CHAPITRE PREMIER
DE LA PRÉDISPOSITION
Causes prédisposantes : Influence de l'âge, du sexe, de la race, de la constitution, du tempérament, des diathèses, des professions, du milieu, du climat et des maladies antérieures.
§ I. Influence de l'âge ('). — Tous les êtres organisés sont soumis à une loi commune : naître, s'accroître, se reproduire, déchoir et mourir. Dès l'instant de la naissance, l'homme subit dans ses organes des modifications profondes, imprimant aux différentes périodes de la vie des caractères assez tranchés pour les distinguer les unes des autres; ces périodes, ce sont les âges, qui ne se chiffrent pas par années, mais par l'état de l'évolution organique.
Ces âges, par les transformations qu'ils impriment â l'organisme, ont des rapports essentiels avec la production des maladies; ils en règlent l'apparition et l'évolution, la durée et la terminaison; ils constituent à leur égard un type de prédisposition.
On peut multiplier les divisions et les subdivisions des âges, comme Halle et Daubenton, mais on doit toujours revenir à cette classification éminemment physiologique :
Période d'accroissement ;
Période stationnaire ;
Période de déclin.
À. Période cV accroissement. — La période d'accroissement commence avec la naissance, on pourrait presque dire avec la fécondation, et ne se termine qu'avec l'adolescence; l'être devient successivement le nouveau-né (in fans cru entât us de l'ancienne législation romaine), le nourrisson, l'enfant, l'adolescent.
Au moment même de la naissance, sans parler des dangers inhérents à l'accouchement lui-même (présentations vicieuses ou prolongation du travail amenant l'état asphyxique, décollement prématuré du placenta, enroulement du cordon, traumatismes, etc.), le nouveau-né va se trouver exposé à de multiples conditions de maladie et de mort. Jusque-là tributaire de l'organisme maternel, il va n'avoir plus à compter que sur luimême, dès la première inspiration; c'est alors que la circulation sanguine
(i) Sans vouloir faire de bibliographie détaillée, nous croyons indispensable de mentionner les ouvrages suivants, auxquels nous avons fait de nombreux emprunts :
Gendrix, De l'influence de l'âge sur les maladies. Thèse de concours. Paris, 1840. Estèye, Considérations générales sur les âges. Thèse de doct. Paris, 1850. Lorain, article Ages. Dict. de méd. et de chir. pratiques, t. I. Paris, 1864.
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va se modifier profondément (oblitération graduelle du trou de Botal, du canal artériel, du canal veineux, des vaisseaux ombilicaux), que la respiration pulmonaire s'établira, que le rein commencera son rôle d'émonctoire et qu'enfin les organes digestifs, empruntant au dehors les éléments nécessaires au développement du nouvel être, présideront à la série des actes physiologiques dont l'assimilation est le dernier terme.
Mais, comme le disait Lorain, « ces modifications successives de l'organisme ne se font point sans donner prétexte aux maladies; une fonction déviée estime maladie; l'activité physiologique devient facilement l'activité morbide ». Les stases périphériques et viscérales pouvant aller jusqu'à l'hémorrhagie, l'ictère, les concrétions uratiques des reins, peuvent être et sont souvent en effet les premiers actes morbides auxquels donnent lieu les modifications qui suivent de près la naissance.
Il faut encore signaler l'extrême opportunité du nouveau-né à l'égard des infections suppuratives : l'ophthalmie purulente, les érysipèles, les phlegmons, les gangrènes, l'infection purulente en sont les principales manifestations. Aujourd'hui bien connues dans leurs causes procbaines, elles deviennent d'ailleurs exceptionnelles avec une rigoureuse antisepsie; mais il n'en est pas moins vrai que le nouveau-né, comme la femme en couches, est un merveilleux terrain pour la pullulation des micro-organismes pyogènes.
Pendant toute la durée de l'allaitement, le tube digestif va prendre, au double point de vue de la physiologie et de la pathologie, une importance prépondérante; c'est de lui que viendront tous les maux, et l'exclamation d'Harris, pour romantique qu'elle soit dans la forme, n'en est pas moins l'expression de la vérité : Infantum morbi, si non omnes, plurirrii tamen, ex ventre infimo, tanquam ex equo trojano, proâeunt.
Pour se rendre compte des dangers inhérents à cette période, il suffit d'ailleurs de se reporter aux tables de mortalité de la première année ; que l'on s'adresse aux statistiques de Durillard, de Heuschling (1840- 1849), de Deparcieux, de Bertillon, ou aux tableaux plus récents fournis par l'Académie de médecine, les chiffres varient peu, et c'est en moyenne par 15 à 20 pour 100 (16 pour 100 dans la dernière période décennale) que se traduit la mortalité de la première année. C'est la démonstration brutale de l'extrême prédisposition morbide créée par la période de l'allaitement.
C'est là que règne en souveraine l'athrcpsie; il y aurait beaucoup à dire, au point de vue nosologique, sur la conception de Parrot, mais elle a du moins l'avantage de réunir sous un mot la longue série des accidents dont les troubles digestifs du nourrisson sont la première étape : diarrhée, vomissements, muguet, érythèmes, ulcérations des muqueuses et de la peau, et comme aboutissant, dépérissement et déchéance organiques tels que « la face ridée des athrepsiés rappelle celle de certains vieillards, la maladie ayant fait en quelques jours l'office d'une longue suite d'années » (Parrot).
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Même quand les troubles digestifs n'atteignent pas une gravité suffisante pour menacer les jours du nourrisson, ils peuvent altérer l'ostéogénie, qui, déviée de son type normal, aura pour expression symptomatique le rachitisme. On tend en effet aujourd'hui à abandonner l'opinion trop exclusive de Parrot qui rendait le rachitisme tributaire de la syphilis, et à assigner pour origine à cette maladie des troubles digestifs coïncidant avec le développement du squelette. Sur l'influence prédisposante de ces troubles, tous les auteurs sont d'accord; l'interprétation seule varie. Pour les uns, il y a fixation (nous ne disons pas ingestion) insuffisante de phosphate terreux; pour d'autres, production exagérée d'acide lactique, avec dyserasie acide consécutive; pour d'autres enfin, intoxication complexe d'origine gastrique (Kassowitz).
Cette dernière opinion se rapproche assez de celle de Comby, qui fait jouer a la dilatation de l'estomac et à Panto-intoxication qui en résulte, le principal rôle dans la production du rachitisme.
Le nourrisson a encore à compter avec la dentition; les auteurs anciens, complices en cela des mères et des nourrices, en ont certainement exagéré l'importance prédisposante, mais de là à la nier, il y a loin. La question a du reste repris récemment un regain d'actualité, dans une discussion mouvementée, soulevée en 1892, à l'Académie de médecine, par Magitot. Cet auteur, avec des argument théoriques tirés surtout de la physiologie comparée, niait absolument l'existence des maladies dites de dentition; presque à la même époque, Kassowitz (de Vienne), s'appuyant sur des observations cliniques, arrivait aux mêmes conclusions; mais, d'autre part, Hérard, Pamard, Charpentier, Peter, Hardy, soutenaient que le travail de la dentition s'accompagnait fréquemment d'accidents (diarrhée, toux, congestion pulmonaire, convulsions) qui ne se voyaient guère en dehors des poussées dentaires.
Nous croyons qu'en cette matière, l'opinion de Guersant est encore la plus sage : « La dentition n'est pas plus une maladie que la puberté, mais néanmoins cette époque très remarquable de l'ossification est souvent critique pour l'enfant, comme le sont dans un âge plus avancé les époques de la menstruation, de l'accouchement et de la cessation des règles. » En d'autres ternies, la dentition crée une aptitude morbide pour des accidents divers, soit d'origine réflexe, soit d'ordre infectieux. On sait du reste que les courbes des pesées de l'enfant indiquent nettement la poussée de chacune des dents par un plateau stationnaire ou une descente. C'est l'indice évident d'un trouble nutritif; un tel état ne saurait donc être considéré comme absolument normal, et alors pourquoi répugnerait-il d'admettre que ce trouble nutritif, secondé par la gêne de la succion, l'insomnie, la douleur due h la fluxion et à l'érosion gingivales, puisse prédisposer à des accidents nerveux comme les convulsions, la toux, le spasme de la glotte, ou favoriser l'entrée en jeu de microbes habituellement ou accidentellement pathogènes, comme ceux de l'entérite cholériforme, de la broncho-pneumonie, de l'impétigo, etc.
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Des accidents analogues peuvent se manifester aussi au moment du sevrage, surtout s'il a été opéré prématurément ou d'une façon trop brusque.
jusqu'à ces dernières années, on admettait généralement avec Papavoine, Rilliet et Barthez, Hervieux, que la tuberculose était rare chez le nourrisson, surtout dans la première année. Landouzy et Queyrat ont montré que cette opinion était beaucoup trop absolue ; non seulement à cet âge la tuberculose n'est pas exceptionnelle, mais elle est encore fréquente, même sous la forme pulmonaire. L'erreur des maîtres anciens était d'ailleurs inévitable, car au point de vue clinique, la tuberculose infantile évolue souvent comme une broncho-pneumonie vulgaire, et, à l'autopsie même, les lésions macroscopiques n'offrent aucun caractère spécifique; une technique appropriée peut seule en révéler la nature tuberculeuse, en y décelant le bacille caractéristique.
Chez Y enfant, les prédispositions morbides ne sont pas moins nettes que chez le nourrisson ; c'est d'abord une réceptivité très grande poulies affections contagieuses, comme les fièvres éruptives, la coqueluche, le
croup La manière dont ces maladies se propagent dans les écoles, les
dispensaires, les hôpitaux, dans toutes les agglomérations d'enfants en un mot, en est une preuve évidente. Plus d'une fois, une matinée enfantine a servi de point de départ à une véritable épidémie de rougeole ou de coqueluche ; un seul enfant contaminé causait tout le mal et démontrait ainsi la grande contagiosité de la maladie et l'extrême réceptivité des victimes.
C'est aussi dans l'enfance que se développent les affections diathésiques héréditaires ou prématurément acquises. C'est l'âge par excellence de la scrofule, avec ses manifestations multiples : coryzas, bronchites, conjonctivites, otites, adénites, suppurations cutanées, etc. ; c'est l'âge où le rachitisme, dont l'origine remonte fréquemment plus haut, offre ses caractères les plus accusés; c'est l'âge enfin où la tuberculose revêt ses formes les plus variées : tuberculose osseuse, articulaire, cutanée, ganglionnaire, méningée, généralisée à marche rapide, etc.
L'histoire des teignes nous offre encore un exemple bien remarquable de l'influence de l'âge sur certaines affections parasitaires. C'est ainsi que le favus, sans épargner absolument l'adulte, se développe surtout chez I enfant. Pour la trichophytie, l'exemple est encore bien plus topique : la teigne tondante (trichophytie du cuir chevelu) appartient en effet exclusivement à l'enfance et à l'adolescence; très rarement, elle apparaît après seize ans, jamais elle ne se montre après la vingtième année, et même, par les seuls progrès de l'âge, les cas les plus rebelles finissent par guérir. Le terrain, en se transformant, modifie donc la biologie du parasite. Cela est tellement vrai que ce même parasite, transplanté chez l'adulte, est incapable de produire chez lui la trichophytie du cuir chevelu, sans être cependant frappé d'inertie, car il pourra donner lieu à la trichophytie de la barbe (sycosis parasitaire) ou de la peau (herpès circiné). Le même
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parasite aura donc produit, suivant V âge, des lésions différentes d'aspect, de localisation et d'évolution (*).
