AUSCULTATION

Ce mode d'exploration donne pour les artères des renseignements qui, venant s'ajouter ordinairement à ceux fournis par le cœur, méritent tout(; l'attention du clinicien.

A. Ton artériel simple et double. — A l'état normal, quand on place le stéthoscope, sans exercer de pression, sur les artères les plus volumineuses et les plus superficielles comme la crurale et l'humérale, on perçoit un bruit sourd, assez bref, intermittent, correspondant à la systole ventriculaire, c'est-à-dire à la diastole artérielle. Ce bruit a reçu en Allemagne le nom de ton artériel. On admet qu'il reconnaît pour cause la tension brusque de la paroi du vaisseau; à mesure qu'on s'éloigne du cœur, il diminue progressivement d'intensité jusqu'à disparaître tout à fait. L'augmentation de l'énergie cardiaque rend ce bruit plus manifeste et permet de l'entendre plus loin. Cette même condition produit aussi à l'état ])athologique son renforcement, surtout quand il y a en même temps abaissement de la pression artérielle. On peut facilement s'en rendre compte dans le goitre exophtalmique, la chlorose, et surtout dans l'insuffisance aortique.

Pour cette dernière affection, Traube a constaté en 1867, au lieu d'un bruit unique plus ou moins exagéré, un double bruit ou double ton qui serait caractéristique de l'insuffisance des valvules sigmoïdes de l'aorte.

Quelques auteurs ont relaté ce double bruit dans d'autres affections et même à l'état physiologique, dans la grossesse (/). Nous ne l'avons

(*j Le double ton n'a guère été étudié en France. En Allemagne, Borsutzky [Mil llirilung ans der Wûrtzburg. Klinik, Bd. I, 1885) en a repris l'étude à la Clinique de Gerhardt. Cet

AUSCULTATION DES ARTÈRES

jamais porsoniicllomcnt rcncontir dans ces conditions et avec les caractères indiqués par les auteurs. Sauf dans un cas de goitre exoplitalniicjue, il ne nous a été donné de l'ohserver (jue dans Tinsuffisance aortique dont il constitue un des signes les mieux caractérisés. Il est loin d'ailleurs dV'tre constant dans cette maladie, on ne Fy trouve que lors(jue tous les autres signes existent au plus haut degré. Uare quand la maladie de (lorrigan est d'origine athéromateuse, il est assez fréquent au contraire (|uand elle relève d'une endocardite et ([ue les ai'tères ont conservé leur élasticité; cela revient à dire (pi on observe le double ton bien plutôt chez les adolescents et les adultes que chez les vieillards. Une condition essentielle à sa production, c'est que l'insuffisance soit large, et le ventricule gauche très dilaté en même temps qu'hypertrophié. Le pouls dans ces cas est ordinairement fort, bondissant au plus haut degré, et le plus souvent avec un retard carotidien marqué. La concomitance de lésions initiales, rendant le pouls petit et faible, suffit à empêcher sa production.

C'est sur la crurale, lorsque le membre inférieur est dans l'extension, ([u'on constate le plus facilement le double ton, en plaçant le stéthoscope sur le vaisseau sans le comprimer ou dans son voisinage. Nous avons jni le percevoir sur la cuisse en nous éloignant de l'artère jusqu'à 10 centimètres au moins. Le bruit est plus faible et plus difficilement perceptible sur la carotide et l'humérale. Toutefois, lorsqu'il est bien marqué, on peut en trouver la trace jusque siir la radiale et même sur les arcades palmaires. La crurale paraît réaliser surtout les conditions favorables à sa production, par son volume, sa situation superficielle et la tension du vaisseau lorsque le membre est étendu; car en fléchissant la cuisse le bruit diminue d'intensité.

Sur les cinq cas où Traube a pu observer le double ton, cet auteur a noté que le bruit surajouté au bruit systolique était présystolique dans un cas et diastolique dans les quatre autres. 11 attribue le double ton aux vibrations qui surviennent dans les changements très rapides que subit la tension de l'artère pendant la systole et la diastole du ventricule gauche, ainsi qu'au retentissement du deuxième bruit cardiaque. M. Duroziez, qui prétend avoir parlé de ce phénomène dès 1865, insiste sur ce point que les deux bruits se manifestent pendant la systole cardiaque comme par un dédoublement du premier temps. Toutefois, cet auteur explique la production du double ton par le reflux du sang qui vient buter contre le rétrécissement produit par l'arcade crurale et, en somme, par le dicro-

autcur a observé le phénomène chez beaucoup de fébricitanls, des syphihliques, et constamment dans la grossesse du 4® au 5^ mois. Il n'a cherché à on établir la pathogénic que dans ce dernier cas où il admet que le double ton est dû à une pression de l'utérus sur Tarière iliaque. Par cette pression, le tube artériel est plus ou moins sténosé, l'ondée sanguine puissante produite par un cœur hypertrophié (?) cherche à se créer un passage par la sténose, une partie du sang est maintenue en arrière par suite de la pression et cette onde secondaire de réflexion met la paroi qrtérielle (qui à ce moment tendait à se reposer) encore en vibration sonore ce qui se produit d'autant plus facilement que l'artère est, du fait de la pression sanguine générale, placée en état de tension maxima.

SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

tisme; ce qui paraît peu en rapport avec son observation initiale. Pour Gùttmann le double ton ne peut avoir lieu que dans les degrés très avancés d'insufiisancc aortique; en outre il ne s'observerait qi^i la crurale, qui offrirait seule les conditions nécessaires à sa production, c'est-à-dire les états maxima de tension et de détente d'une grosse artère. Pour cet auteur le premier ton ou bruit fort résulterait de la brusque tension exagérée de la paroi artérielle au moment de la systole, et le second ton ou bruit faible du relâchement également brusque de cette paroi. MM. Potain et Rendu considèrent le double ton comme produit par un bruit fort auquel succède un bruit faible qui ne serait qu'un bruit dicrote.

Notre opinion diffère de celle des auteurs précités en ce que nous considérons le double ton comme étant constitué par un bruit léger précédant immédiatement le bruit fort, lequel correspond à la systole ventriculaire et, par conséquent, à la diastole artérielle. On peut se rendre compte du mode de production de ce double ton par la palpation des artères. Outre que la main, appliquée à plat sur la fémorale, permet de percevoir un double choc correspondant au double bruit, c'est-à-dire mie faible impulsion précédant ininiédiatenient la pulsation forte, on i)eut constater en plaçant sur le vaisseau les extrémités de 5 ou 4 doigts contigus, tout en exerçant une légère pression, que le sang arrive à chaque systole en produisant une ondulation qui donne lieu au petit soulèvement et au faible bruit précédant le choc ou bruit fort, lequel termine la pulsation. On s'en rend également très bien compte en prenant le poignet du malade à pleine main et le serrant un peu, de manière que la face antérieure de l'avant-bras soit en rapport avec la face palmaire de la main de l'observateur. En procédant de cette façon non seulement on a à l'état pathologique le double ton mais même à l'état physiologique, la pulsation artérielle donne l'impression d'une ondulation, véritable diminutif du double ton. Une impulsion plus forte le produit plus manifestement, mais en somme il n'y a là qu'une exagération de l'état normal. C'est peut-être ce que quelques auteurs ont constaté dans certaines affections qui peuvent rendre ce phénomène plus évident et auquel ils ont attribué la même valeur qu'au double ton de l'insuffisance aortique.

