F. — DE L'AUSCULTATION

On peut dire d'une façon générale que le diagnostic d'une affection thoracique ne peut se faire sans l'auscultation. Avant Laënnec et son traité, c'est sur des hypothèses que le clinicien devait haser son appréciation ; les caractères des différents hruits perçus par l'oreille et Fapplication de ces hruits aux maladies qui leur donnaient naissance ont révolutionné, on peut employer cette expression, la sémiologie des voies respiratoires.

A l'état sain, l'oreille appliquée sur la partie de la paroi thoracique en rapport avec les différentes portions de l'arhre respiratoire permet de constater tantôt un murmure doux à l'inspiration et à l'expiration, c'est le murmure vésiculaire, entendu au niveau du parenchyme pulmonaire, tantôt un souffle rude, hruit hronchique entendu à l'état normal au niveau de la trachée et à la hifurcalion des hronches à la partie postérieure de la poitrine (espace interscapulairc).

A l'état pathologique, le murmure vésiculaire peut suhir des modifications portant sur son intensité, son tind)re, sa durée. Il peut disparaître complètement; il peut être remplacé par le souffle hronchique devenu perceptihle dans des points où on ne l'entend pas normalement.

Le souffle hronchique peut, lui aussi, présenter des modifications de timhre qui permettent de faire des diagnostics précis rien que par leur seul caractère.

A côté des changements apportés par les conditions pathologiques dans le murmure vésiculaire et dans le souffle hronchique on peut voir apparaître des hruits morhides surajoutés. Les uns sont produits spontanément dans les conduits hronchiques ou le tissu pulmonaire modifié par la maladie (râles), les autres sont dus à des lésions des parties extérieures au poumon (frottements, tintements métalliques, etc.) ou ont hesoin d'être recherchés par certains artifices (succussion hippocratique).

A côté de ces phénomènes respiratoires purs, la voix, la toux peuvent également présenter des modifications importantes qui mettront sur la voie du diagnostic.

Tels sont les différents points que nous aurons h examiner dans ce chapitre, le plus important peut-être de la sémiologie des voies respiratoires.

1. Modifications du murmure vésiculaire. — A l'état normal, dan«s toutes les parties de la cage thoracique qui sont en rapport direct avec le

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parenchyme pulmonaire on entend un l)ruit doux, moelleux, aspiratif à l'inspiration, à l'expiration un bruit faible à peine perceptible. Ce double bruit constitue le imirmure vésiculaire. Pour Laënnec il est dû au frottement de l'air contre les bronches et les parois alvéolaires. Cette théorie a été combattue et semble, il faut le dire, condamnée par les expériences d'IIalbertsma, qui a montré qu\m courant d'air de la vitesse de celui produit par la respiration ne peut produire aucun bruit dans un tube à parois lisses, égal, ou progressivement rétréci. Pour Eichorst, après Beau et Spittal, le murmure vésiculaire n'est que la transmission, à travers le parenchyme pulmonaire et Tenveloppe thoracique, du bruit produit à l'inspiration par la sténose normale du larynx. Le parenchyme pulmonaire et Pair qui y est contenu ont cependant une importance considérable dans la production du murmure vésiculaire puisqu'ils transforment en bruit doux le souffle rude entendu au niveau du larynx.

Ouelle que soit la genèse du nuninure vésiculaire, il est néanmoins certain qu'il subit, sous l'influence des causes pathologiques, des changements intéressants. Son intensité \)mi être modifiée. Il peut être diminué, il peut être augmenté.

La diminution du murmure vésiculaire peut s'observer dans les atfections intra-pulmonaires ou extra-parenchymateuses. Pour que la respiration s'entende normalement, il faut que les bronches et le poumon soient libres et que l'expansion alvéolaire puisse se faire en toute liberté. Si Pair ne peut pénétrer dans les bronches, il' y aura diminution ou absence du nun^mure vésiculaire. C'est ce qui a lieu en cas d'obstruction d'une bronche par des pseudo-membranes, par des exsudais fihrineux compacts (pneumonie massive) ou par suite de compression de ce conduit par des tumeurs extérieures (ganglionnaires, thymiques, anévrysmales). 11 ne faut pas oublier cependant que la respiration peut être diminuée soit par le fait de la douleur qui immobilise un côté atteint de névralgie intercostale ou de pleurésie sèche surtout diaphragmatique, ou par le fait à' adhérences pleurales empêchant la dilatation du parenchyme sous-jacent. 11 est j^robable que ce fait entre pour une grande part dans la diminution du murmure vésiculaire que l'on observe parfois au sommet du poumon chez les bacillaires^ bien que celle-ci doive être attribuée chez ces derniers malades surtout h la diminution du champ respiratoire par les infiltrations tuberculeuses. Mais la grande cause de la diminution ou mieux de la suppression du murmure vésiculaire, ce sont les épancliements liquides et gazeux de la plèvre. Le silence respiratoire à la partie postérieure et inférieure des poumons, accompagné de déplacement du cœur à gauche ou du foie à droite, est non seulement un signe de l'existence du liquide mais encore un indice de sa quantité et une indication thérapeutique précieuse.

