SPHYGMOGRAPHIE

Quand il s'agit d'apprécier les qualités du pouls autres que la fréquence et le rythme, les résultats obtenus par la palpation sont forcément très approximatifs et incertains. Ils varient avec l'éducation tactile de l'observateur, c'est-à-dire qu'ils sont empreints d'un caractère essentiellement subjectif. Le sphygmographe donne souvent, au contraire, des résultats assez précis.

Nous ne voulons pas passer en revue tous les sphygmographes inventés, nous risquerions d'en omettre et peut-être des meilleurs. Nous rappellerons simplement que la première réalisation pratique de l'idée qui présida à leur construction est due à Vierordt et à Buisson. M. Marey, en 1865, proposa son sphygmographe, qui, en raison de son application facile, acquit rapidement droit de cité même auprès des cliniciens étrangers. L'éminent physiologiste compléta bientôt son instrument dont le principe consiste flans la transmission du mouvement sanguin intra-artériel à un levier qui rinscrit sur une bande de papier mise en mouvement par un mécanisme d'horlogerie.

Dans les applications cliniques du sphygmographe, on n'a pas toujours des tracés de grande amplitude. Le pouls à forte tension, c'est-à-dire le pouls d'une artère fortement tendue, sous l'influence d'une pression sanguine élevée, ne saurait être qu'un pouls de faible amplitude. Le raisonnement contraire s'applique au pouls à faible tension, il ne peut être qu'un pouls à grande amplitude.

Cô qu'il importe spécialement d'obtenir, ce sont des tracés reproduisant fidèlement la forme de l'onde pulsatile artérielle. A ce point de vue, le sphygmographe de M. Marey est supérieur aux nombreux autres instruments similaires, c'est d'ailleurs celui qui est employé presque exclusivement en France. 11 est d'une grande exactitude; ce qui le prouve, c'est

(*) Wam-er, Practitioner, i880.

518 SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

qu'on obtient avec cet instrument des tracés identiques à ceux que donnent les appareils hématographiques.

Pour avoir des résultats comparables entre eux, il est indiqué de toujours se servir du même instrument appliqué sur le même vaisseau et

pjg, 51, Tracé normal. — Avant-bras dans la position horizontale.

dans la même position du tronc et du membre. Généralement, on place l'instrument sur Fartèrc radiale (/).

La position du membre a une influence manifeste, toutes choses égales

Fiy. 5:2. — Tracé normal. — Avant-bras dans la position abaissée.

d'ailleurs, sur la forme du tracé. Les trois tracés ci-joints, pris sur un homme de trente-deux ans bien portant, le prouvent nettement.

Fig. 53. — Tracé normal. — Avant-bras dans la position élevée.

Le tracé de la figure 51 peut être donné comme type de tracé normal. Le tracé de la figure 52 est celui du même sujet le bras abaissé et pcn-

(*) Au préalable il est utile de déterminer sur la face antérieure de l'avant-bras le point correspondant au radius et sur lequel on sent bien nettement la pulsation de l'artère, y mettre un trait à la plume ou au crayon dermo^i^raphique pour avoir ainsi un point de repère utilisable si l'instrument se déplaçait au cours de l'examen.

Il est indispensable que l'appareil soit placé contre un os, car l'artère ne donne une pulsation, c'est-à-dire une sensation de choc, de pression au doigt et au ressort du sphygmograpbe, que si cette artère se trouve comprimée contre un plan résistant, non dépressible. On recommande, pour faire saillir l'artère radiale, de reposer le dos du carpe du malade sur un coussin, de telle façon que la main soit légèrement fléchie sur l'avant-bras.

Si'le style reste immobile, le ressort du sphygmographe étant bien placé au niveau de l'artère et contre le radius, c'est que ce ressort exerce, une pression trop faible ou trop forte sur l'artère. Il faut alors utiliser la vis située à l'extrémité fixe du ressort et qui permet de faire varier cette pression. Par des tâtonnements successifs on arrive ainsi à la pression convenable; celle-ci doit varier nécessairement suivant l'état de la tension artérielle : forte pour une forte tension, elle devra être faible pour une tension faible.

