G. — DE L'UNION NÉCESSAIRE DES SIGNES PHYSIQUES
Nous avons tâché dans les chapitres précédents de montrer la valeur sémiologique de chacun des signes fournis par l'inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation. Nous avons insisté sur ceux qui pouvaient être pathognomoniques d'une affection unique. On a pu remarquer combien ils étaient rares et de quelles restrictions étaient entourés la plupart d'entre eux au point de vue de leur signification pathologique. C'est que le diagnostic d'une maladie des voies respiratoires ne peut se faire par l'application isolée d'une des méthodes d'exploration. C'est l'union des
SIGNES PIIYSfQUES.
signes physiques qui permet d'étiqueter une maladie et de la séparer complètement de celle qui pouvait avoir avec elle un ou deux signes communs.
Dans les affections aiguës, la ^ro?îc////<? presque seule se diagnostique par l'auscultation, les autres se révèlent par un ensendjle de signes que l'on peut reproduire en quelques lignes qui résument, en somme, les exposés précédents.
La pneumonie est caractérisée par la matité, l'augmentation des vibrations vocales, le souflle tubaire avec bouffées de râles crépitants à l'inspiration, bronchophonie et t(3ux broncbique; le silence respiratoire avec matité absolue sur une grande partie de la paroi indique la possibilité de la pneumonie massive de Grancher. Nous avons étudié son expectoration si caractéristique — pneumocoque de FrœnkeL
La congestion pulmonaire dans ses différentes formes donne de la submatité, des râles sous-crépitants fins et souvent un souflle plus doux que celui de la pneumonie quand elle affecte la forme de Woillez, un souffle presque pleurétique avec matité et égophonie dans la spléno-pneumonie de Grancher. Se souvenir de l'expectoration gommeuse.
Dans la broncho-pneumonie, foyers souvent multiples avec submatité, souffle, bronchophonie et toujours râles sous-crépitants fins. Ces derniers existent seuls parfois dans la forme diffuse, expectoration striée de sang. Streptocoques Friedlander. Pneumocoques.
Les formes (Je bacillose aiguë du poumon peuvent être résumées en une forme pneumonique que l'évolution ultérieure et l'examen des crachats permettront de reconnaître de la pneumonie franche mais qui s'en rapproche au point de vue des signes physiques dans sa première période, la seconde étant constituée par les signes de désagrégation pulmonaire. Une forme granulique miliaire dont les signes physiques peuvent être négatifs et que la dyspnée, la toux, l'asphyxie progressive permettent de ramener à sa véritable cause (forme suffocante). Une forme catarrhcâe à râles fins avec foyers disséminés et signes de broncho-pneumonie. Dans tous ces cas, bacille de Koch dans l'expectoration.
Infarctus cV apoplexie pulmonaire. — Douleur subite. Signes de foyers limités. Submatité, râles fins et souffle. L'hémoptysie seule permet de faire le diagnostic, car elle est caractéristique.
La gangrène pulmonaire, elle aussi, donne lieu à des symptômes en foyer. Submatité, souffle, bronchophonie, puis symptômes d'excavation. Ici encore c'est l'expectoration qui permet le diagnostic par son odeur et ses caractères microscopiques.
La pleurésie séro-fibrineuse un schéma bien connu, matité, abolition des vibrations thoraciques, souffle doux, lointain, voilé, égophonie, pectoriloquie aphone, parfois voix de jeton ou de polichinelle, tels sont les signes de l'épanchement moyen. L'épanchement considérable se reconnaîtra outre, les déplacements d'organe (cœur et foie), par le silence respiratoire, la matité étendue et les signes de compression intense du poumon.
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souffle bronchique amphorique au sommet, tympanisme pouvant aller jusqu'au bruit de pot fèlé. Nous étudions un peu ])lus loin les signes qui permettent de juger de la nature du liquide et de l'état du poumon.
En dehors de la suppression du signe de Baccelli, la pectoriloquie aphone, dont la valeur n'est pas absolue, c'est surtout sur l'état général du malade, la hèvre, le frisson, parfois l'œdème de la paroi thoracique que l'on se baserait pour préjuger de la purulence de l'épanchement, si l'on n'avait à sa disposition un moyen bien plus simple de le constater, si l'on a la moindre présomption. 11 en est de même des épanchements putrides qui s'accompagnent d'ailleurs ordinairement de tous les signes physiques et fonctionnels de la gangrène pulmonaire, sauf pour les cas de gangrène isolée sous-pleurale.
