E. — PERCUSSION

A l'état normal, la percussion duthorax donne lieu, grâce à la résonance de l'air contenu dans la cage respiratoire, à un son de tindjre variable suivant l'âge et l'embonpoint du sujet, suivant surtout le point où se fait

SIGXES PHYSIQUES.

rexploration. D'une façon générale, on peut dire que chez l'enfant et chez le vieillard la sonorité est plus grande, plus ohscure chez les femmes. En ayaut soin de toujours praticpier la percussion des deux côtés et de noter la différence des tonalités comparaison, on n'aura pas à tenir compte de ces différences.

Cette sonorité normale de percussion, qui s'accompagne sous le doigt d'une élasticité que le clinicien reconnaît facilement, peut être modifiée dans deux sens différents. Nous avons dit qu'elle était due à l'existence de l'air contenu sous une tension normale variant hien entendu sous l'influence de la respiration dans les voies hroncho-pulmonaires. Une condensation de ce parenchyme, un ohstacle interposé entre la paroi et le sac d'air, modifieront le son et le remplaceront par une diminution ou une absence de résonance qui constituent la submatité et la matité. L'élévation de la tension gazeuse dans la cavité thoracique ou la production de cavités anormales dans l'intérieur du parenchyme donneront lieu à des élévations de tonalités d'un grand poids pour le diagnostic. Nous allons examiner successivement ces diflërentes modifications.

1^ Diminution de la sonorité. — Submatité. — La sonorité peut être diminuée dans des proportions bien différentes. Tantôt c'est la comparaison seule qui permet de juger la différence de résonance, tantôt une percussion légère au doigt, chez les enfants en particulier, suffit pour la révéler d'emblée. Elle est due presque toujours à une condensation du parenchyme pulmonaire soit sous l'influence de la congestion, soit par suite de productions anormales d'origine parasitaire.

Presque toutes les congestions pnlmonaires s'accompagnent de submatité lorsqu'elles sont superficielles et n'annihilent pas complètement la fonction d'un lobe pulmonaire. C'est ainsi que l'on trouve de la diminution du son dans la congestion de Woillez, dans les localisations pulmonaires consécutives aux maladies infectieuses, dans les cas de bronchopneumonies peu étendues et fugaces que l'on observe surtout dans le jeune âge. Elle entre pour une part importante dans le cortège symptomatique de ces affections et permet quelquefois de les soupçonner alors que l'oreille ne peut encore les percevoir.

Cette diminution de la sonorité a surtout de l'importance quand elle se constate en des points particuliers de la surface thoracique. Je veux parler des régions sous-claviculaires et sus-épineuses. En ces points qui coiv respondentau sommet des poumons, la présence d'une submatité persistante fait toujours penser à l'existence d'une congestion péri-bacillaire. Elle se révèle souvent dès les premières périodes de l'invasion de la maladie. Elle se continue à la deuxième période dite de ramollissement pour s'accentuer à la troisième où elle devient parfois de la matité véritable.

Il est une affection qui donne lieu à une diminution de la sonorité dans deux zones très spéciales, c'est Vadénopathie trachéo-bronchique . Guéneau de Mussy a montré qu'il existait dans ce cas de \di submatité anté-

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rieiire dans sa région sternale supérieure, derrière les premiers cartilages et espaces intercostaux et derrière la clavicule et de la submatité postérieure plus marquée encore dans la région interscapulaire.

Matité. — Si la condensation du parenchyme pulmonaire est assez accentuée pour interposer entre le doigt et les parties restées perméables à l'air une couche importante, toute sonorité disparaîtra, et au lieu de la résonance classique on trouvera un son mat, obscur, un son plein en un mot.

Dans la pneumonie lobaire, cette constatation de la matité est un des éléments de diagnostic de premier ordre. J'ajoute que son siège, ses limites permettent de la distinguer le plus souvent de la pleurésie, pour peu qu'elle n'occupe pas exactement la base des lobes inférieurs du poumon. Il est des cas dans lesquels cette matité est remarquable par son étendue et son intensité. Il en est ainsi quand tout un lobe est pris (pneumonie massive), ou quand elle affecte cette forme particulière qui se rapproche de la pleurésie par la suppression de la vibration vocale et de la sonorité thoracique (spléno-pneumonie).

Certaines congestions très intenses d'origine passive, qui suppriment l'afflux de l'air dans la partie inférieure des poumons (congestions hypostatiques chez les cardiaques ou les adynamiques), peuvent également donner lieu à de la matité.