L'augmentation du murmure vésiculaire est beaucoup plus rare au point de vue pathologique. Il a dans quelques cas, cependant, une signifî-

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cation assez nette. On sait qne cette intensité plus grande de la respiration est normale chez Tenfant {respiration piœrile) . J'ajoute qu'elle est quasi physiologique, quand elle est supplémentaire, soit par suite de la suppression d'un des deux poumons, soit par suite de la suppression d'une partie du parenchyme pulmonaire forçant la respiration à se localiser dans la partie saine et libre du tissu alvéolaire; cependant, on a pu trouver de la rudesse respiratoire dans la bronchite. Quand cette rudesse est localisée au sommet d'un des poumons et y reste localisée, on a de grandes présomptions en faveur de l'existence de la tuberculose pulmonaire.

A l'état normal, le murmure vésiculaire se fait en un seul temps à l'inspiration et à l'expiration, l'inspiration étant un peu plus longue que l'expiration. Certaines circonstances pathologiques peuvent venir modifier ces conditions. Parfois l'inspiration est prolongée par suite d'une difficulté à l'entrée de l'air. L'exemple le plus intéressant est fourni par V emphysème pulmonaire. Le murmure vésiculaire prend alors à l'inspiration un caractère humé tout à fait spécial. L'expiration d'ailleurs est dans ce cas anormale par sa durée, elle est prolongée. Cette même prolongation de l'expiration se rencontre quand il y a une gcne au retrait du poumon soit par suite d'adhérences pleurales, soit par suite d'un catarrhe encore peu marqué des bronches. C'est encore là un des bons signes de la tuberculose au début, quand il est localisé au sonniiet. Normalement l'inspiration se fait en un seul temps, le murmure vésiculaire se continue sans interruption. Dans la région précordiale, la respiration saccadée se faisant en plusieurs fois n'a pas de signification pathologique, elle est isochrone aux battements du cœur et sa cause est facile à comprendre. Elle a une tout autre importance quand elle siège en d'autres points. Elle indique que l'air ne pénètre que progressivement dans des parties altérées des bronches et du parenchyme pulmonaire. Cette respiration saccadée, localisée au sommet d'un des poumons, est un des signes classiques d'une bronchite à évolution chronique qui, en ce point, est synonyme d'infiltration bacillaire. La gêne apportée par les adhérences pleurales au sommet du poumon entre peut-être d'ailleurs, comme le fait remarquer Marfan, pour une part dans la production du phénomène.

2. Sémiologie du souffie. — Nous avons dit plus haut qu'à l'état normal, en auscultant la trachée ou la racine des bronches à la partie postérieure du thorax, on entendait la propagation du bruit laryngé sous forme d'un souffle, dit souffle bronchique. Des circonstances pathologiques multiples peuvent faire entendre ce bruit ou un bruit analogue dans des points où devrait s'entendre le murmure vésiculaire normal. Ces souffles se présentent d'ailleurs, suivant la cause qui leur donne naissance, avec des qualités de son et d'intensité très variables qui permettent le plus souvent de les rapporter à leur véritable origine.

Voyons d'abord la théorie de la genèse de la respiration bronchique.

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elle nous amènera facilement aux causes pathologiques qui la produisent. Pour que le murmure vésiculaire se produise, il faut qu'il y ait intégrité du tissu pulmonaire, liberté de son jeu dans la cage thoracique, perméabilité des grosses bronches. S'il y a condensation du parenchyme pulmonaire, compression et par conséquent annihilation du jeu alvéolaire de ce même parenchyme, c'est le souffle bronchique qui remplacera le murmure respiratoire normal.

Ces conditions théoriques se trouvent réalisées dans la pratique. La condensation du parenchyme, que donne l'exsudat fibrineux de h jmeumonie, fournira le type de la transmission à l'oreille du souffle tubaire. Celui-ci est intense, s'entend aussi bien à l'inspiration qu'à l'expiration et est souvent accompagné de râles crépitants. Ce souffle se retrouvera dans les l)acilloses aiguës à forme pneumonique, la pneumonie caséeuse.

Plus doux et moins intense est le souffle fourni par les noyaux limités de la hronclio-pneurnonie; il se raj^proche de celui de la pleurésie dont il peut d'ailleui's, par son siège ordinaire et l'intensité des phénomènes généraux, être facilement distingué.

Il existe toute une variété de condensations pulmonaires, dont le diagnostic avec le souflle pleurétique, que nous examinerons tout à l'heure, est souvent difficile. Ce sont celles qui sont dues à des congestions pulmonaires, à ces fluxions de poitrine, qu'un examen attentif permet seul de distinguer de l'épanchement pleural. C'est ainsi que, dans la congestion aiguë de Woillez, on trouve dès le début un souffle d'emblée diffus et doux (Potain), qui permet le diagnostic avec la pneumonie. Dans la congestion à forme pleurétique, spléno-pnenmonie de GrancJier, le souffle a pris si nettement le caractère de celui de l'épanchement pleural (|u'une ponction exploratrice est souvent nécessaire pour assurer le diagnostic.

