PALPATION

De tous les procédés d'exploration des artères, c'est la palpation qui donne les renseignements les plus importants. Cette exploration se fait tantôt au moyen des doigts, tantôt à l'aide d'appareils enregistreurs : sphygmographe , sphygmomanomètre .

A. Du pouls. — Quand on applique les doigts sur une artère superficiellement placée, on sent la propulsion systolique intravasculaire sous fqrme de légers battements intermittents séparés entre eux par des intervalles égaux et qu'on désigne sous le nom de pouls. Ce soulèvement régulier coïncide, à un très léger retard près, mais variable suivant l'artère explorée, avec le choc de la pointe du cœur. On explore surtout le pouls à l'artère radiale en raison de sa situation superficielle et parce que cette pratique n'est pas pénible pour le malade. Souvent aussi on prend la carotide comme repère dans l'examen du cœur pour les raisons que nous avons souvent indiquées dans le cours de cet article.

Le pouls doit surtout être considéré à un point de vue général; ses modifications locales n'ont qu'un intérêt très restreint (^).

Les qualités du pouls dépendent surtout de trois facteurs dont le mode d'action individuelle ne peut être séparé au point de vue clinique : énergie cardiaque, quantité de sang, structure du tube artériel.

(») F. Mï-LLER, Charité- Annalen, Bd. XIV, 1880.

(-) EiciiHORST^ Traité de diaernostic. Traduction française, p. 474.

(^) Knecht (cite par Eichhorst) croit que, dans les iallammations apyrétiques de la main, les propriétés du pouls changent notablement dans l'artère radiale correspondante.

SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

Le pouls traduit d'ordinaire l'état du cœur. Une pulsation radiale forte correspond à une contraction ventriculaire énergique et on peut dire que l'intensité du pouls et l'énergie du choc suivent une marche parallèle. Cependant il n'est pas rare d'observer des pulsations radiales faibles chez un sujet dont le cœur se contracte énergiquement. Cette anomalie peut tenir à ce que la radiale est profondément cachée, que les parties molles qui la recouvrent sont très épaisses ; mais ces phénomènes locaux ne sont pas toujours seuls en cause. Ainsi, dans certaines lésions mitrales, le pouls peut devenir tellement petit, qu'il ne consiste plus qu'en ondulations à peine appréciables et telles qu'on ne saurait plus les compter, tandis qu'au cœur les battements, plus ou moins modifiés, restent cependant manifestes. Pareille remarque a été faite spécialement dans certains cas de sténose sous-aortique et sous-pulmonaire. Mais les faits de cette dernière catégorie sont encore trop peu nombreux pour qu'on puisse attacher à ce signe une réelle valeur diagnostique.

a. La /brce du pouls est parfois appréciée faussement par le doigt. En effet, un pouls de faible énergie pourra produire une forte sensation de choc si la systole cardiaque et, par conséquent, l'onde pulsatile artérielle se manifestent brusquement. Inversement, un pouls d'une certaine énergie ne provoquera qu'une faible sensation si l'onde pulsatile est lente. Dans les deux cas, le toucher ne donnera que des renseignements faux parce qu'il se produit une illusion sensorielle expliquée par cette loi, qu'un phénomène est perçu par nos sens avec d'autant plus d'intensité qu'il se manifeste plus brusquement.

b. Le toucher sera non moins impuissant à nous renseigner d'une manière absolue sur la forme du pouls, phénomène dont l'importance avait été comprise, mais bien exagérée par les anciens. Du fatras de mots d'une vague obscurité qui encombraient autrefois les traités, il n'est presque plus rien resté du jour où l'on a appliqué la méthode graphique à l'étude du pouls. Il ne faudrait cependant pas en conclure que le palper doit être négligé; bien au contraire nous sommes d'avis qu'il doit servir de prélude au tracé; bien pratiquée, la palpation donne déjà de fortes présomptions sur la forme du graphique.

