II. — DES PONCTIONS EXPLORATRICES

Les progrès toujours croissants de l'antisepsie ont mis aux mains des cliniciens un moyen d'investigation nouveau et précieux en ce qui concerne la pathologie pleuro-pulmonaire, en lui permettant de pénétrer sans danger dans cette cavité thoracique dont l'ouverture, si minime fûtelle, exposait jadis à des introductions septiques presques fatales.

Aujourd'hui le médecin peut introduire une aiguille aseptique dans la plèvre ou le parenchyme même du poumon, il peut aspirer les quelques gouttes nécessaires à son examen et pose ainsi de visu son diagnostic non seulement sur la nature grossière du produit amené à sa vue, mais sur sa composition microscopique et les éléments bactériologiques qui s'y rencontrent et lui ont très vraisemblablement donné naissance.

Est-il nécessaire d'analyser les avantages fournis par ce nouveau mode d'exploration? Au point de vue du diagnostic il donne une notion capitale. Mais au point de vue du pronostic il donne un renseignement précieux et permet une thérapeutique préventive dans nombre des cas, curative dans beaucoup d'autres.

Nous n'avons pas à insister ici sur la technique de cette recherche : antisepsie de la surface cutanée, asepsie absolue de l'instrument stérilisé préalablement. La ponction est indiquée toutes les fois qu'un examen de liquide pleurétique est nécessaire pour le diagnostic du contenu de la plèvre ou une médication opératoire, elle est même autorisée, car elle est sans danger, pour saisir dans le parenchyme pulmonaire la goutte

SÉMIOLOGIE DES VOIES RESPIRATOIRES

de liquide qui permettra, par le diagnostic de la variété bactérienne qui donna naissance à la lésion, de pratiquer dans les cas graves une thérapeutique plus active (sérothérapie, etc.) et que l'on espère plus efficace.

Dans la pleurésie séro-fibrlneuse, h ponction permettra l'examen bactériologique presque toujours sinon toujours impuissant à donner le diagnostic, mais il permettra une série d'inoculations aux cobayes qui montrera par la tuberculisation des animaux en expérience la véritable nature du liquide. Dans 40 pour 100 des cas, l'autopsie des animaux témoins a montré à Netter la tuberculose des organes.

Il faudrait peut-être doubler ce chiffre avec la statistique clinique de Fiedler, nombre de pleurésies tuberculeuses avérées ne donnant pas de résultats à l'inoculation. Il n'en est pas moins vrai que les recherches faites sur ce sujet par MM. Chauffard et Gombault, Kelsh et Vaillard, Gilbert et Lion, Netter, ont doté la sémiotique de la pleurésie d'un moyen précieux d'investigation.

La pleurésie purulente est certes l'affection qui nécessitait le plus naturellement la ponction exploratrice dont nous nous occupons ici. Jadis sa seule utilité était de connaître la nature de l'épanchement, et certes au point de vue thérapeutique cette utilité était grande. La possibilité de pratiquer, grâce à elle, un examen bactériologique du liquide épanché devait faire grandir encore l'importance de cette petite opération.

On retirera habituellement un liquide louche, séro-purulent, au début, en tout cas d'assez mauvais aspect dans lequel l'examen après coloration permettra de reconnaître les chaînettes streptococciques : les cultures et même s'il est nécessaire l'inoculation viendront confirmer le résultat de la première épreuve : c'est le streptocoque que l'on rencontre dans les pleurésies des maladies générales, de la grippe, de l'infection puerpérale; c'est le plus fréquent chez l'adulte (60 pour 100 environ); la gravité de cette pleurésie est considérable; son seul traitement, l'empyème et le lavage répété ou non de la cavité pleurale ; on voit toute l'importance de l'indication donnée par la ponction.

Plus rarement chez l'adulte (40 pour 100 environ), mais plus fréquemment chez l'enfant (72 pour 100) (Netter), le licpiide retiré est un pus de bonne nature analogue h celui des vrais abcès chauds, pus épais, crémeux, verdàtre, bien lié. L'examen bactériologique y fait reconnaître le pneumocoque de Frâenkel, après coloration au violet de gentiane. L'inoculation aux souris confirmerait le diagnostic bactériologique si l'on avait quelques doutes. Une notion importante signalée par Netter donne une indication thérapeutique, une coloration faible indique un microbe en voie d'atténuation. Beaucoup moins dangereuse que la précédente, la pleurésie pneumococcique peut guérir par la seule thoracentèse. Il faut donc toujours l'essayer avant de recourir à l'empyème (Netter). Celui-ci est indiqué quand les cultures ont montré l'association du streptocoque.