Pour en finir avec la condensation du ])arenchyme pulmonaire, disons que certaines formes de sclérose donnent lieu à un souffle diffus de régions étendues du poumon. Certaines fumeurs du poumon peuvent donner lieu à des souffles })lus limités.

La compression du poumon est réalisée cliniquement par la pleurésie avec épanchement, mais le souffle perçu présentera quelques caractères spéciaux dus à son mode de production. C'est toujours le souffle bronchique qui est transmis à l'oreille, mais il est transmis à travers une couche de liquide qui modifie son timbre. Il est devenu doux, semble loin ta in y et reste mmmQ voilé. Quand ces trois caractères se rencontrent, on a le souffle pleurétique type qui permet de reconnaître non seulement la pleurésie générale, mais encore certaines pleurésies limitées d'un diagnostic plus délicat. L'existence du souffle et son étendue permet également de reconnaître l'abondance de l'épanchement. Pour qu'il se produise, il faut en effet qu'il existe du liquide en quantité suffisante pour comprimer le poumon, mais pas assez pour le déplacer et le refouler complètement. Dans ce cas, le silence respiratoire ferait place au bruit de

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souffle pleiirétique jadis entendu ci indiquerait souvent une intervention thérapeutique plus active.

Dans tous les cas que nous venons d'étudier, c'est la respiration bronchique normale qui est transmise à l'oreille de l'observateur avec les modifications qu'entraîne l'état des plans conducteurs du son. Mais les conditions de production de souffles peuvent être créées de toutes pièces par la communication des bronches avec des cavités anormales formées soit sur leur trajet (dilatations l)ronchiques), soit à leur extrémité (cavernes pulmonaires et pneumothorax).

Les plus fréquents de ces souffles sont ceux qui se rencontrent au niveau des cavernes, les souffles caverneux. Dus au tourbillon formé dans une excavation communiquant avec la bronche, ils sont plus forts à l'inspiration qu'à l'expiration, ordinairement mélangés de râles ; ils peuvent être comparés au souffle que l'on oI)tient en soufflant dans les deux mains formant cavité. Dans certains cas, ce souffle peut prendre une résonance métallique plus fréquente dans le pneumothorax. Il faut pour cela que la paroi de la caverne soit libre et sèche. On a alors du souffle amphorique.

Le souffle caverneux n'est pas toujours homogène, il peut disparaître quand la caverne se remplit de liquide, réapparaître après une quinte de toux provoquée par un changement de position. Quelquefois le souffle bronchique apparaît au milieu de l'inspiration; il y a parfois des modifications de ce souffle qui n'ont d'ailleurs pas l'importance diagnostique que Seitz avait voulu leur attribuer sous le nom de <.< respiration à métamorphose ».

Le souffle caverneux pourra s'entendre toutes les fois qu'il existera une excavation dans le parenchyme pulmonaire communiquant avec une bronche de calibre suffisant. On pourra donc la trouver dans les cas d'abcès du poumoîi, de foyers gangreneux, de fumeurs liquides évacuées.

On retrouve également le souffle cavitaire dans les dilatations bronchiques. Les anamnestiques, le siège de ce souffle et surtout les phénomènes concomitants permettront le plus souvent le diagnostic. Le souffle peut prendre Là aussi, quand la dilatation est considérable, le caractère amphorique.

Mais les conditions essentielles pour que le souffle prenne le caractère de consonance métallique sont surtout réalisées dans le pneumothorax. Le bruit de souffle ])ourrait être produit de deux façons différentes : soit par pénétration de l'air de la bronche dans cette cavité lisse, considérable, constituée par la plèvre, soit parce que le parenchyme pidmonaire, comprimé par l'épanchement gazeux et donnant naissance par conséquent au souffle bronchique, transmet à l'oreille ce souffle avec une consonance métallique par vibration du gaz contenu anormalement dans la plèvre.

Dans lé pneumothorax comme dans les cavernes, il peut y avoir disparition et réapparition du souffle suivant certaines positions ou suivant la

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quantité du liquide (hydro- ou pyopneumothorax) qui se trouve dans la partie inférieure de la plèvre.

Ces mêmes souffles amplioriques à timbre métallique se retrouvent dans les pneumothorax limités. Ils rendent le dia^rnostic souvent difficile avec les cavernes pulmonaires quand ils siègent au lieu d'élection de ces dernières. L'existence préalable de la vomique, qui a marqué le début de la maladie, est jvarfois le seul signe de distinction qui permette de les séparer.

