MATITÉ ABSOLUE

D'après Bouillaud, elle présente à l'état normal une étendue de 40 à 54 millimètres carrés. Elle a la forme d'un triangle à base inférieure ou d'un quadrilatère irrégulier, le côté gauche étant souvent, d'après Friedreich, une ligne brisée. Le côté droit du triangle répond au bord gauche du sternum et s'étend de l'extrémité interne du 4*" espace à l'insertion sternale du 6^ cartilage gauche. Le côté gauche va de l'extrémité interne du 4*^ espace à la pointe, souvent il est formé de deux lignes qui se croisent à angle mousse. Le côté inférieur est figuré par une ligne horizontale, allant de l'insertion sternale du 6*^ cartilage à la pointe.

La matité absolue a deux espèces de modifications, les unes physiologiques, les autres pathologiques.

A. Variations physiologiques. — Plus étendue chez l'enfant que chez le vieillard, cette matité varie beaucoup suivant l'amplitude des mouvements respiratoires et les attitudes. Elle diminue notablement dans les inspirations profondes. Dans le décubitus latéral gauche, elle recule en dehors de 2 à 5 centimètres en même temps que le choc de la pointe. Dans le décubitus latéral droit, la limite gauche se rapproche au contraire du sternum de 2 centimètres sans que la limite droite subisse de modification.

B. Variations pathologiques. — Elles peuvent être soit d'origine extra-cardiaque, soit d'origine cardiaque.

a. Variations pathologiques d'origine extra-cardiaque. — Ces

variations ont ordinairement pour cause des altérations pleuro-pulmonaires ou péricardiques, les premières diminuant le plus souvent l'éten-

(1) Pour M. Weill [loc. cit., p. 59) la percussion a dans la pathologie cardiaque infantile une importance marquée en ce qu'elle peut attirer l'attention du côté du cœur, alors que l'auscultation ne donne que des résultats douteux. Gela tiendrait à une particularité de la pathologie de l'enfance : la tendance du cœur à s'accroître sous l'influence d'une excitation morbide même légère.

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due de la matité, les autres au contraire ayant pour effet habituel de l'augmenter.

L'épanchement pleurétique gauche refoule le cœur à droite et déplace sa matité. Les pleurésies enkystées, les infdtrations pulmonaires au voisinage du cœur augmentent en apparence l'étendue de la matité cardiaque. Ces lésions seront en général faciles à reconnaître.

L'augmentation de la matité cardiaque peut encore être due à une tumeur du médiastin (notamment les tumeurs du thymus et les anévrismes de l'aorte), ou à des déformations de la colonne repoussant le cœur contrôla paroi thoracique. Ces derniers faits sont du reste fort rares.

L'emphysème pulmonaire, au contraire, peut masquer notablement la matité du cœur, alors même que celui-ci est dilaté ou hypertrophié. Quand l'emphysème est très prononcé, les poumons distendus recouvrent complètement le cœur et suppriment toute matité absolue de la région précordiale. Cependant, dans la très grande majorité des cas, il y a une petite zone de matité correspondant au ventricule droit ; on la rencontre h la partie inférieure du bord sternal gauche, se confondant plus ou moins avec la matité hépatique.

Il est extrêmement fréquent d'observer des adhérences des plèvres entre elles ou avec le péricarde dues à un processus intlammatoire quelconque. Dans ces cas, le cœur est tantôt recouvert plus ou moins complètement parle poumon, et la matité cardiaque absolue presque entièrement effacée, tantôt, au contraire, le cœur se trouve en contact direct avec la paroi sur une plus grande surface. C'est en raison de ces rapports très variables du poumon avec le cœur, sous l'influence des diverses causes pathologiques communes, que nous estimons que la percussion ne rend pas toujours autant de services qu'on pourrait le croire, dans l'appréciation du volume du cœur.

Les modifications d'origine péricardique méritent une attention spéciale, elles constituent un signe important de la péricardite avec épanchechement.

