C. Pulsations anormales de la région thoracique. — Ces

pulsations peuvent se diviser en deux Cittégories : a. Pulsations vraies; Ondulations.

a. Pulsations vraies. — Les plus importantes sont celles qui relèvent d'anévrismes de l'aorte, elles ont été étudiées plus liant.

Les tumeurs solides voisines du cœur (abcès ossifluents, tumeurs lymphatiques, etc.) peuvent aussi présenter des battements communiqués, toujours d'ailleurs peu intenses; une palpation attentive permettra de reconnaître qu'il ne s'agit pas de battements, mais simplement d'une succession de soulèvements et d'affaissements. — Souvent on observe dans la chlorose et l'anémie des pulsations occupant les 2% 5"^, 4" espaces, surtout le 2*". Handford les attribue au choc de la partie supérieure du ventricule droit, Gibson au reflux du sang dans l'oreillette gauche pendant la systole vcntriculaire, reflux dû lui-même à l'insuffisance fonctionnelle de la mitrale. Nous renvoyons notre interprétation de ce phénomène au chapitre des Souffles anorganiques .

Skoda a signalé l'existence d'un choc systolique de la base dans la symphyse du péricarde. Pour M. Potain, ce choc peut exister alors qu'il n'y a pas trace d'adhérence péricardique. Cet auteur a noté souvent un choc diastolique de la base, auquel il attache une certaine importance. Ce choc surajouté apparaît aussitôt après le second bruit et en rappelle assez le dédoublement. « Je dois avouer, dit-il, qu'il se confond aisément avec le dédoublement du deuxième bruit, que j'ai indiqué aussi comme appartenant à la symphyse. Pour être tout à fait sincère, je dirai que ce choc peut exister dans des cas où il n'y a pas d'adhérences péricardiques (^). »

On peut avoir conscience de l'impulsion du cœur, par la palpation, au niveau de la base chez presque tous les sujets. Nous verrons que dans divers états pathologiques cette impulsion peut augmenter, prendre une importance notable et demander une interprétation que nous donnerons aussi au chapitre des Souffles anorganiques.

b. Ondulations. — Elles sont de diverses sortes et ont été observées dans les cas de péricardite.

a. On a signalé dans certaines péricardites à épanchement assez abondant, quand la paroi n'est pas trop épaisse et les contractions cardiaques assez énergiques, des mouvements visibles de fluctuation dus vraisemblablement aux contractions du cœur (Eichhorst). M. Weill (^) en admet

(1) Potain, Loc. cit., p. 250.

(^) Weill, Traité clinique des maladies du cœur chez les enfants. Paris, 1895.

INSPECTION ET PALPATIO.N DU CŒUF.

l'existence chez les enfants dont les parois minces et élastiques enregistrent les ébranlements systoliqiies de la masse liquide contenue dans le péricarde.

b. M. Jaccoud a décrit des mouvements ondulatoires dans certains cas de symphyse. Il leur attribue une valeur sémiologique. Ce sont : V un mouvement continu cVondidation épigastrique signalé déjà par Sénac, lleim, Sanders, qui n'a de valeur diagnostique que s'il coexiste avec un retrait systolique de l'épigastre; '2*^ un mouvement de reptation systolique précordial ou mouvement de i^oulis. Ce phénomène plus fréquemment observé que le premier est, pour M. Jaccoud, un signe certain d'adhérence généralisée du péricarde, avec ou sans adhérences extrapéricardiques.

D'après nos observations personnelles, ainsi (ju'il a été dit plus haut, ces divers mouvements sont loin d'avoir l'importance que les auteurs leur attribuent. Ils ne peuvent avoir aucune valeur diagnostique; ils indiquent seulement qu'il existe un rapport intime du cœur avec la paroi sur une grande étendue pendant les diverses phases de la révolution cardiaque (voy. p. '28*2).

