AUSCULTATION

L'auscultation est le procédé d'exploration le plus important quand il s'agit de déterminer les troubles survenus dans le fonctionnement du cœur et les altérations de ses diverses parties ou de son enveloppe. Mais aucun autre mode d'exploration ne doit être négligé; tous les moyens d'investigation se complétant les uns par les autres.

Pour pratiquer avec fruit l'auscultation, il faut tenir compte des recommandations énumérées à propos de la palpation. L'attitude du médecin a ici une importance encore plus grande; le pouce gauche, placé sur la carotide du patient, le renseigne immédiatement sur le temps de la révolution cardiaque qu'occupent les bruits normaux et pathologiques perçus par l'oreille. L'examen gagne par ce procédé en rapidité et en précision.

Le plus souvent il est préférable d'examiner le malade dans le décubitus dorsal, la partie supérieure dû tronc soulevée légèrement par un coussin; fréquemment il est utile de modifier l'attitude du sujet dans le cours de l'exploration, de faire intervenir les diverses phases de l'acte respiratoire, d'accélérer le rythme des contractions cardiaques. Il est plus utile encore d'ausculter le cœur aussi ralenti que possible et d'attendre que l'accélération, due à l'émotion de l'examen, soit calmée.

On n'ausculte convenablement qu'en mettant à nu la région précordiale, tout au plus peut-on la recouvrir d'un linge souple et peu épais. Certains observateurs préfèrent ausculter directement avec l'oreille, d'autres au contraire avec le stéthoscope. Cet instrument, dont nous ne nous attarderons pas à décrn'e les diverses formes, est absolument indispensable chaque fois qu'on veut localiser le maximum de certains bruits. Le meilleur stéthoscope, a-t-on dit avec befiucoup de raison, est celui dont on a l'habitude de se servir

(^) Pour rendre certains bruits plus facilement accessibles à l'oreille, on a conseillé à diverses reprises de se servir soit de caisse de renforcement adaptée aux stéthoscopes ordinaires, soit de stéthoscopes bi-auriculaires. C. Paul, et, plus récemment après beaucoup d'autres, Pel {Berl. Idin. Woch.., 1889) et Grœdel [Berl. klin. Woch., 1891) ont cherché à faire ressortir les avantages de ces instruments qui tous d'ailleurs sont peu utiles et peu usités.

SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

Quand on place l'oreille, armée ou non du stéthoscope, sur la région précordiale d'un sujet sain, on perçoit à chaque révolution cardiaque une sorte de tictac formé de deux bruits qui se succèdent à un court intervalle, avec une régularité parfaite.

Le bruit systolique ou premier bruit est sourd, profond, prolongé, son maximum d'intensité s'entend nettement dans la région de la pointe, il se produit au moment de la systole ventriculaire et coïncide avec le choc apexien et l'occlusion des valvules auriculo-ventriculaires.

Le bruit diastolique ou deuxième bruit est plus bref et plus éclatant que le premier. Laënnec le comparait au bruit que fait un chien qui lape, il a son maximum au niveau du troisième espace près du bord gauche du sternum et se produit au moment de la diastole ventriculaire, en même temps que la fermeture des valvules sigmoïdes (^).

Le premier bruit est séparé du second par un court intervalle ou petit silence; après le deuxième bruit vient un intervalle plus long ou grand silence, puis revient le premier bruit, etc.

En général, on peut assigner au premier bruit la valeur d'un peu moins de I/o de la révolution cardiaque, au petit silence et au deuxième bruit chacun 1/6, au grand silence un peu plus de 1/5; de sorte que, suivant l'expression de Beau, le cœur bat à peu près une mesure à 5 temps (^).