Avec Y adolescence apparaissent la chorée, l'hystérie, l'épilepsie, la chlorose, mais ici il faut compter avec un nouveau facteur, la puberté, dont nous aurons à nous occuper plus tard, à propos de l'influence prédisposante des sexes.
A cet âge, prédominent encore les fièvres éruptives, les angines, la fièvre typhoïde, les différentes formes de tuberculose, à tel point que ces maladies constituent l'immense majorité de celles qu'on observe dans les maisons d'éducation. Enfin le rhumatisme articulaire aigu, dont les attaques peuvent s'échelonner sur toute l'existence, présente cette particularité de faire presque toujours sa première apparition dans l'adolescence, ou tout au moins avant la trentième année : ce fait a d'ailleurs une portée si générale qu'on doit a priori tenir pour suspecte toute affection articulaire d'apparence rhumatismale, qui se montre pour la première fois après cet âge. Faut-il admettre pour cela que le rhumatisme articulaire aigu de l'adolescent soit une « poussée de croissance » (Gubler et son élève Régnier) ? Cette explication serait en tout cas bien insuffisante, puisqu'elle ne pourrait s'appliquer qu'aux premières attaques de la maladie.
Aussi bien convient-il de s'expliquer nettement sur ce qu'on a appelé « les maladies de croissance ». Ce terme exprime une idée inexacte, car, comme le fait très justement remarquer Springer (*), « si la croissance est un facteur pathogène actif, il faut, pour que son action entre en scène d'une façon dynamique, qu'un autre facteur extrinsèque, une infection, une intoxication, une réaction nerveuse, etc., vienne faire cesser l'état potentiel de cette cause en mettant la maladie en mouvement. Le rôle de la croissance est donc secondaire, puisque sans F adjonction de ces facteurs, et livrée à elle-même, elle est incapable de réaliser uni4 maladie. Mais si cette action est secondaire dans la hiérarchie des agents pathogènes, elle est loin d'être secondaire comme importance, car c'est d'elle que dépendent la direction, l'intensité et l'évolution de l'agent provocateur de la maladie ».
On ne saurait exprimer mieux que la croissance, par le trouble qu'elle apporte à la nutrition en lui dérobant une partie de ses matériaux, joue le rôle d'une cause prédisposante : incapable de créer à elle seule une maladie de tissu ou d'organe, elle met simplement ces tissus ou ces organes en état d'imminence morbide. Précisons au moyen d'un exemple : on sait combien sont actives, dans la période d'accroissement, les fonctions du périoste et de la moelle osseuse ; survienne une maladie quelconque, cette activité appellera sur les os les localisations morbides. S'agit-il de troubles digestifs, amenant en dernier terme et par un méca-
C1) On consultera avec fruit, à propos des teignes, les diû°6rentes publications de Sabouraud et surtout sa thèse inaugurale.
(*) Springer, Étude sur la croissance, 1890, p. 57.
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nisme plus ou moins détourné, la fixation imparfaite du phosphate de chaux, on voit apparaître le rachitisme. S'agit-il d'une maladie infectieuse, la fièvre typhoïde par exemple, on peut ohserver toutes les variétés de l'ostéo-myélite, depuis le simple gonflement douloureux des épiphyses, avec développement ultra-rapide du squelette, jusqu'à la périostite phlegmoneuse diffuse. Combien de « fièvres de croissance » caractérisées surtout par des douleurs dans la continuité des os ou au niveau des jointures, ne sont que des ostéo-myélites méconnues, en raison même de leur faible intensité et de leur durée éphémère ! Ce qui donne d'ailleurs à ces déterminations une physionomie particulière, ce n'est pas le parasite, qui n'est nullement spécifique, c'est uniquement la réaction du terrain.
N'est-ce pas aussi à l'extrême activité des mutations nutritives de la croissance qu'il faut attribuer l'évolution si rapide des tumeurs malignes, des sarcomes en particulier, chez les jeunes sujets? L'histoire des polypes naso-pharyngiens en est un frappant 0X61111)10.
B. Période stationnaire. — Dans cette période, un peu arbitrairement encadrée entre vingt-cinq et cinquante-cinq ans, l'homme, en pleine possession de ses facultés physiques et intellectuelles, présente, aux maladies venues du dehors, le maximum de résistance; mais il n'en est plus de même pour les maladies qu'il crée lui-même, pour ces maladies qui « viennent de nous », comme disait Sydenham. C'est qu'en effet l'adulte a surtout à compter avec les impressions morales, avec les influences professionnelles, avec les conditions variées de la lutte pour l'existence : il a perdu la belle insouciance de l'enfant, et n'a point encore acquis la sereine indifférence du vieillard ; il a le sentiment de ses devoirs et de sa responsabilité, il souffre par les siens et pour les siens, et, en butte à tous les déboires et à tous les orages de la vie, il méconnaît, souvent en toute connaissance de cause, les préceptes les plus élémentaires de l'hygiène. Cet ensemble de conditions défavorables a été admirablement mis en lumière par Pinel, dans les lignes suivantes, que ne désavoueraient pas nos analystes contemporains : « Une organisation débile par origine ou bien détériorée par des écarts de jeunesse..., l'essor immense qu'a pris l'ambition de l'homme, soit pour les honneurs et les biens de la fortune, soit pour les distinctions du savoir et de la célébrité, une vie sédentaire qui entrave toutes les sécrétions et énerve le mouvement musculaire, en même temps que la bonne chère et l'intempérance fournissent une exubérance de sucs nourriciers, les alternatives des veilles, d'une application forte et des travaux de cabinet, des chagrins concentrés, des contrariétés sans cesse renaissantes, le choc orageux de toutes les passions au sein même des familles où devraient régner le calme, l'ordre et l'harmonie : que de sources fécondes de maux physiques ou moraux, de toutes les affections invétérées qui font également le désespoir du médecin, du malade et de tout ce qui l'environne (*) ! »
(*) Pixel, Nosographic philosophique. — Principes généraux sur la méthode d'étudier et d'ohserver en médecine.
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Parmi les maladies ainsi engendrées, il convient de placer an premier plan les maladies par ralentissement de la nutrition, c'est-à-dire l'obésité, la goutte, le diabète, la lithiase biliaire ou rénale, le rhumatisme chronique, l'asthme.... L'influence de l'âge s'ajoute ici le plus souvent à une prédisposition héréditaire : après s'être montrées dans l'âge adulte, ces affections n'ont guère de tendance à disparaître complètement, et avec des alternatives de mieux et de pire, elles se perpétuent d'ordinaire jusqu'à la fin. C'est ainsi qu'on les rencontre fréquemment dans la vieillesse, mais il ne faut pas oublier que c'est dans l'âge mûr qu'elles ont fait leur apparition.
A l'âge adulte assortissent aussi, d'une façon presque exclusive, les différentes maladies mentales : sur 168 cas de paralysie génétiale, relevés par Christian et Ritti, 2 s'étaient manifestés de 25 à 50 ans, 07 de 50 à 40 ans, 81 de 40 à 50 ans et 18 de 50 à 60 ans. Les très rares observations relatives à l'adolescence, rapportées dans ces dernières années, ne sauraient infirmer la règle générale. De même, les diverses manies, la mélancolie, la folie périodique, le délire de la persécution à évolution systématique ne se développent guère qu'à la période moyenne de la vie.
Citons encore la neurasthénie qui, rare après la cinquantaine, ne se rencontre pour ainsi dire jamais avant la vingtième année : les écoliers, même surmenés, ne deviennent pas neurasthéniques.
Enfin un grand nombre de maladies chroniques du système nerveux, comme le tabès, la sclérose en plaques, la paralysie glosso-labio-laryngée, etc., appartiennent en propre à la pathologie de l'adulte.
Ajoutons pourtant qu'il ne faudrait pas exagérer cette influence prédisposante de l'âge, surtout en matière de maladies mentales et nerveuses : elle acquiert surtout de la valeur lorsqu'elle s'ajoute à une influence héréditaire, ou à une prédisposition créée par une infection antérieure (syphilis pour le tabès et la paralysie générale, variole ou fièvre typhoïde pour la sclérose en plaques, etc.).
11 nous reste encore à examiner comment l'adulte se comporte à l'égard des maladies infectieuses : sans doute, il est moins apte que l'enfant à contracter les lièvres éruptives, les oreillons, la coqueluche, la fièvre typhoïde, mais il le doit moins peut-être à sa résistance propre, qu'au bénéfice de l'immunité conférée par une première atteinte de ces affections; d'autre part, les épidémies de choléra, de fièvre jaune, de typhus, de suette miliaire, d'influenza, ne l'épargnent guère; la pneumonie, la diphthérie l'atteignent fréquemment; enfin il paye un lourd tribut à la tuberculose, surtout dans sa forme pulmonaire : il suffit, pour s'en rendre compte, de voir dans quelle proportion numérique les phtisiques de vingt à cinquante ans encombrent les salles et consultations hospitalières.
C'est donc seulement par comparaison avec les premiers âges de la vie que l'on peut attribuer a l'adulte une faible réceptivité à l'égard des maladies infectieuses.
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C. Période de déclin. — La période de déclin, d'involution ou de formation rétrograde (Canstatt) prêterait volontiers aux amplifications philosophiques : nous ne citerons cependant ni Cicéron, ni Lucrèce, et nous nous contenterons de faire remarquer que cette époque est surtout caractérisée par l'atrophie et les dégénérescences.
Chacun a présent à l'esprit le tableau saisissant que, dans Leçons sur les maladies des vieillards, Charcot a tracé de la décrépitude : « Cette peau sèche et ridée, ces cheveux rares et grisonnants, cette bouche privée de
dents, ce corps voûté et ramassé sur lui-même » Chez les vieillards
en effet, le poids et la taille diminuent, et cette émaciation porte nonseulement sur les téguments et les muscles de la vie de relation, niais aussi sur la plupart des organes splanchniqucs : cerveau, moelle épinière, organes des sens, poumons, rate, ganglions lymphatiques, etc.
L'atrophie simple, qui d'ailleurs peut être masquée par des accumulations adipeuses, n'est pas seule en cause; il faut aussi compter avec les dégénérescences (infiltrations pigmentaires, graisseuses, calcaires...) et avec le développement exagéré des éléments conjonctifs, la sclérose.
Le système circulatoire est particulièrement atteint : les veines augmentent de volume (veinosité de Canstatt) et perdent leur musculature et leur élasticité; le système capillaire s'atrophie, les artères se sclérosent et se calcifient ; le cœur, parfois hypertrophié en apparence, voit diminuer ses propriétés contractiles : de là, des modifications profondes de la circulation. C'est là le vrai caractère de la sénilité, qu'elle soit due aux seuls progrès de l'âge, ou qu'elle soit au contraire prématurément amenée par des causes variées, intoxications, infections, fatigues, excès, etc.. C'est parce qu'il est l'expression d'un fait profondément vrai que le mot de Cazalis : « On a l'âge de ses artères » a eu la fortune que l'on sait.