L'intensité et la localisation des phénomènes douloureux sans signe physique ou avec un peu de matité à la base permettra de reconnaître la variété intéressante de la pleurésie diaphracpnatique.
La zone de matité dans la région de l'épine de l'omoplate droite, accompagnée de point de côté et de fièvre, l'apparition de la vomique, donnent la notion de la pleurésie interlobaire.
Sonorité tympanique, souffle amphorique, retentissement amphorique ou métallique de la toux et de la voix, tel est le cortège symptomatique banal du pneumothorax. Nous y avons rencontré le bruit d'airain et le tintement métallique. La succussion hippocratique, jointe à la constatation de la matité à la partie inférieure de la zone sonore, permet le diagnostic, ordinaire d'ailleurs, d''hydro et de pneumothorax. Les variétés de pneumothorax ouvert, fermé, à soupape, peuvent être reconnus comme nous le montrerons tout à l'heure.
pneumothorax partiels sont supérieurs ou inférieurs — supérieurs, ils pourraient être confondus avec des cavernes si l'absence de vibrations vocales, le refoulement du cœur par l'épanchement gazeux du côté gauche ne permettaient de les distinguer, — inférieurs, ils devront être séparés du pyo-pneuniotliorax sous-phrénique que feront reconnaître les symptômes abdominaux et le signe intéressant de Pfuhl et Jaffe : pendant la ponction le liquide sort plus fort pendant l'inspiration, c'est le contraire dans le pneumothorax vrai.
Les affections chroniques des bronches et du poumon ne peuvent se passer de la réunion des différents signes si l'on veut en établir le diagnostic exact.
La bronchite chronique sim\^\e a été étudiée par nous à l'expectoration dans ses diverses variétés, ainsi qu'à l'auscultation. Mais nous devons signaler l'ensemble de certains signes physiques qui permet de reconnaître une de ses conséquences ordinaires, importante pour le pronostic, la dilatation bronchique. Ce sont en somme des signes cavitaires, submatité quand la dilatation est remplie, sonorité tympanique quand elle est vide, souffle cavitaire avec gros ràle huileux, expectoration sous forme de vomique avec odeur de fermentation, et cristaux d'acides gras à l'examen
SIGNES PHYSIQUES
microscopique. Ce sont encore les crachats et l'odeur de Thaleine qui perîuettent de reconnaître la bronchite fétide.
Déformation caractéristique du thorax, sonorité plus claire à moins dliypertension des vésicules, inspiration humée, expiration prolongée, dyspnée d'ahord dans les efforts, puis permanente, tel est le hilan symptomatique de Vemphysème pulmonaire que viennent ordinairement compliquer les signes de hronchite ou les accès dyspnéiques intenses qui constituent V asthme. La sclérose pulmonaire s'accompagne de dyspnée, de suhmatité, de foyers de râles disséminés, de déformations pariétales suivant la cause qui lui a donné naissance. Des zones de souffle tubaire et des signes d'excavation se rencontrent dans la période d'ulcération des pnenmokonioses professionnelles , anthracose, chalicose que la couleur de l'expectoration et l'absence de bacilles permettent de distinguer de la tuberculose.
La toux, la douleur très aiguë avec des irradiations multiples, une expectoration « gelée de groseille » ou hémoptysique vraie, la possiijilité de reconnaitre des fragments épithéliomateux dans les crachats, les signes décompression multiples sont les symptômes qui mettent, avec la cachexie, sur la piste du cancer du poumon. La constatation d'adénopathie susclaviculaire permet d'assurer le diagnostic avant l'apparition des signes physiques, matité plus ou moins étendue, respiration rude ou souffle bronchique vrai, qui peuvent être très longs à apparaître.
L'existence d'une toux coqueluchoïde coïncidant avec la matité interscapulaire ou à la région antérieure du tronc, l'existence d'autres adénopathies permettra de dénoncer l'existence de Vhypertrophie des ganglions bronchiques le plus souvent d'origine bacillaire et, par un traitement suivi, d'enrayer le développement des phénomènes cachectiques ou asphyxiques qui terminent généralement cette affection.
Dans les cas de gommes ramollies, on peut trouver des signes d'excavation, mais les symptômes de la syphilis pulmonaire ^oni ordinairement obscurs, parfois pris pour de la tuberculose, souvent pour de la sclérose pulmonaire. Les antécédents du malade et le succès du traitement spécial permettent seuls de les rattacher à leur véritable cause. J'ai signalé les caractères qui permettent de reconnaître les hydatides dans Texpectoration. Quand il n'y a que les symptôm-es de la tumeur, matité, silence respiratoire, c'est la ponction qui fait le diagnostic.