Pour que cette ondulation se produise, il faut non seulement l'introduction dans le système artériel d'une masse volumineuse de sang provenant du ventricule gauche dilaté et modifiant brusquement la pression sanguine, mais aussi que les parois artérielles aient conservé une élasticité assez grande pour réagir à la façon de tubes élastiques et donner lieu à l'ondulation signalée. Celle-ci paraît donc provenir d'une légère réaction de la paroi à la suite de la forte et brusque impulsion systoliquc un peu avant qu'elle n'ait achevé complètement son effet. 11 est facile de s'assurer que le double bruit n'est pas manifeste avec des parois artérielles devenues rigides, quel que soit le degré d'insuffisance des valvules. D'autre part, en observant le tracé du pouls dans im cas typique (fig. 64), on peut voir qu'il présente sur la ligne d'ascension très rapide, un petit

AUSCULTATION DES ARTÈRES

crochet en rapport avec la faible impulsion et ensuite le maximum d'élévation qui correspond à Tiiupulsion forte ; de telle sorte que le double ton est figuré par un anacrotisme bien caractérisé. Malgré nos observations encore restreintes, il est probable (ju'un tracé analogue doit toujours

Fig. 64. — Pouls d'insuttisance aortique avec double ton, chez un jeune sujet.

exister avec un double ton nettement caractérisé. Ce pouls anacrote répond au dicrotisme de la période d'ascension de l'insuffisance aortique admis par Bouillaud et même par M. Marey ) qui le considérait déjà comme étant de toute autre nature que le dicrotisme proprement dit (v. p. 522).

B. Souffle de compression. — Lorsqu'on ausculte les artères à l'état normal, on ne perçoit aucun bruit de souffle, mais à la condition de ne pas presser sur le vaisseau. Si, au contraire, on exerce une pression suffisante, on entend à la place du bruit ou ton artériel un souffle correspondant à la systole ventriculaire au moment de la diastole artérielle; et, pour peu qu'on comprime davantage, le souffle disparaît pour faire place de nouveau au ton ou bruit artériel plus accusé que lorsqu'on n'exerce pas de pression. Même à l'état physiologique, le souffle est augmenté par les circonstances accidentelles qui accroissent l'énergie des contractions ventriculaires, il est diminué dans les conditions inverses.

On admet, depuis Laënnec, que les souffles se produisent à l'état pathologique sous l'influence de l'action exagérée du cœur et des phénomènes d'anémie, à la fois dans les artères et au cœur. Cette disposition à la production facile des souffles sur les artères peut se rencontrer sans souffle anorganique au cœur, mais elle est constante avec ceux-ci et avec les souffles organiques du rétrécissement et de l'insuffisance aortiques ou avec l'athérome artériel.

Dans tous ces cas, la pression sur les gros vaiss^eaux, et notamment sur la crurale, détermine plus facilement qu'à l'état normal un bruit de souffle correspondant à la systole ventriculaire. Le souffle est aussi plus intense, et, tandis qu'à l'état normal il ne tarde pas à cesser lorsqu'on diminue la pression, on constate dans les cas indiqués ci-dessus qu'une pression graduelle élève de plus en plus sa tonalité jusqu'à le faire disparaître. Il peut même arriver que la moindre pression suffise à lui donner naissance. Ainsi, dans un cas d'insuffisance aortique, nous avons pu avoir un souffle non seulement en plaçant le stéthoscope aussi délicatement que possible

(*) Marey, Physiologie médicale de la circulation du sang. Paris, 1863. p. 265.

SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

sur la crurale, mais encore en le mettant à côté du vaisseau jusqu'à deux centimètres en dehors de lui ; le souffle n'était certainement produit que par une légère pression des téguments sur l'artère, résultant de la faible traction occasionnée par la dépression des parties molles au niveau de l'instrument. Du reste, lorsque l'anémie est profonde, on peut observer communément, comme l'un de nous l'a démontré, un souffle spontané dans la carotide interne, sous la forme de souffle céphalique (voy. p. 545). En dehors de ces faits, on ne constate pas de souffle spontané sur les artères qui ne sont le siège d'aucune lésion.

C. Double souffle. — M. Durozieza encore signalé, dans l'insuflisance aortique, un double souffle qu'on détermine sur la crurale par la pression du stéthoscope ; on l'observe assez fréquenunent dans cette maladie pour qu'on puisse le considérer comme un signe important, quoiqu'il fasse souvent défaut et qu'on le rencontre parfois sans insuffisance. C'est un point sur lequel nous reviendrons dans un instant (*).

Ce phénomène consiste, comme tout le monde l'admet, dans la production d'un souffle plus ou moins fort correspondant à la contraction ventriculaire et suivi d'un petit souffle très bref.

Le double souffle se rencontre aussi bien dans l'insuflisance de cause athéromatcuse et chez des sujets plus ou moins âgés, que dans l'insufhsance par endocardite chez des adultes, des adolescents et des enfants; mais il peut faire défaut chez ces deux catégories de malades. Dans tous les cas il faut, pour qu'il se produise, que la pulsation artérielle soit plus ou moins forte. C'est ainsi qu'on sera toujours certain de le rencontrer lorsque le pouls aura le caractère bondissant. Par contre, il manquera dans tous les cas où le pouls sera faible, soit en raison d'une lésion mitrale concomitante, soit par le fait de l'arythmie cardiaque ou par suite de toute autre cause agissant toujours de la même manière, c'est-à-dire étant capable de donner lieu à un pouls petit et faible. Avec un pareil pouls, on n'a jamais le double souffle, quel que soit le degré de l'insuffisance. Entre ces deux types, nombreux sont les intermédiaires où le phénomène se rencontre phis ou moins facilement. Dans tous les cas, et surtout quand le pouls sera assez fort, on n'admettra l'absence du double souffle qu'après avoir répété l'examen à plusieurs reprises, en mettant le malade dans la meilleure position pour explorer facilement la crurale. Pour cela il faut placer le stéthoscope bien perpendiculairement sur le vaisseau et exercer sur lui une pression graduelle. Ou bien, après avoir comprimé complètement l'artère, on la décomprimera légèrement ; enfin on opérera par tâtonnements en changeant plusieurs fois de position. Le phénomène se produit d'autant plus facilement que la compression a lieu vers la partie la plus élevée de la crurale, contre l'arcade. Des poils se trouvant sous le stéthoscope pourraient donner lieu non pas à un souffle,

(^) Yoy. 1g mémoire rùccnl du Ilochliaus. Virchow's Aic/iiv, Bd. CXI.

AUSCULTATION DES ARTÈRES

mais à un petit frottement qui serait capable d'en imposer pour un souflle. Il suffît d'être averti de la possibilité de cette erreur pour l'éviter.

Il est une autre cause d'erreur beaucoup plus importante. C'est la production d'un véritable souflle survenant après le souffle systolique, et constituant avec lui un doul)le souffle qu'on peut prendre pour le signe de Duroziez. Nous voulons parler du souffle résultant de la compression concomitante de la veine fémorale ou mieux de sa décompression. On le per- (^'oit, en effet, lorsque après avoir conqirimé fortement les vaisseaux on les décomprime légèrement, d'où la production du souffle systolique suivi d'un souffle plus ou moins accusé après une ou deux pulsations qui suivent. Ce qui caractérise ce souffle veineux c'est qu'il est moins bref, moins net et d'une tonalité plus basse que le second souffle artériel, et enfin qu'il cesse bientôt. Pour le produire à nouveau, il faut une autre compression complète du vaisseau, suivie de décompression. En outre, on peut voir que si, au lieu de décomprimer légèrement les vaisseaux, on les décomprime un peu plus, jusqu'au point de cesser d'entendre le souffle systolique, on perçoit immédiatement après celui-ci un souffle continu qui va en s'affaiblissant graduellement pour ne pas tarder à disparaître. H ne se reproduit ensuite que sous l'influence de nouvelles compressions et déconqH'essions, en procédant de la même manière. Parfois le souffle prend un timbre musical tout à fait caractéristique. On peut rencontrer ce souffle veineux dans tous les états anémiques plus ou moins caractérisés et même dans l'insuffisance aortique. Dans certains cas, l'erreur ne tire pas à conséquence ; mais il est bon de savoir que le souffle veineux ne se produit guère qu'après la décompression des vaisseaux, de tefle sorte que, dans la recherche du signe de Duroziez, on risque beaucoup moins de lui donner naissance par le procédé de la compression graduelle que par celui de la décompression. En cas de doute, on devra rechercher le double souffle par les deux procédés.