Ces données physiologiques nous aident à comprendre la pathologie de la vieillesse. L'atrophie et la dégénérescence des organes entraîneront, pour chacun d'eux, une déchéance fonctionnelle plus ou moins accusée : du côté du système nerveux, l'affaiblissement des facultés intellectuelles, la diminution de l'acuité sensorielle, le retour à l'état infantile, la démence, le gâtisme; du côté de l'appareil respiratoire, l'emphysème, la sclérose pulmonaire, la dilatation bronchique, amenant avec elle la stagnation des produits sécrétés et les infections secondaires; du côté de l'appareil circulatoire, les ruptures artérielles, et au premier rang l'hémorrhagie cérébrale par rupture d'anévrysmes miliaires, la thrombose avec ses effets variables suivant l'organe atteint (ramollissement cérébral, infarctus pulmonaire, rénal ou hépatique, gangrène des extrémités, etc.); du côté de l'appareil rénal, diminution de la dépuration urinaire, insuffisance rénale relative créant une menace perpétuelle d'urémie (ce mot étant pris dans son acception la plus large) ; du côté du squelette, ostéoporose, rendant facile la production des fractures et difficile leur consolidation, ostéomalacie, morbus coxœ senilis, etc.
Au milieu de cette tendance générale à l'atrophie, un organe fait sou-
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vent exception, la prostate : exception d'ailleurs fâcheuse, car, par la gène qu'elle apporte à la miction, l'hypertrophie prostatique entraîne à sa suite tous les dangers de la stagnation et de la rétention de l'urine, dangers surtout graves lorsque les voies urinaires ont été antérieurement infectées. Elle rend en outre indispensables des interventions toujours délicates, et qui, si elles ne sont pas rigoureusement aseptiques, deviennent une cause active d'infection, ayant pour conséquences la cystite, la pyélite et la néphrite suppuratives, etc.... Il est inutile d'insister davantage sur le tableau trop connu des vieux urinaires.
La vieillesse prédispose encore singulièrement aux affections épithéliomateuses ; mais elles se font remarquer, contrairement à ce que Ton voit chez les sujets plus jeunes, par leur marche insidieuse, torpide, et presque dénuée de symptômes : ce sont ces cancers gastriques sans vomissements, sans douleurs violentes, sans dyspepsie (Gillette) ; ces cancroïdes de la peau, presque indéfinis dans leur durée, quand on ne les trouble pas par des interventions incomplètes ou intempestives; ces cancers de l'utérus, qui, malgré des désordres locaux considérables, n'entraînent que tardivement la cachexie .
La même remarque peut s'appliquer aux maladies par ralentissement de la nutrition : la goutte n'a. plus les allures franches qu'elle affectait chez l'adulte; la lithiase biliaire, dont Charcot a noté l'extrême fréquence chez les vieilles femmes de la Salpètrière, ne donne qu'exceptionnellement lieu aux manifestations bruyantes de la colique hépatique; le diabète ne s'accompagne que rarement de polydipsie et de polyphagie. En somme, la sensibilité émoussée ne provoque guère de douleurs irradiées ou sympathiques, « chaque organe, comme disait Grisolle, semblant vivre et souffrir isolément » .
Il ne faudrait cependant pas donner à cette remarque une valeur absolue : on sait en effet que certaines affections, douloureuses à tout âge, comme le zona, se signalent, chez les sujets qui ont dépassé la soixantaine, par l'extrême acuité et surtout l'interminable durée de l'élément douleur.
Enfin on s'accorde généralement à dire que, chez le vieillard, l'opportunité morbide est très faible à l'égard des maladies infectieuses. 11 ne faut cependant rien exagérer : sans rappeler les exemples classiques de Mme de Sévigné et de Louis XV mourant de la variole à un âge avancé (soixante-dix et soixante-cinq ans), n'oublions pas qu'on a signalé, dans la période de déclin, des cas de typhus, de fièvre à rechutes (Murchison), de fièvre typhoïde (Rayer, Josias), de méningite cérébro-spinale (Charcot et Inglessis), de tuberculose même aiguë (Vulpian, Moureton), de choléra.
Enfin la pneumonie est, chez le vieillard, d'une très grande fréquence : modifiée, il est vrai, dans ses symptômes (pas de frisson, pas de point de côté, peu ou pas de fièvre, pas d'expectoration, alors même que les lésions pulmonaires sont le plus accusées), mais demeurant néanmoins, nosologiquement, la pneumonie.
PRÉDISPOSITION ET IMMUNITÉ
On voit par tout ceci que, pour le vieillard, la difficulté d'être, comme disait Cabanis, augmente dans une progression continuelle : heureux encore si, par un souvenir déplacé du temps qui n'est plus, il ne s'attache pas à rendre éternellement vraie la maxime de La Rochefoucauld : « Peu de gens savent être vieux ».
s H, — Influence du sexe. — En étudiant la prédisposition suivant les sexes, on est amené à rechercher tout d'abord dans quelle proportion numérique l'homme et la femme sont exposés aux différentes maladies : une pareille statistique ne peut être fournie, avec tous les détails qu'elle comporte, que dans la description particulière de chaque affection ; mais, envisagée à un point de vue général, le seul que nous puissions nous permettre ici, elle renferme cependant un enseignement important. Elle montre en effet que pour les maladies aiguës, l'influence sexuelle, toutes choses égales d'ailleurs, est réduite au minimum, tandis que, pour les maladies chroniques, cette influence devient prépondérante. C'est ainsi que la goutte, le tabès, les atrophies musculaires, la lithiase rénale, les cirrhoses, les hernies ont pour le sexe masculin une prédilection marquée, alors que chez la femme prédominent sensiblement l'hystérie, la chlorose, le goitre, la maladie de Basedow, l'ulcère gastrique, la lithiase biliaire, le rhumatisme chronique déformant, l'ectopie rénale.
Mais la question a d'autres aspects, et il faut aussi rechercher comment la vie génitale peut, à ses différentes phases, créer une prédisposition morbide.
Pour l'homme, le sujet sera vite épuisé. Chez lui, la puberté s'établit le plus souvent sans à-coup : l'habitus extérieur du corps change, la voix se modifie, le système pileux se développe, quelquefois une poussée fluxionnaire se produit du côté des mamelles; mais d'ordinaire, tout se borne à des modifications physiologiques qui ne servent guère de prétexte aux maladies. L'abus précoce des fonctions génésiques peut cependant prédisposer aux affections nerveuses ou devenir une cause de déchéance organique. Dans la génération du nouvel être, le rôle de l'homme est purement épisodique ; enfin l'âge de retour n'existe pas pour lui. En tant que cause prédisposante, la vie génitale n'a donc chez l'homme qu'une influence minime.
Il n'en est pas de même chez la femme : la vie génitale y présente une extrême importance, et ses différents actes, menstruation, grossesse, parturition, lactation, ménopause, peuvent tous, à des titres inégaux, préparer le terrain aux maladies les plus diverses.
La menstruation, au moment où elle s'établit, crée une aptitude particulière pour certaines affections nerveuses, comme l'hystérie, la chorée, la migraine, ou encore pour des maladies dites d'évolution, dont le prototype est la chlorose, que Parrot appelait l'anémie de la puberté. Puis, à chaque époque menstruelle, la femme est dans un état spécial assez comparable, toute proportion gardée, a la puerpéralité : la surface utérine
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saignante est une porte d'entrée ouverte à l'infection au même titre que la plaie placentaire. En outre, les réactions nerveuses (malaises, modifications du caractère) et les altérations nutritives (abondance des sédiments uratiques, odeur insolite de l'haleine et des sécrétions cutanées, etc.), semblent singulièrement favoriser l'action de certains microbes, comme le prouvent les éruptions d'herpès et les érysipèles dits cataméniaux.
Pendant la grossesse, tous les appareils se trouvent en quelque sorte en état d'imminence morbide. Les troubles nerveux qui, à un degré modéré (modifications du caractère, perversion des sens, vomissements) font partie intégrante de la grossesse normale, peuvent revêtir une gravité exceptionnelle : ce sont, dans la sphère intellectuelle, des aberrations morales, des vésanies, et même une véritable folie dite gravidique, avec laquelle les médecins légistes ont parfois à compter; ce sont encore des accidents d'ordre réflexe comme le ptyalisme, les vomissements incoercibles, la chorée. Cette dernière affection revêt même des allures spéciales, et les auteurs qui l'ont le mieux étudiée (G. Sée, Jaccoud, Barnes), ont été frappés de son extrême gravité (mortalité = 25 pour 100) et de son appareil symptomatique effrayant. Nous n'oublierons jamais, pour notre part, les contorsions vraiment démoniaques, qui, chez une de nos malades, précédèrent la mort.
Les troubles circulatoires ne sont pas moins importants : le cœur est hypertrophié, la tension artérielle plus forte, la masse totale du sang augmentée, d'où des congestions viscérales actives, intéressant surtout le poumon, où elles peuvent aller jusqu'à l'hémoptysie. D'autre part l'endocarde peut subir l'action de microbes jusqu'alors indifférents : certaines endocardites infectieuses survenant au cours de la grossesse (endocardites gravidiques bien distinctes de celles de la puerpéralité) auraient pour origine, d'après Lion, des métrites microbiennes antérieures à la conception; l'infection localisée à l'utérus, pendant un temps indéfini, deviendrait susceptible de se généraliser sous l'influence des modifications organiques et humorales de la gestation.
D'un autre côté, les conditions particulières de la circulation veineuse prédisposent à des accidents divers, varices, liémorrhoïdes, œdèmes, congestions passives.
Les poumons, gênés mécaniquement dans leur fonctionnement, deviennent facilement un locus minoris resistentife, notamment à l'égard du bacille tuberculeux. Peter a longuement insisté, dans ses Cliniques, sur l'influence tuberculisante de la grossesse, surtout lorsque, comme dans la population ouvrière des grandes villes, elle n'exclut pas un travail pénible et insuffisamment rémunérateur. Nombre d'auteurs comme Cullen, Bordeu, Dugès, ont, il est vrai, attribué à la grossesse une influence favorable sur la marche de la tuberculose déjà en évolution : le fait clinique est exact, mais ce bénéfice est bien précaire, car, après l'accouchement, la maladie revêt le plus souvent une forme rapide et regagne ainsi le temps perdu.
PRÉDISPOSITION ET IMMUNITÉ
Les reins, soit en raison des troubles circulatoires dont ils sont le siège, soit par la suractivité de leurs fonctions éliminatrices, peuvent présenter des altérations variées dont la néphrite gravidique est la plus haute expression. Or, jamais la nécessité de la dépuration urinaire n'a été plus impérieuse : car, à une activité plus grande des mutations nutritives, correspond une formation plus abondante de déchets. Si donc ces déchets, insuffisamment éliminés, s'accumulent dans l'organisme, il en résulte une auto-intoxication dont les accidents convulsifs et comateux de l'éclampsic sont la traduction symptomatique.
De même, le foie est souvent atteint; ses cellules s'infiltrent de graisse (Yulpian et de Sinéty), aussi l'ictère est-il fréquemment observé, depuis ses formes les plus légères jusqu'à l'ictère grave.