S'il est une affection où la réunion attentive de tous les symptômes que le clinicien peut grouper autour de lui soit le plus souvent nécessaire pour établir son diagnostic, c'est bien la tuberculose pulmonaire h son début, à ce moment où elle existe encore à l'état latent, à cette période où les cures médicamenteuses et surtout les cures climatériques peuvent beaucoup, où en un mot la guérison du malade peut être obtenue. On pense combien utile il peut être à ce moment de « dépister », si l'on me passe cette expression, la tuberculose derrière une lésion banale. Nous n'avons pas, bien entendu, l'intention de faire l'histoire symptomatique de la
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bacillose si bien exposée par Marfan dans le Traité de médecine de Charcot- Bouchard, mais seulement de montrer en quelques mots la sémiologie d'ensemble que présente la bacillose pulmonaire au début, souvent si difficile à diagnostiquer.
Débarrassons-nous d'abord de la troisième et même de la deuxième période de la plitisic pulmonaire chronique où nous aurons vite fait d'exposer la concomitance des différents signes physiques. Ce sont les types décrits par Laënnec auxquels on a bien peu ajouté depuis.
A la deuxième période, phase de ramollissement des parties envahies, les signes physiques peuvent se résumer en ces quelques mots : A la percussion, submatité et même ordinairement matité, à la palpation, augmentation des vibrations vocales, broncliophonie et toux retentissante, à Fauscultation, râles sous-crépitants à grosses bulles et ces bruits morbides si particuliers de désintégration pulmonaire, les craquements, crachats muco-purulents abondants prenant le caractère nummulaire.
A la troisième période, respiration caverneuse, gargouillement, pectoriloquie, disait Laënnec, ce sont les trois symptômes principaux d'auscultation, et ils sont restés tels que le maitre les avait montrés. Nous avons minutieusement étudié les modifications de timbre données par la percussion au son tympanique, quand il existe, par les différentes cavités, nous avons montré la matité dans d'autres circonstances et l'augmentation des vibrations vocales à la palpation. L'union de ces trois constatations physiques permet de poser le diagnostic certain de l'excavation tuberculeuse du sommet. Je n'insiste ni sur les symptômes généraux, ni sur la recherche du bacille, qui complètent les éléments nécessaires de tout examen de cette nature.
On le voit, à ces deux dernières périodes la phtisie pulmonaire présente un ensemble symptomatique net : à la première période une recherche attentive des moindres variations des vibrations, de la tonalité de percussion et de la respiration, peut être nécessaire et c'est l'union de ces divers signes qui constitue la sémiologie d'ensemble de la bacillose pulmonaire au début alors que les bruits adventices ne se sont pas encore produits.
Pour la palpation, nous l'avons vu, c'est l'augmentation des vibrations vocales au sommet, qui est le signe classique de l'infdtration bacillaire. Grancher et Hutinel ont montré toute l'importance de ce signe quand il existe dans les fosses sus-épineuses.
A la percussion c'est la submatité, au niveau des fosses sous-claviculaires; à l'auscultation ce sont les modifications du murmure vésiculaire qui doivent être minutieusement examinées et qui ont fait l'objet des recherches si intéressantes de Grancher. La respiration rude et râpeuse, avec expiration prolongée, l'affaiblissement du murmure vésiculaire, la respiration saccadée sont les trois grands signes de présomption de la bacillose au début. Nous avons étudié déjà ces caractères spéciaux de la respiration et n'y revenons pas actuellement. Il est bien entendu que
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l'examen des crachats est venu prendre la première place pour le diagnostic de la maladie. Il arrive souvent que cette recherche de la bacillosc au début soit intéressante à faire chez un pleurétique. M. Grancher a montré que, lorsqu'il existait au sommet dans la région sous-claviculaire ce qu'il appelle le schéma de congestion (n^ 2), il y a de grandes chances pour (pi'il y ait infdtration tuberculeuse de ce sommet.
Le son est plus élevé, tympaniquc Son -\-
Les vibrations sont exagérées Vibrations
La respiration est diminuée Respiralion —
Il contraste avec le schéma donné par le sommet du poumon sain dans ces mêmes circonstances (schéma n'' 1).
Son + Vibrations -j-
Respiralion supplénicnlaire. lles[)iraliun -|-
II y a là, on le voit, une différence à constater qui a, au point de vue du pronostic, une importance sur laquelle il n'est pas besoin d'insister.