5. Bruits morbides d auscultation. — Si les modifications du murmure vésiculaire et la production dans Toreille des souffles de diverse origine forment une partie intéressante de la sémiotique des voies respiratoires, la constatation de bruits morbides surajoutés et la différenciation de ces bruits si variés a une importance non moins grande pour asseoir le diagnostic. Nous adopterons, pour leur séparation et leur signification pathologique, la classification très clinique proposée par Marfan etWeill.

a. Râles. — A Tétat normal, Tair introduit ou rejeté à l'inspiration ou à l'expiration ne rencontrant aucun obstacle à son entrée ou à sa sortie donne lieu à un bruit pur aux deux temps de la respiration. Les modifications pathologiques que peuvent subir les conduits bronchiques ou les alvéoles pulmonaires feront naître des bruits particuliers auxquels on a donné le nom de « râles » et qui donnent à foreille une sensation de bruit sec ou de bruit humide qui les a fait séparer en deux classes que nous allons examiner.

]. Baies secs ou sonores. — Les râles secs présentent deux variétés qui sont dues aux mêmes causes et tiennent uniquement au calibre des conduits dans lesquels ils se produisent. Ce sont les râles du début de la l)ronchite, de la bronchite à la période de « crudité ». Ils sont dus au passage de l'air dans les bronches rétrécies par deux mécanismes ordinairement combinés : gonflement de la paroi bronchique par le processus inflammatoire, production à la surface du conduit aérien d'une sécrétion visqueuse qui en diminue le calibre. Tantôt ils donnent à l'oreille la sensation du ronron d'un chat, d'une vibration de corde de contrebasse ou mieux d'un ronflement de dormeur, d'où le nom de râles ronflants qui leur a été donné. Ces râles se passent dans les grosses bronches; tantôt ils donnent sous l'oreille un bruit de sifflement, râles sibilants^ et se passent dans les bronches déplus petit calibre. Ces râles s'observent aux deux temps de la respiration, aussi bien à l'inspiration qu'à l'expiration. On les trouve, aux périodes de coction de la bronchite, mélangés avec des râles humides. En somme, les râles ronflants et sibilants permettent le diagnostic de bronchite. Localisés à un sommet pendant un temps prolongé, ils permettent de supposer à cette bronchite un caractère suspect.

II. Râle crépitant. — A côté de ces râles secs, à cause même de son

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caractère de sécheresse, nous placerons le ràle crépitant. Compare à juste titre au froissement des cheveux, k la crépitation du sel sur le feu, il est dû au déplissement des alvéoles pulmonaires agglutinés par un exsudât plus ou moins visqueux. A Tétat normal, l'accolement prolongé des parois alvéolaires, après une nuit à respiration calme, permet parfois de l'entendre se produire à la première inspiration. Mais sa signification véritable dans la phlegmasie intense du parenchyme pulmonaire, c'est pneumonie. Il n'est perçu que dans V inspiration et à la fin de Vinspiration. C'est là un caractère très important : signe de début de la pneumonie, il peut disparaître pendant l'hépatisation complète et réapparaître quand les alvéoles recommencent à être perméables. Il est alors plus gros, c'est le râle crépitant de retour.

A côté de la pneumonie, on peut rencontrer le ràle crépitant dans la congestion pulmonaire, où il est beaucoup moins constant (le souffle doux y apparaît d'emblée) dans l'œdème pulmonaire et dans quelques cas d'apoplexie pulmonaire. Mais Wintrich prétend que seul le râle crépitant de la pneumonie a un caractère pétillant et intense qui lè distingue des autres.

III. Râles humides ou huileux. — Lorsque les sécrétions visqueuses de la première période de la bronchite se sont liquéfiées, lorsque la sécrétion glandulaire a acquis par sa quantité une importance suffisante, on voit apparaître des râles humides analogues au bruit produit par l'insufflation d'air dans de l'eau de savon au moyen d'un tube et qui varient de signification et même d'appellation suivant leur processus et leur timbre.

Le râle huileux à grosses huiles a été appelé râle muqueux. Il se produit dans les grosses bronches envahies par une sécrétion abondante. Permanent et persistant à l'état chronique, il est le type que l'on rencontre le plus souvent dans les hronchectasies, et tout au moins dans les bronchites chroniques avec expectoration abondante. On le rencontre également dans les congestions pulmonaires chroniques, des cardiaques par exemple.

Le râle huileux à huiles moyennes, râle sous-crépitant, indique que le bruit morbide se passe dans les bronches de moyen calibre. Sa localisation, au sommet d'un ou des deux poumons, fait faire le diagnostic de bacillose ; à la partie postérieure au contraire, vers la base, il fera penser plutôt à la bronchite non spécifique.

Le râle huileux à huile fine, sous-ci^épitant fin, indique l'envahissement des dernières ramifications bronchiques. Il s'entend aux deux temps de la respiration, ce qui permet de le distinguer du râle crépitant duquel il se rapproche. Il est donc synonyme de bronchite fine, de bronchite capillaire ; il accompagne la congestion pulmonaire, l'œdème du poumon, la tuberculose pulmonaire (localisation au sommet).

Les râles caverneux wo, sont, en somme, que des râles huileux donnant à l'oreille une sensation particulière de résonance dans une cavité. Leur

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volume les fait distinguer en cavernuleux et caverneux. Ils permettent ainsi de juger de la grandeur de Vexcavation. Ils sont mélangés à du souffle caverneux. Dans ces conditions, ils donnent l'impression de l'agitation du liquide dans une bouteille. C'est un véritable gcmjouillement.