Enfin la grossesse occasionne des perversions nutritives variées; la répartition singulière du pigment, qui constitue le masque des femmes enceintes, en est une manifestation presque constante. Ces troubles nutritifs ont souvent une portée bien plus grande; ils prédisposent nettement à la lithiase biliaire, à des affections articulaires dont la nature intime est mal connue, et que l'on englobe sous le nom, d'ailleurs impropre, de rhumatisme gravidique, à l'ostéomalacie, à une glycosurie souvent passagère, mais qui parfois aussi évolue comme un véritable diabète, enfin et surtout à l'obésité. Cette tendance à l'obésité se retrouve dans la série animale ; Peter rapporte que les éleveurs normands s'empressent de présenter au taureau les vaches qu'ils destinent à la boucherie.
Avec l'accouchement , commence la puerpéralité ; à ce moment l'organisme féminin présente à l'activité des microbes pyogènes, des streptocoques en particulier, un terrain de prédilection. Tantôt l'infection sera rapide, brutale dans son évolution, et souvent mortelle : septicémie, péritonite, phlébite et lymphangites utérines, érysipèle, pyohémic; tantôt subaiguë et insidieuse : phlegmatia alba dolens, endocardites végétantes, arthrites...; tantôt torpide et lente dans son développement : salpingites, ovarites, pelvi-péritonites, métrites, qui tourmentent les femmes pendant des mois et des années et dont il faut faire remonter le début à un accouchement ou une fausse couche.
Sans doute, pour expliquer la facilité de l'infection chez la nouvelle accouchée, il convient d'attacher une grande importance à la plaie utérine, qui, par son étendue, par le nombre et le calibre des vaisseaux sanguins et lymphatiques béants à sa surface, offre une porte d'entrée éminemment favorable ; mais il ne faut pas oublier que les conditions humorales et organiques de sa grossesse existent encore, renforcées même par les souffrances physiques et morales, l'épuisement nerveux et la perte de sang qui accompagnent la parturition.
L'antisepsie, telle qu'elle est couramment appliquée maintenant, combat efficacement l'opportunité fâcheuse créée par la puerpéralité ; mais la nécessité même de ces précautions, les conséquences graves que la plus
DE LA PRÉDISPOSITION
légère omission ou négligence peut entraîner, sont une preuve de plus de la vulnérabilité spéciale de l'organisme h cette période.
La lactation sera aussi une lourde tâche pour l'organisme maternel, puisque c'est par son intermédiaire que le nourrisson empruntera au monde extérieur les éléments dont il a besoin pour son développement (principes azotés, hydrocarbonés, minéraux, etc. ). Si donc l'alimentation de la mère est insuffisante, la nutrition imparfaite, les fatigues excessives, si, en un mot, à un degré quelconque, l'apport est inférieur à la dépense, l'organisme périclitera, et, par suite, surviendront l'amaigrissement, les troubles nerveux (neurasthénie, tétanie,...), l'anémie : conditions éminemment favorables à l'invasion des microbes, et particulièrement du bacille tuberculeux. La fréquence de la tuberculose chez les nourrices épuisées est en effet admise par tous. On sait aussi que l'anémie pernicieuse progressive recrute surtout ses victimes parmi les femmes épuisées par des grossesses trop fréquentes et des allaitements trop prolongés.
La lactation, comme d'ailleurs la grossesse, prédispose encore à la scarlatine ; le fait est indéniable, mais n'a pas reçu d'explication satisfaisante.
Enfin la ménopause, sans justifier la terreur presque superstitieuse qu'elle inspire à bien des gens, n'est pas absolument exempte de dangers. Les troubles nerveux y sont fréquents, tantôt légers : bouffées de chaleur, palpitations, modifications du caractère; tantôt graves : hystérie, neurasthénie et même folie. D'autre part, l'abondance des hémorrhagies utérines peut entraîner une anémie sérieuse, et, de plus, c'est le moment où se montrent le plus volontiers, mais non exclusivement, les tumeurs de l'utérus (fibromes et épithéliomas). Enfin la nutrition subit un ralentissement marqué, comme le prouve la tendance envahissante du système adipeux.
On voit par ce tableau forcément un peu sombre, puisque nous n'avions à envisager que les conditions défavorables, combien sont nombreuses et variées les affections auxquelles la vie génitale de la femme peut servir de cause prédisposante.
§ III. Influence de la race. « A quelque règne qu'elles appartiennent, qu'il s'agisse des animaux ou des végétaux, les races ont leurs caractères pathologiques aussi bien que leurs traits extérieurs ou anatomiques propres : l'homme n'échappe pas à cette loi » (de Quatrefages) ('). On ne saurait mieux exprimer la réalité des faits, comme il est facile de le démontrer par quelques exemples.
Les végétaux nous en offrent de bien frappants : les vignes indigènes
(*) De Quatrefages, L'espèce humaine. Cité par Bordier aux ouvrages duquel (Pathologie comparée de l'homme et des êtres organisés et Géographie médicale) nous avons emprunté la plupart des documents utilisés dans ce chapitre. Nous y renvoyons le lecteur qui y trouvera, à côté d'affirmations peut-être un peu hasardées, de nombreux faits intéressant au même degré L'anthropologiste et le médecin.
PRÉDISPOSITION ET IMMUNITÉ
ont une aptitude trop connue à subir l'atteinte du phylloxéra, qui respecte, par contre, les plants américains ; de même une maladie des poires, due à un parasite analogue à celui de la rouille du blé, sévit de préférence sur les poires de la variété dite de Saint-Germain. Les caféiers contractent facilement une maladie de même nature, mais les caféiers de Liberia paraissent tout spécialement vulnérables.
Dans le règne animal, les exemples sont non moins concluants; on sait avec quelle facilité les moutons indigènes contractent le charbon, alors que les moutons de race barbarine en sont à peu près exempts. De même la morve, qui s'attaque si volontiers à l'espèce chevaline, a une prédilection marquée pour certaines races : les chevaux d'Aurillac et de Guéret en sont beaucoup plus souvent atteints que ceux de Guingamp et de Morlaix. Citons encore l'affinité spéciale du typhus des bêtes à cornes pour les animaux des steppes.
Mais il est temps de revenir à la pathologie humaine ; ici encore l'influence des races est considérable.
La race noire, dont les caractères anatomiques sont si tranchés, nous arrêtera d'abord.
Quelques affections, comme la hernie ombilicale, la luxation de la mâchoire inférieure, y sont fréquemment rencontrées, et cette fréquence s'explique tout naturellement par des particularités anatomiques ; largeur et minceur de la ligne blanche avec écartement des muscles droits de l'abdomen, développement considérable des masséters
Certains parasites animaux, comme la chique, la mouche de Cayor, l'Œstre cuterebra, ont une préférence marquée pour le nègre. Darwin avait été frappé de cette perspicacité des parasites, qui leur fait trouver une différence entre les tissus d'un noir et ceux d'un blanc. Ses remarques sur les poux sont à cet égard bien topiques : il ne vit jamais s'acclimater sur la tête des matelots anglais les poux des nègres et des Polynésiens !
A l'égard des infections microbiennes, l'aptitude de la race noire est aussi bien caractérisée. Les microbes pyogènes y trouvent un terrain de choix; tout, en effet, pour le nègre, une égratignure, une piqûre de moustique, est prétexte à suppuration, et, de plus, la cicatrisation de ces plaies infectées se fait d'une façon spéciale, comme le prouve la production facile des chéloïdes. C'est à cette même tendance qu'il faut rapporter la fréquence du fibrome de l'oreille chez les négresses qui se perforent le lobule de l'oreille et l'irritent par des ornements plus ou moins lourds.
Parmi les maladies auxquelles le nègre est particulièrement prédisposé, il convient de citer le tétanos et le trismus des nouveau-nés, qui n'en est peut-être qu'une variété, le choléra, la peste, la lèpre, l'éléphantiasis des Arabes, la méningite cérébro-spinale, la variole, la tuberculose. Pour cette dernière affection surtout, l'aptitude est des mieux caractérisées, et, quoique variable suivant les pays, reste partout supérieure à celle des autres races.
DE LA PRÉDISPOSITION
C'est ainsi qu'au Pérou, la phtisie, sur mille de chaque race, ligure comme cause de mortalité, dans les proportions suivantes (Bordier) :
Indiens 1,7
Métis 13,5
Blancs 54,3
Nègres 48,5
Dans les colonies anglaises, aussi bien à Ceylan qu'aux Antilles, la mortalité comparée des nègres et des Anglais (par phtisie) est de 2 contre 1 . A Gibraltar, elle atteindrait 8 contre 1 ! Sans doute ces chiffres n'ont pas une valeur absolue, mais ils mettent en lumière, ce que d'ailleurs personne ne conteste, l'extrême sensibilité des noirs à l'égard de la tuberculose.
Existe-t-il enfin des maladies exclusivement propres à la race noire ? Le nombre est en tout cas fort restreint. Il faut en distraire le mal d'estomac des nègres ou mal-cœur, si bien connu des anciens négriers. Cette singulière maladie ne différerait pas de l'anémie des mineurs et de la chlorose d'Egypte, observées chez le blanc, car toutes ces affections reconnaîtraient comme cause unique un parasite intestinal, l'ankylostome duodénal.
De même, pour certains auteurs, le pian ne serait qu'une syphilis modifiée dans son expression symptomatique par l'influence de la race. Cette identification est au moins contestable : le début par des phénomènes généraux (anorexie, fièvre à type rémittent, crampes, fourmillements...), et les caractères morphologiques de l'éruption (tumeurs framboisées, fongueuses, saignant facilement), éveillent plutôt l'idée d'une maladie distincte.
Restent encore deux maladies qui paraissent réellement l'apanage exclusif de la race nègre; l'aïnhum et la maladie du sommeil. Et ce qui montre bien qu'il y a là influence de race et non de milieu, c'est que partout où ces maladies sont observées (côtes de Guinée, Egypte, Brésil, Inde anglaise, Océanie), c'est toujours chez des noirs qu'on les rencontre. L'aïnhum présente, en outre, la singulière particularité de ne frapper que le sexe masculin.
La race jaune, dont les caractères ethniques sont si accusés ( couleur de la peau, saillie des pommettes, état bridé des paupières), offre aussi des prédispositions spéciales : elle est sujette à la myopie, aux différentes ophthahnies, aux affections nerveuses convulsives, aux maladies mentales, avec tendance à la dépression, à la mélancolie, au suicide. Plus que toute autre, elle parait apte à la scrofule ; la tuberculose pulmonaire, par contre, y serait relativement rare.
On sait encore combien les Chinois sont enclins à l'obésité et quelles proportions elle peut atteindre chez eux. En outre, leur réceptivité à l'égard de la variole est telle, que souvent ils en sont atteints plusieurs fois et que les vieillards ne sont pas épargnés.
PRÉDISPOSITION ET IMMUNITÉ
Chez les peuples issus du croisement de la race jaune avec les autres races, les aptitudes reflètent cette origine complexe : c'est ainsi que les Japonais, mélange de race jaune, d'Aïnos de race blanche, de Négritos des Philippines et de Malais, sont enclins aux ophthalmies et au suicide, comme le Chinois; à la tuberculose et au choléra, comme le nègre; au rhumatisme articulaire aigu, comme le blanc. De même le Malais emprunte à la race jaune son aptitude à la scrofule, et à la race noire, sa tendance extrême au tétanos, au béribéri, à la tuberculose.