Si nous avons insisté un peu sur la possibilité de confondre le second souffle du bruit de Duroziez avec un souffle veineux, c'est parce que nous croyons que cette erreur a été commise par tous les auteurs qui admettent, avec M. Duroziez lui-même, l'existence possible du double bruit dans la chlorose, l'anémie saturnine, la fièvre typhoïde, etc. Dans les mêmes circonstances, il nous est arrivé de trouver aussi un double souffle; mais, en procédant comme il a été dit plus haut, nous nous sommes parfaitement rendu compte que le second souffle se passait, en réalité, dans la veine satellite de l'artère.

Nous avons également pu déterminer le double souffle dans la sous-clavière et la carotide, où l'on est quelquefois amené à le rechercher lorsque l'œdème des membres inférieurs et une ascite volumineuse gênent l'examen de la crurale. Mais, outre qu'il est beaucoup plus difficile de trouver le double souffle sur la sous-clavière, celui qu'on perçoit assez facilement sur la carotide doit être plutôt rapporté à la compression de l'artère pour le bruit systolique et des veines pour le souffle diastolique, étant

SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

donnée la facilite avec laquelle se produisent des souffles sur ces derniers vaisseaux. De telle sorte qu'on ne peut attribuer la même importance à Fauscultation de la carotide et de la sous-clavière qu'à celle de la crurale.

Lorsque l'abdomen n'est pas très volumineux, et peut être facilement déprimé par le stéthoscope, on arrive aussi à percevoir le double souffle sur Taorte abdominale; mais, outre que cette compression est toujours plus ou moins douloureuse pour le malade, on n'obtient guère le souffle qu'avec beaucoup plus de difficulté que sur la crurale, qui est certainement l'artère la mieux placée pour cette recherche.

Nous avons déjà reproduit de nombreux tracés d'insuffisance aortique où le double souffle était très caractérisé (voy. p. 526), ce qui nous dispense d'en donner de nouveaux types se rapportant aux cas classiques.

On a rencontré parfois le double souffle, sans insuffisance manifeste des valvules aortiques, chez des sujets plus ou moins âgés dont les parois artérielles athéromateuses étaient devenues plus épaisses, plus résistantes et moins élastiques et plutôt avec une dilatation de l'aorte et des gros vaisseaux. M. Duroziez, M. Lépine rapportent dans ces circonstances le double bruit à la dilatation aortique. En tout cas, il est très fréquent d'observer cette dilatation avec un certain degré d'athérome sans pouvoir produire le double souffle. Il faut encore que la contraction cardiaque soit énergique; et, comme le pouls peut offrir les caractères de celui de l'insuffisance aortique, il ne manque guère, pour que la symptomatologie de cette affection soit complète, que le souffle diastolique au cœur. Dans une observation de ce genre, prise avec beaucoup de soin, en vue de la recherche de l'insuffisance, et où l'absence de ce souffle était bien manifeste, nous avons remarqué aussi que le bruit diastolique faisait à peu près défaut. A l'autopsie, les valvules athéromateuses seulement à leur base étaient parfaitement suffisantes. En était-il de même pendant la vie? c'est probable quoique impossible à démontrer. Dès lors les caractères du pouls, dont nous reproduisons à nouveau le tracé (fig. 65), ainsi que le

Fig. 05. — lluiiiiiic 81 ;nis. — Atlx rouir s;ins insulTisanoe aoiLiquc. Double souffle crural.

double souffle de la crurale, bien constaté après avoir rasé la région, devaient provenir, d'une part de la rigidité des parois artérielles, de l'autre de l'état du cœur hypertrophié et dont les contractions étaient très énergiques. Une température élevée, par suite d'hémorragie cérébrale, était encore une circonstance favorable. Lorsqu'elle s'est abaissée, on n'a plus pu produire le double souffle ; mais il y avait en même temps un affaiblissement de l'action du cœur dont l'effet a dù jouer le rôle le plus important pour empêcher la production du bruit.

AUSCULTATION DES ARTÈRES. 557

Enfin, comme M. Cohat l'a indiqué, on peut observer assez souvent le double souffle chez des vieillards athéromateux, mais non chez tous indis-

Fig. ()(J. — Double souffle crural, atlitromo sans insulTisance aortique.

tinctement. Pour qu'en pareil cas le double souffle soit perçu, il faut, d'après nos recherches, que le cœur se contracte assez énergiquement. C'est ce que prouve fort bien, le tracé de la figure 66 :

Fig. 67. — Homme 62 ans. — Athérome sans insuitisance. Double souffle crural.

On peut encore rencontrer le double souffle crural dans des cas où le

Fiy. 68. — Homme 68 ans. — Athéi ome sans insuffisance. Double souffle crural.

tracé n'a de caractéristique que l'athérome, comme dans les de»x tracés des figures 67 et 68 :

Fig-. 69. — Athérome sans insuffisance aortique et sans double soufUe crural.

A côté de ces deux tracés, nous en reproduisons deux autres pris chez

Fig. 70. — Athérome sans insuffisance aortique et sans double souf'lle ci'ural.

des vieillards athéromateux ne présentant pas de double souffle (fig. 69 et 70),

SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

On ne trouve donc pas le double souffle de Duroziez chez tous les athéromateux, mais il semble quon le rencontre surtout chez ceux

Fig. 71. — lIoniiiie69 ans. — Athéroiiie sans insuliisance aoi'tique et sans double soultle crural.

dont les pulsations sont fortes et régulières, tandis qu il fait défaut dans les conditions inverses. C'est ce dont on pent se rendre compte,

Fig. 72. — Femme 70 ans. — Athéromc sans insuffisance et sans double souffle crural.

soit snr les tracés des figures 69 et 70, soit sur ceux des figures 71 et 72 qui indiquent la faiblesse ou l'irrégularité des pulsations.

Comment le d()ul)le souffle crural peut-il être expliqué?

Le premier souille, le plus intense, résulte de la l)rusque et forte impulsion produite à chaque systole par le ventricule gauche dilaté et hypertrophié. Celui-ci fait pénétrer à chaque contraction une grande quantité de sang, augmentant ainsi brusquement la tension en deçà du point comprimé par le stéthoscope qui abaisse la pression au delà : d'où la production facile d'un souffle à ce moment. Tous les auteurs sont d'accord sur ce point, mais il n'en est pas de même pour le second souffle.

M. Duroziez l'attribue, par analogie avec le reflux diastolique du sang dans- le ventricule, à un reflux du sang en arrière du point comprimé. MM. Potain et Rendu (^) font remarquer que le double souffle crural se manifeste souvent dans des cas où la rentrée du sang dans le ventricule est insignifiante et même dans certaines circonstances où il n'y a pas de reflux, ce qui fait douter de la valeur de l'interprétation de M. Duroziez. Ils seraient plutôt portés à voir dans le donble souffle une manifestation des ondes secondaires, analogue au dicrotisme, en se basant d'une part sur les travaux de M. Marey relatifs au mode de production de ce phénomène et, d'autre part, sur les expériences de MM. Toussaint et Colrat. Ces expériences prouvent que les ondes successives formées dans un vaisseau sont toutes progressives et de même sens, qu'elles donnent lieu à un bruit de souffle toutes les fois que la progression du sang y atteint une certaine vitesse; en sorte qu'on peut entendre plusieurs souffles successifs sans que jamais il y ait retour de la colonne sanguine en arrière. Enfin, d'après ces auteurs, lorsqu'une insuffisance aortique a été produite;

(*) Potain et Rendu, art. Cœur du Dict. encyclop. des Scierie, mcdic.

AUSCULTATION DES ARTÈRES

sur un animal, les mêmes phénomènes persistent, sanF rabaissement de la tension artérielle qui entraine une exagération des oscillations et de la rapidité des ondes, d\)ù le souffle résulte. C'est ainsi ([ue MM. Potain et Rendu arrivent à conclure que « le double souffle de rinsuffisance n'est point autre chose que le souffle normal des artères saccadé par l'ondée secondaire qui produit le dicrotisme ; ou plus simplement un souffle dicrote ».