Il est une sensation tactile, demandant il est vrai pour être perçue une certaine habitude, qui peut attirer l'attention de l'observateur sur l'existence probable d'un rétrécissement mitral. Chez un certain nombre de ces cardiaques, le pouls offre un caractère désigné par l'un de nous sous le nom de pouls hésitant, parce que le soulèvement du doigt de l'observateur arrive après un intervalle prolongé, comme s'il y avait hésitation. Il ne s'agit pas d'un soulèvement en deux temps, mais d'une sensation qui traduit, soit la lenteur que met le ventricule à se vider de son contenu, soit une contraction irrégulièrement retardée. Tous les malades atteints de rétrécissement mitral ne présentent pas ce phénomène et il resterait à voir à quelles conditions anatomiques il correspond, notamment s'il relève de la lésion valvulairc elle-même ou des altérations profondes

PALPATION DES ARTÈRES

des parois du ventricule qu'on rencontre constaninient à des degrés divers dans la sténose mitrale.

c. La palpation permet de l econnaître le degré de fréquence du pouh. Sauf pour les cas de pouls arytliniicpie dont il a été parlé plus haut, il est évident qu'il y a une subordination complète, au point de vue de la fréquence, des pulsations radiales aux contractions cardiaques. Aussi nous ne pouvons, relativement à l'accélération et au ralentissement du pouls, que renvoyer à ce qui a été dit à ce propos dans la partie de cet article concernant les divers troubles du rythme cardiaque (voir p. 205).

cL Avec la palpation on se rend encore compte des variétés de rythme du pouls. A ce point de vue, on distingue trois sortes de pouls : régulier, allorythmique, arythmique.

Pouls régulier. — Pour apprécier cette qualité du pouls, l'emploi du sphygmographe est supérieur à la simple palpation, à la condition toutefois qu'on se mette à Fabri des causes d'erreur pouvant tenir à l'application de l'instrument. La palpation à elle seule permet de reconnaître, surtout quand il est exagéré, le phénomène physiologique du dicrotisme que nous étudierons plus bas et, d'après certains auteurs, le phénomène inverse, l'anacrotisme.

Pouls allorythmique. — Ce mot, introduit en sémiologie par Sommerbrodt, sert à désigner le pouls qui, bien que ne possédant pas le rythme normal, présente cependant une certaine périodicité dans ses battements. Les auteurs allemands font rentrer dans ce groupe le pouls bigéminé, le pouls alternant et le pouls paradoxal. A propos des deux premiers nous ne pourrions que répéter ce qui a été dit au chapitre des altérations du rythme cardiaque (voir p. 205).

Le pouls paradoxal, signalé d'abord par Griesinger, a été surtout étudié par Kûssmaul en 1875. Il consiste dans la disparition plus ou moins complète de la pulsation radiale pendant l'inspiration [pulsus inspiratione intermittens) (^). Kûssmaul avait fait de ce pouls, quand il est accompagné de collapsus diastolique des veines du cou, un signe absolu de symphyse du péricarde ou de médiastino-péricardite (^). Des observations nombreuses ont montré que ce syndrome n'avait point du tout la valeur diagnostique que lui avait attribuée son auteur. M. F. Franck (^) l'a rencontré dans les cas d'anévrismes intra-thoraciques volumineux, de persistance du canal artériel, dans tous les cas où se produit un obstacle

(•) Kûssmaul en donnait l'explication suivante : Quand, à la suite de phlegmasies, le péricarde s'épaissit et s'oblitère partiellement, lorsqu'en même temps il se crée des brides fibreuses qui, partant de la face externe du péricarde, traversent le médiastin et soudent les gros troncs vasculaires, notamment la crosse de l'aorte et les veines innominées, on a un ensemble de conditions qui obligent l'aorte à s'allonger et à se rétrécir à cbaque inspiration, ce qui se manifeste par la diminution et la suppression du pouls.

(-) Boebr [Berl. klin. Woch., 1883) a réuni, en y ajoutant un cas personnel, tous les cas de pouls paradoxal avec collapsus veineux cervical observés chez les sujets porteurs d'épanchement péricardique un peu considérable, sans lésion concomitante du médiastin. Leur nombre était à cette époque déjà assez élevé.

(3) Fr. Franck, Gaz. hebdom., 1879.

SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

à l'entrée de Tair, comme par exemple dans le croup (*), la sténose laryngée, etc. Riegel, et après lui, d'autres auteurs ont constaté chez l'homme sain des modifications sphygmiques très nettes d'origine respiratoire d'autant plus prononcées que les inspirations sont plus profondes : la courbe descend pendant l'inspiration et s'élève pendant l'expiration. Chaque pulsation prise isolément présente aussi des modifications de même nature. A l'inspiration la hauteur du pouls diminue, à l'expiration elle augmente. Le pouls paradoxal ne serait donc que l'exagération d'un phénomène physiologique. Sommerbrodt aurait même vu, chez beaucoup de sujets sains, la suppression absolue du pouls (^) pendant les inspirations profondes. Par contre, il nous est arrivé maintes fois d'observer une disparition complète du pouls durant les quintes de toux, c'est-à-dire pendant les expirations forcées, spécialement chez des gens qui avaient des troubles marqués de la circulation pulmonaire, tels que les emphysémateux avec bronchite chronique.

Relativement aux autres formes d'allorythmie, nous ne ferons que citer quelques anciens noms de pouls : myiire, myure récurrent, incident, intey^current , cothiirnisant , etc., pour montrer que ces appellations n'ont plus aujourd'hui qu'un intérêt historique et point du tout la valeur qu'on leur attribuait autrefois.

Pouls arijthmique . — Tout ce qui pouvait être dit sur les diverses variétés de pouls arythmique a trouvé sa place à propos de l'arythmie cardiaque, nous y renvoyons le lecteur (voir p. 205). Toutefois, nous répétons que dès qu'on constate une irrégularité du pouls, il faut ausculter attentivement le cœur où l'on trouve ordinairement dans ces cas un nombre de battements plus élevé que celui des pulsations radiales, ce qui provient de ce que certaines contractions ventriculaires sont trop faibles pour impressionner le doigt explorateur.

B. Modifications dans le calibre des artères. — a. On rencontre des modifications du pouls dans les artères périphériques chaque fois que Vaorte à son origine est notablement rétrécie. Ces faits, très rares d'ailleurs, ont été rassemblés par M. Barié Le sang ne pouvant irri-

(*) M. Joannovich (Thèse de Lyon, 1896) a repris récemment l'élude du pouls paradoxal dans le croup, en indiquant sa grande fréquence. Pour cet auteur, le phénomène accompagne toujours le spasme phréno-glottique, il disparaît après le tubage ou la trachéotomie; dénotant toujours un trouble profond de la mécanique respiratoire, il constitue une indication à l'intervention. Le pouls paradoxal, comme certains auteurs l'avaient déjà signalé, peut se montrer aussi dans la laryngite aiguë non diphtérique,

(-) Knoll (cité par Eichhorst) a montré qu'il faut, dans ces cas, se mettre en garde contre une erreur. Si pendant l'exploration le sujet se penche du côté de la radiale ex])loréc, il se pro(hiil. une suppression du pouls d'origine inspiratoire qu'on n'observe pas dans le décubitus dorsal. H s'agit probablement là d'une compression de l'artère axillairc par le thorax en anqjlialion.

(^) Barié, Revue de niédecine, 1886. Ce mémoire très complet contient l'indication des 91 observations connues à cette époque. Le diagnostic n'a été fait que 4 fois. I^e plus souvent on a constaté, sur la région antéro-latérale du thorax, le dos, les épaules, des vaisseaux (hlalés à trajets llexueux, animés de pulsations et où l'auscultation permettait de constater rexistence de bruits soufllants.