Cette influence des croisements se fait aussi sentir chez le mulâtre : nous aurons à y revenir à propos de l'immunité.
11 est difficile d'embrasser d'un coup d'œil d'ensemble les prédispositions morbides de la race blanche. Que de différences, en effet, entre ses variétés, entre le Slave et le Kabyle, l'Anglo-Saxon et le Latin, le Géorgien et le Scandinave! On peut dire cependant que, d'une façon générale, le blanc est apte à contracter toutes les maladies, et que, si aucune ne lui appartient en propre, aucune (ou à peu près) ne lui est absolument étrangère. Mais c'est surtout à l'égard de certaines affections endémiques des pays chauds, la fièvre jaune, la dysenterie, l'impaludisme, que sa réceptivité est remarquable. L'histoire des expéditions coloniales l'a surabondamment prouvé! Une observation déjà ancienne de Maurel est sur ce point bien instructive : en 1855, aux pénitenciers de l'Oyapok, le personnel était exclusivement européen. La mortalité atteignit 41 ,55 pour 100. On prit alors la résolution radicale de n'employer que des noirs, et en 1856, la mortalité tomba à 5,29. Dans les colonies anglaises, notamment à la Jamaïque et à Sierra-Leone, des faits analogues ont été relevés. Enfin dans l'Amérique du Nord, au Mexique, à Panama, on a dû renoncera employer les blancs, quelle que soit d'ailleurs leur origine, aux grands travaux de défrichement ou de terrassement; les noirs ou les Malais peuvent seuls suffire à cette tâche.
Toutes les variétés de races blanches présentent à l'impaludisme une aptitude à peu près égale. L'influence ethnique serait cependant capable de modifier la biologie du parasite et de déterminer le type de la fièvre : Chassaniol dit à ce sujet qu'en Algérie, dans les milieux palustres, Européens et Kabyles sont à peu près également frappés de la fièvre; mais tandis que le Kabyle prend la fièvre quarte, l'Européen prend la fièvre quotidienne.
Les Anglo-Saxons semblent être, parmi les peuples de race blanche, ceux dont les prédispositions sont le mieux déterminées. Ils passent pour très enclins à la gravclle et à la goutte, et de fait, ces maladies sont fréquemment observées en Allemagne, en Danemark, en Hollande et surtout en Angleterre; la race pourtant joue dans leur production un rôle moins actif que le genre de vie et le mode d'alimentation. La goutte notamment marche de front avec la bonne chère, et, dans ces conditions, n'épargne personne, pas même le nègre, pas même l'oriental. Elle recule au contraire devant une hygiène bien entendue : c'est pourquoi, même en Angle-
DE LA PRÉDISPOSITION
terre, elle paraît actuellement en décroissance, et pourquoi, dans la sobre Italie, chez les descendants des anciens Romains si souvent affectés de « podagre », elle est tout à fait exceptionnelle.
Les Anglo-Saxons sont encore très aptes à contracter le typhus, la suette miliaire et surtout la scarlatine. On sait le degré de fréquence et de gravité que cette dernière maladie atteint dans le Royaume-Uni, où, à certaines années, elle entre pour un vingtième dans la mortalité générale. Elle suit d'ailleurs l'Anglais dans toutes ses migrations; en Suisse, où on l'observe souvent, le chiffre des indigènes atteints serait insignifiant comparativement à celui des touristes anglais (Lombard, de Genève). De même à la Maison municipale de santé de Paris, plus du dixième des malades admis pour scarlatine sont d'origine anglaise.
Voici encore, à ce propos, un fait qui mérite d'être signalé : En France, dans les provinces les plus longtemps soumises à la domination anglaise, et où par conséquent la race Anglo- Saxonne a laissé de nombreux rejetons (Poitou, Saintonge, Touraine, Picardie), la scarlatine présente une fréquence remarquable et prend volontiers un caractère épidémique. La même observation est applicable à la suette miliaire.
Il nous faut enfin esquisser en quelques mots la pathologie ethnique de notre pays. On sait que César, au début de ses Commentaires, décrit dans la Gaule trois races distinctes : au nord de la Seine et de la Marne, les Belges ou Kymris; entre la Loire et la Garonne, les Celtes; au sud, les Aquitains et les Ligures. Sans doute, les invasions multiples et variées dont l'histoire nous a gardé le souvenir, ont profondément modifié l'autonomie de ces races, et cependant, même à notre époque, l'influence ethnique se fait sentir sur la pathologie comparée des diverses provinces. C'est ainsi que l'aptitude au service militaire semble moindre dans les départements de race kymrique ou normande que dans ceux de race celtique (Boudin) ; que les hernies, les varices, la carie dentaire, se trouvent plus fréquemment chez les Kymris et les Ligures que chez les Celtes; que la myopie enfin se rencontre surtout dans les départements situés au sud de la Rurance, du Tarn et delà Garonne, région peuplée de Ligures et d'Aquitains (Lagneau). La scrofule prédomine dans les Cévennes et les départements environnants, alors qu'elle est rare sur le littoral méditerranéen. Pour la tuberculose, les documents précis font défaut : elle semble pourtant plus fréquente chez les Français du nord que chez ceux du midi. Ces mêmes Français du nord, transplantés en Algérie, payent un lourd tribut à l'abcès du foie (Rouis et Laveran) et à l'insolation (de Semallé). Ils supporteraient aussi fort mal le froid, si l'on s'en rapporte à Larrey, qui a noté chez eux, pendant la retraite de Russie, une excessive mortalité.
La race blanche prête encore à quelques considérations : alors que dans la suite des âges, ses différentes variétés se sont peu à peu confondues, il en est une cependant qui, malgré ses migrations, malgré sa diffusion sur toute la surface du globe, a gardé son autonomie à peu près intacte, et cela, moins par un respect inaltérable des traditions anciennes que par la
PRÉDISPOSITION ET IMMUNITÉ
règle scrupuleusement observée de ne contracter alliance qu'entre coreligionnaires : nous voulons parler de la race juive. Si nettement caractérisée au point de vue ethnique, présente-telle, à l'égard des maladies, une prédisposition spéciale?
En ce qui concerne les maladies microbiennes, l'aptitude paraît être chez les Israélites ce qu'elle est chez les blancs en général. Une exception cependant doit être faite pour la lèpre : Zambaco rapporte qu'à Constantinople, la lèpre ne s'observe que chez les descendants des Juifs venus d'Espagne, alors qu'elle ne se montre ni chez les Musulmans, ni chez les Américains, ni même chez les Juifs Karaïtes, anciennement venus de Crimée. Cette dernière particularité est intéressante, car elle semble montrer que cette aptitude à la lèpre est réellement un attribut de race : les Juifs venus d'Espagne sont en effet de véritables Sémites, émigrés de la Judée après la prise de Jérusalem par Titus, et chassés plus tard d'Espagne par l'Inquisition, tandis que les Karaïtes sont des Finnois n'ayant adopté le judaïsme que vers le milieu du huitième siècle (Lagneau).
Beaucoup d'auteurs admettent que les Juifs sont particulièrement enclins au* maladies nerveuses et mentales, l'idiotie, l'aliénation, l'hystérie, le tabcs, la neurasthénie; à certaines maladies cutanées, comme l'eczéma (Hardy) ; enfin et surtout, aux maladies par ralentissement de la nutrition, l'obésité, la goutte, le diabète Voici, à propos de cette dernière maladie, comment Bouchard (4) constate et explique cette prédisposition : « L'hérédité des modes nutritifs vicieux, l'influence du régime, l'influencé de la vie sédentaire, expliquent, je crois, la singulière fréquence du diabète chez les Israélites, que M. Bouchardat avait déjà reconnue et que Seegen a mise en évidence, puisque, sur 140 diabétiques observés par lui à Carlsbad, 56 appartenaient à la race juive. Remarquez que les Juifs, dans nos contrées au moins, sont presque tous citadins; ils ne recherchent pas la possession du sol et répugnent au travail de la terre. Cette race industrieuse excelle dans le commerce et dans la banque. Ils ont donc pour milieu presque exclusif les cités populeuses où cette exploitation peut être plus lucrative. Leur hygiène est celle des gens des villes, avec cette aggravation que la nature particulière de leur négoce les prive à un plus haut degré de l'air, de la lumière et de l'exercice. Ce sont des hommes de bureau et de comptoir. S'ils ne se prodiguent pas à l'extérieur, beaucoup d'entre eux aiment la bonne chère. Ils réalisent ainsi l'ensemble des conditions qui créent la nutrition retardante; et ces conditions défavorables s'accumulent chez eux par le fait de l'hérédité, car, citadins, ils sont fils et petits-fils de citadins. Enfin ces influences héréditaires défavorables ne sont pas corrigées chez eux, comme pour le reste de la population, par la fréquence des croisements entre gens de la ville et gens de la campagne. Ils se marient exclusivement entre eux, et, du côté paternel comme du côté maternel, le jeune Israélite reçoit en nais-
(*) Bouchard, Maladies par ralentissement de la nutrition, p. 185.
DE LA PRÉDISPOSITION
sant des influences héréditaires accumulées qu'il développera à son tour et qui aboutiront aux maladies qu'engendre la nutrition ralentie, et en particulier au diabète. »
Cette question a, du reste, été, en 1891, l'objet d'une discussion mouvementée à l'Académie de médecine, à la suite d'une communication de Javal sur la fréquence chez les Juifs d'une variété d'astigmatisme (astigmatisme inverse) ('). Lagneau avait élargi le débat, et Worms et G. Sée, réagissant contre l'opinion généralement admise, refusaient aux Israélites une affinité plus grande que les autres blancs pour les maladies nerveuses et nutritives précédemment énumérées. G. Sée, s'attaquant surtout, à propos du diabète, aux statistiques de Frerichs, de Seegen et de Bouchard, s'efforça d'en atténuer la portée. Si Frerichs, sur 400 diabétiques, comptait 100 Israélites, c'était que, médecin de toute la Judée allemande, il voyait tous les diabétiques juifs, sans connaître la proportion des diabétiques des autres confessions; si Seegen notait une proportion identique, c'était que les diabétiques sémites, se soignant mieux que les autres, se rendaient religieusement à Carlsbad, où ils ne manquaient pas de consulter Seegen; Bouchard enfin, au lieu de comparer en bloc juifs et chrétiens, aurait dû comparer seulement juifs et chrétiens placés dans les mêmes conditions hygiéniques, c'est-à-dire inactifs au point de vue musculaire, actifs au point de vue cérébral et vivant confortablement. Cette argumentation spirituellement vive a-t-elle entraîné la conviction : c'est ce que nous ne saurions décider ici.
De ces considérations sur les races, nous croyons devoir rapprocher l'étude de certains caractères, indifférents en apparence, mais qui, chez les individus d'un même genre, peuvent modifier l'aptitude morbide : nous faisons spécialement allusion à l'influence de la couleur.