Il était, en effet, à prévoir qu'il ne devait pas y avoir de reflux du sang dans la crurale en deçà du point comprimé, les expériences de MM. Toussaint et Colrat ne laissant aucun doute à ce sujet. Si sur ce point nous sommes du même avis que MM. Potain et Rendu, nous ne pouvons admettre avec eux que le double souffle de Duroziez soit un souffle dicrote, parce que ce souffle fait défaut dans les maladies où le dicrotisme est le plus accusé, comme la fièvre typhoïde, le rhumatisme articulaire aigu, etc., et que, dans l'insuffisance aortique, il est communément très manifeste sans la moindre trace de dicrotisme, comme on le voit sur le tracé de la plupart des athéromateux.

Dire avec C. Paul que le double souffle est dû à une déformation de l'artère par le stéthoscope n'est pas une explication, puisque cette défor* mation ne le donne pas dans tous les cas.

En 1889, M. Franck, reprenant des expériences antérieures, arrive à conclure avec M. Potain que le second souffle crural précède l'instant du dicrotisme et apparaît dès le début de l'affaissement de l'artère. Le fait, d'après l'auteur, serait aisé à contrôler en suivant de l'œil les mouvements du levier d'un sphygmographe appliqué sur la fémorale d'un côté pendant qu'on ausculte l'artère du côté opposé. « On s'assure ainsi que le premier souffle coïncidant avec le mouvement de soulèvement du levier (souffle d'expansion), le second se produit dès l'instant où le levier commence à descendre et s'interrompt précisément au moment où le levier est comme repris en route, arrêté dans sa course descendante par l'arrivée du dicrotisme. » MM. Potain et Franck, en partant de ces données, ont voulu démontrer expérimentalement que le souffle d'affaissement artériel résultait d'une rétrogradation toute locale du sang. Ils avaient été orientés dans leur expérimentation par l'hypothèse suivante qu'ils auraient vérifiée : « le stéthoscope qui fait naître par sa pression le premier souffle est soulevé par l'ondée sanguine cardiosystolique en soulevant la tête qui pèse sur le pavillon; en retombant sur l'artère qui s'écrase, il divise l'artère en un segment central en continuité avec le réservoir aortique où la pression s'abaisse brusquement, et un segment périphérique où la pression se maintient élevée presque au degré qu'elle avait brusquement atteint au moment du choc systolique cardiaque énergique. De l'inégalité de pression entre ces deux segments, qui ne sont séparés que par le pavillon du stéthoscope, va résulter au moment où l'inégalité atteint son maximum un reflux bref, local, sous le pavillon même, du sang du segment périphérique vers le segment central. Ce reflux se pro-

SEMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

diiira presque immédiatement après Tacmé de la courbe spliygmograpliique, avec Taccident dicrotique de la courbe de descente. » La preuve du reflux du sang ne nous paraît pas ressortir de cet exposé qui est plutôt théorique. On peut rapprocher des expériences de M. Franck celles de Winternitz (^) faites à Taide du pléthysmographe, et desquels il résulterait qu'il n'y a pas, au moment de la production du second souffle, de diminution de volume du membre. Mais elles ne démontrent pas qu'il y a ou qu'il n'y a pas de reflux local.

M. Colrat est revenu récemment sur les conclusions qu'il avait tirées de ses expériences déjà anciennes faites en collaboration avec Toussaint, en faisant très justement remarquer qu'il était prématuré de conclure de l'insuffisance aortique expérimentale, faite d'emblée chez des animaux sains, à celle de l'homme qui s'établit graduellement et s'accompagne d'hypertrophie du cœur. Les idées de cet auteur sont exposées dans la thèse de son élève M. Fohanno(^). Partant de la constatation fréquente du double souffle chez le vieillard, en dehors de l'insuffisance aortique, M. Colrat s'est rattaché à l'idée du reflux du sang. Son opinion est basée sur une expérience qui consiste à appliquer le sphygmographe sur la pédieuse et à observer les modifications du tracé sous l'influence de la compression de la fémorale comparativement chez un sujet sain et chez un vieillard athéromateux. Le procédé est certainement ingénieux, mais M. Colrat aurait dù, à notre avis, tout d'abord examiner d'une part des vieillards athéromateux avec et sans double souffle crural, et de l'autre des sujets jeunes porteurs d'insuffisance aortique où les mêmes phénomènes devraient se produire. Tirer des conclusions relatives à des variations dans la pression artérielle, sans tenir compte au moins des effets produits par l'état de la paroi, sans prendre en considération les autres circonstances qui peuvent apporter des modifications aux tracés, nous paraît un peu hasardé et nous estimons que ce mode d'exploration ne peut pas renseigner exactement sur l'état de la tension artérielle, pas plus sur la pédieuse que sur la fémorale ou la radiale, ainsi que tout le monde le reconnaît.

Les résultats de cette expérience ne sauraient infirmer ceux obtenus au moyen de l'hémodrographe et qui sont conformes à ce que la raison faisait supposer; à savoir qu'il n'y a pas de courant rétrograde dans les artères périphériques. Il est bien certain que si ce courant avait lieu et surtout au point de produire un souffle comme les auteurs l'admettent pour le second souffle de Duroziez, ce phénomène ne manquerait pas de s'accuser brusquement sur le tracé des autres artères périphériques et notamment sur la fémorale où il fait toujours défaut.

Nous proposons une explication qui nous paraît plus simple et plus rationnelle.

En examinant attentivement dans quelles conditions le double souffle

(M Winternitz, Deutsche Arch. f. klin. Med., 1878. (2) FoiiANNo, Thèse de Lyon, 1892.

AUSCULTATION DES ARTÈRES

est produit lorsqu'on ausculte la crurale avec un stéthoscope ri^^ide, on voit qu'il résulte de la succession de deux phénomènes ahsolument constants, ce sont :

1** Une pression suffisante sur l'artère pour la production d'un souffle systolique avec soulèvement exagéré concomitant du stéthoscope et de la tcte de l'ohservatcur.

2" L'abaissement consécutif de la téte et du stéthoscope retoîid)ant immédiatement sur le vaisseau au point de le comprimer à nouveau d'une manière suffisante ])our produire \o sec{)nd souffle.

Lorsqu'on ti'ouve le double souffle, on a parfaitement conscience de la succession de ces deux phénomènes sans lesquels il ne saurait être produit. 11 ne suffit pas en effet, dans l'insuffisance aortique, de produire le ])remier souffle qui ne manque jamais pour avoir le second dont les conditions de production sont plus difficiles à réaliser. Si l'on ne presse que faiblement sur l'artère, on ne détermine qu'un souffle systolique. Il en est de même si la pression est trop forte et si l'on ne laisse au stéthoscope et à la téte une certaine mobilité. 11 faut en effet que la pression soit suffisante et qu'elle soit exercée de telle manière que le choc systolique, en produisant le souffle, soulève le stéthoscope et la téte de Tobser valeur au degré nécessaire pour qu'ils retombent sur le vaisseau avec une certaine souplesse, c'est-à-dire tout juste pour le comprimer suffisamment à nouveau et donner lieu au second souffle. Ce double viouvement de V instrument et de la tête est indispensable pour la produetion du double souffle-, car, si le stéthoscope est immol)ilisé sur le vaisseau par la téte de l'observateur ou par une fixation solide préalable, comme nous avons pu nous en assurer, le second souffle ne se produit jamais. Lorsqu'on emploie un stéthoscope flexible, il est possible de réaliser de la même manière le double souffle en exerçant avec la main la pression convenable pour avoir le double mouvement précédemment indiqué, qu'on peut répéter aussi longtemps qu'on le désire pourvu que le même rythme dans le mode de pression de l'artère soit suivi. Si C. Paul n'a pas trouvé le double souffle avec le stéthoscope flexible, c'est qu'il n'a pas donné à la main le mouvement nécessaire à la production de ce bruit.