Quand ces râles se produiront dans une vaste excavation à parois lisses, ils prendront des consonances qui les rapprocheront du son amphorique. Ils sont d'ailleurs, dans ce cas, accompagnés de sonorité tympanique et de souffle amphorique. Lorsqu'on les entend avec ce caractère, on peut diagnostiquer soit un pneumothorax, soit une caverne superficielle dont les parois ne présentent pas le déchiquetage habituel de ces sortes de lésion.

Les râles humides se font surtout entendre cà l'inspiration, mais habituellement ils occupent les deux temps. Ils se produisent parfois en plusieurs temps. C'est ce qui frappe l'oreille dans ce que Baas a appelé le râle post-expiratoire. Alors que l'expiration avec ses bruits morbides semble terminée, on entend une reprise des râles caverneux qui semble se produire après l'expiration. Baas croyait pouvoir diagnostiquer plusieurs cavernes communiquant entre elles, la caverne de seconde ligne, momentanément obstruée par le liquide de la première caverne, se débouchant et se vidant à son tour quand celle-ci s'est vidée. C'est là un fait exceptionnel.

Ce qui est plus fréquent c'est de voir les battements du cœur, transmis par les parois caverneuses, donner lieu à des poussées de râles isochrones aux contractions de l'organe. Ce fait peut également se produire quand il s'agit de râles plus fins prenant naissance dans le voisinage des ventricules cardiaques. Ce sont là des faits bien connus dans l'histoire des bruits extra-cardiaques, et il suffit de les signaler.

IV. Cixiquements . — En dehors des râles, on peut entendre au sommet des poumons des phénomènes sonores, tantôt secs, tantôt humides, donnant sou;^ l'oreille l'impression de bruits inégaux survenant à l'inspiration aussi bien qu'à l'expiration. Plus faciles à constater qu'à décrire, comme l'a bien montré Lasègue, leur irrégularité et leur dissemblance constituent leurs caractères principaux. Quand ils ont un timbre sec, analogue à celui que l'on obtient en insufflant une vessie, ils indiquent te début de la désintégration pulmonaire. Ce sont les craquements secs, A une période plus avancée, ils deviennent plus humides, craquements humides^ et se transforment peu à peu, quand la caverne se constitue, en râles caverneux et en gargouillement. Leur origine est donc bien pulmonaire. Ces bruits, que l'oreille un peu exercée arrive facilement à reconnaître à la première auscultation, sont tellement caractéristiques de la tuberculose, qu'on a voulu les appeler râles tuberculeux.

V. Bruits de djYipeau. — Comme son nom l'indique, c'est un bruit de frottement d'un lambeau membraneux. On ne peut nécessairement l entendre que dans les bronches d'un calibre déjà considérable. Il indique l'existence d'une h^onchite pseudo-membraneuse .

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h. Bruits extra-pulmonaires. — 1. Frottement pleural. — On peut, dans des circonstances fréquentes, entendre sous l'oreille, en auscultant un malade qui se plaint depuis un temps plus ou moins long de douleur thoracique ou de névralgie intercostale, un bruit superficiel analogue à celui qui est produit par le frottement de deux surfaces dépolies Tune contre l'autre. C'est là le bruit de frottement pleural qui peut s'entendre dans le cas de végétation ou de tumeur de la plèvre, mais qui est surtout le bruit caractéristique de l'inflammation de cet organe d'enveloppe, de la pleurésie.

Sa genèse est facile à expliquer : à l'état normal, le poumon joue librement, grâce à la sérosité qui permet le glissement silencieux du feuillet viscéral sur le feuillet pariétal de la plèvre. Que, pour une raison ou pour une autre, ces feuillets soient dépolis ou soient le siège d'un exsudât pseudo-membraneux, l'incursion pulmonaire déterminera un bruit à chaque mouvement respiratoire. Le timbre du frottement est très variable. Quand il est léger, il ressemble au passage du doigt sur de la soie, au froissement de l'amidon en poudre entre les doigts. Plus intense, ce qui s'observe surtout quand il s'agit de pleurésies plus anciennes, il donne le bruit du frottement du cuir neuf. C'est la comparaison classique. Ajoutons que le frottement peut se faire en plusieurs temps.

Le frottement pleural peut varier d'intensité avec les mouvements respiratoires d'abord, et, grâce à différents petits artifices, par la pression du thorax, par exemple, qui applique plus directement les deux feuillets l'un contre l'autre. Ayant parfois besoin d'une auscultation très serrée pour être découvert, il s'entend quelquefois à quelque distance du malade dans les très grandes inspirations. Le malade lui-même les entend dans ce cas et la main, appliquée sur la paroi thoracique, peut sentir le frémissement vibratoire qu'ils déterminent.

C'est surtout pendant l'inspiration que l'on entend le frottement pleurétique. On peut cependant le percevoir pendant l'expiration. Dans ce cas, il donne un bruit de sensation ascendante pendant le premier temps, descendante pendant le deuxième temps de la respiration. Les mouvements du cœur, quand le frottement siège dans le voisinage de cet organe, donnent parfois lieu à des bruits isochrones aux révolutions cardiaques qui rendent difficile le diagnostic différentiel avec la péricardite.