Peut-être faut-il reléguer au rang des fables l'opinion aussi bizarre qu'ancienne, qui attribue aux blancs, comparativement aux nègres, une plus grande aptitude à la fulguration ; l'observation montrerait pourtant que, dans un troupeau frappé par la foudre, les animaux de robe claire sont plus fréquemment atteints que ceux dont le pelage est foncé. On sait encore que beaucoup d'éleveurs de chevaux prétendent pouvoir conclure de la couleur de la robe au caractère et aux qualités physiques de l'animal : c'est ainsi que les chevaux alezans seraient souvent irritables et vicieux; ceux dont le museau est tacheté et blanc, peureux, etc. Tout cela est bien hypothétique, mais voici des faits mieux établis : Darwin avait remarqué que les pêches à chair jaune sont fréquemment atteintes de maladies qui épargnent presque absolument les pêches à chair blanche ; de même, les agriculteurs savent bien que, quand sévit la maladie des pommes de terre, elle attaque les tubercules à chair violette de préférence aux tubercules à chair jaune.
Les animaux se prêtent à des remarques analogues : les moutons blancs
(!) Bulletin de l'Acad. de médecine, séances des 18 août, 8 et 15 septembre 1891.
PRÉDISPOSITION ET IMMUNITÉ
sont empoisonnés par YHypericum crispum, inoffensif pour les moutons noirs (Darwin); les chevaux blancs fournissent la presque totalité des cas de mélanose ; les vaches « qui ont beaucoup de blanc » sont particulièrement aptes à contracter la tuberculose (Trasbot, communication à Landouzy).
Enfin, dans l'espèce humaine, la couleur joue aussi un rôle : déjà, dans leur Pathologie générale, Hardy et Béhier se déclaraient « tentés de croire, d'après leurs propres observations, la phtisie fréquente chez les roux », mais c'est à Landouzy que revient l'honneur d'avoir solidement établi la réalité et l'importance de cette aptitude. Il est revenu à maintes reprises sur ce point dans son enseignement, et ses idées se trouvent consignées dans la remarquable thèse de son élève Dewèvre (*).
On sait comment, évoquant un type familier aux maîtres de l'Ecole vénitienne, il a fixé les caractères de son « Vénitien » : peau fine et blanche, quelquefois marbrée de veinules anormalement développées, coloration rousse du système pileux, teinte bleue de l'iris, sueurs faciles
et odorantes, mollesse des chairs, opulence des formes En France du
moins, les sujets qui réalisent ce type sont des candidats à la tuberculose.
Depuis nombre d'années, nous avons systématiquement recherché les faits susceptibles de confirmer cette opinion, et leur concordance a entraîné notre conviction. Mais Landouzy est allé plus loin; il a montré encore que la tuberculose, chez les roux, affectait des allures spéciales. C'est surtout de tuberculose pulmonaire qu'il s'agit; les adénites, les arthrites, les synovites, toutes les variétés en un mot de tuberculose chirurgicale, sont exceptionnelles; et cette tuberculose pulmonaire est généralement torpide : peu ou pas d'hémoptysie, peu de réaction fébrile, apparition tardive des phénomènes corromptifs, malgré l'intensité des lésions locales. Ces malades sont beaucoup plus tuberculeux que phtisiques, en appliquant à ces termes, ainsi opposés l'un à l'autre, l'acception que leur donnait Peter.
§ IV. Influence de la constitution et du tempérament. — Ce n'est pas sans appréhension que nous abordons ce point particulier de notre travail : car, depuis Hippocrate jusqu'à nos jours, en passant par Galien, Boerhaave, Stahl, Bordeu, Cabanis, etc., jamais termes n'ont été plus souvent confondus, plus mal définis, plus étroitement liés aux vicissitudes des doctrines médicales. Néanmoins, comme on les rencontre à chaque instant sous la plume des médecins et dans la bouche des gens du monde, nous devons essayer d'en dégager la véritable signification.
Du chaos des opinions anciennes semble émerger cette idée, que la constitution s'entend, pour chaque individu, du degré de développement, de l'harmonie, des proportions relatives des divers organes, et de leur
(') Dewèvre, Prédisposition des roux à la tuberculose Thèse de Paris, 1883.
DE LA PRÉDISPOSITION
aptitude à remplir leurs fonctions respectives, tandis que le tempérament relève de l'état qualitatif et quantitatif des différentes humeurs, se tempérant les unes les autres, ou déterminant, par la prédominance de l'une d'elles, Y état habituel du fonctionnement organique. On voit reparaître là l'opposition, chère aux anciens, des solides et des humeurs!
La conception moderne de la constitution se rapproche sensiblement de l'ancienne : pour Bouchard, « c'est tout ce qui concerne les variations individuelles dans la charpente et dans l'architecture du corps, dans la proportion des organes, des appareils, de l'organisme entier, dans l'adaptation physique de chaque partie à sa fonction, dans la répartition de la matière, soit dans la totalité de l'organisme, soit dans chaque élément. La constitution a donc trait à la structure du corps ; elle est une caractéristique statique ([). »
Mais, pour le tempérament, l'ancienne notion est beaucoup trop exclusivement humorale; Robin et Littré en avaient modifié le caractère absolu, en considérant le tempérament comme le « résultat général pour l'organisme de la prédominance d'action d'un organe ou d'un système ». — Nous trouvons encore une telle conception trop étroite ; celle de Bouchard rompt complètement avec les errements anciens : « Le tempérament, dit-il, c'est tout ce qui concerne les variations individuelles de l'activité nutritive et fonctionnelle. Et comme pour un même organisme, ou pour un même élément, l'intensité de la vie et du fonctionnement se lie à l'intensité des transformations de la matière, le tempérament, c'est tout ce qui concerne les variations individuelles dans l'intensité des métamorphoses de la matière vivante. Le tempérament a donc trait à V activité de V organisme; il est une caractéristique dynamique (2) . »
Il résulte de ces définitions mêmes que la constitution et le tempérament ne sont pas immuables : les progrès de l'âge, les maladies, le genre de vie, l'hygiène peuvent les modifier.
Ces préliminaires nettement établis, recherchons maintenant les prédispositions créées par la constitution et le tempérament : il faut reconnaître que sur ce point, les notions acquises sont encore bien vagues.
11 semblerait a priori que les sujets de constitution forte, c'est-à-dire dont le squelette et le système musculaire sont bien développés, la capacité respiratoire considérable, la circulation active, présentent à l'égard des causes morbi gènes, une résistance bien plus grande que les sujets de constitution faible, c'est-à-dire offrant les caractères inverses. Et, de fait, il en est généralement ainsi ; mais que d'exceptions à cette règle ! La fièvre typhoïde, la pneumonie, les fièvres éruptives, etc., n'épargnent guère les sujets vigoureux; dans les villes assiégées ou pour mieux dire partout où régnent la misère et les privations, les affections scorbutiques frappent les forts aussi bien que les faibles; les maladies arthritiques enfin s'attaquent à toutes les constitutions.
(*) Bouchard, Maladies par ralentissement de la nutrition, p. 25. (2) Bouchard, Maladies par ralentissement de la nutrition, p. 26.
PRÉDISPOSITION ET IMMUNITÉ
11 n'est pas jusqu'à la tuberculose qui ne fasse preuve aussi du plus fâcheux éclectisme : sans doute les individus dont le thorax est étroit et mal conformé, la capacité pulmonaire faible, le cœur petit, les artères exiguës, sont nettement prédestinés à la phtisie; mais, comme le faisait déjà remarquer Laënnec, le nombre des sujets porteurs de ces tares constitutionnelles est bien restreint par rapport à la masse énorme des phtisiques. D'autre part, les médecins de tous les âges ont noté la fréquence relative de la tuberculose chez les athlètes, les portefaix, les débardeurs, chez ceux, en un mot, dont la force physique est la condition professionnelle sine qua non; enfin dans l'armée, d'où sont exclus les faibles et les malingres, en vertu d'une sélection, en somme, assez sévère et qui tient grand compte de la conformation et de la capacité thoraciques, la phtisie fait le nombre de victimes que l'on sait. Villemin a même fait observer que la phtisie frappait souvent les soldats que leur belle apparence avait fait désigner pour les corps d'élite.
Par contre, il n'est pas rare de voir des êtres originellement débiles, échapper à toutes les sortes de maladies, et fournir une carrière exceptionnellement longue. Faut-il rappeler à cet égard l'exemple si souvent cité de Voltaire?
De tout cela, il nous semble légitime de conclure, que, parmi les causes prédisposantes, la constitution occupe un rang tout à fait secondaire.
En est-il de même du tempérament? Pour Cabanis, il règle tout dans l'existence : la santé, comme la maladie; il inspire les grandes idées et les résolutions criminelles ; c'est lui (le tempérament bilieux — mélancolique) « qui détermine les sombres emportements des Tibère et des Sylla, les fureurs hypocrites des Dominique, des Louis XI et des Robespierre, les atrocités capricieuses des Henri VIII, les vengeances réfléchies et persévérantes des Philippe II, etc. (*) : c'est peut-être aller un peu loin.
C'est encore Chomelf) qui a apporté le plus de précision dans les déterminations des tempéraments et des prédispositions qu'ils créent : il admet cinq tempéraments qui prédisposent :
1° Le tempérament sanguin, à la phlétore, aux phlegmasies profondes, aux hémorrhagies;
2° Le tempérament lymphatique, aux catarrhes, aux écoulements chroniques, aux hydropisies, a la scrofule, au scorbut. Les réactions sont fafbles, à marche lente;
5° Le tempérament nerveux, à l'hystérie, àl'hypochondrie, aux convulsions, aux troubles intellectuels, à la mélancolie, a la manie, etc. La marche de ces maladies est irrégulière et leur terminaison incertaine;
4° Le tempérament bilieux, aux flux bilieux, aux exanthèmes, aux maladies organiques, à la dégénérescence cancéreuse;
5° Les tempéraments mixtes, qui offrent les affections propre à chacun des tempéraments réunis.
(1) Cabanis, Rapports du physique et du moral de l'homme, t. Il, p. 446
(2) Chomel, cité par Lutou. Dictionnaire Jaccoud (article Tempérament).
DE LA PRÉDISPOSITION
Il est inutile de relever ce que ces divisions ont d'arbitraire.
A une époque plus rapprochée, Luton a tenté de secouer le joug des anciennes idées humorales ; mais sa division des tempéraments en physiologiques (tempéraments constituant, erotique, adulte, de conservation) et morbides (tempéraments nerveux, bilieux), si originale qu'elle soit, prêtait à trop d'objections pour être acceptée.
11 faut d'ailleurs reconnaître que l'étude des tempéraments a peu séduit nos contemporains; c'est une question tout entière à reprendre.
§ V. Influence des diathèses. — La destinée du mot diathèse semble avoir été d'entretenir aussi une perpétuelle confusion. Pris par les différents auteurs dans les acceptions les plus diverses, véritable état morbide pour les uns, simple prédisposition pour les autres, il exige avant tout une définition précise.
Pour l'École de Montpellier, dont Grasset s'est constitué, à notre époque, le champion autorisé, la diathèse est « une maladie spontanée, émancipée de sa cause provocatrice; une affection chronique, c'est-à-dire dont les actes manifestateurs sont lents, ou, s'ils évoluent rapidement, sont séparés par des intervalles; enfin, dont les manifestations sont multiples et variées (troubles fonctionnels, lésions anato iniques, troubles nutritifs) ». Ainsi envisagés, les états diathésiques comprennent les affections les plus disparates : des maladies virulentes ou parasitaires, comme la syphilis, la tuberculose, l'impaludisme; des intoxications, comme l'alcoolisme; des maladies par troubles de la nutrition, comme la goutte : un tel groupement est-il parfaitement logique? Tout autre est, pour l'École de Paris, la conception de la diathèse : c'est, d'après Bouchard, « un trouble permanent des mutations nutritives qui prépare, provoque et entretient des maladies différentes comme formes symptomatiques, comme siège anatomique, comme processus pathologique » . Ce n'est donc point la maladie constituée, mais la modification du type physiologique qui permettra à la maladie de s'établir et d'évoluer.