On réussit en général à déterminer le double souffle par des tâtonnements instinctifs, mais qui sont en grande partie évités quand on connaît son mode de production et qu'on peut se placer de suite dans les meilleures conditions pour le faire naître. On a ainsi toutes chances pour ne pas le laisser passer inaperçu (*). Ouant à son mécanisme, il ressort nettement des phénomènes observés.

Le premier souffle est produit dans ces cas comme dans tous ceux où l'on détermine un rétrécissement en un point d'un tube élastique dans lequel se trouve un liquide en circulation. Au moment de la systole ven-

(^) M. IjAnnois [Lyon Médical, 1894) conseille, pour faire apparaître ou amplifier le double souffle dans l'insuffisance aortique, d'exercer une pression forte sur la crurale de telle sorte (jue le pliénomène serait rendu plus manifeste au-dessus du point comprimé.

SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

triculaire, une grande masse de sang pénètre dans le système artériel, dont la tension est ainsi brusquement et fortement augmentée ; de telle sorte que la moindre pression suffit à produire un souffle systolique. Mais il faut encore que le choc systolique soit assez fort pour soulever le stéthoscope et la tète d'une manière exagérée, afin qu'en retombant de suite sur le vaisseau ils le compriment à nouveau suffisamment pour donner lieu au second bruit de souffle. Si la compression était trop faible, il n'y aurait pas de souffle. 11 en serait de môme si, trop forte, elle affaissait complètement les parois qui doivent aussi présenter une certaine résistance. Celle-ci est due en partie à ce que ces parois sont plus ou moins épaissies et dilatées, mais surtout à ce que la tension du vaisseau, déjà assez forte au début de la systole artérielle, sera d'autant plus marquée que l'impulsion, première cause de la diastole artérielle, aura été plus énergique. La vitesse du sang dans la même direction encore très grande à ce moment, place l'artère dans des conditions favorables à la production du second souffle lorsque le stéthoscope appuie à nouveau suffisamment sur le vaisseau. On voit par conséquent que chaque partie du double souffle est due à une pression de V instrument ayant lieu, lapremière au moment de la systole ventriculaire, la seconde au début de la systole artérielle. L'impulsion systolique est toujours suffisante pour donner lieu à un souffle, en général exagéré dans l'insuffisance aortique, quoiqu'il puisse être léger et difficile à produire lorsque le pouls est petit et faible. Mais pour que le double souffle soit réalisé, il faut encore que l'effet de la systole artérielle soit assez prononcé, en supposant dans tous les cas une pression convenable du stéthoscope.

Le double souffle de Duroziez existe ordinairement lorsqu'on constate le double bruit de Traube, parce que les conditions nécessaires à la production du double souffle se trouvent réalisées, mais non parce que les deux bruits traduiraient, comme MM. Potain et Rendu l'indiquent, le même phénomène perçu par l'auscultation, avec et sans compression de la crurale. Il résulte, en effet, de l'étude que nous avons faite, que ce sont deux phénomènes absolument différents et ne se produisant pas au môme moment; le petit bruit du signe de Traube précède la systole ventriculaire, tandis que le petit souffle du signe de Duroziez la suit.

Nous ajouterons que si l'on trouve quelquefois ces deux bruits sur le même malade, il est bien plus commun de rencontrer le double souffle sans bruit de Traube manifeste. Il est tout à fait exceptionnel d'avoir ce dernier bruit sans celui de Duroziez.

Tout en traitant de l'auscultation des artères en général, nous avons été obligés de faire une large part à ce qui concerne l'artère crurale. Nous sommes ainsi amenés à l'étude des phénomènes se rapportant plus particulièrement à certaines artères périphériques.

D. Auscultation de quelques artères en particulier. — Vauscultation des carotides a un intérêt tout spécial en sémiologie cardiaque.

AUSCULTATION DES ARTÈRES

A l'état normal, les deux bruits du cœur se perçoivent sur ces artères, le deuxième plus faiblement que le premier, sous forme de légers tons, sans qu'on ait besoin d'exercer de compression. Il est difficile de dire quelle part respective, dans cette propagation des bruits cardiaques, revient aux artères, au squelette, et aux parties molles voisines.

Si les souffles artériels carotidicns de la chlorose et de l'anémie naissent facilement, provoqués par la pression du stéthoscope, on rencontre aussi dans ces vaisseaux des souffles propagés : ainsi celui du rétrécissement aortique qu'on retrouve sur toute l'étendue du vaisseau. Très près de la carotide, sur la tête de la clavicule, c'est-à-dire sûrement sans compression, on constate sa propagation toujours plus marquée à droite qu'à gauche. La compression avec le stéthoscope l'augmente notablement ou plutôt donne lieu à un souffle également systolique, plus intense, d'une tonalité plus élevée, né sur place, et qui se confond avec le premier.

D'après les auteurs on pourrait entendre sur les carotides, mais seulement transmis par la paroi thoracique et les parties molles, le souffle diastolique de l'insuffisance aortique. Nos recherches personnelles nous permettent d'affirmer, contrairement à l'opinion généralement admise, que le souffle diastolique de f insifffifdiice aortique ne se pj^op âge jamais dans les carotides. En effet, si l'on a soin de ne pas exercer de pression avec le stéthoscope, on n'entend aucun souffle diastolique sur le trajet de ces vaisseaux, quelle que soit l'intensité du souffle cardiaque, qu'il y ait ou non un rétrécissement concomitant. 11 faut seulement faire une exception pour certains bruits musicaux qui se propagent au loin, indistinctement du reste, sur les vaisseaux comme sur les autres parties molles. Lorsqu'il existe une double lésion aortique, avec propagation bien nette du V souffle, il arrive même qu'on entend le 2^ bruit normal; si on vient alors à appuyer avec le stéthoscope, on peut obtenir un double souffle, le systolique d'origine artérielle et le diastolique d'origine veineuse.

On y fait naître aussi, mais rarement et beaucoup plus difficilement qu'à la crurale, le double souffle intermittent, parce que dans les conditions anatomiques où se trouve la carotide, cette artère se prête mal à la double compression nécessaire. Si dans l'insuffisance aortique on fait apparaître sur ce vaisseau un souffle systolique, c'est sans doute que le stéthoscope le détermine comme sur toutes les artères d'un certain calibre, dans cette maladie qui réalise des conditions de tension intravasculaire sur lesquelles on discute encore, mais qui en tout cas sont propices à l'éclosion facile de ces souffles de compression.

Un phénomène plus rare dans les artères du cou, carotides et sousclavières, a été signalé quelquefois : c'est le redoublement du second bleuit. Drasche, en 1855, l'avait observé sur la carotide dans un cas d'insuffisance aortique, mais comme il existait aussi plus bas, il devait, au cou, résulter d'une propagation. Montelaghi (^) l'a rencontré à la carotide

(1) McNTELAGHi, JUvist. cHii. (HBologuo, 1885.

SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

exclusivement clans rinsiiffisance aortiqne ; Galvagni(') en a si<'nalé un second cas. Nous n'avons jamais constaté son existence pas plus que celle du double bruit si/stolique dans la carotide et la aojis-clavière, sur laquelle M. Lehrnbecker (^), après Matterskock, a attiré l'attention.

Dans le goitre exophtalmique, les conditions les plus favorables à la production des souffles sont réalisées, et les carotides les présentent avec facilité à la moindre pression. Mais le fait le plus intéressant, avancé par Guttmann(^), a trait à la valeur diagnostique des souffles perçus dans la grande thyroïde. Pour cet auteur, même dans les cas de maladie de Basedow où il n'y a pas de souffle au cœur, on entendrait au niveau de la tumeur thyroïdienne un souffle artériel isochrone au pouls, parfois sensible à la main sous forme de frémissement. 11 aurait sa cause en partie dans l'hypertrophie du ventricule gauche, en partie dans la dilatation irréguliére des artères thyroïdiennes. Selon Guttmann, dans une tumeur thyroïdienne ne se rattachant pas à la maladie de Basedow, le souffle ne se produit pas, parce qu'il s'agit simplement d'hyperplasie du tissu glandulaire et non d'élargissement des vaisseaux; aussi Fauteur revendique pour ce signe une valeur diagnostique considérable, souvent plus importante que celle du signe de de Griiefe, surtout dans les cas où l 'exophtalmie fait défaut.