La constriction de l'avant-bras par les liens doit être suffisante pour fixer l'appareil, rien de plus; elle ne doit pas être assez forte pour s'ajouter comme valeur notable à la pression déjà exercée sur Tarière par le ressort de l'instrument.

SPHYGMOGRAPIIIE.

(liiiit : on constate une diminution très notable de l'amplitude. Le tracé (le la figure 7)7), pris sur la même radiale, le hras foi'tement éhné, présente au contraire une augmentation de Tamplitude des pulsations avec un crochet suivi d'un ressaut analogue à celui qu'on a donné comme caractéristicpie de l'insuffisance aortique.

A. Tracé du pouls normal. — Un (racé de pouls normal pris avec les jii'écautions indiquées se présente sous l'aspect d'une courbe comprenant trois parties : ascension, sonuuet, descente. La première correspond à l'accroissement de la tension sanguine dans l'artère, le sommet au point où la pression est au maximum, la troisième à la diminution de la tension. La ligne d'ascension est presque verticale, la ligne de descente tombe au contraire d'une façon oblique et progressive, en présentant une série d'ondulations qui lui donnent un aspect festonné. Une ondulation est plus marquée que les autres, c'est Vonde systoliquc de M. Marey, appelée par Landois onde de recul et par M. AVertheimer, onde de clôture des sigmoïdes. Les autres sont bien moins importantes, on les désigne sous le nom d'ondes d'élasticité. De faible amplitude, elles sont le résultat d'ondulations secondaires du canal artériel distendu paila colonne sanguine; généralement il y en a une au-dessus et une audessous de l'onde systolique. Le caractère d'interruptions multiples de la ligne de descente porte en Allemagne le nom de catacrotisme. Au point de vue pratique, on ne tient compte que d'un seul de ces soulèvements, le plus marqué, qu'on peut parfois percevoir nettement déjà au doigt à l'état normal et surtout dans certains cas pathologiques; il constitue ce qu'on désigne sous le nom de dicrotisme.

B. Dicrotisme. — Le dicrotisme est resté fort mal connu jusqu'à l'introduction de la méthode graphique. Ou croit néanmoins qu'il correspond m pulsus bis feriens des anciens, constaté, dit-on, déjà par Galien. Bouillaud et Traube ont été les premiers à en tenter une explication. En 1864, Koschlakoff montra que pour changei* un pouls non dicrotc en pouls dicrote il faut : ou augmenter la force du cœur ou diminuer la résistance à la périphérie, toutes choses égales d'ailleurs. Buisson proposa la théorie généralement acceptée aujourd'hui de Vonde centrifuge secondaire. Pour que cette onde centrifuge secondaire se produise il faut (Landois, Marey, Môens) que le sang reflue d'abord vers les valvules aortiques, mais tandis que Landois explique ce reflux par le retrait élastique des artères, d'autres auteurs l'attribuent à une force aspiratrice qui, pour M. Marey, résulte du vide laissé derrière elle par la colonne sanguine, tandis que, pour Moens, elle est créée par la paroi elle-même (').

(') Comme l'onde primitive, l'onde secondaire est soumise à un certain nombre d'agents :

a. Tension artérielle. — Le dicrotisme est d aulant ])lus marqué que la systole ventriculaire

est plus brève et plus énergique, c'est-à-dire que l'ondée est plus rapide et moins volumineuse.

En d'autres termes, il faut que le cœur batte assez vite et assez fort chez un sujet dont la

Tous les états pathologiques agissant sur la fréquence, la force des systoles et surtout la tension artérielle, influenceraient le dicrotisme dans un sens ou dans l'autre.