Cette définition une fois admise, le nombre des diathèses se restreint singulièrement : Bouchard n'en admet que deux, la scrofule et l'arthritisme; Laneercaux, deux également, mais son herpétisme correspond à peu près à l'arthritisme de Bouchard, moins cependant la goutte et le rhumatisme articulaire aigu; Ilallopeau, trois : la scrofule, l'arthritisme et l'herpétisme. Ces classifications ne sont du reste pas inconciliables, puisqu'elles ont une base commune : la diathèse envisagée comme une simple prédisposition. Nous ne nous arrêterons donc pas à les discuter, et, adoptant les idées de Bouchard, nous allons rechercher à quelles maladies sont exposés les scrofuleux et les arthritiques.
L'ancienne scrofule, la maladie scrofuleuse, comme la concevait Lugol, a été démembrée, et, quand on en a distrait ce qui appartient à juste titre à la tuberculose, à la syphilis, aux teignes, il semble qu'il n'en doive plus rien rester. Ce qui en subsiste pourtant, c'est un trouble nutritif perma-
PRÉDISPOSITION ET IMMUNITÉ
nent, héréditaire ou acquis, mal connu dans son essence, mieux connu dans ses manifestations (odeur aigre, sueurs et selles acides, oxalurie, proportion exagérée de l'eau dans le tissu osseux, etc.), et qui constitue la diathèse. Il en résulte, à l'égard de causes banales en apparence, une vulnérabilité spéciale, accusée surtout pour certains tissus : c'est, pour la peau, l'eczéma, l'impétigo, la furonculose, les panaris sous-épidermiques; pour les muqueuses, le coryza, l'angine, les bronchites, les entérites, les conjonctivites; pour les organes lymphoïdes, les adénites, l'hypertrophie des amygdales et des glandes naso-pharyngées, etc. Aucune de ces affections n'est spécifique; elles sont dues à des microbes vulgaires, saprophytes ou pyogènes. Mais, trouvant chez le scrofuleux un terrain éminemment favorable, elles s'y développent avec une fréquence, une facilité et une ténacité désespérantes, et suivent dans leur évolution une marche particulière. La régression des produits inflammatoires est lente, souvent interrompue par de nouvelles poussées, et il en résulte un épaississement chronique des tissus, dû surtout à des altérations matérielles et fonctionnelles des vaisseaux lymphatiques. L'augmentation de volume de la lèvre supérieure et du nez, causée par des lésions de cet ordre, constitue même un des traits les plus accusés et les plus caractéristiques du faciès scrofuleux.
Les scrofuleux deviennent, en outre, fréquemment tuberculeux, comme tous les débilités; et cela se conçoit d'autant mieux que, d'une part, les troubles nutritifs favorisent l'implantation et la pullulation du bacille, et que, d'autre part, les inflammations catarrhales des voies respiratoires lui servent volontiers de porte d'entrée.
Enfin la scrofule parait encore prédisposer au rhumatisme noueux ; cette singulière maladie, dont le rang nosologique est encore si mal déterminé, se rencontrerait en effet fréquemment, d'après Bouchard, chez d'anciens scrofuleux.
La diathèse arthritique (ou oligotrophique, ou oenotrophique, ou bradytrophique, si l'on tient à substituer un néologisme à un vieux mot, mauvais comme étymologie, mais consacré par l'usage) est liée au ralentissement de la nutrition. Bouchard en a fixé les caractères et précisé les différents modes; ils sont trop connus pour que nous croyions utile de les reproduire ici (4) . Ce ralentissement de la nutrition prépare des maladies distinctes par leur nature, leur siège et leur évolution, niais gardant entre elles un lien d'étroite parenté; elles se rencontrent, en effet, soit sur le même sujet, soit dans une même famille, soit clans des générations successives, sans qu'on puisse ne voir là (tant les statistiques sont concordantes) qu'une association fortuite: ce sont, avant tout, la dyscrasie acide, l'oxalurie, la lithiase biliaire, l'obésité, le diabète, la gravelle et la goutte. Il convient d'y ajouter le rhumatisme partiel, les nodosités d'Heberden, l'asthme, certaines bronchites sibilantes, certaines dyspepsies, la migraine,
(1) Bouchard, Maladies par ralentissement de la nutrition. Passim. — P. Le Gendre, Troubles et maladies deja nutrition Traité de médecine, t. I.
DE LA PRÉDISPOSITION
l'eczéma, l'urticaire. On y plaçait autrefois, et même en tête de la liste, le rhumatisme articulaire aigu franc; aujourd'hui qu'on tend à en faire une maladie infectieuse, on le détache volontiers de la grande famille arthritique. Et pourtant, quand bien même la nature parasitaire en serait dûment établie, ne faudrait-il pas admettre encore que son microbe a besoin, pour se développer, d'un terrain préparé par la nutrition retardante : quand on interroge en effet les antécédents personnels ou familiaux des sujets que frappe le rhumatisme articulaire aigu, on y trouve, avec une fréquence exceptionnelle, les autres maladies réputées arthritiques. Est-ce donc là une notion négligeable?
Enfin, pour certains auteurs, le champ déjà si vaste de Farthritisme doit être encore élargi : c'est ainsi que Lancereaux, qui, sous le nom d'herpétisme, englobe tout Farthritisme de Bouchard, moins la goutte et le rhumatisme aigu, y fait encore entrer : le spasme de la glotte, les palpitations cardiaques et artérielles, la spermatorrhée, l'aspermatisme, l'incontinence nocturne de l'urine, le vaginisme, l'œsophagisme, le spasme anal, l'hypercrihie biliaire, la polyurie, la dilatation de l'estomac, la crampe des écrivains, la rétraction de l'aponévrose palmaire, affections dans laquelle le système nerveux joue un rôle prédominant. De là à attribuer à Farthritisme une prédisposition marquée pour la plupart des affections nerveuses, notamment les névroses et les psychoses, il n'y avait qu'un pas, et ce pas a été franchi. Cette généralisation est-elle bien légitime? Nous nous rattacherions volontiers à l'opinion de Féré (A) : « L'arthritismo n'a-t-il qu'une puissance excitatrice particulièrement active, ou bien Farthritisme et la diathèse (?) névropathique sont-ils deux états congénères résultant d'un trouble de la nutrition différemment spécialisé? c'est cette dernière interprétation que j'accepte, c'est à titre d'état de dégénérescence que la névropathie, la scrofule, la tuberculose, Farthritisme, etc., se trouvent combinés dans les familles et, dans certaines conditions, se transforment réciproquement ».
Restent encore à examiner les relations de Farthritisme et du cancer. On connaît à cet égard l'opinion de Verneuil et de son élève Ricard, qui pourrait presque se résumer ainsi : « Tout néoplasique est arthritique » ; affirmation sans doute trop absolue, mais qui renferme une grande part de vérité. C'est du reste l'ancienne idée de Bazin, de Gintrac, de Pujol, de Hardy, qui rangeaient le cancer au rang des terminaisons fréquentes de Farthritisme ou de la dartre. Cazalis et Paget croyaient le cancer fréquent chez les goutteux ; Bazin était plus précis encore, puisqu'il disait que le cancer des goutteux se manifestait de préférence au rectum et à la vessie. Teissier a observé un certain nombre de diabétiques qui succombaient à des cancers d'ailleurs variés comme localisation (rectum, pancréas, utérus, côlon descendant, estomac...). Paget a réuni un assez grand nombre de cas de cancer de la mamelle, chez des sujets antérieurement
(*) Féré, cité par Boinet, Les parentés morbides. Thèse d'agrégation, 1886.
PRÉDISPOSITION ET IMMUNITÉ
atteints d'affections diathésiqnes de la peau. Enfin, quand les cancéreux n'ont pas par eux-mêmes de tare arthritique bien manifeste, on trouvera fréquemment l'arthritisme chez leurs ascendants.
Pour ces différentes raisons, nous croyons fermement que l'arthritisme prédispose au cancer. Mais, si le fait nous semble bien établi, l'explication en est encore bien hypothétique. Gigot-Suard avait prétendu que l'administration de l'acide urique aux chiens et aux lapins les prédisposait au développement des tumeurs cancéreuses. Cette conclusion n'a guère été confirmée; de même l'opinion de Rommekicre, qui fait jouer, pour la production du cancer, un rôle important à un trouble nutritif décelé par l'hypoazoturie, est loin d'être acceptée sans conteste. C'est donc une question à reprendre.
§ VI. Influence des professions. — Les professions ont une influence considérable sur les maladies, mais bien moins par les prédispositions qu'elles créent, qu'à titre de causes occasionnelles. On ne peut en effet, sans abus de langage, dire que les mégissiers soient prédisposés au charbon, les palefreniers à la morve, les peintres en bâtiment au saturnisme, les marchands de vin à l'alcoolisme ; en provoquant et en multipliant les contacts avec les agents infectieux ou toxiques, la profession, dans ces cas, expose à l'infection ou à l'intoxication, mais elle n y prédispose pas. Quand, au contraire, les travaux professionnels surmènent ou irritent chroniquement un organe, au point d'en faire un locus minoris résistent iœ, ou quand, en raison de conditions hygiéniques vicieuses, ils sont pour l'économie entière une cause de déchéance susceptible de provoquer une maladie d'un ordre quelconque; alors on peut dire avec raison que la profession joue le rôle de cause prédisposante. 11 était nécessaire d'établir ainsi une distinction entre les accidents ou maladies professionnelles qui intéressent surtout l'hygiéniste, et les prédispositions professionnelles qui seules doivent nous occuper ici.
Précisons par quelques exemples. L'appareil respiratoire devient fréquemment, du fait de la profession, un terrain bien préparé pour l'évolution de la tuberculose. On sait combien sont nombreuses les professions qui exposent à l'inhalation de poussières, soit animales (batteurs de tapis, cardeurs de laine, matelassiers, etc.), soit végétales (meuniers, boulangers, fumistes, ouvriers des manufactures de tabac, etc.), soit minérales (aiguiseurs, fondeurs, marbriers, mineurs, porcelainiers, etc.). Ces différentes poussières, nocives à des degrés divers, ont pour effet commun de produire les broncho-pneumonies* chroniques, avec infiltration des vaisseaux et ganglions lymphatiques, qu'on décrit sous le nom générique de pneumokonioses. Parfois les choses en restent là, mais souvent aussi on voit apparaître et évoluer une véritable phtisie, remarquable surtout par la lenteur de sa marche. Et ce terme phtisie ne doit prêter à nulle équivoque, c'est bien de phtisie bacillaire qu'il s'agit, comme Bouland l'a démontré pour les poreelainiers. Il est bien
DE LA PRÉDISPOSITION
évident que la profession, en provoquant les altérations broncho-pulmonaires signalées plus haut, a rendu possibles et même faciles la fixation et la pullulation du parasite.