Nous croyons que le phénomène signalé par Guttmann n'a rien de pathognomonique ; il s'agit seulement d'un souffle de compression produit au niveau de la carotide et des autres artères de la région, par le corps thyroïde augmenté de volume, qu'il s'agisse de la maladie de Basedow ou de goitres simples. Si le phénomène est généralement moins marqué dans les goitres ordinaires, cela tient à ce que la vascularisation de la tumeur, l'état du cœur et du sang sont moins favorables à sa production. Chez les Basedowiens où l'anémie est très prononcée, où il existe en même temps des contractions cardiaques énergiques, on a, avec la compression des vaisseaux par le corps thyroïde augmenté de volume, les conditions les plus favorables à la production du soufile. Celui-ci s'observe aussi dans le goitre que les chirurgiens qualiflent de vasculaire ; c'est

(*) Galvagxi, Archiv. ilal. di clin. Mcd.. 1889. — ^'ous donnons, en lui en laissant toute la i^'sponsabilité, l'explication proposée par Galvagni : le premier de ces bruits serait le même que celui dont on peut provoquer l'apparition à la crurale et qui constitue le second bruit du double ton de Traube, et le second serait le retentissement (et non la propagation) de la chute des sigmoïdes aortiques et pulmonaires. Ccst, en somme, une variété du double ton aortiquc avec retentissement du bruit diastolique du cœur.

(2) Lehrnbecker, Mànch. med. Woch., 1891. — On pourrait, d'après cet auteur, percevoir chez l'homme sain, dans la carotide et la sous-clavière, un dédoublement du \" bruit, ou pour mieux dire, un double premier bruit; de ses deux parties, la 1'" est plus longue et plus forte, la 2^ plus brève; puis vient une pause et enfin le bruit diastolique. D'ailleurs Eichhorst donne comme un fait courant la perception sur la carotide de deux sons, dont l'un coïncide avec la diastole, l'autre avec la systole du système artériel. Bien plus rarement on n'entend qu'un son unique qui coïncide alors toujours avec la systole artérielle.

(^) Guttmann, Das artérielle Stromgeriiusch bei Basedow'scher Krankheit, und seine diagnoslische Bedeutung. Deutsche med. lUoc/i., 1895.

AUSCULTATION DES ARTÈRES

qu'indépendamment de la compression des artères, il existe dans ces cas une béance relative des veines.

b. V auscultation des sous-clavières ne fournit pas des renseignements très utilisés en clinique. Chez les sujets sains, on y perçoit le même double ton pur qu'aux carotides en plaçant le stéthoscope soit immédiatement au-dessus de la clavicule, en arrière dusterno-mastoïdien, soit plus en dehors, dans le creux situé entre le grand pectoral et le deltoïde.

On trouve très communément au niveau de la sous-clavière un souffle systolique, parfois violent à timbre élevé, que l'on provoque involontairement en auscultant les poumons dans le creux sus-claviculaire. Kirkes l'a voulu considérer comme un signe de tuberculose pulmonaire au début, Friedreich le regarde comme dù à des adhérences pleurétiques des sommets. Quelle que soit l'explication qu'on en donne, ce souffle semble lié le plus souvent à des états anémiques et en pathologie cardiaque ou pulmonaire, on n'a jamais attaché k ce phénomène une signification bien caractérisée. Si on le trouve plutôt chez les tuberculeux, c'est qu'il n'y a guère que chez eux qu'on ausculte systématiquement les creux sus-claviculaires dont l'amaigrissement facilite la pression sur l'artère. D'ailleurs il s'observe spécialement chez les anémiques ou athéromateux, qui sont en môme temps très amaigris, ayant des artères bien à découvert, c'està-dire chez ceux qui réunissent les conditions générales indiquées comme favorables à la production des souffles. Certains auteurs anglais prétendent que ce souffle est sous la dépendance directe de l'inspiration.

C. Souffle céphalique; souffle oculaire. — La carotide interne peut aussi être le lieu de production d'un bruit de souffle qu'on rencontre assez fréquemment et que bien à tort on n'a pas l'habitude de rechercher dans la pratique courante. Ce souffle, dont le véritable siège fut longtemps ignoré, est connu aujourd'hui sous le nom de souffle céphalique. Signalé par Fischer de Boston en 1855, dans diverses affections cérébrales chroniques, puis par Whitney en 1845, ce signe ne fut plus recherché probablement parce qu'il avait été indiqué comme existant dans beaucoup de cas oii il fait précisément défaut; c'est ainsi qu'on peut expliquer que les recherches de Barth et Roger aient donné à ces auteurs un résultat négatif. Rilliet et Barthez, puis Ilennig, ont signalé le souffle céphalique chez les enfants, oii il a été plus particulièrement étudié par H. Roger Cet auteur arrive à conclure que l'exploration stéthoscopique du crâne n'est véritablement applicable que pendant les 2 ou 5 premières années de la vie et que chez les adultes il n'a jamais pu obtenir le bruit anormal céphalique. Un de nous a contribué à son étude chez l'adulte, où il a prouvé

(^) Eichhorst, dans son traité de diag^nostic, ne fait mention que du souffle cérébral chez les enfants. S'appuyant sur le récent travail de Jurasz, il dit qu'on n'observe ce souftle qu'entre le 3* mois et la 6* année, jamais cbez l'adulte. On ne peut utiliser ce souffle, dit-il, pour le •diagnostic du rachitisme ; il est ordinairement plus facile à percevoir dans la région temporale qu'au niveau de la grande fontanelle (Eichhorst, p. 485).

son existence fréquente en indiquant comment il doit être recherché (M.

On Tohserve dans l'anémie pernicieuse, l'anémie par hémorragie, la chlorose surtout, la leucocythémie, plus rarement dans l'anémie par cachexie et sous l'influence d'une lésion intracrànienne : tumeur, hydrocéphalie, etc. 11 paraît faire défaut dans l'anémie des tuberculeux et des cancéreux n'ayant pas subi d'hémorragie. Les pertes de sang répétées, même quand elles ne sont pas abondantes, favorisent spécialement l'apparition du souffle qui indique toujours un état anémique très prononcé.

Les malades en ont souvent la sensation ; ils éprouvent dans la téte un bruit, qu'ils comparent à celui d'un jet de vapeur intermittent, et c'est dans les moments où ils l'entendent le mieux qu'on perçoit le plus distinctement le souffle. Mais on le trouve souvent alors que les malades n'en ont pas conscience. 11 doit être recherché sur les parties latérales de la tête, surtout sur les régions temporales, principalement au niveau des orbites, plutôt à droite qu'cà gauche; ce qui prouve bien que le maximum du souffle se trouve au niveau de ces points, c'est qu'il en est très manifestement ainsi lorsqu'il est faible. En outre, quand il disparaît, c'est au niveau des régions orbitaires qu'on le perçoit en dernier lieu; on peut même ne le trouver nettement perceptible que sur ces régions. On acquiert très vite l'habitude de cette auscultation (^).

(*) Voy. pour l'historique le mémoire de M. IIexui Rogeh, Mémoire de l'Acad. de méd., t. XXIV, 1860. — II. Tripier, Reclierchcs cliniques sur le souille céphalique chez l'adulte. Rev. de viéd., 1881 et note sur le souflle céphalique de l'adulte considéré au niveau des régions orbitaires. Hev. de Méd., 1881.

("^) Après avoir fait fermer les paupières du malade, on applique aussi exactement que possible le pavillon du stéthoscope sur l'œil, sans trop appuyer. Outre le bruit respiratoire, on peut encore entendre deux autres bruits qui n'ont aucun rapport avec le souffle céphalique. C'est d'abord un bruit continu, parfois assez prononcé, qui est vraisemblablement dû à la contraction de l'orbiculaire des paupières. C'est ensuite un bruit intermittent, mais irrégulier, produit par le clignotement des paupières, et qui pourrait être pris pour le souffle céphalique. On atténue beaucoup ces deux bruits en recommandant au patient de fermer les deux yeux sans effort et d'éviter le clignotement autant que possible. Chez les malades indociles, on facilite l'examen en maintenant avec la main l'abaissement de la paupière supérieure du côté qui est libre.