D. Vibrations transmises à la paroi ou bruits palpables. — Un cei'tain nond)re de bruits normaux et pathologiques donnent à la main appliquée au niveau de leur maximum d'intensité, coïncidant ordinairement avec leur foyer de production, des sensations tactiles qui rentrent encore dans le cadre de ce chapitre. Tous les bruits produits soit à l'intérieur du cœur, soit à sa surface, et engendrés par des vibrations de fréquence et d'intensité variables se propagent aux points avoisinants de la paroi, qui vibrent à leur tour à l'unisson; de là résultent pour la main appliquée sur ces régions des sensations variées désignées sous les noms de frôlements, frémissements, frottements, etc. Les modalités en sont fort nombreuses.

a. Choc valvulaire. — Chez un certain nombre d'individus sains à paroi thoracique mince, la palpation permet de percevoir la tension des valvules sous forme d'un choc court et nettement tranché. Si ce choc coïncide avec le pouls carotidien, il se rapporte à la mitrale et à la tricuspide; dans le cas contraire il est du aux sigmoïdes aortiques et pulmonaires.

Le choc systolique a été surtout étudié par ïraube ; d'après cet auteur, il n'aurait pas de signification diagnostique et s'observei'ait surtout (juand une grande partie du cœur est en contact avec la paroi thoracicjue. On le recherche ordinairement, ainsi qu'il a été dit, dans la région de la pointe, où il se confond avec le choc de celle-ci. Son intensité varie naturellement suivant des circonstances nudtiples tenant à l'état anatomicfue des valvules et du cœur, à leur mode de fonctionnement et aux rapports de l'oigane avec la paroi. Dans la plupail des circonstances pathologiques, le

choc est plutôt diminué, mais il est au contraire notablement angmenté dans le plus grand nombre des cas de rétrécissement mitral.

Le choc diastolique est fréquemment perçu. Quand il est net, on peut facilement se rendre compte du volume du cœur ou du moins de l'étendue de son grand diamètre. Le plus souvent son maximum de netteté est sous le sternum ou mieux près de son bord gauche, au niveau des '2^ et o*" cartilages. Point n'est besoin pour le sentir de contractions cardiaques bien énergiques, ni de modifications dans la situation du bord du poumon (Eichhorst). Quand il est diffus, ce choc diastolique n'a pas de valeur diagnostique; quand il est localisé, il n'en est pas de même. Rarement on observe le choc diastolique limité au T espace droit, c'està-dire en un point correspondant aux valvules aortiques. D'après Eichhorst, qui en a fait une étude spéciale, on ne le rencontrerait guère que dans l'hypertrophie du cœur consécutive à la néphrite interstitielle. Nous ajouterons qu'on le trouve parfois dans la dilatation aortique, en même temps que l'inspection permet de découvrir l'existence d'un léger soulèvement systolique à ce niveau. Le choc est bien plus souvent perçu dans les et 5^ espaces gauches; il est dû, soit à des conditions de transmission favorable (bord du poumon recouvrant l'origine de l'artère pulmonaire privé d'air pour une raison quelconque ou rétracté fortement et rendant ainsi possible le contact direct de l'artère avec la paroi thoracique), soit à une tension exagérée des sigmoïdes pulmonaires (résistance anormale rencontrée par l'action du ventricule droit, comme dans les lésions de la mitrale ou les affections chroniques du poumon).

Ces considérations sont évidemment plus théoriques que pratiques. La condition essentielle à la propagation de ces chocs, comme d'ailleurs de tous les autres bruits normaux ou pathologiques, c'est qu'ils soient facilement transmis au squelette de la région.

A propos de ces chocs valvulaires, il convient de signaler que, dans noudjre de cas normaux et pathologiques, on perçoit en palpant la région de la pointe, et à côté de son choc, une espèce de glissement qui ne fait que traduire la locomotion de cette partie du cœur. Ce phénomène se rencontre surtout chez des sujets dont la paroi thoracique est mince; il faut en connaître l'existence pour ne pas risquer de lui attacher une importance qu'il ne saurait avoir.

'A côté de ces chocs valvulaires il convient encore de ranger le choc saccadé correspondant au bruit dit de dédoublement du 2*" temps dans le rétrécissement mitral.

Quand ce bruit de dédoublement est tant soit peu prononcé, la palpa tion au niveau de la base permet assez souvent d'en avoir la sensation. On obtient une impression analogue à un léger choc saccadé parfaitement en rapport avec ce bruit. C'est dans les et ¥ espaces gauches près du sternum qu'on peut le mieux le sentir. Le peu d'épaisseur de la paroi thoracique est favorable à la perception de ce choc qui est également plus facile pendant l'expiration. Il est dû à la propagation à la main,

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par rintermédiaire de la paroi, des vibrations des sigmoïdes aortiques au moment du bruit diastolique donnant lieu au bruit dit de dédoublement (voy. p. 168).

b. Bruit de galop. — Pour satisfaire à l'usage, nous reportons l'étude détaillée de ce phénomène important au chapitre de l'auscultation. Néanmoins nous ne pouvons le passer complètement sous silence à propos des bruits palpables. C'est moins un bruit en effet qu'un choc ou plutôt un soulèvement diffus de la paroi thoracique, et il détermine aussi bien à l'oreille qu'à la main une sensation plutôt tactile qu'auditive.