SIGNES PHYSIQUES

On a trouvé également dans le liquide des pleurésies purulentes le bacille encapsulé de Friedlânder et plus souvent, mais à un degré encore assez bas, le staphylocoque pyogène justiciable de rempyème.

Enfin il est des pleurésies purulentes dans lesquelles la ponction exploratrice montrera un liquide très analogue à celui des abcès froids. L'examen bactériologique n'y révèle rien ou du staphylocoque, dans quelques cas pourtant on y trouve du bacille de Koch. Mais dans tous les cas où elle a été faite par Netter, l'inoculation aux cobayes a donné la tuberculose à ces animaux. C'est la pleurésie purulente tuberculeuse dont Tétiologie seule indique la gravité. Elle doit être évacuée si la quantité du liquide est assez considéra])le pour amener une gcne mécanique de la respiration.

On voit l'importance considérable de la ponction exploratrice tant au point de vue du pronostic que de la thérapeutique. Elle méritait le développement que nous lui avons donné.

Depuis quelques années, l'impulsion donnée à la sérothérapie par les succès de Behring et Roux dans la diphtérie a fait tenter, dans certains cas d'infection streptococcique, les inoculations de sérum (Marmorek, Roger). Sans vouloir préjuger à Theure actuelle de la valeur de cette méthode, il faut nécessairement, avant de la pratiquer, être fixé sur l'existence dans l'organisme du microbe à combattre. S'il s'agit de hronchopneumonies graves pour lesquelles l'inoculation de sérum antistreptococcique peut être mise en question, une ponction avec une seringue munie d'une aiguille aseptique, qui peut être pratiquée sans danger, devra toujours précéder l'inoculation.

A un autre point de vue, la ponction exploratrice peut être utile dans le pneumothorax. Au point de vue du pronostic en effet et même de la thérapeutique, il est nécessaire de savoir si le pneumothorax est à soupape, ouvert ou fermé.

Les signes physiques que nous avons examinés permettent bien de poser à pou près le diagnostic, mais la ponction donnera des résultats tangibles grâce à deux éléments nouveaux qu'elle nous fait connaître, le degré de pression du gaz contenu dans la plèvre et sa composition.

Le degré de pression du gaz sera obtenu en faisant comnumiquer avec un manomètre le trocart introduit dans la cavité pleurale. Si la pression est supérieure à la pression atmosphérique, c'est qu'il s'agit d'un pneumothorax à soupape. On comprend facilement le mécanisme de cettë élévation de pression; à chaque inspiration l'air pénètre dans la cavité pleurale et ne peut en sortir, il finit donc par s'y accumuler sous une tension plus élevée.

Si la pression est égale à celle de l'air extérieur le pneumothorax sera bien probablement ouvert, car si le pneumothorax est ferméj les gaz qui y sont primitivement introduits se résorbant en partie, la pression sera inférieure à celle de l'air extérieur.

La ponction exploratrice permettra, avons-nous dit, de juger la composition du gaz contenu dans la cavité pleurale. On a pu en effet voir qu'il

550 SÉMIOLOGIE DES VOIES RESPIRATOIRES

présentait des différences marquées dans les trois catégories de pneumothorax que, nous venons d'énumérer. Le dosage de Facide carbonique montre que dans le pneumothorax ouvert, la proportion de ce gaz est inférieure à 5 pour 100; dans le pneumothorax à soupape elle oscille entre 5 et 10 pour 100; dans le pneumothorax fermé il y a plus de 10 pour 100 d'acide carbonique. On peut donc avec quasi-certitude dire après une ponction exploratrice h quelle variété de pneumothorax on a à faire; je n'ai pas besoin d'insister sur l'importance de cette notion au point de vue du pronostic, et son influence sur la conduite thérapeutique à suivre.

^ I. — EXAME.N GÉ.N'ÉRAL DU MALADE

La sémiotique des voies respiratoires ne doit négliger aucun des symptômes qui peuvent lui donner des renseignements sur la nature et la cause de l'affection présentée par le malade. Nous ne pouvons, bien entendu, passer ici en revue toute la pathologie dans ses rapports avec les maladies intra-thoraciques. Nous ne voulons dire qu'un mot des phénomènes qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic ou attirer dès l'abord l'attention sur l'appareil broncho-pulmonaire.

De la fièvre. — L'examen de la température bi-quotidienne du malade doit toujours être fait, dans le cas d'une affection aiguë de l'appareil respiratoire ou quand on prévoit l'éclosion d'accidents possibles du côté de cet appareil. Dans la bronchite aiguë à tendance généralisatrice, elle indiquera souvent l'apparition de foyers de bronclw-pneinnonies que l'oreille aura alors à rechercher avec soin. Dans certaines maladies générales à complications pulmonaires possibles, l'élévation de la température sera souvent le premier signe de l'éclosion de l'accident secondaire. La feuille de température regardée chaque matin ne nous montre-t-elle pas dans la rougeole, dans la grippe, l'élévation anormale, symptôme primordial de l'infection du poumon.