PALPATION DES ARTÈRES. 511

i^uer la partie inférieure du corps (praii moyen de Félahlissenient d une circulation collatérale faisant communi({ucr Faorte ascendante avec Faorte descendante, les artères collatérales a])paraissent sur le tronc sous l'orme de volumineux cordons animés de vifs battements et fortement vibrants à la palpation.

h. Quand une artère périphérique subit une oblitération due à un processus intrinsèque (end)olie, tbrombose, etc. ) ou extrinsèque (tumeui; de voisinage par exemple), on constate au-dessous du ])oint oblitéré Fabsence de pouls. Souvent, même quand il s'agit d'artères su[)erlicielles, il est difficile, pour des raisons multiples (œdème, gangrène, etc.), de se rendre compte du phénomène; le meilleur moyen est de pratiquer en même temps la palpation de Fartère homonyme et de ne jamais oublier combien les anomalies artérielles des membres sont communes.

c. Dans certains anévrisnies de faorte, quand la dilatation siège entre le tronc brachio-céphalique et la carotide primitive gauche, on observe une inégalité marquée des deux pouls radiaux, inégalité portant sur leur intensité et leur moment d'apparition. Ce signe s'apprécie souvent mieux à la main qu'au tracé ; il a une grande valeur pour le diagnostic du siège de Fanévrisme (*).

d. La palpation permet aussi de compléter les renseignements que l'inspection avait déjà donnés concernant Yathérome artériel. On constate l'existence de nombreuses nodosités irrégulières, semées sur le trajet des artères superticielles, donnant à ces vaisseaux l'aspect moniliforme. D'autrefois l'induration est plutôt uniforme, Fartère est dite en tuyau de pipe.

e. A l'état normal, en plaçant les doigts sur une grosse artère tendue et superficielle, la fémorale par exemple, on perçoit un choc précédé d'une très légère ondulation. Parfois cette sensation s'exagère au point de donner lieu à un double choc, le premier toujours plus faible que le second. Ce phénomène correspond au double ton de Traube dont il sera question à propos de l'auscultation des artères (voir p. 550).

(*) Sous le nom de j)ouls pa)-adoxal unilatéral, Weil a décrit un phénomène dont Eichliorst parle en ces termes : Le pouls radial au summum de l'inspiration disparaît, plus rare est le phénomène pendant l'expiration. Il est dù probahlement à ce que, par suite de processus inflammatoires, il s'est développé des adhérences entre les parois de l'artère sous-claviére et de la plèvre pulmonaire, de sorte que, selon l'étendue des synéchies, c'est tantôt le mouvement inspira toire, tantôt le mouvement expiratoire du poumon qui infléchit et rétrécit plus ou moins la lumière du vaisseau. — Ce signe s'accompagne d'un frémissement et de la production d'un souffle au niveau de la sous-clavière. L'auteur croit que sa constatation est de quelque valeur dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire.

Ambiirger a attiré l'attention sur un phénomène inverse. En repoussant fortement les épaules en arrière et en bas et en réunissant les mains derrière le siège, une inspiration profonde fait disparaître le pouls radial des deux côtés chez les gens sains. Ilyrtl explique le fait par la compression qu'exerce la première côte sur l'artère sous-clavière. Quand, par suite de périchondrite ossifiante, la première côte est devenue immobile, le pouls radial persiste malgré l'inspiration la plus profonde. Ces altérations chondro-costales étant très communes dans la tuberculose pulmonaire, Ambûrger a cru pouvoir utiliser le phénomène pour le diagnostic de cette affection.

SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

f. Si on comprime avec le doigt une artère un peu volumineuse et superficielle, on détermine facilement à l'état normal, mais non dans tous les cas, un frémissement. Ce frémissement est favorisé par Taccélération des battements cardiaques, l'augmentation de leur énergie, l'abaissement de la pression artérielle. La compression doit être modérée, poussée trop loin, elle ferait disparaître le phénomène. La sensation tactile correspond au souffle que l'auscultation permet de percevoir dans ces cas aux mêmes points (voir p. 555). L'un et l'autre ne sont que l'expression de la veine fluide due à la compression locale ; ils sont surtout très faciles à produire chez les anémiques.

Ce frémissement est toujours unique, on ne peut jamais l'obtenir double, quel que soit le procédé mis en usage. Dans le cas où il existe un souffle propagé au niveau du vaisseau exploré, le frémissement se perçoit nettement sans qu'on ait besoin d'exercer de pression. Si celle-ci intervient, elle exagère manifestement le phénomène; c'est ce qui se passe, par exemple, dans la carotide avec le rétrécissement aortique. Le frémissement spontané se manifeste aussi bien quand il est dû à la compression du vaisseau par un organe voisin augmenté de volume, comme on le voit notamment pour le corps thyroïde dans la maladie de Basedow.