La palpation, dans la grande majorité des cas, suffit pour permettre de diagnostiquer le galop. On pourrait se passer d'ausculter; ou plutôt, dans cette circonstance comme dans beaucoup d'autres, l'auscultation ne vient que confirmer les résultats obtenus par la palpation. La main perçoit une ondulation de la paroi dont le maximum occupe non pas la pointe même, mais le milieu de la région précordiale et la zone située un peu au-dessous, vers le 4"" ou le 5'^ espace gauche, en dedans du mamelon, c'est-à-dire entre la pointe et le bord gauche du sternum.

Ce soulèvement parfois appréciable à la main peut être enregistré au cardiographe. Dans beaucoup de circonstances il est à peine marqué. 11 est juste de noter que, même dans les cas où on la perçoit sans peine, l'oscillation produite par le galop est diffuse, étalée en nappe, et ressemble bien plutôt à une ondulation de la paroi qu'à un soulèvement dans le sens rigoureux du mot. Le phénomène du galop est donc bien différent du choc brusque, avec impulsion nette de la pointe, qui accompagne le premier bruit normal.

Pour M. Iluchard, quand le galop ne se révèle que par une sensation tactile, ce qui arriverait souvent au début de l'artério-sclérose, il suffit de faire faire quelques pas au malade pour obtenir une sensation tactile et une sensation auditive.

Ordinairement on constate avec la sensation de galop que l'impulsion du cœur est augmentée de force et d'étendue, que la pointe bat dans le 5^ ou le 6" espace intercostal, plus ou moins en dehors du mamelon, en même temps qu'il existe des battements épigastriques et que la matité précordiale est augmentée. Parfois, les contractions du cœur donnent l'impression de battements tumultueux. Il peut arriver aussi que fimpulsion de la pointe soit faible, paraissant se faire dans le 5*" espace, un peu en dehors du mamelon ; mais à chaque battement il se produit un soulèvement de la paroi, étendu à une assez grande surface et précédant les chocs systolique et diastolique. On peut très bien se rendre compte du phénomène en appliquant la main sur la région précordiale, notamment audessus du mamelon, parce que, en ce point, on a à la fois le soulèvement présystolique et les deux chocs systolique et diastolique.

En comparant la sensation perçue avec celle que donne le choc de la pointe, ou mieux encore avec celle que donne la pulsation carotidienne,

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on peut, quand le rythme cardiaque n'est pas trop accéléré, reconnaître tout de suite que le soulèvement du galop précède toujours la systole (voy.p.l72).

c. Frottement péricardique. — Quand les deux feuillets du péricarde sont recouverts d'exsudats librineux et que la séreuse contient peu de liquide, la palpation permet de constater l'existence d'un phénomène spécial. La main appliquée sur la région précordiale y perçoit une sensation de frottement, de raclement ou de râpe en mouvement. Le frottement péricardique a un caractère nettement interrompu, intermittent. Le plus ordinairement, il s'agit d'un double mouvement de va-et-vient en rapport avec la locomotion du cœur. Son intensité est très variable et diverses circonstances la modifient nettement. Il devient mieux perceptible dans la position assise, le corps penché en avant (^) ; on le rend souvent plus manifeste en exerçant sur la région une certaine pression qui a pour effet de rendre plus intime le contact des deux feuillets du péricarde. Les inspirations profondes l'atténuent toujours. C'est dans l'expiration qu'il présente son maximum d'intensité; s'il est léger, à ce moment seul il est perçu.

Le plus souvent, l'intensité du frottement n'est pas en rapport avec l'étendue de la lésion. Pour estimer exactement les phases de la révolution cardiaque que le phénomène anormal occupe, il est nécessaire de pratiquer en même temps l'auscultation, surtout si le rythme cardiaque est accéléré. Là encore, la pulsation carotidienne servira de point de repère.