Pour ce qui concerne la symphyse du péricarde, Céjka (^) a émis l'opinion que la matité précordiale n'est pas modifiée pendant l'inspiration. Pour M. Weill (^), la fixité de la figure de matité doit être considérée comme le seul signe certain de la symphyse du péricarde chez l'enfant. Ce signe, pour M. Potain, n'aurait pas grande valeur et en tous cas serait, comme du reste les variations respiratoires chez les sujets sains, difficile à constater, et demanderait du moins autant de docilité de la part du malade que d'habileté de la part du médecin. Quoi qu'il en soit, en général la matité absolue est plutôt augmentée en raison de ce que la symphyse coïncide le plus souvent avec une dilatation des cavités du cœur ordinairement hypertrophié et s'accompagne d'adhérences du péricarde à la paroi et aux plèvres.

(i) Céjka, Pmger Vierteljahr., Bd II, 1895. (^) Weill, Loc. cit., p. 3.

PERCUSSION DU CŒUR

Dans la pcricardite avec épanchemcnt, la matité est augmentée et d'autant plus que l'exsudat est plus abondant. On admet qu'une percussion méthodique et fréquemment répétée permet de suivre assez exactement la marche de l'épanchement, qui peut d'ailleurs être rapide. Les variations de la matité dans ces cas sont l'expression des changements d(^ volume non seulement de l'épanchement, mais encore du cœur lui-même ainsi que le faisait déjà remarquer Bouillaud.

Quand le liquide est peu abondant, il s'accumule dans la partie inféroexterne du sac, refoule le poumon gauche et détermine une augmentation en dehors de la matité transversale (Gendrin). La pointe bat alors dans la matité, et, pour s'en rendre compte, il faut percuter le malade assis et légèrement incliné en avant. Ebstein (^) a dit avec raison que l'extension à gauche de la matité transversale, au début de la péricardite, était rarement constatable, à cause, d'une part, de la pleurésie gauche concomitante qui est la règle, de l'autre, du son tympanique troj) élevé de l'espace semi-lunaire. Pour cet auteur, un signe plus important et plus facile à constater dès le début de la péricardite, c'est la matité absolue ou presque absolue du 5*^ espace droit dans l'angle cardio-hépatique (Herzleberivinckel d' Ebstein). Ce signe aurait une importance réelle pour le diagnostic différentiel de la matité due à l'hypertrophie du cœur droit. Dans ce dernier cas, en effet, d'après Ebstein, la matité cardiaque absolue s'arrête au bord sternal droit et n'empiète jamais sur les 5*" et espaces du même côté. C'est également dans l'angle cardio-hépatique que, lors de la résorption des épanchements, persiste le plus longtemps la matité pathologique. Tout en reconnaissant que le liquide péricardique, dans les épanchements abondants, s'accumule au niveau de l'oreillette droite, comme nous l'avons aussi observé, nous ferons remarquer que dans certains cas d'hypertrophie avec dilatation considérable de cette oreillette, on peut parfaitement avoir une matité débordant le bord sternal droit au niveau des 5^ et 6*^ espaces.

Lorsque l'épanchement est abondant, le liquide distend le sac péricardique, refoule le cœur en haut, écarte les poumons. La matité peut aller du 2"" cartilage costal gauche au V et même au8^ Transversalement, elle peut s'étendre de la ligne axillaire gauche jusqu'cà plusieurs centimètres en dehors du bord droit sternal (^). En outre, il n'y a plus de matité relative. La forme de la matité est celle d'un triangle à base inférieure et à sommet arrondi, situé dans le voisinage de la fourchette sternale. Ce triangle présente vers le tiers supérieur de son bord gauche une encoche signalée par Sibson et qui donne au contour de la matité la forme d'une brioche (Potain). Expérimentalement, Sibson a montré que pour que cette configuration apparaisse, il est nécessaire que le péricarde d'un

(^) Ebstein, Virchow's Archiv, Bd. CXXX.

(-) Dans un cas que nous avons pu observer, l'épanchement était assez abondant pour que la matité se propageât en arrière jusqu'à la colonne, simulant ainsi un épanchement pleurétique gauche.