C. Palpation de quelques artères en particulier. — a. La palpation de la carotide révèle assez souvent un signe caractéristique de l'insuffisance aortique : nous voulons parler du retard du pouls carotidien sur le choc de la pointe. Ce phénomène, particulièrement étudié par l'un de nous(^), a été souvent mal compris et mal interprété. Son appréciation au doigt a une grande valeur; il n'existe en eff*et que dans la maladie de Corrigan et permet souvent à lui seul d'en faire le diagnostic. Par sa présence on pourra en outre juger du degré de l'insuffisance et de sa nature. En effet, quand le retard fait défaut, ou bien il n'y a pas l'insuffisance aortique qu'on soupçonnait, ou bien on a affaire à la forme endocardique au début, ou bien enfin, et c'est ce qui arrive le plus fréquemment, il s'agit de la forme athéromateuse. Enfin sa constatation pourra parfois faire trancher le diagnostic dans les cas où on hésite entre des bruits de souffle et des bruits de frottement, et dans ceux, plus fréquents, de bruits de souffle multiples difficiles à localiser.

Le retard du pouls périphérique est un phénomène normal dont cliniquement on ne peut se rendre compte en palpant les artères voisines du cœur, notamment la carotide ; par contre le retard du pouls radial sur le choc de la pointe est facile à saisir même chez les sujets sains. Il s'exagère notablement dans certains états pathologiques qui présentent un abaissement de la pression artérielle avec affaiblissement du cœur et de l'élasticité des artères. C'est d'ailleurs cette exagération du l etard de la pulsation radiale que Henderson et plus tard Roncati avaient considérée

(*) R. Tripier, Revue mensuelle de méd. el de chir., 1877.

PALPATION DES AKTKRES.

comme uirsi<>ne de la maladie de Corrigan. Sous cette forme, le signe n'était pas pathognomoniqne puisqu'il pouvait se rencontrer aussi dans plusieurs maladies : chlorose, états cachectiques divers ; c'est pourquoi ces auteurs n'avaient entraîné la conviction de personne. Mais le retard ohservé à la [carotide, c'est-à-dire sur un vaisseau aussi rapju'oché que possihle du cœur, a acquis une valeur diagnostique réelle. On peut en effet s'assurer aisément par l'examen clinique quon ne constate pas de retard appix'ciable à la main de la pulsation carotidienne sur la systole cardiaque à Vétat physiologique, et à Vétat pathologique dans toutes les maladies autres que V insuffisance aortique. L'observation montre en outre ''que ce retard n'apparaît jamais dans les anévrismes de la portion ascendante de la crosse de l'aorte. M. F. Franck, en combattant la valeur pathognomonique du retard carotidien dans la maladie de Corrigan, afété amené à faire au contraire de ce retard un signe de l'anévrisme de l'aorte. Or, si en clinique on se basait sur l'assertion du savant physiologiste, on commettrait constamment des erreurs de diagnostic. Il est vrai que M. Franck (*) donne une autre explication du phénomène. Le choc de la pointe du cœur, dit-il, dans l'insuffisance aortique, est un soulèvement ne correspondant pas à la systole ventriculaire, mais se rapportant à la distension plus ou moins grande du ventricule gauche en diastole par l'ondée sanguine qui reflue sous forte pression. On pourrait donc prendre la diastole pour la systole, et le retard du pouls carotidien aurait ainsi toute la longueur de la diastole. Nous avons déjà réfuté cette interprétation à propos du choc de la pointe (voir p. 108). Nous ne croyons pas en outre qu'on puisse sérieusement soutenir que le choc large et brusque, vraiment actif, qu'on a sous la main à la pointe, puisse être interprété comme une réplétion passive et par reflux du ventricule, qui devrait avoir lieu dans tous les cas d'insuffisance si la théorie de M. Franck était vraie. D'ailleurs les tracés simultanés de la pointe et de la carotide prouvent bien que les doigts de l'observateur ne commettent pas une telle erreur dans l'appréciation des faits. 11 nous paraît évident que M. Franck et les auteurs qui ont partagé son opinion n'ont pas fait de distinction entre les cas d'insuffisance avec et sans retard ; car on ne peut expliquer autrement l'absence de retard signalée par eux et qui est si manifeste sur nos tracés.