Dans le cours de la péricardite avec épanchement, le frottement peut disparaître lorsqu'une certaine quantité de liquide distend la séreuse et en sépare les deux feuillets. Ce phénomène est loin de se produire dans tous les cas, mais sa fréquence est diversement appréciée par les auteurs (1 fois sur 12 pour Hache, plus rarement encore pour M. Bernheim, 4 fois sur 10 pour Barth et Roger, plus souvent encore pour M. Potain).

La palpation ne donne guère en général de détails plus circonstanciés sur le frottement péricardique ; nous le retrouverons pour en compléter l'étude au chapitre de l'auscultation.

d. Frémissement cataire (^). — Il s'agit là d'un des phénomènes les plus importants révélés par la palpation. Bien observé, bien interprété, il donne des résultats de premier ordre pour le diagnostic de certaines affections valvulaires, résultats qui, pour le dire tout de suite, ne le cèdent en rien à ceux que peut fournir l'auscultation la plus attentive. Il nous a paru ne pas occuper une place suffisamment large dans les traités les plus récents, et trop souvent, dans les observations cliniques, on le passe sous silence. On peut constater sur les divers points de la région précordiale

(*) Le contraire pourrait se produire s'il y avait en même temps beaucoup de liquide. (^) Thrill des auteurs anglais. — Synonymes : frémissement cndocardique, frémissement vibratoire. Corvisart aurait, dit-on, observé et décrit ce phénomène avant Laënncc.

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des frémissements que, depuis Laënnec, on désigne sous le nom de /"remissements cataires, parce que, disait l'illustre médecin, ils donnent à la palpation une sensation analogue à celle qui est perçue lorsqu'on place la main sur le dos d'un chat qui ronronne. On l'a encore comparée à celle qu'on éprouve en touchant une corde de violon résonnant sous l'archet ou un rouet en mouvement ; on l'a rapproché aussi du râpement d'une étrille ou de l'impression ressentie en mettant la main sur le larynx d'un individu qui chante ou crie (Bouillaud). Ces caractères permettent déjà de les distinguer des frottements péricardiques.

Yariahle d'intensité et d'étendue, le frémissement peut se percevoir tantôt à la pointe, tantôt à la hase et coïncider avec chacune des phases de la révolution cardiaque. On le rencontre dans un grand nomhre d'affections orificielles. Sa présence, quand les caractères en sont hien tranchés, indique le plus souvent une lésion organique du cœur. Le frémissement qui peut acconqiagner quelquefois un souffle anorganique a généralement des caractères notahlement différents. Nous y reviendrons au chapitre des souffles anorganiques .

Le frémissement s'atténue manifestement, et disparaît parfois pendant les inspirations profondes, soit peut-être par l'interposition du poumon gauche entre le péricarde et la paroi, soit plutôt du fait de la diminution de pression du cœur contre celle-ci. Point n'est besoin pour le percevoir d'appuyer fortement la main; une pression modérée suffit. Il n'est pas rare que l'accélération du rythme cardiaque, provoquée par la marche ou toute autre cause, le rende plus manifeste.

Il est produit au niveau des orifices par les vibrations ayant leur origine dans le cœur et qui sont transmises à la paroi. Ces vibrations sont plus ou moins subordonnées à l'état anatomique des orifices et des valvules, et à la rapidité du courant sanguin. Le frémissement coïncide toujours avec des bruits de roulement ou de souffle perceptibles à l'auscultation. Si, dans quelques cas de lésions orificielles, le souffle est plus constant que le frémissement, dans d'autres, exceptionnels il est vrai, la lésion orificielle se traduit simplement par un frémissement. Nous avons eu l'occasion d'en observer un cas, vérifié par l'autopsie, où il s'agissait d'une insuffisance mitrale. Cette anomalie s'explique ainsi : le nombre de vibrations, par suite du ralentissement du courant sanguin ou de la trop large insuffisance, est capable de produire une sensation tactile, mais pas assez élevé pour engendrer un phénomène perceptible à l'oreille.

Dans le rétrécissement aortique, on perçoit au niveau de la première pièce du sternum, dans les 5^ et 2^ espaces droits, exceptionnellement dans les 5^ et T espaces gauches, un frémissement systolique en général très prononcé et qui se prolonge en s'atténuant progressivement pendant toute la durée de la contraction ventriculaire. Son intensité varie suivant l'énergie des contractions du cœur et le degré de la sténose ; comme tous les frémissements, il s'atténue beaucoup pendant l'inspiration et devient

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toujours plus net au moment de rex])iration. Parfois il est si intense qu'il s'étend à toute la région aortique et se propage sur la fourchette sternale, le trajet des carotides et des sous-clavières.