Dans la pleurésie aiguë, le frottement apparaît dans la première ])ériode, disparaît au moment de l'épanchement, on peut alors le retrouver au delà des limites occupées par le liquide ; réapparaît quand la disparition de celui-ci permet de nouveau le frottement des deux feuillets pleuraux l'un contre l'autre. Dans les cas chroniques, le frottement persiste comme l'indice de l'inflammation de la plèvre; on en trouve chez les tuberculeux au sommet ou du côté droit en arrière (lieux d'élection).

Certains râles sonores peuvent être pris pour des frottements, il est bon de rappeler que ceux-ci présentent les caractères différentiels sui-

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vants : ils sont intermittents, ne se laissent pas modifier par la toux, augmentent sous l'influence de la pression du thorax. Ajoutons que cette dernière opération, douloureuse chez le pleurétique, est indolore chez le malade atteint de bronchite.

II. Tintement métallique. — Dans le pneumothorax dont il constitue un signe important et parfois, mais exceptionnellement, dans les vastes cavernes à parois sèches et lisses, en un mot dans les circonstances où nous avons vu se produire le souffle et les râles à timbre métallique, on peut entendre de temps en temps un petit bruit très spécial analogue à celui que ferait un grain de plomb tombant dans une coupe de métal et auquel on a donné le nom de tintement métallique (Laënnec). Si l'on est d'accord sur la valeur diagnostique du phénomène et ses relations avec l'hydro- ou le pyopneumothorax, l'unanimité cesse en ce qui con cerne l'explication à lui donner. L'explication de Laënnec qui lui attribuait pour cause soit la chute d'une goutte du liquide sur la couche préexistante quand le malade était assis, soit la vibration de l'air introduit à la surface du liquide, semble insuffisante. Dance pensa que le tintement était produit |)ar l'éclosion, cà la surface du liquide, d'une bulle gazeuse pénétrant au-dessous de son niveau ou au niveau des matières puriformes qui se trouvaient au point de la perforation (Beau).

Malheureusement pour ces explications, on pouvait rencontrer le tintement métallique dans le pneumothorax pur sans liquide dans la cavité. Dans ces conditions, il faudrait peut-être se ranger à l'opinion de Skoda qui pense que les bruits qui se passent dans les bronches, sous l'influence de la respiration, prennent, en se transmettant à l'oreille à travers la caisse résonnante formée par le gaz du pneumothorax, ce caractère particulier, ou se faire le partisan de la possibilité de causes multiples pour la production du phénomène.

Bruit fistulaire. — Dans ces mêmes circonstances de cavité communiquant largement avec la bronche, on peut entendre un bruit dit bmiit fistulaire de Chaussier, de Unverricht, de Riegel. C'est un gargouillement intense donnant sous l'oreille l'impression d'un robinet subitement ouvert dans la cavité pleurale. Unverricht l'avait observé pendant la ponction d'un pyopneumothorax à soupape, l'orifice fistulaire étant situé au-dessous du niveau du liquide, l'aspiration de l'air placé au-dessus faisait pénétrer à travers la couche purulente les bulles gazeuses qui venaient rétablir l'équilibre détruit. Riegel rencontra ce même bruit en dehors de l'aspiration. L'individu lui-même, quand on le faisait asseoir, avait une vomique et amenait la pénétration du gaz dans sa cavité par un mécanisme de raréfaction analogue au précédent.

III. Succussion hippocratique. — C'est là certainement un des plus anciens éléments de la sémiotique des voies respiratoires, puisqu'on le trouve décrit dans les livres hippocratiques. On faisait alors maintenir le malade, puis on le secouait par l'épaule pour voir de quel côté se développait le bruit. En somme, le phénomène est analogue au point de vue

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acoustique à celui que l'on produit en agitant une bouteille en partie remplie de liquide. En appliquant l'oreille sur la paroi thoracique au moment où le malade s'asseoit brusquement, on peut percevoir la succussion produite spontanément; en secouant le malade quand il est assis, on peut le reproduire. Cependant ces manœuvres doivent être faites avec précaution. Le timbre du bruit de succussion est le même que celui des bruits qui se passent dans les vastes cavités communiquant avec les bronches; il a un timbre ampborique ou métallique. On a deviné, par l'exposition que nous venons de faire, le diagnostic que l'on devra porter lorsque l'on perçoit le symptôme : sauf des cas exceptionnels de cavernes superficielles, la succussion bippocratique indique toujours l'existence d'un bydro ou d'un pyopneumotborax, j'ajoute d'un pyopneumothorax général, les cloisonnements empêcbant les mouvements du liquide de se produire. On a décrit (M. Raynaud, Variot) un bruit de glouglou pleural donnant la sensation d'une bouteille qui se vide ; on suppose que ce bruit était constitué par un hydrotborax cloisonné dans lequel le liquide passait successivement dans différentes logettes par des orifices rétrécis : il n'y a pas eu de constatation anatomique du fait.