Relativement aux affections valvulaires, on admet que :

a. Dans Finsuffisance mitrale, le dicrotisme est augmenté à cause de la faible ondée sanguine envoyée par le ventricule. En général, toutefois, on ne le constate guère.

b. Dans le rétrécissement aortique, il est diminué par suite de la lenteur de pénétration de Tonde dans le ventricule.

c. Pour ce qui concerne l'insuffisance aortique, les opinions sont très partagées. Le crochet caractéristique du tracé serait, pour certains auteurs, distinct du dicrotisme, tandis que pour M. Potain et C. Paul il doit être confondu avec lui. Il est probable que ces divergences d'opinion tiennent au caractère différent des lésions qu'on peut rencontrer dans cette affection valvulaire, à l'état anatomique des autres orifices, et peutêtre aussi à l'état du cœur.

d. Dans l'anévrisme de l'aorte, pour tout le monde il est augmenté. Dans l'artério-sclérose, dans l'athérome, le dicrotisme disparaît par perte

d'élasticité des artères ; ce qui montre bien l'influence de la paroi vasculaire sur la genèse des élévations d'élasticité. Celles-ci peuvent alors dis-

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Fig. 54. — Dicrotisme. — Pneumonie lobaire aiguë.

paraître complètement et la transition entre la ligne d'ascension et la ligne de descente est figurée par un plateau.

Dans la plupart des affections respiratoires entraînant une gêne considérable de la circulation, le dicrotisme est supprimé, à moins qu'il n'y ait en même temps élévation thermique bien marquée, comme dans la pneumonie par exemple (fig. 54) et certains cas de pleurésie (fig. 55).

tension artérielle est peu élevée. Donc, toute circonstance qui diminuera la pression du sanjï dans les artères augmentera la fréquence et la force du pouls et produira le dicrotisme : inspiration, paralysie vaso-motrice, vaso-dilatation et, en particulier, celle qu'amène l'élévation de la température, la saignée, l'attitude verticale et élevée du corps et du bras, l'inhalation de nitrite d'amyle, l'injection de pilocarpine, etc. Inversement, tout ce qui augmentera la pression artérielle ralentira et affaiblira le pouls, fera disparaître ou diminuera le dicrotisme : expiration, effort, vaso-constriction (surtout celle du froid), oblitération vasculaire étendue, attitude lioriïontale, etc.

b. État des valvules sigmoïdes. — Pour M. Marey, l'intégrité des sigmoïdes est indispensable à la production du dicrotisme; la destruction expérimentale des nids de pigeon le supprime. Pour Yivenot et d'autres auteurs, le phénomène pourrait se produire quand même dans ces conditions, car le sang rebondirait alors non plus sur les valvules, mais sur les parois ventriculaires. Il s'agit évidemment d'un point controversé sur lequel l'accord des physiologistes est loin d'être fait.

SPIIYGMOGRAPIIIE.

Dans le saturnisme on note le plus souvent un polycrotisme bien marqué, surtout dans la colique de plomh. Ce phénomène, dû aux ondes d'élasticité d'après Riegcl, au ralentissement des battements du cœur selon d'autres, cesse sous l'influence de certains médicaments (belladone, anti- ])yrine (M- Dans l'interprétation de ces résultats il faut considérer que la tension augmente avec l'intensité de la douleur.

Cbez les fébricitants, spécialeinent dans la lièvre typhoïde (fig. 57) et

Fig. 55. — Dicrotisiue. — Pleurésie gauche fébrile. — Pouls 108.

le rhumatisme articulaire aigu (fig. ot)), le dicrotisme est un fait si habituel ([ue, pour certains auteurs, pouls fébrile est synonyme de pouls dicrote. On a cru longtemps (pi'on pouvait évaluer l'intensité de la fièvre

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l ig. 56. — bicrolisnie. — llliumatisme ai liculaiie aigu sans lésion cardiaque.

d'après le degré dn dicrotisme. Riegel a montré qu'il n'en est rien, en mettant bien en évidence que dans la fièvre le pouls est soumis à beaucoup d'influences qui agissent parfois à l'encontre les unes des autres. On

Fig. 57. — Dicrotisme. - Fièvre typhoïde.

admet aujourd'hui que le dicrotisme du pouls fébrile indique presque toujours une diminution de la tension vasculaire, l'accélération du rythme cardiaque jouant un rôle insignifiant dans la production du phénomène. On a cherché à faire du dicrotisme un élément de pronostic très important dans la fièvre typhoïde; Bouillaud y a consacré une longue étude. Les bains froids, ainsi que le prouvent les tracés contenus dans le livre de MM. Tripier et Bouveret (^), le font rapidement disparaître. Récemment M. Bouchard (') est revenu sur la valeur pronostique de ce phénomène.