Dans le cas de rétrécissement avec insuffisance aortique, on peut constater un doul)le frémissement à la base, ou seulement soit un frémissement systolique, soit un frémissement diastolique. Le plus souvent, c'est un frémissement systolique coïncidant avec un souffle systolique rude.

Avec l'insuffisance aorticpie pure, on peut avoir parfois un frémissejnent diastolique au niveau des bords droit et gauche de la pièce moyenne du sternum, mais en général il est léger et fait d'ailleurs le plus souvent défaut. La nature des lésions d'où résulte l'insuffisance parait sans intluence sur la production de ce frémissement.

Dans le rétrécissement mitral, le frémissement a une importance de premier ordre; il correspond exactement au bruit dit présystolique révélé par l'auscultation. Il est rude, court, précédant immédiatement l'impulsion systolique avec laquelle il arrive rapidement à se confondre et qui en marque brusquement la lin. Son maxiuunn d'intensité se trouve à la région où le choc systolique est le mieux perçu, c'est-à-dire à la pointe du cœur, au maximum d'impulsion. Quand il est intense, on peut le constater sur toute la région ])récordiale et même au delà ; en pareil cas^ il s'atténue progressivement à mesure qu'on s'éloigne de la pointe. C'est surtout quand la paroi thoracique est peu épaisse qu'on le perçoit le mieux, toutes choses égales d'ailleurs. La sensation tactile du frémissement est absolument en rapport avec le bruit perçu à l'oreille et dont le mécanisme sera indiqué au chapitre de l'auscultation.

Quand le frémissement est peu prononcé et surtout quand il s'agit de sujets gras, il passe facilement inaperçu en raison de la faible impression tactile produite en une région aussi localisée que la pointe. Ce n'est parfois qu'après avoir trouvé le bruit présystolique à l'auscultation, lorsque l'attention est appelée sur cette recherche, qu'on finit par découvrir le léger frémissement qui lui correspond toujours. Mais, devons-nous ajouter, dans la grande majorité des cas, la palpation permet immédiatement de reconnaître le frémissement caractéristique de la sténose mitrale, et par conséquent de diagnostiquer cette lésion.

Ce signe, comme tous ceux d'ailleurs du rétrécissement mitral, est notablement atténué par la fréquence des battements. Mais, encore en pareille occurrence, il reste un des plus constants de cette lésion. Cette constance permet de dire qu'il faut avoir l'attention spécialement dirigée du côté delà sténose mitrale quand on ausculte un malade chez qui la palpation a révélé la moindre sensation anormale précédant celle du choc de la pointe. Ce qui fait que le rétrécissement mitral échappe moins souvent à la main qu'à l'oreille, c'est qu'en palpant attentivement, on est forcément frappé par la moindre anomalie survenue dans la région de la pointe.

Dans certains cas de sténose mitrale, on peut percevoir un frémissement diastolique ; celui-ci est d'ailleurs toujours léger, un peu prolongé,.

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et incomparablement moins accentué que le frémissement présystolique. Il ne peut en effet en être autrement; diastolique, il traduit le passage du sang pendant la diastole k travers l'orifice rétréci, c'est-à-dire pendant cette période de la révolution cardiaque où le liquide sanguin s'écoule lentement sous l'influence de la vis a tergo et de l'aspiration ventriculaire. Pour qu'on puisse se rendre compte de ce phénomène, il faut que les contractions cardiaques soient peu accélérées. On le trouve surtout quand on porte la main vers la pointe ou mieux un peu au-dessus et en dehors, ce qui explique qu'il peut facilement échapper s'il n'est pas particulièrement recherché. Toujours très superficiel, il n'est souvent perçu que pendant l'expiration, où sans exception il est beaucoup plus marqué que pendant Tinspiration. C'est là un caractère très net de ce frémissement.

Ce phénomène peut acquérir, exceptionnellement d'ailleurs, un certain degré d'intensité. Comme il ne va pas alors sans donner en même temps à la main la sensation d'une légère impulsion et que le choc systolique qui arrive immédiatement après peut être considéré comme marquant le second temps, il risque d'être pris pour un frémissement systolique, bien que cette impulsion légère et superficielle soit notablement différente de l'impulsion forte et profonde du choc systolique véritable. Le seul moyen pratique d'éviter cette erreur, est de prendre comme point de repère le pouls carotidien.