C'est aussi dans le but de pallier aux petits inconvénients signalés précédemment qu'on a essayé de pratiquer l'auscultation immédiate, en applicpiant l'oreille sur le globe oculaire, après avoir préalablement recouvert la face d'un linge. On ne les évite pas complètement; mais il est certain que c'est de cette façon que le souflle céphalique est le mieux perçu. On appliqueplus facilement l'oreille que le stéthoscope sur le globe oculaire, et l'adaptation se fait mieux, surtout lorsque, placé du côté qu'on veut ausculter, on applique l'oreille de nom contraire. Une fois bien placé, si le malade peut suspendre un instant sa respiration, on se trouve dans les meilleures conditions pour entendre le souflle céphalique. S'il est intense, on le perçoit ordinairement tout de suite; mais quelquefois, surtout s'il n'est pas très fort, il faut attendre quelques secondes pour l'entendre bien distinctement, soit que ce temps soit nécessaire à l'observateur pour reconnaître le bruit anormal, soit que celui-ci devienne réellement un i)eu plus marqué sous l'influence d'une augmentation d'énergie de la contraction cardiaque par le fait, de l'émotion ou des troubles de la respiration que peut provoquer l'examen. Il va sans dire ({u'il faut toujours suivre le pouls, qui sert de point de repère. Le plus grand silence est de rigueur dans l'entourage, surtout s'il s'agit de percevoir un souffle de faible intensité. Il faut, du reste, lorsqu'on ne trouve pas le souffle qui est soupçonné, répéter rcxanien à diverses reprises, en cherchant toujours à se placer dans les conditions les plus l'avoraljles inchcpiées précédemment. On devra au besoin faire faire préalablement quelques ellorts au malade, en l'invitant à marcher, à monter un escalier, etc., si la nature de la maladie )ie s'y oppose pas.

AUSCULTATION DKS Ain'KUES.

C'est un soiillle sysioliquc piofoiid, nv présentant aucune modification sous Finfluence des changements de position de la tête et du tronc. Son intensité est toujours augmentée pat' la marche ou par un elïbrt ({uelcon- (pie ca[)al)le de rendre les hattemenls cardiaques plus énergiques. 11 est moins distinct au milieu du froid, à la partie supérieure et médiane de la tète, et au niveau de Uoccipital. On le tiouve aussi, aux apophyses mastoïdes, sur la face et jusque sur le menton, s'il est très intense.

On peut observer, quand il existe sur la régioîi tenq)orale droite par exemple, cpie la compression de la carotide de ce même côté le fait disparaître; de même la couq^ression de la carotide du côté opposé. Cette recherche produit parfois des troubles cérébraux et un état de malaise qui obligent à suspendre cette exploration. Chez tous nos anémiques nous n'avons jamais eu, sous l'influence de la compression des carotides, qu'une suspension du souffle plus ou moins diflicile à apprécier, et le plus souvent qu'une atténuation légère et parfois même seulement au début de la manœuvre; tandis que chez un malade atteint d'hydrocéphalie, la moindre pression sur la carotide faisait cesser le bruit de souftle.

Ce souftle pour une oreille inexercée n'est pas facile à isoler tout de suite des bruits respiratoires; il faut faire cesser au malade de respirer et attendre généralement quelques secondes : on entend alors un souffle intermittent, à tindjre bas, parfaitement synchrone aux battements carotidiens.

Chez les clilorotiques et les anémiques, il coexiste presipie toujours avec de beaux murmures veineux du cou et en général des souffles anorganiques du cœur qui ne se propagent pas à la tête. Cette propagation n'a lieu que d'une manière exceptionnelle pour les souffles organiques les plus intenses, et même dans ce cas ils ne s'entendent pas sur les globes oculaires où se trouve le maximum d'intensité du souffle céphalique.

Sans reproduire toute la discussion relative à sa pathogénie, nous dirons qu'on ne peut soutenir qu'il soit la propagation des souffles anorganiques du cœur; ceux-ci ne se propagent dans aucun cas, pas même à la carotide où ceux c{ue l'on observe naissent sur place grâce à la pression du stéthoscope, et avec une bien plus grande facilité dans la chlorose. Il n'est pas davantage la propagation d'un souffle organique qui fait habituellement défaut ; car il ne s'entend pas avec les souffles systoliques de cette nature. Dans un cas de rétrécissement aortique dont le souffle cardiaque était assez intense pour être perçu sur tout le thorax et le cou, nous n'avons pu constater la moindre trace de souffle céphalique; même au niveau de la base du cœur l'oreille étant placée à 6 ou 8 centimètres de la poitrine.

Le parfait synchronisme de ce souffle avec la systole cardiaque indique

Enfin, en rrpclant l'examen, le malade s'y prête mieux, et le médecin ne tarde pas à devenir plus habile. Il est certain que cette auscultation ne présente pas de difficullé sérieuse lorsqu'on tient compte des conditions nécessaires pour la pratiquer.

SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

qu'il doit se passer clans le système artériel. Le siège de son maximum au niveau de Torbite est encore un argument en faveur de sa production vers la portion terminale de la carotide interne, selon toutes probabilités au niveau d'une portion relativement rétrécie du vaisseau et plutôt au point de sa pénétration dans la cavité crânienne.

Ce souffle coexiste le plus souvent avec des souffles cardiaques. Quand on le trouve dans une chlorose, sa disparition est le premier phénomène indiquant une amélioration.

Dans un cas d'anémie intense due à des métrorragies, il nous a été donné d'assister à la naissance des souffles anémiques. Pendant deux jours la malade n'en présentait aucun ; le troisième j(mr apparurent simultanément le souffle cardiaque et le souffle céphalique, qui d'ailleurs n'atteignirent leur maximum d'intensité qu'au bout de cinq à six jours environ.

Le souffle dont il vient d'être question n'est pas le seul qu'on puisse rencontrer à l'auscultation de la tète. En effet, dans certaines circonstances très rares on constate en cette région un soulfle continu à renforcement systolique (nous ne pensons pas qu'on puisse jamais entendre un souffle vraiment et simplement continu). Un pareil souffle est loin d'être anorganique et relève de lésions diverses ; anévrysme de la carotide ou de l'artère ophtalmique, communication de la carotide avec le sinus caverneux, thrombose ou compression de ce sinus, anévrysme cirsoïde. Dans tous ces cas, le souffle présente aussi son maximum d'intensité au niveau de l'orbite ; mais indépendamment des caractères qui peuvent être différents, on constate toujours un certain degré d'exophtalmie et de dilatation de la veine ophtalmique, ainsi que des battements du globe de l'œil isochrones aux battements artériels, tandis que ces symptômes font constamment défaut quand il s'agit d'un simple souffle céphalique.

On peut encore trouver des souffles céphaliques systoliques dans les cas d'anévrysme des gros troncs artériels cérébraux ou de compression de ces troncs par des tumeurs, mais, en dehors de l'hydrocéphalie, les diverses affections cérébrales, congestion, inflammation de l'encéphale ou des méninges, etc., ne donnent pas lieu au souffle céphalique systolique.

On sait que certains sujets chlorotiques ou anémiques peuvent é[)rouver dans les oreilles des bruits divers ayant pour caractère commun d'être continus. M. Bondet(/) attribue ces bourdonnements (ï oreille à un souffle continu que le stéthoscope ne peryoit pas et (pii serait produit par le passage du sang du sinus latéral dans le golfe de la veine jugulaire. Il s'agit d'un phénomène bien différent de celui que nous venons de décrire (^).

(^) BoNDET, Journal de la physiolog-io do l'homme et des animaux, 1862.