Ces bruits de succussion et de glouglou ne devront pas être confondus avec les bruits analogues qui pourraient être transmis à l'oreille et qui auraient leur point de départ dans l'estomac. 11 faut donc avoir soin de penser à cette source possible de bruits bydroaériques quand il s'agit de succussion bippocratique se passant du côté gauche.

4. Auscultation de la voix et de la toux. — Les modifications que l'état pathologique de l'appareil respiratoire fait subir à la voix et à la toux, se limitent à un petit nombre; sauf une, elles peuvent se rencontrer dans plusieurs affections, elles n'ont donc pas en sémiotiquc la valeur des changements du murmure vésiculaire. De plus, quand on les observe, on a déjà constaté l'apparition de souffles qui ont mis sur la voie du diagnostic. Cependant l'apparition de quelques caractères spéciaux peut confirmer un avis hésitant, il faut donc leur accorder une certaine importance.

A l'état normal, l'auscultation du thorax révèle seulement sous l'oreille, en faisant parler le malade, un murmure un peu confus dans les points où le parenchyme pulmonaire sépare en assez grande épaisseur les bronches de la paroi thoracique, mais si l'on ausculte la trachée ou si, à la partie postérieure du tronc, l'examen se fait dans la région interscapulaire, on entendra un retentissement tout particulier des vibrations vocales qui constitue la hronchophonie normale.

A l'état pathologique, ce retentissement peut être perçu dans des points anormaux et avec une intensité qui révèle de suite une modification dans les plans de transmission. Pour rechercher cette hronchophonie, il est préférable de faire prononcer au malade des mots où les consonnes rudes et en particulier l'R dominent. On sait que d'habitude nous faisons

SÉMIOLOGIE DES YOIES RESPIRAÏOIUES.

eu France compter à partir de quarante, ce qui donne une résonance très favorable. Dans ces conditions on trouvera une exagération de la voix bronchique toutes les fois que le parenchyme pulmonaire condensé, devenu bon conducteur du son, transmettra les vibrations vocales avec un renforcement accentué, aussi la bronchophonie fait-elle partie du cortège symptomatique de la pneiimoiiie lohau^e aiguë ou de la tuberculose à forme pncumonique. Une condensation par compression d'un poumon sain peut arriver au même but et Ton rencontre la broncboplionie dans les compressions du poumon par des épanchements péricardiques considérables, ])ar un météorisme abdominal très accentué ou par un épanchemeni pleural. 11 est bien entendu que dans ce dernier cas il s'agit de phénomènes vocaux tout à fait différents de ceux que l'on observe au niveau de répanchement. Le poimion, refoulé par une masse liquide considérable, aplati et ramassé sur les bronches, transmet à l'oreille les vibrations comme il les reçoit. C'est donc au-dessus de l'épanchement que s'entendra dans ce cas la bronchophonie. La condensation du parenchyme pulmonaire par des tumeurs ou des infiltrations tuberculeuses à leur deuxième période donne aussi de la bronchophonie.

A côté de cette première cause de production de la modification vocale que nous étudions, vient s'en placer une seconde non moins importante, c'est le retentissement de la voix dans les excavations. Cette broncboplionie cavifaire, que l'on peut entendre dans la dilatation bronchique, est surtout typique dans les cavernes tuberculeuses; elle a en effet, dans ce cas, un caractère de résonance dans une cavité facilement rcconnaissable. Il faut d'ailleurs, pour que le phénomène se produise, que les parois de la caverne soient dures et que celle-ci soit superficielle. Dans ces sortes d'excavations, on entend parfois la bronchophonie d'une façon tellement nette, que le malade semble parler sous l'oreille : c'est la pectoriloquie de Lacnnec, qui est en somme le renforcement de la bronchophonie.

La voix peut prendre, quand elle résonne dans une grande cavité h' parois lisses, un caractère cunpliorique ou métallique, analogue à celui (pie prend le son de percussion et le souffle entendu h fauscultation. Cette variété de bronchophonie (amphoroplionie) se rencontre dans les fjrandes cavernes et surtout dans le pneumothorax.

Dans les cas d'épanchements pleuraux de moyenne intensité on peut observer une modification de la voix qui en est pour ainsi dire patbognomonique et que Laënnec a merveilleusement décrite, c'est VégophonÀc. <( Il semble qu'une voix plus aiguë et plus argentine que celle du malade frémisse à la surface du poumon, elle est tremblotante et saccadée comme celle d'une chèvre et son timbre se rapproche de la voix du même animal. » L'explication du phénomène donnée par Lacnnec ne semble pas exacte : il croyait à l'aplatissement des bronches en forme de hautbois. 11 est plus probable que l'égophonie est due aux vibrations du liquide interposé.

SIGNES PHYSIQUES

Nous avons dit que régoplionie était presque pathognomonique d'une pleurésie avec épanchement, et le fait est vrai quand elle est très nette. Cependant on a pu l'observer dans des cas de congestions pulmonaires étendues sur une mince et assez large surface. C'est un des symptômes classiques de la spléno-pneumonie de Grancher, et il ne contribue pas peu à rendre épineux le diagnostic de cette affection avec la pleurésie.