Ce frémissement correspond toujours à un bruit diastolique anormal, lequel est souvent plus difficile à trouver que le frémissement lui-même en raison de sa tonalité basse et de ses autres caractères d'ailleurs variables (voy. p. 251). Enfin, quand le frémissement diastolique est très prononcé, on peut presque toujours se rendre conqDte que le bruit dit de dédoublement du deuxième temps est aussi plus ou moins manifeste à la palpation.

D'après quelques auteurs, on pourrait confondre ce frémissement diastolique de la pointe avec celui qu'on perçoit dans certains cas d'insuffisance aortique. Ceux-ci doivent être absolument exceptionnels. Nous n'en avons jamais rencontré dans cette région, sauf quand l'insuffisance aortique se compliquait de rétrécissement mitral. Du reste, en cas de doute, on n'a qu'à poursuivre l'examen en s'éloignant de la pointe en dehors et en haut. S'il s'agit d'un rétrécissement mitral le phénomène ne tarde pas à disparaître, tandis qu'au contraire il devient plus manifeste s'il se rapporte à une insuffisance aortique, pour acquérir son maximum d'intensité à la base, au lieu d'élection.

L'insuffisance mitrale compte souvent parmi ses symptômes un frémissement. Comme celui de la sténose mitrale, il siège à la pointe; mais, contrairement à celui-ci, il débute avec la pulsation carotidienne, se prolonge pendant une partie de la systole ou la systole entière pour cesser au plus tard au début de la diastole ventriculaire. Il est engendré par les vibrations que détermine l'onde rétrograde au niveau des valvules insuf-

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fisantes pendant la contraction du ventricule. Généralement très rude, son intensité varie suivant l'énergie des contractions ventriculaires et l'état anatomique des valvules. Ce frémissement peut, dans le cas d'insuffisance bien caractérisée, se propager, comme le souffle d'ailleurs, en même temps dans l'aisselle et dans les 4:^ et o'' espaces gauches, près du sternum. Quand, dans une insuffisance mitrale, il survient une pleurésie gauche avec épanchement abondant, le frémissement comme le souffle peut ne plus être perçu qu'entre la ligne mamelonnaire et le sternum. Dans un cas, nous avons constaté la persistance de ces signes jusqu'à la mort, avec les mêmes caractères.

Le phénomène peut s'observer dans les cas d'insuffisance par endocardite ou par athérome, toutefois il est en général plus prononcé avec cette dernière lésion. Pour obtenir la sensation tactile bien nette, on est parfois obligé de faire pencher le sujet en avant sur le côté gauche, de façon à amener le plus possible le cœur en contact avec la paroi. Ce signe donne au souffle une grande valeur diagnostique; dans la majorité des cas, l'insuffisance bien marquée se traduit à l'oreille par le souffle systolique, à la main par le frémissement. Ce phénomène peut exister sans que le choc de la pointe soit perceptible, ce qui ne se voit pas dans le rétrécissement mitral.

Enfin, dans un cas suivi d'autopsie, il y avait un léger frémissement systolique à la pointe ou plutôt un peu au-dessus, sans qu'il existât d'ailleurs d'insuffisance initrale. On ne pouvait le rapporter qu'à un bruit an organique.

Le rétrécissement de l'artère pulmonaire se traduit à la palpation par un frémissement à maximum au niveau du 2*^ espace gauche, le long du sternum, se propageant le plus souvent, comme le souffle systolique qui l'accompagne, vers la clavicule gauche, et comme lui s'atténuant dans la position verticale ou la position assise (C. Paul).

Pour quelques auteurs, l'insuffisance pulmonaire se manifesterait par un frémissement diastolique au foyer d'auscultation de l'artère pulmonaire. Jusqu'ici ce symptôme n'a été observé que dans certains cas excessivement rares d'ailleurs de lésions doubles de l'orifice pulmonaire.

Le rétrécissement tricuspidien se révèle à la main, d'après les classiques, par un frémissement analogue à celui du rétrécissement mitral, mais prédominant sur le bord gauche du sternum, à la base de l'appendice xiphoïde. En réalité cette lésion n'existe pas ordinairement sans rétrécissement mitral concomitant, et le frémissement qui peut en résulter se confond avec celui qui se produit au niveau de l'orifice mitral.