Mais la signification la plus importante de cette disparition de la sonorité normale et de son remplacement par un son plein, c'est celle qui permet de conclure à l'existence d'un épanchemcnt dans la cavité pleurale, à la pleurésie. Elle mérite de nous arrêter plus longuement.

C'est à la partie postérieure, à la base des deux poumons qu'elle se rencontre; d'abord bornée à quelques travers de doigt, elle peut occuper toute la région dorsale et envahir la région antérieure.

En arrière elle présente un fait intéressant; sa limite supérieure prend la forme d'une parabole à sommet supérieur, comme Damoiseau l'a signalé le premier. Dans les pleurésies moyennes, \k sommet se trouve vers l'angle inférieur de l'omoplate, tandis que les branches descendantes aboutissent, l'une à la colonne vertébrale, l'autre à la partie inférieure du bord gauche du sternum. La matité conserve cette forme en augmentant d'étendue avec l'épanchement. Cependant, à un moment donné, les branches se redressent et la ligne de matité devient horizontale. Cette courbe parabolique de la ligne semble due à l'action de la pesanteur; c'est, en effet, chez les malades qui sont restés couchés qu'on l'observe. Quand on les fait asseoir, la viscosité du liquide permet à l'épanchement de conserver sa forme j)remière. A cette matité significative de la région postérieure dans la j)îeurésie vient se joindre une modification de la sonorité dans les parties non occupées par le liquide que nous examinerons tout à l'heure.

Nous avons dit que la disparition de la sonorité se retrouvait en avant (|uand l'épanchement augmentait du côté gauche ; cependant, il est un espace, dit espace de Trmibe, qui conserve une sonorité qui lui est propre

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sauf dans les très grands épanchements. Cet espace important à connaître présente une forme semi-lunaire. Il a dans sa plus grande largeur environ

10 centimètres de diamètre et est limité en haut vers le 5'' ou 6*" cartilage costal gauche par une courbe regardant en bas. En ce point, il existe normalement une sonorité tympanique spéciale ducàTestomac et au côlon sous-jacents. La disparition progressive de la sonorité de cet espace et son remplacement par de la matité est un signe à retenir pour évaluer la quantité du liquide et indiquer une intervention rendue nécessaire.

Dans un certain nombre de cas, la percussion limitera par la matité les espaces restreints occupés par certaines pleurésies enkystées, d'ailleurs rares. La pleurésie interlobaire profondément située ne donnera de la matité que si le liquide est en quantité assez considérable. Elle occupe une ligne correspondant tà la scissure interlobaire et croisant la ligne axillaire.

A la partie supérieure et antérieure du poumon, en dehors de la pneumonie, la matité vraie, quand elle se rencontre, est due le plus souvent à la coque formée autour du sommet par Viiifiltration baeillaire péri-caverneuse et les fausses membranes pleurales épaisses empêchant la vibration de l'air contenu dans la caverne : elle se rencontre beaucoup plus rarement (jue le tympanisme.

Quelques foyers limités de gangrène pulmonaire, certaines tumeurs du poumon peuvent également donner à la percussion, quand il s'agit de localisations superficielles, une matité d'étendue et d'intensité variables.

T Augmentation et modification de timbre de la sonorité. — La

résonance sous le doigt peut être modifiée dans le sens opposé à celui que nous venons d'étudier. Elle peut être exagérée si la distension vésiculaire est augmentée : elle peut prendre un timbre spécial si cette distension est portée à un point extrême. Elle peut également se modifieisi le tissu pulmonaire est remplacé par une cavité plus ou moins vaste communiquant ou non avec les bronches.

L'augmentation simple de la résonance à la percussion peut s'observer dans deux cas. Par suite de la suppression de l'entrée de l'air dans une partie de l'appareil respiratoire, la partie libre de celui-ci exécute un travail exagéré. Sa distension se traduit par une augmentation de la sonorité, par une sonorité supplémentaire. Ces sonorités exagérées, qui tournent rapidement au tympanisme, se rencontrent à la partie antérosupérieure du poumon comprimé à sa face postérieure par un épanchement moyen, ou quand une pneumonie étendue a supprimé la fonction respiratoire d'une portion note^ble du poumon. Ce sont là des phénomènes partiels, limités, que nous allons retrouver dans un instant.

Mais cette exagération de la résonance peut se rencontrer sur toute la surface thoracique répondant au poumon. Elle peut même envahir certaines parties donnant ordinairement de la submatité au doigt qui les percute, grâce à l'extension prise par les vésicules pulmonaires dilatées.