Peut-on percevoir dans la carotide le retentissement de la systole auriculaire, qui serait ainsi pris pour la systole ventriculaire, comme M. Debord (^) l'a soutenu dans sa thèse? L'auteur, dans tout son travail, semble avpir surtout été guidé par l'interprétation qu'il donne des deux parties composant la ligne diastolique ascendante. Or, on peut se convaincre, comme nous l'avons fait, par l'analyse des tracés de la carotide et de la pointe du cœur à l'état normal, que les petits accidents des lignes d'ascension et de descente présentent de grandes variations ; ils ne

(*) F. Franck, Journal de Vanatomie, 1879, p. 105. (2) Dedord, Thèse de Paris, 1878.

SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

se produisent pas constamment clans toute la longueur du tracé et paraissent tous imputables à la sensibilité de l'appareil, aux portions du cœur qui sont en contact avec la paroi thoracique, etc. Enfin le choc de la pointe correspondant à la contraction ventriculaire est autrement accusé.

Discuter les conditions physiologiques du phénomène serait peut-être sortir du cadre de cet article, mais nous devons dire que les premiers auteurs qui ont attiré l'attention sur le retard des pulsations artérielles et ses exagérations pathologiques avaient attribué ces dernières non seulement à la chlorose, mais aussi à l'athérome, à la perte d'élasticité généralisée à tout l'arbre artériel. L'expérimentation nous a prouvé que l'abaissement de la pression artérielle ne suffisait pas pour expliquer le retard. On ne peut s'en rendre compte qu'en faisant une hypothèse. Yoici celle que l'un de nous a proposée : « Il est possible qu'au commencement de la systole, la première onde produite rencontre le courant sanguin en retour dont la force est d'autant plus grande que l'insuffisance est plus prononcée et que les parois artérielles ont plus d'élasticité. 11 en résulterait un retard plus ou moins marqué dans la vitesse de transmission de cette onde qui s'accuse immédiatement à son entrée dans le système artériel. »

M. Roque (^) dans sa thèse, faite sous l'inspiration de l'un de nous, a montré que chez les athéromateux sans lésion cardiaque, on trouve des retards de 7 à 8 centièmes de secondes, c'est-à-dire inférieurs au retard physiologique qui est de 9. Au contraire, chez les malades où le retard est constatable à la main, les cardiogrammes ont prouvé qu'il y avait un retard variant de 15 à 16 centièmes de seconde. Dans un cas même, concernant une jeune fille d'aspect chlorotique, le tracé a suffi pour révéler l'existence d'une insuffisance aortique dont les autres signes n'avaient pas tout d'abord attiré l'attention. Expérimentalement, M. Roque a démontré que dans un tube rigide la transmission du choc systolique se fait plus rapidement que dans un tube élastique; ce qui contribue aussi à expliquer l'absence du phénomène dans la plupart des insuffisances aortiques d'origine athéromateuse (^).

La palpation peut encore fournir quelques renseignements concernant la crosse de V aorte vers la fourchette sternale et la sous-clavière dans la fosse sus-claviculaire.

h. Avant d'exposer ce qui concerne le premier de ces vaisseaux, il est nécessaire de faire remarquer que des gens sains offrent des pulsations

(1) Roque, Thèse de Lyon, 1886.

C^) M. Duroziez avait fait contre l'exploration des artères par l'écrasement une objection en (lisant que, par ce procédé, ce n'est pas la pulsation que l'on perçoit mais la vitesse, en d'autres termes ce n'est pas un mouvement ondulatoire, mais un mouvement de translation. La valeur de cette objection reposait sur ce fait, démontré par M. Marey, que ces deux phénomènes sont dissociables. Mais ce sont là des objections basées sur des considérations d'ordre purement théorique et qui n'enlèvent rien à la valeur clinique du procédé. Ouoi qu'il en soit, il faut savoir que, dans la recherche du retard, la pression sur la carotide rend toujours le phénomène notablement plus manifeste.