Quand la valvule tricuspide est insuffisante, on rencontre, dans certains cas, vers la partie inférieure du sternum, un frémissement généralement doux, plutôt un frôlement. On risque fort de le confondre avec celui de l'insuffisance mitrale, c'est un signe de peu de valeur, assez rarement observé.

Donc, pour les trois dernières affections valvulaires sus-désignées, la

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palpation reste un moyen d'exploration tout à fait secondaire, donnant des résultats bien inférieurs à ceux que fournit ordinairement l'auscultation.

Quand d existe des lésions multiples, la palpation peut encore éclairer le diagnostic. Ainsi par exemple, dans le cas d'un souffle systolique intense perçu sur toute la région précordiale et propagé dans les carotides, si l'on perçoit en même temps un frémissement à la pointe, on peut être certain qu'avec le rétrécissement aortique il y a une insuffisance mitrale. Aussi importants sont les signes révélés par la palpation, quand il existe à la fois un rétrécissement mitral et une insuffisance aortique. C'est particulièrement dans les cas de lésions valvulaires multiples qu'il importe de ne négliger aucun procédé d'exploration pour arriver à un diagnostic précis.

Eichhorst dit avoir constaté sur le bord gauche du sternum des frémissements systoliques très prononcés et très étendus dans des cas de communication anormale entre les deux cœurs (cyanose congénitale). H. Roger a signalé un frémissement systolique marqué, au tiers supérieur de la région précordiale, dans les cas de communication inter-ventriculaire.

Pour Gerhardt et quelques autres auteurs, avec la persistance du canal artériel, on percevrait vers la 2*^ côte gauche, le long du bord sternal, la pulsation de l'artère pulmonaire, sous forme de frémissement systolique. Beaucoup d'observations avec autopsie infirment cette donnée.

La dilatation de l'aorte ne s'accompagne de frémissement qu'avec un rétrécissement aortique vrai ou relatif. Dans le cas contraire, l'inspection et la palpation se réduisent aux signes suivants : on voit au niveau du 2*^ espace droit tout près du sternum un léger soulèvement systolique qui donne à la main une fail)le impulsion. Cette impulsion se distingue de celle que produit l'anévrisme en ce qu'elle n'est pas indépendante du choc cardiaque, qu'elle est toujours peu marquée et ne s'accompagne jamais d'expansion (^) (^).

(*) Nous devons dire maintenant quelques mots d'un procédé d'exploration récemment préco^ nisé, la « tliermopalpation », et dont les traités classiques ne font pas mention.

Benczur et Jonas [Deut. Aixhiv f. kl'ui. Med., 1890) prétendent qu'en promenant la main ou les doigts sur la région précordiale on obtient une sensation plus froide au niveau des zones mates, normales ou pathologiques, qu'au niveau des zones sonores. On peut ainsi, d'après ces auteurs, arriver à délimiter avec un peu d'habitude les organes qui contiennent de l'air de ceux qui n'en contiennent pas. Benczur et Jonas ont contrôlé les résultats obtenus par la thcrmopalpalion thermique digitale avec ceux que leur ont donnés, d'une part, des procédés plus compliqués et plus scientifiques et, de l'autre, la percussion. Ces résultats ont toujours été concordants.

Fritz [Deutsche med. Woch., 1892) est arrivé à des résultats semblables. Meissner ( FiVc//Oî//* Archiv, Bd. CXXXI), bien que d'un avis dilférent de celui des auteurs précédents, a reconnu la valeur de la méthode et la croit même capable d'établir exactement le siège du septum ventriculaire (le ventricule droit contenant du sang plus chaud que le ventricule gauche). Nous croyons que tous ces résultats ont besoin d'être sérieusement contrôlés.

(^) Combinaison de La palpatio7i et de la j)eixussion. — La combinaison de ces deux procédés d'exploration a été proposée par divers auteurs, notamment par Ebstein. Cet observateur, au moyen d'une technique que nous ne croyons pas utile de donner, aurait pu délimiter la figure réelle du cœur en tenant compte davantage de la ditférence de résistance que de la diiïérence de son. Un grand nombre de ceux qui ont voulu répéter les expériences d'Ebstein, Weill entre autres, avouent n'avoir pu se servir du procédé.

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