11 peut y avoir en un mot exagération de tonalité et exagération de sur-

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face. Concordant avec la projection en avant des arcs costaux antérieurs et avec des déformations particulières du thorax, elle sera un des meilleurs signes de V emphysème pulmonaire. Ajoutons que, quand la distension est très accentuée, elle peut donner lieu également à du véritable tympanisme. Mais celui-ci est rare dans le cas d'emphysème et se rencontre au contraire comme un signe important dans un certain nombre de circonstances.

Ce terme, son lijmpanique, a été employé d'abord par Laënnec, mais Skoda et Wintricli ont surtout étudié avec soin ses modifications et son mode de production. Suivant Eichorst, il est toujours dû à la présence de cavités qui contiennent de l'air ou de tissu pulmonaire en état de relâchement. Les modifications de hauteur sont régies, pour le même auteur, par les lois suivantes : 1*" la tonalité est en raison inverse de la longueur de la colonne d'air, c'est-à-dire que le son est d'autant plus aigu que la colonne d'air est plus courte ; 2" en raison directe du diamètre de l'ouverture, c'est-à-dire qu'il est d'autant moins élevé que l'ouverture est moins large.

Le type des conditions de production du son tyinpanique est fourni par la caverne pulmonaire. On peut, quand on le trouve, conclure que la cavité qui le produit a au moins le volume d'une noix. 11 faut encore qu'elle soit superficielle, que ses parois soient lisses et résistantes et ({u'elle communique largement avec une bronche de fort calibre. Les variations du son de ces cavernes ont été l'objet des études de Wintrich. Voici dans quelles conditions elles peuvent se produire. Tout d'abord il en est une qui peut s'expliquer facilement et qui est uniquement due à la réplétion de la caverne par les liquides sécrétés. La matité vient remplacer le tympanisme, puis, sous l'influence d'une quinte de toux, le liquide est expulsé et le son reparait avec son caractère spécial.

Pendant l'inspiration, l'introduction momentanée d'une plus grande quantité d'air dans la cavité a un résultat prévu, la tonalité s'élève. Pour la raison opposée, la tonalité s'abaissera dans les expirations forcées. Lorsque la bouche est ouverte, la tonalité s'élève, elle s'abaisse quand la bouche est fermée. Ce dernier signe intéressant {signe de Wintrich) est dû à ce que la bouche constitue une caisse de résonance qui renforce surtout les sons qui se rapprochent de sa tonalité propre; or cette tonalité est aiguë la bouche étant ouverte, grave quand elle est fermée (Eichorst).

Une autre modification à signaler dans le bruit tympanique caverneux est produit par les changements de position du malade. C'est là le signe de Gerhardt, du nom de l'auteur qui l'a surtout étudié. Il est certaines excavations dans lesquelles la sonorité tympanique n'apparaît que dans certaines positions. Le plus souvent il est plus grave dans la position assise que dans la position couchée et cela tient aux lois physiques que nous avons énumérées il y a un instant, les variations de position du liquide assez fluide pour pouvoir se déplacer modifiant les diamètres de

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la cavité. Ce signe, joint à la notion de la position dans laquelle le son tympanique disparaît, puis réapparaît, permet d'apprécier et de décrire la forme de cette cavité.

Dans un certain nombre de circonstances, au lieu du son tympanique pur, on entend un bruit métallique qui s'en rapproche et n'en est qu'une des formes pour la pliq^art des auteurs, mais qui pour d'autres serait différent (Eicliorst) . Wintrich a montré expérimentalement quelles étaient les conditions nécessaires à la production de ce hridt amphoriqiie ou métallique. 11 faut que la cavité aille en se rétrécissant. Au point de vue des lésions bacillaires, on peut, quand on l'entend, préjuger de l'existence d'une excavation volumineuse de 6 centimètres de diamètre au moins et à paroi lisse, l'orifice étant petit.

Enfin, dans les cavernes volumineuses, la percussion peut faire entendre un bruit, dit de pot fêlé, décrit par Laënnec, dû à l'expulsion brusque de l'air à travers un orifice rétréci. Il faut que l'excavation soit considérable, superficielle, que l'air y joue librement. Pour le produire, il faut avoir soin que le malade tienne la bouche ouverte. Toutes ces variations de tonalité sont loin d'être pathognomoniques d'une caverne, mais elles ont des grandes chance de la faire reconnaître si, comme il arrive le plus souvent, elles siègent dans la région sous-claviculaire et si, bien entendu, elles s'accompagnent des autres signes classiques de la désintégration du poumon. Voyons maintenant dans quelles autres circonstances on peut les rencontrer.