Dans la pneumonie, l'apparition brusque si caractéristique du frisson initial et l'ascension brutale, dès le début, de la température fait faire le diagnostic avant même la constatation des signes d'auscultation. Elles mettent sur la piste de la maladie quand il s'agit d'un foyer central. Elles sont souvent chez le vieillard, pendant plusieurs jours, le seul symptôme de l'envahissement du poumon par le microbe. La persistance de la fièvre indique la possibilité des rechutes, et sa descente rapide la guérison de la maladie. Les phénomènes fébriles s'accompagnent souvent d'un état infectieux dont il faut tenir compte pour le pronostic de l'affection, état infectieux que décèlent, au point de vue clinique superficiel, l'aspect fuligineux de la langue et des lèvres et les modifications si particulières de l'état cérébral du malade. Le délire qui fait partie du cortège ordinaire de

SIGNES PHYSIQUES. 5^7

ces états graves est un des éléments importants qui ne devra pas être négligé.

Dans les maladies aiguës de la plèvre, la transformation purulente de l'épanchement est annoncé par les poussées fébriles intermittentes accompagnées de frissons qui en sont souvent les premiers signes.

Les maladies chroniques du poumon et des bronches qui s'accompagnent de fièvre présentent souvent à l'œil du médecin des courbes caractéristiques. Je ne veux signaler ici que la baciUose pulmonaire dans laquelle les accès fébriles et les sueurs nocturnes ont une si grande signitication tant au point de vue du diagnostic que de la prévision de la marche de la maladie. Une tuberculose avec fièvre marche vite, c'est une loi en pathologie. Il est donc urgent de connaître si ces exacerbations vespérales se continuent pendant de longues périodes chez le malade. Elles se voient dès le début de la phtisie, avec la régularité quotidienne de leur apparition vers quatre ou cinq heures du soir et leur terminaison dans la nuit ; elles se continuent pendant les deux dernières périodes à peu près avec le même caractère. L'étude de la fièvre présente donc, sans ([lie nous voulions préciser davantage, une sérieuse valeur dans la sémiologie de la phtisie en particulier.

Dans les bronchites chroniques, elle est l'indice de la résorption des toxines fournies par les produits purulents, elle s'observe surtout comme fièvre hectique finale. Nous en avons assez dit avec ces quelques exemples pour prouver que l'existence de la courbe thermique et des phénomènes concomitants, délire et état général symptomatique de l'infection, est de toute première importance dans la sémiologie broncho-pulmonaire.

Examen des urines. — La fonction éliminatoire rénale, quand elle s'accomplit normalement, est, il ne faut pas l'oublier, le salut de nombre de malades, dans les maladies aiguës. 11 est donc urgent, ne fût-ce qu'au point de vue du pronostic, de faire examiner les urines chez tous les malades atteints d'affection aiguë. Nous ne pouvons passer en revue toutes leurs modifications. Elles pourront être examinées bactériologiquement.

Dans les affections chroniques, leur composition chimique peut être d'une indication utile. Dans certaines bronchites diathésiques, la recherche des éléments constitutifs peut conduire à l'administration de thérapeutiques hydro-minérales précieuses. Dans la tuberculose, il y a diminution de l'urée et surtout augmentation des phosphates et des chlorures. C'est une des marques les plus précises de la dénutrition du malade.

A la période terminale des maladies, il faudra enfin tenir compte de Vétat asphyxique du malade, c'est-à-dire que son aspect devra être étudié au point de vue de la difficulté croissante de rhématose.

La cyanose de la face, la cyanose des extrémités supérieures et des extrémités inférieures sont un indice de mort prochaine dont il faut savoir s'inquiéter. Il faut en tenir grand compte dans les affections aiguës où le médecin peut intervenir efficacement (pleurésies gauches à gros épanchements, congestions pulmonaires étendues, etc.).

SÉMIOLOGIE DES VOIES RESPIRATOIRES

Enfin l'examen des différents systèmes, digestif, cardiaque, nerveux, devra être fait avec soin, soit dans leurs rapports avec la lésion pulmonaire en évolution, soit au seul point de vue de l'importance de leur intégrité pour la terminaison favorable de la maladie.

SÉMIOLOGIE GÉNÉRALE DU TUBE DIGESTIF

Par M. PAUL LE GENDRE

Médecin de riIôpUal Tenon.