PALPATION DES ARTÈRES

faciles à percevoir soit de Taorte à la fourchette sternale, soit de la soiisclavière au-dessus et au-dessous de la clavicule. Le fait s'observe surtout chez les gens peu musclés à s(|uelette faiblement développé. Aussi est-il regrettable que MM. Boy-Teissier et Marcelin dans leur étude sur les pulsations aortiques, tout en signalant ces laits normaux, ne relatent aucune autopsie à côté des tracés de la crosse pris par l'espace sussternal, dans les cas pathologiques qu'ils étudient. Quelle que soit, en effet, la netteté des signes des cardiopathies présentés par leurs malades, les vérifications nécroscopiques pouvaient seules donner aux caractères de leurs tracés une véritable valeur et fournir droit de cité, parmi les méthodes d'exploration clinique, aux courbes sphygmographiqucs sussternales de l'aorte. Il n'en subsiste pas moins que, parmi les signes de dilatation de l'aorte, l'élévation de la crosse et la perception de ses battements à la fourchette sternale doivent être pris en sérieuse considération.

c. Quant à l'élévation de la sous-clavière droite, plus infidèle et plus inconstante, nous ne pensons pas qu'il faille y attacher une grande importance. C'est M. Faure C^) qui a introduit la recherche de ce signe dans l'étude des aortites. M. Iluchard le donne comme un des symptômes importants de l'artério-sclérose, accompagnant fréquemment l'hypertension artérielle et l'exagération du deuxième ton aortique. M. Bureau (^) Ta particulièrement étudié dans sa thèse. Nous croyons qu'il est fort rare de rencontrer la sous-clavière droite faisant saillie à 2 ou 5 centimètres audessus du bord supérieur de la clavicule, ainsi que cet auteur dit l'avoir constaté dans certains cas d'aortite. Le plus souvent, quand elle existe, cette élévation est beaucoup moindre (^).

Tandis que presque tous les auteurs, notamment M. Iluchard, croient que le phénomène est dû à l'agrandissement de la partie supérieure de l'aorte, M. Potain admet qu'il est plutc t déterminé par l'allongement de la portion inférieure de ce vaisseau.

d. En 1878, Oliver (^) a décrit comme symptôme de l'anévrisme de l'aorte des secousses rythmiques de la trachée isochrones au pouls radial. D'après l'auteur anglais, pour percevoir ces secousses il faut placer le malade debout, lui recommander de fermer la bouche et de lever le menton le plus haut possible; <c prenez alors, dit-il, le cartilage cricoide entre l'index et le pouce et maintenez-le délicatement de bas en haut. S'il existe

(*) Boy-Teissier et Marcelin, Revue de médecine, 1893. (2) Faure, Arch. gén. de méd., 1874.

[^) Bureau, Thèse de Paris, 1895.

(*) ^'ormalomcnt la sous-clavière est située au niveau des faisceaux du scalènc, derrière la clavicule : pour la sentir il faut enfoncer le doigt derrière cet os. On explore surtout la sousclavière droite parce qu'elle est moins postérieure que la gauche ; pour rendre cette recherche plus commode il faut abaisser l'épaule et la rejeter un peu en arrière. Quand la sous-clavière est élevée, le muscle omoplato-hyoïdien devient inférieur au vaisseau. Il importe enfin de ne pas confondre cette artère avec les jugulaires. Quand ces dernières sont le siège de mouvements, oa a affaire à un soulèvement vertical et ondulatoire, quand il s'agit de la sousclavière on a au contraire un soulèvement horizontal.

(S) OuvER, The Lancet, 1878, p. 406.

316 SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

une dilatation ou un ancvrismc, la pulsation de l'aorte sera distinctement sentie, transmise par l'intermédiaire de la trachée à la main. Cet examen augmentera la détresse laryngée, si elle existe ». Ce signe porte, en Angleterre, le nom de trachéal t ug g ing.