A l'état normal, cette résonance peut s'entendre à la percussion de la trachée et du larynx qui réalisent les conditions que nous avons demandées, cavités communiquant avec l'air extérieur. Dans les refoulements pulmonaires amenés par la compression par im épanchement de certaine abondance, dans la pleurésie, en un mot, et dans certaines pneumonies étendues, on peut trouver toute la gamme de la résonance tympanique. Le plus ordinairement, dans les épanchements moyens, c'est simplement le skodisme sous-claviculaire qui est la règle, c'est le « tympanisme de suppléance ». Nous verrons un peu plus loin que la concordance avec certains autres signes physiques permet de reconnaître l'état normal ou pathologique de la région ainsi percutée. Mais il arrive parfois que, dans les cas d'épanchement considérable, le poumon comprimé sur les bronches réunisse les conditions de vibration de l'air qui y est contenu, de façon à produire des signes pseudo-cavitaires : on peut alors voir apparaître le bruit tympanique cavitaire, le timbre amphorique et même le bruit de pot fêlé. Leur cause se reconnaîtra facilement à la matité étendue en arrière et, dans ces cas extrêmes, empiétant sur les parties antéro-latérales du poumon. C'est un des cas intéressants dans lesquels la percussion presque seule et sans le secours d'autres moyens d'investigation permettrait de faire le diagnostic. Ya-t-il, àmslepneiiînotfioi^ax, du tympanisme vrai? Rarement pour un certain nombre d'auteurs, oui pour la plupart des cliniciens. Mais il n'existerait que dans le cas de pneumothorax ouvert

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ou fermé. 11 présente d'ailleurs des variétés dans ces deux cas. Si le pneumothorax est librement en communication avec la bronche, le tympanisme simple est le signe classique, la tension gazeuse étant la même que celle de Fair extérieur. Le tympanisme devient plus grave si le pneumothorax est fermé, la résorption d'une partie du gaz épanché dans la plèvre n'y laissant qu'une tension inférieure à la normale. Si le pneumothorax est k soupape, la tension supérieure à celle de l'air donne lieu à un « tympanisme aigu ».

Mais tout le monde est d'accord pour reconnaître au tympanisme de la plupart des pneumothorax une résonance métallique qu'explique facilement cette vaste excavation aux parois relativement lisses. Ces résonances peuvent d'ailleurs changer de tonalité (variations de tonalité de Biermer) suivant les positions du malade. 11 ne faut pas oublier, en effet, qu'à la partie inférieure de la plèvre existe du liquide révélé par l'existence d'une zone de matité au-dessous de la zone tympanique et que les variations de position de la nappe liquide sont la conséquence des changements d'attitude du malade. Cette résonance métallique ou amphorique donne le même caractère à certains bruits transmis et c'est ici le lieu de rappeler, quoiqu'il se perçoive h l'auscultation, le bruit d'airain obtenu par Trousseau en percutant avec une pièce de monnaie une première pièce semblable appliquée sur le thorax.

Tout ce que nous avons dit jusqu'à présent permettrait de faire avec assez de facilité le diagnostic du pneumothorax général. Celui du pneumothorax partiel restera souvent difficile. La percussion y donnera des caractères qui, se rapprochant des phénomènes fournis par celle des cavités isolées, les feraient fréquemment confondre avec les cavernes tuberculeuses, si les signes commémoratifs et en particulier les vomiques ne permettaient pas d'en faire la distinction.

5. Dans tout ce chapitre de la percussion, nous avons supposé le procédé clinique le plus simple, la percussion classique des doigts réunis de la main gauche ou de l'un de ses doigts par les doigts réunis, ou un des doigts de la main droite. Afin d'avoir des renseignements plus précis, on s'est servi d'instruments de percussion, et Piorry le premier est entré dans cette voie avec \?i plessimétrie. Ce fut d'abord la dactylo-plessimétrie, le doigt percutant le plessimètre appliqué sur la région à explorer : puis ce fut la plessimétrie avec le marteau. Certains cliniciens se servaient même du marteau comme percuteur et du doigt comme plessimètre. Inutile de dire que si la méthode plessimétrique a peu varié, la composition des appareils s'est modifiée. Le plessimètre a été successivement en ivoire, en bois, en gutta, en caoutchouc, le marteau est également garni de caoutchouc. Il est ordinairement indispensable d'indiquer la limite des modifications de tonalité constatées par un trait. Cette limitation que donne la plessimétrie linéaire avait inspiré à Peter l'idée de son plessigraphe qui permet de percuter, de marquer, grâce au crayon dermogra-

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phiqiic, et de mesurer, grâce aux divisions centimétriques marquées sur l'instrument. Tous ces procédés ingénieux ont donné entre les mains des cliniciens qui s'en sont servi d'excellents résultats, aussi utiles dans les affections cardiaques que dans les affections pulmonaires.