D. — PALPATION

L'application de la main ou des doigts sur la paroi thoracique est un élément de diagnostic moins précieux que ceux que nous allons examiner tout à l'heure, la percussion et l'auscultation. Il fournit toutefois des renseignements de réelle valeur dans un certain nombre de cas.

L'inspection nous a révélé les différences de mobilité des deux côtés de la poitrine; la palpation pratiquée avec les deux mains, Yamplexation, permettra souvent mieux' encore de se rendre compte de la clilatalion permanente (Tun des côtés et de son défaut de distension sous l'influence des mouvements respiratoires. C'est surtout dans la pleurésie que cette constatation prendra de la valeur et c'est là que le phénomène se fera le plus facilement sentir. Le pneumothorax donnera les mêmes sensations ainsi que les tumeurs volumineuses (hydatides) du poumon. Mais on peut constater cette diminution de Vincursion thoracique dans d'autres maladies, les unes bénignes qui immobilisent le thorax par l'intensité seule de la douleur (pleurodynie, névralgies, zona), les autres plus graves, au contraire, mais dans lesquelles l'élément douloureux est encore. une des causes de l'immobilisation volontaire du côté malade (pneumonie au début, congestion pulmonaire simple, pleurésie avant répanchement).

SÉMIOLOGIE DES VOIES RESPIRATOIRES

Dans un ordre opposé, la palpation révélera au contraire certaines rétractions qui se ])roduisent sous Finfluence des mouvements respiratoires à la suite d'anciennes pleurésies par exemple.

2" La palpation donnera parfois des sensations tactiles variées. C'est ainsi que certains frottements rudes, soit, ce qui est rare, au début d'une pleurésie, soit, ce qui est plus fréquent, après la disparition de tout épanchement par induration des adhérences de guérison, peuvent souvent être perçus à la main. On peut également « sentir » les râles qui ont leur siège dans le parenchyme pulmonaire : chez les sujets maigres on a la sensation tactile des gros râles de bronchite. Le fait est ordinaire chez l'enfant. Dans les fontes tuberculeuses du sommet du poumon, la main peut souvent percevoir les craquements humides qui accompagnent l'effondrement des parties infiltrées .

7}'^ Dans les cas oii l'on a constaté la dilatation d'un côté du thorax, on peut être amené à rechercher et à trouver la distension des espaces intercostaux. On constate qu'ils ont acquis une tension particulière dans certaines pleurésies (Gourbeyre). On peut même trouver une certaine fluctuation par la palpation entre deux doigts (un de chaque main), ce sont là des cas très rares cités par Monneret et Fleury (Netter).

Si cette fluctuation des pleurésies simples est exceptionnelle, il est des cas où elle devient classique. Dans certaines pleurésies purulentes avec tendance à s'évacuer spontanément au dehors, on voit dans un espace intercostal se développer une tuméfaction liquide, réductible et fluctuante. C'est habituellement à la partie antérieure de la poitrine, vers le 6*^ espace, qu'on voit ce phénomène se produire. C'est là Venipyènie de nécessité, accident ordinairement fâcheux et de mauvais pronostic, tant par la gravité de la maladie qui le détermine, que par le siège, si difficile à utiliser pour l'antisepsie, de Touverture.

Pour en finir avec la fluctuation, mentionnons le phénomène décrit par Tripier sous le nom de fluctuation vibratoire et qui se perçoit en appliquant la main sur le thorax pendant que l'on frappe à plat avec l'autre main sur le point opposé. Ce signe existerait surtout dans les épanchements séreux, non enkystés, de grande abondance (Netter).

Nous avons signalé V œdème dans le chapitre précédent en indiquant sa signification, nous n'y reviendrons pas ici. Notons la crépitation si particulière de V emphysème sous-cutané dans les plaies ou déchirures internes du poumon.

4"^ Il nous reste à examiner le renseignement le plus précieux fourni par la palpation, c'est la modification sous la main des vibrations vocales.

A l'état normal, la main appliquée sur la paroi de la poitrine perçoit plus ou moins facilement, suivant les régions, l'ébranlement causé par la prononciation des syllabes roulantes, à la cage thoracique. Ces vibrations sont surtout perceptibles à la partie antérieure et postérieure, et à la partie postérieure au-dessous de l'omoplate. C'est dans ces points que les modi-

SIGNES PHYSIQUES

lîcations notées à ce phénomène ont leur valeur. Les vibrations thoraciques peuvent être, suivant les cas, augmentées ou diminuées.

a. L augmentation des vibrations vocales peut être plus ou moins marquée : tantôt très nette et facile à percevoir, tantôt ayant besoin tFêtre recherchée avec soin et par une étude comparative très approfondie des deux côtés. Rapprochée des autres signes fonctionnel et physiques elle permet de diagnostiquer une condensation des voies de transmission des vibrations, c'est-à-dire du parenchyme pulmonaire. Dans ce sens, elle permettra de diagnostiquer à la main la pneumonie de certains épanchements pleuraux qui la simulent. Cette augmentation exige pour se produire que les bronches soient libres jusqu'au lieu de condensation (nous verrons que certaines pneumonies ne remplissent pas cette condition) et que le point atteint ne soit pas trop profondément situé. Elle permet en outre de distinguer la pneumonie lobaire de certains états congestifs qui s'en rapprochent mais qui ont pour caractère commun de présenter, au contraire, une diminution de ces vibrations. C'est un des signes distinctifs donnés par Potain de la pneumonie et de la maladie de Woillez et qui permettent de séparer l'hépatisation vraie de la congestion simple du poumon.