(1) Devic et Chatin, Traitement de la coli([ue de plomb par l'anlipyrine. Prov. méd., 1892. (-) TiupiEH et Bouveret, Traitement de la fièvre typhoïde par les bains froids. Paris, 1886. {;■•) Bouchard, cité par M. Ciuiétien, in Revue de médecine, 1894, page 544.

SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

D'après cet auteur, la simple exagération du dicrotisnie dans le cours de la dothiénentérie peut l'aire craindre l'apparition d'hémorragies intestinales, à plus ou moins brève échéance.

Les convalescents de maladies aiguës fébriles conservent parfois assez longtemps uji tlicrotisme bien jnarqué.

C. Anacrotisme. — A côté du pouls dicrote, il faut placer l'étude du pouls anacrole de Landois. Ce pouls diffère du précédent en ce que le rebondissement, au lieu de se trouver sur la ligne de descente, se rencontre sur la ligne d'élévation. Ce phénomène aurait une certaine importance en ce qu'il indiquerait toujours des troubles morbides du côté de la circulation. Il s'observerait surtout dans le mal de Briglit et l'artériosclérose, sur les membres paralysés s'il y a en même temps paralysie des vaso-moteurs et dans les cas de compression des artères, en prenant le pouls au-dessous du point comprimé. On en trouve un exeiiq:>le à la page 81 du traité de Eichhorst et (pii provient d'un sujet atteint d'anévrysme de l'aorte.

Landois avait pensé que l'anacrotisme n'était qu'un dicrotisme tellement exagéré que l'onde secondaire s'élevait beaucoup plus haut que l'onde primitive. On a actuellement de la tendance à admettre que c'est une forme spéciale de dicrotisme, due à ce que le pouls est très accéléré, et que le rebondissement n'ayant plus le temps de se produire à sa place ordinaire empiète sur la ligne d'ascension de la pulsation suivante. M. lluchard (^) a fait récemment remarquer que l'anacrotisme du pouls avait peu attiré l'attention des auteurs français. Ce[)endant M. Marey (^), après Bouillaud, en a depuis longtemps déjà signalé l'existence dans l'insuffisance aortique : « le pouls dans cette affection peut être dicrote, mais le rebondissement appartient à la période d'ascension de la ])ulsation ». M. lluchard a rapporté des observations de sténose aortique très serrée où la pulsation radiale semblait se faire en deux temps, connue si la systole ventriculaire eût été redoublée, ce qui se traduisait par une encoche sur la ligne d'ascension. Cet auteur, après avoir critiqué la tbéorie de Landois, expli({ue le phénomène de la manière suivante : par suite du rétrécissement très marqué de l'orifice aortique, la systole ventriculaire se fait en deux temps, ce qui donne un double soulèvement vasculaire perceptible seulement chez les enfants et les jeunes, en raison de la conservation complète, à cet âge, de l'élasticité et de la contracfilité artél'ielles. M. Potain(^) admet que l'anacrotisme se voit encor(; dans l'insuffisance aortique, non compliquée de rétrécissement. Nous avons aussi observé le phénomène dans la maladie de Corrigan et particulièrement dans les cas où l'on percevait plus ou moins nettement le double ton. Nous en donnons plus bas un tracé très démonstratif (voir p. 7)7)7)). Quant

(*) lluciiAiu), Soc. mècl. (les liùp. de Paris, avril 189G.

(2) M. ^I.vREY, loc. cit., page 265.

(') PoTAiN, Soc. méd. des hôp. Paris, 189(3.

SPIIYGMOGRAPIIIE. TS")

à raffirmation de M. Iliicliard où il est dit que dans l'anacrotisine de Tiiisuriisance le rebondissement se reproduit au 1/5 inférieur de la lij'ue d'ascension, tandis que dans celui du rétrécissement il siè,^e au 1/5 supé-

V\<^. 58. — Arytliuiie ineyiilièro.

rieur nous paraît d'autant plus contestable que nous donnons plus loin (p. 526 et 555) deux tracés qui sont en opposition avec elle.

D. Tracés du pouls dans quelques affections cardio-vasculaires. — 11 nous paraît inutile de reproduire ici les tracés contenus dans les