée par Friedreich. Cet auteur a cherché à démontrer que l'existence de la médiastinite antérieure n'est pas indispensable, et qu'il suffit de l'adhérence intime de la face infé-

(^) Quant au prétendu choc diastolique vrai de Friedreich, l'existence en est trop hypothétique pour que nous nous attardions à en parler.

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rieiire du cœur au diaphragme pour que la traction systolique s'exerce au niveau des insertions de ce muscle à la paroi, et la déprime d'une façon manifeste.

La dépression systolique pluri-costale est généralement associée, d'après M. Jaccoud, à une diminution plus ou moins notable du tympanisme de l'aire de Traube, par suite d'exsudats pseudo-membraneux formés dans les parties de la plèvre gauche contigucs au péricarde

Considérée au point de vue particulier de la symphyse du péricarde, la dépression systolique limitée à la pointe est un signe sans valeur; étendue à plusieurs espaces et surtout aux côtes et au sternum, et malgré l'opinion de la plupart des auteurs, nous persistons h croire qu'elle n'en a pas davantage. C'est l'existence de ce phénomène qui fait faire le pins souvent le diagnostic erroné de symphyse. Il est très fréquent de le rencontrer pendant la vie et de ne trouver à l'autopsie aucune lésion du péricarde (voy. p. 151).

e. Rythme du choc. — On sait depuis longtemps qu'on peut percevoir deux ou trois chocs de la pointe pour une pulsation artérielle. Pendant un certain temps, on crut qu'il s'agissait d'un défaut de concordance des deux ventricules et Leyden imagina sa théorie de l'hémisystolie pour expliquer ces cas. Aujourd'hui, il est bien démontré qu'il s'agit simplement de contractions avortées, trop faibles pour donner naissance à une pulsation radiale, mais suffisantes pour produire un choc de la pointe et une pulsation veineuse. Ces modifications du rythme doivent donc être rayées de la sémiologie cardiaque. Nous n'en avons parlé que pour mémoire. Nous reviendrons d'ailleurs sur ce sujet au chapitre de la bradycardie (voy. p. 205).

B. Pulsations épigastriques. — Ce sont des battements isochrones à ceux du cœur, plus ou moins visibles à la simple inspection, se manifestant surtout au niveau de l'épigastre mais pouvant s'étendre jusqu'à l'ombilic. Ils se montrent tantôt d'une façon passagère, tantôt d'une façon permanente, et sont dus soit à la transmission des batte-

(^) La dépression pluri-coslalc pourrait, enfin, dans certains cas. être le résultat direct de l'obstacle apporté par les adhérences cardiaques au mouvement systolique normal du cœur en bas et à gauche.

Weiss a fait voir que la dépression systolique est d'autant plus marquée que les adhérences siègent à la base du cœur, car c'est la région de la base qui est obligée d'elFectuer l'excursion la plus longue de haut en bas au moment de la contraction systolique de l'organe.

Riegel (Volkmann's Sammlung hlin. Vortràge, 1879) a montré qu'avec une symphyse modérément serrée et uniformément répartie, la du-ection du mouvement cardiaque n'est pas modifiée et que, par suite, la dépression systolique n'existe pas. Il a fait voir, en outre, que les larges et fortes dépressions, graves par le pronostic qu'elles comportent, indiquent du moins une contraction cardiaque énergique; elles manquent quand le cœur est dilaté ou affaibli.

Citons enfin les cas de rétraction systolique due à des adhérences congénitales du péricarde (Traube) et ceux observés chez des vieillards et attribués par Weiss à un trop médiocre redressement de la crosse aortique, laquelle, ayant perdu sa souplesse et son élasticité naturelles, ne pourrait plus aider, au moment de la systole, le cœur dans son mouvement de haut en bas.

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ments du cœur, soit aux pulsations de l'aorte abdominale. Il y a donc deux variétés à établir.

a. Pulsations du cœur transmises à l'épigastre. — Les pulsations cardiaques seraient perceptibles à l'épigastre quand le diaphragme s'abaisse, et avec lui le cœur Le ventricule droit est habituellement l'agent de la transmission; on dit qu'on peut même arriver à le sentir dur et proéminent au moment de la systole. Les battements épigastriques sont ordinairement perçus entre le rebord costal gauche et l'appendice xiphoïde. Exceptionnellement on les sent jusque sur le bord droit de cet appendice. Dans tous les cas, le battement coïncide avec la pulsation carotidienne qui, là encore, est un point de repère plus précieux que le choc de la pointe, celui-ci pouvant 4ie pas être perceptible en pareille circonstance.

