ACCIDENTS RÉFLEXES D'ORIGINE LARYNGÉE

gentes de pharyngite chronif[ue, sèche ou granuleuse, d'amygdalite chronique, d'hypertrophie de la luette.

En dehors des alîections des voies respiratoires, il n'est guère qu'une maladie avec laquelle l'ictus laryngé présente des rapports étroits : c'est le tahes. Parmi les crises laryngées auxquelles sont sujets les ataxiques, il en est qui ne se difFérencient en rien de l'ictus, tel que nous venons de l'étudier, si bien qu'en l'absence d'autres signes de tabès le syndrome ne saurait être distingué de l'ictus essentiel. Nous reviendrons plus loin sur la question des rapports de l'ictus laryngé avec l'épilepsie.

La plupart des sujets sont des arthritiques atteints de goutte, d'obésité, de diabète, de rhumatisme, d'asthme; mais on ne note d'ordinaire chez eux aucune tare nerveuse appréciable, en particulier aucun stigmate d'hystérie. Le syndrome a cependant été observé chez quelques personnes nerveuses ou de souche névropathique, sujettes à des accès de spasme glottique purement dynamiques, qui parfois se terminent brusquement au moment de leur acmé par un ictus apoplectiforme (*).

Un court aperçu des théories pathogéniques de l'ictus laryngé nous permettra de compléter ce que nous avons à dire de sa valeur sémiologique.

Les nombreuses hypothèses qui ont été proposées pour expliquer l'apparition du syndrome peuvent être ramenées à trois variétés principales : les théories nerveuses, les théories circulatoires et les théories mixtes.

A. Théories nerveuses. — a. Charcot assimilait le syndrome au vertige auriculaire : de là le nom de vertige laryngé qu'il lui avait donné; le chatouillement du début était comparable, selon lui, au sifflement initial du vertige de Ménière; au lieu du nerf acoustique, le nerf excité était le laryngé supérieur. Or, nous avons vu qu'il ne s'agissait pas ici d'un vertige, que l'ictus n'était accompagné ni de nausées ni de vomissements.

La théorie de Charcot a été rajeunie de nos jours en laissant de côté l'analogie qu'il voulait établir entre le vertige laryngé et le vertige de Ménière, pour considérer le syndrome comme un simple trouble réflexe causé par une hyperexcitabilité de la muqueuse laryngée ; l'excitation est transmise par le laryngé supérieur aux centres bulbaires du pneumogastrique et de là aux centres corticaux sur lesquels elle agit par inhibition : de là les ictus sidérants relevant d'une influence purement dynamique.

b. Blanchi a considéré l'ictus laryngé comme une manifestation épileptique ; London Carter Gray en a fait une épilepsie jacksonienne limitée aux muscles du larynx. Dans cette conception, le chatouillement du début aurait une origine centrale et non plus périphérique; l'irritation du pneumogastrique se transmettrait au bulbe et de là aux centres modérateurs et excito-moteurs disséminés dans la protubérance, les pédoncules et, par les fibres de projection de ceux-ci, jusqu'à l'écorce cérébrale, origine de l'épilepsie. Cette hypothèse, suggérée à ses auteurs par certains faits d'épilepsie à aura laryngée, est inacceptable. Les malades frappés d'ictus

(*) IluAULT, Archives de laryngologie, 1888, p. 289.

SÉMIOLOGIE DU LARYNX.

sont généralement arrivés au terme moyen de l'existence sans avoir présenté auparavant aucune manifestation épileptique ; les convulsions dans les membres manquent dans la moitié des cas de vertige laryngé ; la congestion de la face précède d'ordinaire la pâleur, à Tinverse de ce qui se passe dans l'épilepsie; enfin, un des caractères de Tictus est Fabsence de ces phénomènes marqués de dépression et d'épuisement qui sont constants dans l'épilepsie, même larvée.

B. Théories circulatoires. — a. Les unes sont purement mécaniques : elles expliquent le syndrome par une hyperémie passive et momentanée du cerveau, causée par la toux (Mac Bride). De cette hyperémie résulte une obnubilation intellectuelle passagère, comme on en voit parfois se produire dans les quintes violentes de coqueluche. C'est une application de la théorie de Weber sur la gêne de la circulation cardiaque et encéphalique consécutivement «i la compression de l'air dans le thorax après fermeture de la glotte. A cette hypothèse, on objecte que dans l'ictus la perte de connaissance arrive trop tôt, dure trop peu, cesse trop instantanément pour qu'on soit en droit de lui attribuer cette pathogénie ; ajoutons qu'on n'observe pas de perte de connaissance dans une foule d'efforts qui amènent un degré d'apnée et d'anoxémie beaucoup plus considérable que les secousses de toux qui précèdent d'ordinaire l'ictus laryngé.

h. Les autres invoquent à la fois une influence réflexe et un trouble mécanique. On peut les décrire sous le nom de théories mixtes.

C. Théories inixtes. — Garel et Collet supposent que l'excitation partie du larynx est tout d'abord transmise soit au centre modérateur du cœur, soit aux centres excitateurs des nuiscles expirateurs. Dans les deux cas, le premier effet de cette transmission au bulbe (ralentissement du cœur ou toux) est une gêne circulatoire; la perte de connaissance qui survient ensuite s'explique tout naturellement par l'anémie artérielle de la substance corticale du cerveau, comme dans la syncope; les mouvements convulsifs observés dans les membres ne sont que des phénomènes d'excitation consécutifs à l'anoxémie des centres (Paul Bert).

La congestion de la face, notée dans la plupart des observations, est le résultat d'une stase veineuse : elle survient dans les cas où l'ictus est précédé de violentes quintes de toux, c'est-à-dire lorsque les fonctions cardiaques sont gênées mécaniquement, mais d'une façon indirecte, consécutivement à l'excitation du centre expirateur. Lorsque, au contraire, le visage est pâle dès le début de l'accès, il est probable que l'irritation du laryngé supérieur se réfléchit d'emblée sur le centre modérateur du cœur, dont les fonctions sont troublées directement par voie nerveuse : la toux est alors un phénomène accessoire, indice de la réflexion sinuiltanéc de l'excitation laryngée sur le centre expirateur et sur le centre modérateur du cœur. Merklen adopte une théorie voisine de celle de Garel et Collet : il admet conjointement, d'une part, l'influence d'un réflexe parti du larynx et transmis au bulbe où il agirait par inhibition, de l'autre, l'influence de la stase veineuse provoquée par la toux et augmentée encore