Le mode de production des bruits normaux du cœur a soulevé pendant

(2) Récemment, Hoffmann [Centralbl. f. Min. Med., 1892, n° 48) a propose un véritable endosléthoscope qui n'est autre chose qu'une sonde œsophagienne ordinaire à l'extrémité libre de laquelle on adapte un tube de verre et un pavillon de stéthoscope. Pour avoir les bruits du cœur avec leur maximum d'intensité, il faut que la sonde soit enfoncée de 30 à 55 centimètres, suivant qu'il s'agit d'explorer spécialement la pointe ou la base. Par deux fois l'auteur aurait pu, par ce procédé, rendre manifestes des lésions de l'orifice mitral qui ne se traduisaient par aucun signe stéthoscopique dans la région précordiale. — B. W. Richardson [Médical Society of London, 51 octobre 1892) s'est également servi du même procédé. A priori, il est difficile de croire qu'il puisse rendre de vrais services. Etant donnée la répugnance bien connue que les malades manifestent à l'égard de la sonde, les nausées, les vomissements ou au moins les mouvements incessants de déglutition que l'instrument provoque, on peut facilement prévoir que l'auscultation œsophagienne n'entrera jamais dans la pratique courante. La voie œsopha- .gienne a été utilisée déjà par beaucoup de physiologistes (Kronecker, Rosenthal, Fredericq, Savolea) pour l'enregistrement au cardiographe des mouvements du cœur et des gros vaisseaux. — M. Roy-Teissier [Revue de méd., 1892, p. 169) a cherché à utiliser l'auscultation rétro-sternale. Il se sert d'un stéthoscope à pavillon étroit qu'il enfonce derrière le sternum, entre les deux chefs internes des sterno-mastoïdiens. Le malade est placé dans le décubitus dorsal, le cou à peine tendu, la tète légèrement relevée et en rotation du côté opposé à celui où se place l'observateur. D'après l'auteur, ce procédé ne donnerait jamais de bruits provoqués exclusivement par le mode d'application de l'instrument et il réaliserait les meilleures conditions pour l'auscultation directe de l'aorte et des bruits nés dans ce vaisseau ou produits et transmis par ses parois.

(-) Pour M. PoTAiN, il serait préférable de considérer surtout les silences dans le but particulier d'y classer tous les phénomènes anormaux de l'auscultation. Dès lors, la révolution cardiaque se résumerait ainsi : le début se fait par un grand silence correspondant à la diastole, c'est-à-dire à la réplétion des ventricules; elle se continue et s'achève par un petit silence correspondant à la systole, c'est-à-dire à leur évacuation. Au début et à la fin de ce petit silence sont deux bruits, l'un en marquant le début, c'est le 2'' bruit, l'autre la fin, c'est le bruit. En d'autres termes il y a une période diastolique silencieuse, une période systolique avec les deux bruits. Les mômes critiques faites au début de cet article à propos du choc de la pointe sont applicables ici. Nous n'y insisterons pas davantage.

AUSCULTATION DU CŒUR

plus de 25 ans ( J 850-185G) d'ardentes controverses. Comme on les trouve exposées dans tous les traités classiques, nous nous dispenserons de les reproduire. En 1856, MM. Cliauveau et Faivre instituèrent une série d'expériences qui tranchèrent définitivement ou à peu près la question.

On admet aujourd'hui, comme Rouanet l'avait déjà proposé, que le premier bruit est dû pour la plus grande part à la tension subite des valvules auriculo-ventricidaires pendant la systole ventriculaire. Mais ce ne serait pas là l'unique cause de ce bruit. Lacnnec faisait déjà jouer un rôle à la contraction musculaire. William ensuite, puis Krehl (^) plus récemment ont montré que le premier bruit persiste quand on empêche artificiellement la tension et l'occlusion des valvules auriculo-ventriculaires. M. F. Franck y^) a pu, de son côté, chez une femme atteinte d'ectocardie, constater l'existence d'un bruit musculaire sourd, indépendant du bruit de tension de ces mêmes valvules. Wintrich, en se servant d'un dispositif spécial, a aussi reconnu Texistence de deux bruits, l'un musculaire profond, l'autre valvulaire aigu. Haycraft (^) est même allé plus loin; pour lui, le son musculaire qui correspond à 40 vibrations à la seconde est simplement un phénomène de résonance tympanique et c'est ce bruit qui persiste quand on supprime l'action des valvules. En outre, le choc de la pointe contre la paroi thoracique (Magendie, Skoda) apporterait son appoint de vibrations sonores dans la constitution du premier bruit.

Le mécanisme du deuxième bruit est plus simple et incontesté ; synchrone avec le début de la diastole ventriculaire, il est produit par le claquement des sigmoïdes sous le choc en retour du sang contenu dans les artères, ainsi que le prouvent les expériences très concluantes de MM. Cliauveau et Faivre et les tracés cardiographiques de MM. Cliauveau et Marey. La tension de ces valvules minces et élastiques est soudaine, d'où le timbre bref et clair du bruit qu'elles produisent. Les valvules auriculoventriculaires sont au contraire plus épaisses et maintenues par des cordages tendineux doués d'une certaine résistance, aussi elles se tendent moins brusquement et le bruit qui résulte de cette tension est plus grave que celui qui est dû à la tension des sigmoïdes. Il faut bien se rappeler que le synchronisme des deux cœurs étant parfait, il y a production simultanée de la tension des deux valvules auriculo-ventriculaires d'une part et du claquement des sigmoïdes aortiques et pulmonaires de l'autre. 11 est impossible à l'état normal de distinguer dans ces deux résultantes ce qui revient à chacune de leurs composantes (^).