Ce phénomène se rencontre surtout dans la dilatation du cœur droit. Il disparaît progressivement quand celle-ci s'atténue. On le trouve aussi quand le ventricule droit est hypertrophié sous l'influence de lésions pleuro-pulmonaires (^). On l'a également signalé (Racle, Sander) dans certains cas d'adhérences du péricarde ; il se caractériserait alors par la particularité suivante : durant la systole cardiaque, il y aurait une légère rétraction, et, pendant la diastole, une voussure très nette (Eichhorst). Le phénomène a été enfin observé dans l'anévrysme vrai de la pointe du cœur, accompagné d'adhérences du péricarde au niveau du sac.

Les pulsations épigastriques peuvent aussi être négatives. Nous avons observé, chez un tuberculeux avec pleurésie double, des battements épigastriques dont la dépression correspondait à la systole cardiaque, tandis (pie le soulèvement était diastolique. Le tracé que nous reproduisons cicontre (fîg. *24) montre en outre, dans sa première et dans sa dernière partie, l'influence très manifeste des mouvements respiratoires, réduisant l'amplitude des battements pendant l'inspiration et les exagérant pendant l'expiration.

b. Pulsations de l'aorte transmises à l'épigastre. — Elles se voient surtout chez les sujets très amaigris ou en état d'inanition, dont la paroi abdominale est fiasque et affaissée, chez la femme après l'accouchement, chez les sujets nerveux et spécialement les dyspeptiques neurasthéniques.

(^) Le rôle prépondérant et primitif de l'abaissement du diaphragme est fort discutable. Les mômes lésions, en effet, qui abaissent le diaphragme produisent en même temps une gene marquée de la circulation puhnonairc, laquelle retentit sur le cœur droit, le dilate. Si, dans la pleurésie, on peut faire jouer un rôle important à l'abaissement du diaphragme, il n'en est plus de même dans l'ascite qui n'a pas une lésion cardiaque pour origine. Dans ces cas, le diaphragme est, non pas abaissé, mais refoulé en haut. Les battements épigastriques qui existent toujours sont bien uniquement dus alors à une augmentation de volume du cœur, sans participation du diaphragme.

(^) Dans les cas de tuberculose pulmonaire chronique, l'hypertrophie du cœur droit n'est pas aussi commune qu'on le dit généralement. Si elle est bien marquée, c'est qu'il y a presque toujours des lésions concomitantes (sclérose rénale, athérome artériel, etc.), capables de l'expliquer.

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Toutes choses égales craillcurs, elles sont cFaiitant plus marquées que le cœur se contracte plus énergiquement.

Deux conditions paraissent en favoriser la production : r rabaissement de l'estomac et du côlon transverse, rendant presque possible le contact de l'épigastre avec Taorte abdominale au-dessous du foie (Glénard), ce qui s'observe chez les gens dont l'estomac est rétracté ou disloqué pour

Fig-. 2i. — Tracé de pulsations négatives à la région épigastrique.

C, ligne ascensionnelle, correspondant à la diastole. — D, plateau supérieur, correspondant au grand silence. — A, ligne de descente, correspondant à la systole du cœur. — B, plateau inférieur, coirespondant au petit silence.

une cause quelconque; T la transmission plus facile des battements aortiques par une modification dans le volume ou la consistance soit du foie, soit de l'estomac (tumeur hépatique, gastrique, etc.). A ces deux conditions il faudrait, d'après M. Potain, en ajouter une troisième : la mobilité anormale de l'aorte insuffisamment fixée par le tissu conjonctif ambiant.

Dans le premier cas, les phénomènes nerveux sont très accusés, les sujets peuvent être de vrais hypochondriaques, préoccupés beaucoup des sensations de battements qu'ils éprouvent à l'épigastre. Plus fréquentes chez la femme pour la plupart des observateurs, ces pulsations ne seraient pas rares chez l'homme âgé et goutteux, d'après Sidney Philipps (^) ; sou vent alors elles s'accompagneraient de divers troubles du sympathique, et même d'hémorragies intestinales.

Dans des cas absolument exceptionnels, ces battements rythmiques sont l'expression symptomatique d'anévrismes des artères de la région. Le plus souvent c'est l'aorte abdominale qui est intéressée, bien plus rarement le tronc cœliaque ou l'artère mésaraïque. La palpation permet à elle seule de faire le diagnostic; les pulsations sont en effet plus fortes, il s'agit d'une vraie tumeur pulsatile à battements expansifs augmentant de volume dans tous les sens, sauf dans les cas cependant où l'anévrisme siège à la face postérieure du vaisseau, ne se révélant que par des battements diffus, des douleurs névralgiques violentes à paroxysmes intolé-

(*) Sidney Philipps. i5n7. 77ied. Journal, 1887.

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rables et cle longue durée, s'irradiant au dos et aux lombes. La douleur toutefois peut aussi s'observer sans qu'il y ait d'anévrisme (Potain, Sidney Philipps), mais elle est moins vive et ses irradiations sont plutôt xiphoïdiennes.