Mac Donnell('), relatant le résultat de ses recherches dans 25 cas d'anévrisme, arrive aux conclusions suivantes : la secousse trachéale n'existe que dans l'anévrisme et indique qu'il est situé de façon à presser de haut en has sur la bronche gauche ou sur la portion de la trachée qui est immédiatement sus-jacente à la bronche. Le symptôme peut être constaté quand beaucoup d'autres signes physiques sont absents; il fait défaut quand l'anévrisme ne siège pas à la portion transverse de l'arc. La compression directe de la trachée ne cause pas la secousse trachéale. L'auteur donne du phénomène l'explication suivante : « La longueur de la portion transversale de l'arc aortique n'est pas grande, et la direction de sa course est presque directement de haut en bas du bord supérieur du second cartilage costal droit à la partie supérieure du côté gauche du corps de la troisième vertèbre dorsale. La portion transverse de l'aorte est à cheval sur le sommet de la racine du poumon gauche, couchée entre la bronche gauche et la trachée. Une dilatation du vaisseau, si minime soitelle, occasionnera une compression sur la bronche, ou sur la trachée à la racine de la bronche, et communiquera sa pulsation au tube aérien. A chaque battement, le vaisseau donnera à la bronche une impulsion dirigée de haut en bas, et cette secousse de haut en bas sera nécessairement sentie par l'intermédiaire de la trachée et du larynx (^). »

e. Quand on comprime la radiale assez fortement pour que son calibre se trouve complètement oblitéré, on peut, dans certains cas, constater encore la présence de pulsations dans son extrémité périphérique. L'ondée sanguine revient par les anastom;)ses palmaires et surtout par la radiopalmaire. Ce phénomène, décrit par M. Jaccoud(^) et Niedert sous le nom de récurrence palmaire^ aurait pour certains auteurs quelque valeur diagnostique. M. Jaccoud l'a spécialement étudié dans la pneumonie ; ([uand la récurrence fait totalement défaut, il faut s'attendre à une issue fatale, tenant à ce que le cœur est en mauvais état. Kofler(*) a appliqué

(*) Mac Donnell, The Lancet, 1891, p. 555 et 650.

(-) Cardarelli [Ri forma medica, 1894) critique le procédé de recherche employé en Angleterre en se basant sur ce qu'il n'est pas toujours indolent, provoque souvent des quintes de toux et enfin n'est pas sans dang-er pour le patient. Souvent, en effet, il n'y a qu'une membrane très mince facile à rompre au point où l'anévrisme a des connexions avec les voies aériennes. D'après cet auteur, la manœuvre est supcrllue, il suffit, pour établir nettement l'existence des ])ulsations de la trachée, d'observer attentivement la pomme d'Adam, la tète iléchie en arrière. On voit la pulsation, avant qu'on ne la sente, elle se fait latéralement de gauche à droite, rarement en sens inverse. Cette pulsation peut aussi s'observer au larynx même quand on ne voit ni ne perçoit aucune pulsation, ni au thorax, ni aux jugulaires.

Ewart [British med. Journal, 1892) a contesté la valeur pathognomonique du signe d'Oliver. Cet auteur l'a rencontré, à un degré atténué il est vrai, chez un grand nombre de sujets sains.

(') Jaccoud, Traité de pathologie interne.

(*) KoFLER, Pdvista clinica, 1886.

SPHYGMOGRAPIIIK.

la valeur pronostique que M. Jaccoud accorde à ce signe à beaucoup d'autres afïcctions aiguës et chroniques qui mettent le cœur en état de moindre résistance.

AVaIler(/) a contrôlé les recherches des précédents auteurs et trouvé que la récurrence manque : d\m seul côté environ 1 fois sur 10, chilVre qui correspond assez exactement à celui des anomalies unilatérales des artères de Tavant-bras et de la main; des deux côtés 1 fois sur 100, chitVre qui correspond aussi à celui des anomalies bilatérales de ces vaisseaux. Cet auteur a, en outre, montré que la récurrence est deux fois plus fré- ({uente chez l'homme que chez la femme et qu'on peut la faire apparaître en donnant du nitrite d'amyle aux sujets qui ne la possèdent pas naturellement. Waller croit que le phénomène indique un pouls tendu et dépressible et trahit un relâchement de la tension artérielle.