Quelquefois l'égopbonic ne reste pas simple, elle semble prendre un timbre de voix de polichinelle, voix de niirliton. La concomitance d'un certain degré de congestion pulmonaire avec la pleurésie expliquerait ces modifications de résonance.

Quelquefois, en faisant parler un pleurétique à voix cbucbotée, il semble que le malade parle tout bas sous l'oreille. Ce signe constitue la pectoriloquie aphone décrite par Baccelli. Pour son auteur il aurait une grande importance puisqu'on ne le trouverait pas dans les épanchements purulents el sanguins. Mallieureusement cette opinion était exagérée. S'il est plus fréquent dans les pleurésies séreuses, sa présence a été constatée dans les épanchements d'autre nature.

Nous n'avons parlé jusqu'ici que de l'augmentation ou de la modification de la voix bronchique. Il est des cas, peu nombreux à la vérité, où celle-ci est diminuée.

La bronchophonie normale sera amoindrie en effet dans les obstructions des bronches par les exsudais pseudo-membraneux ou fibrineux. Elle sera encore diminuée dans les gros épanchements pleurétiques au niveau de l'épanchement. Il y a là un phénomène physique facile à comprendre et sur lequel point n'est besoin d'insister.

Ce que nous avons dit des modifications de la voix nous permettra d'être bref sur les caractères sonores de la toux : on rencontrera une résonance particulière de cette dernière dans les cas où la voix sera altérée et suivant une sonorité parallèle. La toux bronchique et tiihaire se retrouvera dans la pneumonie ou dans les compressions du poumon, à côté de la bronchophonie. On l'entendra résonner en toux caverneuse dans les cas où existera le souffle caverneux et la voix cavitaire. Enfin elle prendra le caractère amphorique ou métallique quand les circonstances créées par une \aste cavité lisse permettront cette résonance. Ces modifications de la toux méritent d'être retenues, mais elles viennent, au point de vue de la sémiologie des voies respiratoires, à un degré bien inférieur comme importance k celui des modifications de la voix.

T). De rauscultation médiate. — Dans tout ce qui précède nous avons supposé que les bruits perçus l'étaient par le moyen de l'auscultation immédiate, c'est-à-dire théoriquement par l'application directe de l'oreille sur la peau, pratiquement avec la seule interposition d'un linge. C'est ainsi en effet qu'en France tout au moins se pratique la recherche des signes d'auscultation, en ce qui concerne l'appareil respiratoire. Outre, en eff'et, que le pavillon de l'oreille embrasse une plus grande

SÉMIOLOGIE DES VOIES RESPIRATOIRES

surface du thorax, il a le grand avantage de donner une plus grande intensité aux phénomènes sonores perçus par le médecin. Cependant il est quelquefois très utile de se servir d'un appareil d'auscultation et cela dans deux cas différents. Ordinairement c'est parce que la région à examiner ne permet pas l'application facile de l'oreille. C'est ainsi que l'ausculteation de la région sus-claviculaire, souvent précieuse pour le diagnostic de la tuherculose pulmonaire, ne peut être faite qu'avec un instrument pouvant s'api)liquer derrière la clavicule. Parfois chez les nourrissons, toujours difficiles à maintenir, certains instruments permettront un examen plus prolongé. Si donc les « stéthoscoi)cs », suivant le nom donné par Lacnnec, sont surtout usités dans l'auscultation du cœur, ils ont trouvé dans celle de la poitrine une utilisation moins ordinaire mais non exceptionnelle.

Nous n'avons pas l'intention d'entrer ici dans la description de tous les instruments d'auscultation. A côté de celui du grand clinicien français, le stéthoscope creux simple de Laënnec, sont venus s'en ranger une multitude d'autres. Le stéthoscope à pavillon aujourd'hui d'usage classique est, en somme, le stéthoscope de Lacnnec auquel on a joint une plaque auriculaire. Les essais de stéthoscopes pleins n'ont pas donné de résultats qui permettent de les suhstituer au stéthoscope creux. Ceux qui ont été essayés, comme celui de Niemeyer (aconoxylon), annihilent les hruits de consonance et n'ont pas été adoptés.

Une modification plus heureuse a été celle qui a tenté de rendre flexihles les instruments d'auscultation. Le principe consiste à faire communiquer un entonnoir s'appliquant sur la peau avec un embout introduit dans l'oreille. Un tube de caoutchouc flexible rejoint les deux parties de cet appareil; c'est la base du stéthoscope de Voltolini et de niiter. En France ce principe a donné naissance à un instrument commode biauriculaire (de Constantin Paul) permettant à deux personnes d'ausculter en même temps le même malade et faisant par un petit jeu de poire adhérer comme une ventouse l'entonnoir sur la poitrine des sujets. Chez les enfants indociles, l'application de cet instrument sur la poitrine permet une auscultation souvent rendue difficile par l'oreille seule.