Certaines congestions cependant donnent lieu également à l'augmentation des vibrations locales : ce sont celles qui s'accompagnent de productions pathologiques qui augmentent la densité du parenchyme pulmonaire et dont le type est la congestion du sommet chez les bacillaires. En examinant plus loin la réunion des signes physiques, nous parlerons du schéma de Grancher. L'augmentation des vibrations thoraciques est un de ses éléments les plus importants.

A la troisième période de la tuberculose, le tissu condensé péricaverneux donne lieu également à une augmentation des vibrations, signe distinctif intéressant avec le pneumothorax. Enfin certaines tumeurs solides du poumon peuvent également transmettre à la main des vibrations vocales exagérées. Le fait a été constaté dans quelques cas de cancer du poumon.

b. La diminution des vibrations vocales peut reconnaître deux ordres de causes. Elle peut relever soit d'une imperméabilité des bronches ne permettant pas à la transmission de s'accomplir, soit de l'interposition d'un plan anormal placé entre les bronches et la paroi et supprimant la possibilité pour la main de sentir l'ébranlement thoracique.

Le premier de ces cas est en somme assez rare et il faudra toute la réunion des moyens d'investigation de la clinique pour en révéler la véritable origine. La diminution peut en effet résulter de l'oblitération d'une bronche par une tumeur ayant pris naissance soit dans les ganglions péritrachéaux bronchiques, soit dans les organes vasculaires péribronchiques (anévrismes aortiques), soit dans les débris du thymus. Il y aura généralement dans ces cas une altération de la voix.

Les bronches peuvent être oblitérées par des produits pathologiques et, au point de vue de la palpation, le résultat sera sensiblement le même. Les

SÉMIOLOGIE DES YOIES RESPIRATOIRES.

vibrations seront abolies dans le cas de bronchite pseudo-membraneuse obstruant une bronche, ou quand l'épanchement fibrineux intra-pulmonaire de la pneumonie, dépassant les limites habituelles, s'est produit également dans les bronches, transformant tout un lobe de poumon en un bloc imperméable; c'est ce qui constitue h pneumonie massive de Grancher.

La deuxième série de cas, due à l'interposition d'un plan anormal entre la paroi et le parenchyme pulmonaire, est au contraire la pluB ordinaire. Dans la grande majorité des cas, la diminution ou l'abolition des vibrations tlîoraciques relèvent de la pleurésie. Elle permet de suivre presque sous le doigt l'étendue et l'abondance de l'épanchement et de constater les variations du liquide dans la cavité pleurale.

Mais la diminution de ces vibrations ne se rencontre pas dans la seule pleurésie avec épanchement : on peut la trouver dans les pleurésies guéries avec fausses membranes épaisses. Il y a souvent là une difficulté de diagnostic très réelle.

Ce même symptôme peut encore s'observer dans certaines formes de congestion pulmonaire. C'est un des signes de la spléno-pneumonie de Grancher et il contribue à lui donner l'allure de la pleurésie : la congestion de Woillez, les congestions de la base chez les cardiaques donnent lieu à la même constatation. On voit donc qu'à lui seul il ne peut permettre de différencier toutes ces affections différentes au point de vue du pronostic et du traitement.

Si, prise isolément, la palpation dans le pneumothorax ne donne pas de renseignement certain, la constatation de la diminution des vibrations vocales n'en est pas moins un des éléments du diagnostic. La présence de l'épanchement gazeux et du liquide dans la partie inférieure suffit en effet à empêcher la transmission. Dans certaines grandes cavernes communiquant avec la bronche par un petit orifice, on peut avoir, contrairement à ce qui se passe d'habitude, une diminution des vibrations vocales, mais ces cas sont rares et l'augmentation des vibrations est un des signes différentiels qui permet de distinguer habituellement l'excavation bacillaire du pneumothorax limité.

Enfin si dans quelques exemples de tumeurs du poumon nous avons signalé une augmentation des vibrations thoraciques, dans les cas les plus ordinaires et surtout dans les tumeurs liquides, l'abolition des vibrations vocales est la règle. Nombre de kystes hijdatiques du poumon ont pu être reconnus à la limitation de la zone mate dans laquelle la sensation des vibrations vocales ne pouvait être perçue.