(^) CiiAuvEAU et Faivre, Gaz. méd. de Paris, 1850. {^) Krehl, Du Bois Rayinond's Archiv, 1889. (5) F. Franck, Archives de physiologie, 1889.

(*j Haycraft, Journal of physioL Cambridge, 1890, 1. XI. — Kasem-Bek, Pfliïgers Archiv, Bd. XLYII.

(^) Heitler a clicrclic à montrer récemment [Wiener klin. Woch., 1894) que le domaine d'extension du deuxième bruit aortique est plus grand que celui du deuxième bruit pulmonaire. On pourrait, par l'auscultation et d'après les seules propriétés acoustiques, distinguer ce

SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

Le siège des bruits cardiaques et le point où ils présentent leur maximum d'intensité sont importants à connaître.

Bien que les valvules et les orifices du cœur soient situés très près les uns des autres, les bruits qui s'y produisent s'entendent ou tout au moins présentent leur maximum d'intensité en des points relativement éloignés.

Les foyers d'auscultation sont les suivants :

1° Orifice mitral. — Pointe du cœur.

2*^ Orifice tricuspidien. — Extrémité inférieure du sternum.

5° Oinfce aortique. — Extrémité interne des o"" et espaces droits.

4" Orifice pulmonaire. — Extrémité interne des 5^ et 2"" espaces gauches.

Les bruits de l'orifice mitral s'entendent loin de leur foyer de production^ Cela tient à l'épaisse lame de poumon qui sépare cet orifice et sa valvule de la paroi thoracique. Les bruits qui s'y produisent, faiblement transmis à travers cette couche de poumon rempli d'air, se propagent au contraire par l'intermédiaire du ventricule gauche jusqu'à l'endroit où celui-ci est en contact immédiat avec la paroi thoracique, c'est-à-dire près de la pointe.

L'orifice aortique étant situé immédiatement derrière celui de l'artère pulmonaire, à l'extrémité interne des 5" et 2^ espaces gauches, les bruits aortiques ne peuvent être distingués des bruits pulmonaires en cet endroit. Bientôt après leur origine, les deux vaisseaux divergent, l'artère pulmonaire se place à gauche, l'aorte se dirige à droite pour côtoyer le bord droit du sternum au niveau des et 2^" espaces. C'est là le foyer d'auscultation des bruits aortiques, d'autant mieux perceptibles que les parois de l'artère constituent un milieu favorable à leur transmission.

L'orifice tricuspidien et sa grande valve, obliquement dirigés de droite à gauche et de bas en haut, correspondent à une ligne qui s'étendrait de l'extrémité sternale du 5^ cartilage droit à l'extrémité sternale du 5" espace gauche. Le foyer des bruits tricuspidiens se trouve sur le sternum à la hauteur du 5*" cartilage, à l'endroit où le poumon droit laisse à découvert la base du ventricule droit.

Les bruits de l'orifice pulmonaire, comme les précédents, s'entendent au niveau de leur foyer d'origine. En effet, l'orifice de l'artère pulmonaire répond à l'extrémité interne des o'' ou 2" espaces gauches ; c'est là que se trouve le foyer d'auscultation des bruits qui prennent naissance en ce point.

Ces préliminaires posés, nous allons étudier les diverses modalités pathologiques des bruits cardiaques, d'après l'ordre suivant : Troubles de V intensité et du timbre des bruits du cœur;

2° Multiplicité des bruits du cœur : dédoublements, galop;

5° Troubles du rythme : Tachycardie, embryocardie, bradycardie, arythmie ;

4" Bruits anormaux surajoutés ou remplaçant les bruits normaux : frottements, souffles organiques et anorganiques.

qui appartient à chacun de ces deux bruits. Le bruit aortique est clair, pur, il s'agit d'un ton Yrai dont la hauteur peut être facilement déterminée. Le bruit pulmonaire serait, au contraire, sourd et de plus longue durée, ce ne serait jamais un ton haut et clair.

AUSCULTATION DU CŒUil.

Une dernière remarque : Quels que soient les bruits anormaux perçus, on ne doit pas manquer de s'enquérir de ce que sont devenus les bruits normaux.