PATHOLOGIE GENERALE. — lY. 10

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adulte renferme au moins 450'' de liquide (^). Souvent, même après la disparition de l'épanchement, la matité est augmentée et déformée; les modifications relèvent alors soit de la dilatation, soit de l'hypertrophie du cœur concomitantes et des produits inflammatoires du voisinage.

h. Variations d'origine cardiaque. — L'hypertrophie et la dilatation du cœur se traduisent par une augmentation d'étendue de sa matité ahsolue, sauf quand il existe des lésions d'emphysème ou des adhérences pleuro-pulmonaires ou péricardiques, interposant une portion plus ou moins considérable du poumon entre la paroi et le péricarde.

Tout le monde admet que les diminutions de volume du cœur échappent au diagnostic aussi bien parla palpation que par les autres procédés. Cependant, quand la pointe bat nettement dans le 4^ espace sans que le cœur soit déplacé pour une cause quelconque, on peut conclure à un petit volume de l'organe.

La percussion est souvent incapable de révéler l'hypertrophie du cœur, qui, en l'absence du choc de la pointe, risque de passer inaperçue. Mais en général, toutes les lésions organiques, même le rétrécissement mitral (^), s'accompagnent d'augmentation de volume du cœur. Une exception doit être faite cependant pour la période de début de ces lésions, et notamment lorsqu'elles s'accompagnent d'un état général cachectique dû à la tuberculose ou au cancer. En dehors de ces cas, l'hypertrophie existe toujours, plus ou moins appréciable d'ailleurs, pendant la vie. Ce qui fait le cardiaque, qu'il y ait ou non des lésions des valvules ou des parois, c'est cette hypertrophie, d'où l'importance de la reconnaître.

On voit souvent des malades porteurs de lésions orificielles et n'en paraissant pas incommodés, pendant de nombreuses années, au moins dans la vie habituelle, on dit alors que les lésions sont bien compensées : c'est une explication ou plutôt un mot qui ne signifie rien. En général, dans ces cas, c'est qu'il y a peu ou pas d'augmentation de volume du cœur. Dès que celle-ci apparaît, la dyspnée d'effort se montre, d'autant plus marquée que l'hypertrophie fait des progrès. Il est bon de remarquer que l'hypertrophie qui coexiste avec l'insuffisance aortique paraît pouvoir être plus longtemps tolérée que celle qui accompagne les autres lésions orificielles sans provoquer de troubles notables. Cette particularité pro-

(1) Il faut avoir soin, dans la percussion de la péricardite avec épanchement, de ne pas confondre la matité qui appartient à la région prccordiale elle-même avec celle qui se rapporte à Fespace de Traube. D'après les recherches de M. Cuillé (Thèse de Bordeaux, 1888), dans la péricardite à épanchement, il y a toujours disparition de l'angle interne de la sonorité tympanique de l'estomac dans une étendue proportionnelle à l'abondance de l'épanchement.

(2) Quoi qu'en disent certains auteurs classiques, dans tout rétrécissement mitral pur ou combiné avec d'autres lésions valvulaires, il y a hypertrophie absolue ou relative du cœur. Si l'on pouvait par la dissection arriver à isoler du cœur droit le cœur gauche, on arriverait bien peut-être à constater parfois une diminution de volume de ce dernier en raison des rétrac tions portant sur les muscles papillaires ou les parois avoisinantes, mais alors il y aurait toujours hypertrophie du cœur droit, c'est-à-dire augmentation de volume et de poids de l'organe considéré dans son ensemble, surtout en tenant compte du poids du sujet.

PERCUSSION DU CŒUR

vient peut-être de ce que clans la maladie de Corrigan le cœur gauche est pendant longtemps à peu près seul intéressé, et que la gêne ne se manifeste à un degré sensible, que lorsque les deux cœurs sont atteints par l'hypertrophie. En général, il semble que ce sont surtout les adolescents, les jeunes gens ou encore les sujets âgés, mais forts et vigoureux, qui présentent le plus d'hypertrophie du cœur pour une lésion donnée, si tant est qu'on puisse comparer les lésions entre elles et leur influence sur le fonctionnement de l'organe.