[^) On perçoit parfois, au niveau de l'abdomen, dans sa portion sus-ombilicale, spécialement à l'épigastre, un souffle systolique sans exercer de pression avec le stéthoscope. Ce n'est pas que la compression ne joue dans ces cas le rôle im])ortant, mais au lieu d'être produite par l'observateur, elle est déterminée par un processus pathologique, variable suivant les cas, notamment

AUSCULTATION DES ARTÈRES

F. Bruits de souffle des artères périphériques de cause organique.

— Nous avons observé chez un homme un souffle spontané au niveau de Tartère crurale droite par le fait de lésions athéromateuses très marquées produisant un rétrécissement sur un point limité. Mais c'est un fait absolument exceptionnel, l'athérome des artères, même à un degré très prononcé, se présente sous la forme de lésions diffuses qui ne donnent lieu habituellement à aucun souffle spontané.

La lésion artérielle rencontrée le plus communément sur les artères des membres est ranévrysme. Celui-ci peut n'engendrer aucun bruit de souffle, mais ordinairement la tumeur est le siège d'un souffle systolique plus ou moins intense, accompagné de frémissement, avec battements et mouvements d'expansion caractéristiques, etc. Lorsque l'anévrysme communique avec une veine, on peut en outre avoir un bruit de souffle continu avec renforcements systoliques.

Enfin, un souffle artériel peut résulter d'une lésion de voisinage, d'une tumeur comprimant le vaisseau, de certains néoplasmes vasculaires ; mais nous ne pouvons entreprendre Tétude de ces dernières lésions, étant forcément limités à la sémiologie du cœur et des vaisseaux.

Pour nous conformer à l'usage, nous dirons quelques mots des bruits perçus au niveau de l'utérus gravide, bien qu'il s'agisse en réalité de phénomènes physiologiques ,

Auscultation de Vntérus. — L'auscultation obstétricale découverte par Mayor (de Lausanne) est entrée lentement dans la pratique avec Nœgelé et surtout Depaul (^). Elle doit être pratiquée, la femme couchée sur le dos. Le procédé d'auscultation intra-vaginale, imaginé par M. Maygrier, n'est pas entré dans l'usage courant et on se sert d'un stéthoscope ordinaire appliqué bien perpendiculairement à la région que l'on veut ausculter.

En auscultant l'abdomen d'une femme enceinte on entend des bruits maternels et des fruits fœtaux.

1° Bruits maternels. — Parmi ces bruits les uns sont accessoires; ce sont les borborygmes, les simples pulsations des gros vaisseaux du bassin

une tumeur d'un des viscères abdominaux, estomac, foie, pancréas, gang-lions rétro-péritonéaux (Bassi, Arc/i. ital. di clinic. Med., 1890).

Gabbi [Ri forma medica, 1888) a signalé un pareil souffle dans le cancer de l'estomac, le néoplasme pouvant comprimer soit l'aorte abdominale elle-même, soit la coronaire; l'intensité du souffle varierait suivant le degré de la sténose vasculaire et la force d'impulsion du courant sanguin, suivant aussi les conditions de plénitude et de vacuité de l'estomac et même les cbangemcnts de position du malade.

Borgherini (Congrès internat, de méd. Rome. 1894) a vu la compression s'exercer sur le tronc de l'artère hépatique dans un cas de cancer de l'estomac avec ganglions volumineux du bile du foie. Ces auteurs font remarquer que le soufllc s'entend généralement sur toute l'étendue de la tumeur, quel que soit son volume, lors même qu'elle n'est pas vasculaire et que la compression ne s'exerce que sur un point très limité du vaisseau.

Gabbi et Borgherini ont aussi constaté l'existence de ce souffle dans certains cas d'ulcère gastrique et même dans le cas d'ectasic gastrique bien prononcée. Le souffle, dans cette dernière circonstance, pourrait disparaître par l'évacuation du liquide contenu dans la poche stomacale dilatée.

(') Depaul, Traité d'auscultation obstétricale. Paris, 1847.

SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

et même les bruits du cœur de la mère qui dans certaines circonstances peuvent être transmis jusque-là.

Le plus important de tous ces bruits est un souffle isochrone au pouls de la mère et qu'on désigne sous le nom de bruit de souffle maternel. Commençant à apparaître vers le i"" mois de la grossesse, il augmente progressivement jusqu'à la fm du 7^ ou 8^ Une trop forte pression du stéthoscope ou des mouvements fœtaux tendant la paroi interne de l'utérus en diminue temporairement l'intensité; il disparaît au moment des contractions utérines.

Ordinairement c'est un souffle simple, régulièrement intermittent, mais il est quelquefois continu et même continu avec redoublement. Son timbre est doux, sans choc, rarement piaulant. On a l'habitude de le comparer au l)ruit qu'on fait en prononçant à voix basse la syllabe « vous ».

Que ce soit dans la première juoitié de la grossesse ou à une période plus avancée, c'est presque toujours sur la ligne médiane, parfois vers les parties latérales, mais rarement vers les parties supérieures de l'utérus qu'on l'entend le mieux. Il persiste un peu après la délivrance et aussi après la mort du fœtus.

Le siège présumé de ce souffle a donné lieu à de nondjreuses discussions (origine placentaire, iliaque, épigastrique, utérine) et sa pathogénie est encore incertaine. Toutefois on a actuellement de la tendance à le considérer plutôt comme produit, soit dans les vaisseaux utérins, soit dans les artères du bassin comprimées par l'organe gestateur. Ce qu'on peut affirmer, en raison de son isochronisme parfait avec le pouls de la mère, c'est que c'est un bruit de souffle maternel.

Le souffle utérin n'est pas absolument spécial à la grossesse et on l'a observé, exceptionnellement il est vi'ai, dans certains cas de tumeurs solides comprimant les vaisseaux iliaques.

•2° Bruits fœtaux. — On peut entendre les mouvements du fœtus sous forme d'une sensation de choc et de bruits brusques, mais d'une extrême légèreté; ils sont sans importance.

Les bruits du cœur fœtal ont un plus grand intérêt. Constitués par une série de bruits, revenant deux par deux, dont le premier est plus faible et moins éclatant que le second; on les a comparés au tic tac d'une montre. Leur intensité est variable suivant les cas et surtout suivant les périodes de la grossesse; elle progresse jusqu'au 9^ mois. Le nombre moyen des battements cardiaques du fœtus varie de 155 à 140 par minute. On ne les perçoit ordinairement pas avant le milieu du 4" mois.

Leur rapidité ne peut faire hésiter à les distinguer des bruits maternels transmis, que dans les cas d'accélération intense des pulsations cardiaques de la mère, et même alors l'exploration concomitante du pouls radial permettra d'éviter l'erreur. « Lorsqu'on ausculte un fœtus pendant les deux derniers mois de la grossesse, les bruits de cœur s'entendent dans une certaine étendue, sur une surface de 6 à 10 centimètres de diamètre;

SPHYGMOMANOMÉTRIE.

mais il y a une zone pins restreinte de 2 à o centimètres de diamètre au niveau de laquelle les bruits du cœur s'entendent d'une façon plus nette. Dès qu'on s'éloigne de ce petit cercle, on les entend moins bien, ils sont plus sourds » Ce maximum des bruits fœtaux est un point utile cliniquement à déterminer; son siège a dans le diagnostic des diverses positions une valeur réelle, mais pour ces détails nous ne pouvons que renvoyer aux traités d'obstétrique.

On peut percevoir des souflles isocbrones au cœur fœtal et siégeant tantôt au niveau du cœur lui-même, tantôt dans les vaisseaux du cordon. Ceux de la première catégorie indiquent une lésion organique d'endocardite ou une malformation qui pourrait ainsi être diagnostiquée pendant la vie intra-utérine.

Le souffle funicidaire, très variable d'intensité et de timbre, est fugace quand il relève d'une compression momentanée du cordon. Cependant, d'après M. Pinard, il y aurait des souffles permanents du cordon déterminés par quelques replis semi-lunaires dans les vaisseaux de cet organe.