Quand l'augmentation de volume du cœur intéresse spécialement le ventricule gauche (insuffisance aortique, néphrite interstitielle), le bord du poumon gauche est refoulé en dehors et la matité augmente en dehors et en bas. Au niveau de la ligne mamelonnaire, le diamètre vertical peut atteindre dans ces cas 10 à 12 centimètres (au lieu de 4 à 5), sa limite inférieure arrivant à toucher la 7^ ou la 8^ côte. La figure de la matité est alors presque celle d'un ovale (^).

Dans la dilalation du ventricule gauche, d'après Samson, le contour de la matité de la pointe, au lieu d'être triangulaire comme dans le cas précédent, deviendrait arrondi; l'extension de la matité se ferait en outre plus en dehors qu'en bas. Les caractères du choc de la pointe, dans cette circonstance comme dans beaucoup d'autres d'ailleurs, sont à notre avis un élément de diagnostic plus sérieux que les différences dans la forme de la matité, bien difficiles à apprécier pour ceux qui n'ont pas une très grande habitude des finesses de la percussion (").

On admet que, dans la dilatation et l'hypertrophie de l'oreillette gauche, comme on les observe dans les lésions mitrales, il y a augmentation de la matité verticale du cœur, la limite supérieure pouvant atteindre le espace gauche.

L'hypertrophie ventriculaire droite, que la palpation seule permet déjà de diagnostiquer presque à coup sûr, se traduit à la percussion (qu'elle soit consécutive à une lésion cardiaque ou pulmonaire), par une matité de la région rétro-sternale qui est sonore à l'état normal. Ce signe n'a qu'une valeur relative, car on peut en effet l'observer en dehors de toute affec-

(M Stoffella {Intern. klin. Rundsch., 1895) a réuni de nombreux cas dans lesquels la percussion pratiquée dans le décubitus dorsal ne permettait pas d'apprécier l'augmentation de volume du cœm% tandis que celle-ci devenait très manifeste quand on faisait prendre au patient la position debout. Cette anomalie se rencontrerait surtout dans l'hypertrophie du cœur gauche qui accompagne les lésions aortiques ou la néphrite interstitielle.

(-) L'opinion courante, d'après laquelle l'exsudat péricardique et la dilatation du cœur se différencient facilement par la percussion, a été récemment combattue par plusieurs auteurs allemands, notamment Schott et Fùrbringer {Congr. f. innere Med., 1891). Pour arriver à un diagnostic précis dans les cas douteux, ces auteurs ont conseillé, le premier l'emploi d'exercices gymnastiques appliqués méthodiquement (ceux-ci auraient une action manifeste et rapide en cas de dilatation cardiaque et un effet nul s'il s'agit au contraire d'épanchements péricardiques), le deuxième l'emploi de la ponction exploratrice qui, paraît-il, n'otfrirait aucun danger quand elle est pratiquée avec précaution. S'il y a du danger, dit M. Fiirbringer, à transpercer le muscle cardiaque, il n'y en a pas à le piquer.

Il suffit d'énoncer les dangers auxquels de pareils procédés exposent les malades pour qu'on ne songe pas à en discuter la valeur pratique.

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tion cardiaque chez les sujets présentant une dépression plus ou moins marquée de la partie inférieure du sternum.

La dilatation avec hypertrophie de l'oreillette droite se révèle à la percussion par une matité occupant la région rétro-sternale et dépassant le bord droit du sternum de 1 à "2 centimètres au niveau des 5% 4^ et 5' cartilages.

Parmi les causes pouvant produire une augmentation de la matité dans tous les sens, les auteurs rangent la myocardite scléreuse hypertrophique où elle serait due à la dilatation du cœur et aurait la forme arrondie. On la distinguerait de celle qu'engendre la péricardite avec épanchement par l'absence de l'encoche de Sibson et surtout la persistance du choc précordial. Pour nous, il n'y a aucune raison de considérer spécialement cette lésion qui rentre dans l'hypertrophie du cœur envisagée d'une manière générale.

Cette même espèce d'augmentation de la matité se retrouve dans la symphyse du péricarde des enfants et des jeunes sujets qui, on le sait, s'accompagne fréquemment d'hypertrophie et de dilatation cardiaques. Elle est remarquable par sa fixité dans les diverses attitudes que peut prendre le malade (^).