Autre exemple non moins frappant, emprunté à des faits d'un tout autre ordre : on s'accorde généralement à placer au premier rang, parmi les causes prédisposantes du rhumatisme chronique déformant, l'action prolongée du froid humide. Par suite, toutes les professions (et nous allons voir combien elles sont nombreuses et disparates) qui exposent à cette action, doivent fournir un lourd contingent à la liste des rhumatisants chroniques. C'est en effet ainsi que les choses se présentent. Le rhumatisme noueux est la maladie des vieux paysans, qui, mouillés par la pluie au cours de leurs travaux champêtres, n'ont souvent pour toute habitation qu'une pièce unique au ras du sol et par conséquent plus ou moins humide; des soldats, qui, au bivouac, ont couché par tous les temps sur la terre; des égouttiers, des blanchisseuses, des débardeurs, des pêcheurs, des terrassiers et enfin des commerçants et des concierges, dont l'arrière-boutique et la loge semblent être, jusque dans les maisons modernes, la négation même de l'hygiène.
Mais c'est surtout à l'égard des maladies nerveuses et mentales que les professions créent une prédisposition évidente; c'est sur les écrivains, les artistes, les avocats, les savants, les médecins, sur ceux, en un mot, qui suivent les carrières libérales, que sévissent de préférence les névroses, la neurasthénie, les différentes formes de l'aliénation mentale, la syphilis
cérébrale, le tabès, le rhumatisme cérébral Est-il surprenant qu'un
système nerveux soumis dès l'enfance à un surmenage ininterrompu, soit, pour les déterminations des maladies infectieuses ou toxiques, un lieu d'élection tout désigné?
Les mêmes réflexions s'appliquent aux maladies par ralentissement de la nutrition; de tout temps, la goutte, le diabète, la lithiase biliaire, la gravelle urique, etc., ont été considérés comme les maladies des maîtres, de ceux qui mènent une existence sédentaire et ne dédaignent pas une alimentation plantureuse. Elles frappent les riches citadins, les gens de lettres, les financiers, les politiques, chez qui l'activité exagérée du système nerveux s'unit à l'inaction musculaire pour produire le retard des mutations nutritives. 11 est inutile d'insister sur cette étiologie bien connue, mais dont il convient cependant de ne pas exagérer la portée; ne voit-on pas, par exemple, l'ouvrier payer aussi son tribut à la goutte, quand le saturnisme, avec ses altérations organiques et humorales, a produit chez lui, au point de vue de la nutrition, un véritable état diathésique. L'intoxication a corrigé l'inégalité sociale.
D'ailleurs, dans la société contemporaine, à mesure qu'une hygiène mieux éclairée des habitations ouvrières, des ateliers et de exploitations industrielles, une répartition plus équitable des heures de repos et de travail, une plus grande somme de bien-être matériel et moral, écarte des classes laborieuses un grand nombre de causes de déchéance orga-
PRÉDISPOSITION ET IMMUNITÉ
nique, et tend à ramener à un type uniforme les conditions de l'existence, on voit aussi la pathologie tendre à la même uniformité; ce qui était naguère le morbus domini devient la maladie de tout le monde. C'est ainsi que dans la clientèle hospitalière, les goutteux, les diabétiques, les lithiasiques, seraient bien plus nombreux qu'autrefois. Peut-être faut-il voir là l'effet de l'erreur qui consiste à accorder à l'homme, quelle que soit sa profession, qu'il travaille avec son cerveau ou avec ses muscles, une alimentation toujours la même. « Aujourd'hui, dit Bouchard ('), on mange relativement trop de viande, et cela dans toutes les classes de la société. Je ne me plains pas que l'usage de la viande se soit répandu, que les villages où la viande faisait son apparition une ou deux fois par an, aient aujourd'hui leur boucherie, où l'on tue deux fois par semaine. Je trouve bon que l'ouvrier des villes, que le travailleur des champs ait sa part dans l'alimentation azotée, mais je ne veux pas que cette part soit exagérée; je ne veux pas que, demandant à la viande de réparer les éléments anatomiques, on lui demande encore d'être le combustible qui doit créer la chaleur et la force. Je concède la viande à chaque homme dans la proportion de la masse de son corps et de l'activité de ses mutations nutritives, la donnant en plus forte proportion aux penseurs et à ceux qui ayant des mutations plus actives, ont besoin de forces en réserve pour pouvoir, à un moment, fournir un travail extraordinaire. Mais je ne veux pas qu'on fasse du travail musculaire avec de la viande ; le travail musculaire doit se faire avec du pain et de la graisse. Je veux que cette richesse soit économisée et qu'on ne crée pas aux classes nécessiteuses des besoins factices et coûteux. Les médecins sont complices de cette grande erreur économique; c'est à eux qu'il appartiendrait, au contraire, de faire connaître la vérité, de montrer quel abus on fait des viandes et quel préjudice en résulte, non seulement pour la richesse publique, mais pour la santé publique. » C'est ce qu'on ne saurait trop dire, sans grande chance d'ailleurs d'être écouté.
Quelques mots encore sur l'influence du milieu ; souvent on a fait le procès des conditions fâcheuses de la vie urbaine, mais nul ne l'a fait en termes plus heureux que M. Peter : il nous montre l'écolier vivant dans un air ruminé, s'étiolant dans les salles d'étude mal aérées et dans les cours sans soleil, s'immobilisant sur des bancs, « les muscles au repos, et la cervelle aux travaux forcés » ; il nous montre le jeune soldat quittant ses champs pour la caserne, et y trouvant une chambrée à l'air méphitique, une nourriture toujours la même et les fatigues d'un travail nouveau pour lui, sans compter le tabac et l'alcool auxquels il demande le soulagement de sa nostalgie ; il nous fait parcourir les ateliers et les bureaux où tout semble conspirer à produire l'étiolement; il nous fait même pénétrer dans les appartements des riches, où « fenêtres aux bourrelets impitoyables rigoureusement closes, rideaux soigneusement tirés,
f1-) Bouchard, Maladies par ralentissement de la nutrition, p. 241
DE LA PRÉDISPOSITION
stores abaissés pour tamiser la lumière » arrivent à rendre l'aération absolument et volontairement insuffisante. Comment s'étonner s'il conclut après cela : « Donnez-moi une grande ville avec son hygiène dépravée, et je vous rendrai une population de tuberculeux ». On ne peut que souscrire à cette manière de voir.
§ VII. Influence du climat. « — Le climat est l'ensemble des circonstances physiques attachées à chaque localité, envisagé dans ses rapports avec les êtres organisés. » Cette vieille définition d'Hippocrate est encore de mise aujourd'hui. Il ne saurait entrer dans notre cadre de décrire les éléments constitutifs des climats (latitude, altitude, température, hygrométrie, etc.), ni d'étudier les maladies qui appartiennent à chacun d'eux : ce serait empiéter sur la géographie médicale. Notre rôle, beaucoup plus modeste, se bornera à rechercher comment les climats, en influant sur la biologie de l'être, peuvent créer l'aptitude à la maladie.
A chaque climat correspondent une faune et une flore bien caractérisées. Transportés dans un climat différent, animaux et plantes s'étiolent, languissent et meurent le plus souvent sans faire souche, ou bien, s'ils sont capables de s'adapter à leur milieu nouveau, subissent les modifications les plus profondes; c'est ainsi que, dans les climats froids, la ciguë et l'aconit cessent d'être vénéneux, et que la rhubarbe, acclimatée de Chine en Angleterre, perd ses propriétés médicinales.
L'homme est soumis aux mêmes lois. Quand l'Européen, par exemple, émigré vers les pays chauds, il subit d'abord personnellement les atteintes du climat , et sa descendance, originellement débile, ne fournit qu'un petit nombre de générations. Ce qui se passe en Egypte est particulièrement instructif. Jamais la race indo-européenne n'a pu s'y acclimater : « Les enfants des Européens et des Turcs, dit Pruner-bey (cité par Proust) , parviennent rarement, malgré les soins les plus assidus, à y franchir la première enfance », et, ce qui prouve bien que le climat est seul en cause, c'est que ces mêmes enfants, envoyés en Europe, s'élèvent très facilement. Le même fait s'observe dans l'Inde, où les Anglais ne peuvent qu'exceptionnellement faire souche.
Il nous faut maintenant étudier l'influence du climat sur l'individu pris en lui-même.
Dans les climats chauds, la circulation est active, le pouls fréquent, la respiration accélérée, l'exhalation pulmonaire considérable, la sueur abondante. Les autres sécrétions subissent une diminution parallèle : la salive est épaisse et rare, l'urine en faible quantité, le taux de l'urée peu élevé. Les fonctions digestives languissent, l'appétit est diminué et la ration d'entretien nécessaire à la vie peu considérable ; la bile, sécrétée en excès, dénote la suractivité fonctionnelle du foie, la constipation est la règle. Le système nerveux est, ou déprimé, ou anormalement excité; le travail musculaire devient pénible, la nutrition générale est profondément troublée.
De tout cela résulte une anémie plus ou moins accentuée, l'anémie des
PRÉDISPOSITION ET IMMUNITÉ
pays chauds. Ce n'est pas encore la maladie, c'est, en tout cas, l'imminence morbide ; le terrain est prêt pour l'entrée en jeu des parasites. C'est alors qu'apparaîtront, suivant les pays, la fièvre jaune, le choléra, la dysenterie, les diarrhées, l'impaludisme, le béribéri, la dengue, les affections cutanées les plus diverses, sans préjudice des maladies qui se rencontrent partout, comme la tuberculose, les fièvres éruptives, etc.
La fréquence relative de ces maladies, leurs variétés, leurs formes cliniques, leur degré de gravité, leur répartition, ne peuvent trouver place que dans l'étude détaillée de chaque pays.
Dans les climats septentrionaux, l'organisme, obligé de lutter contre le refroidissement, doit exagérer sa production de chaleur animale : delà, une suractivité nécessaire des fonctions respiratoires, circulatoires et digestives, avec diminution parallèle de l'activité cutanée; de là aussi, obligation d'ajouter aux aliments azotés une forte proportion de matériaux ternaires ; de là enfin, une propension marquée à abuser des condiments, des excitants, de l'alcool. De tout cela résulte une tendance aux phlegmasies chroniques des voies digestives et au ralentissement de la nutrition générale. Aussi, tandis que, dans ces climats, les conditions telluriques favorables écartent les endémies, les maladies d'ordre nutritif deviennentelles prépondérantes. C'est ainsi que la goutte, dont nous avons d'ailleurs signalé l'ubiquité, est d'autant plus fréquente qu'on se rapproche du Nord et qu'on pénètre dans les pays bas ou humides, dans la Hollande, l'Angleterre, l'Allemagne, contrées où l'on trouve en même temps le rachitisme, l'ostéomalacie, l'obésité, le diabète, la lithiase biliaire (Bouchard).
Enfin, dans les climats polaires, le froid excessif, en gênant la circulation capillaire de la peau, prédispose aux congestions viscérales, tandis que l'éclat de la lumière réfléchie sur la neige, l'impétuosité du vent et la fumée qui remplit les habitations, rendent fréquentes les ophthalmies. D'autre part, la nécessité de vivre dans des habitations mal aérées et la privation des aliments frais et surtout des végétaux, provoquent la misère physiologique (Bouchardat) : de là, l'aptitude au typhus et aux maladies scorbutiques.
Les climats tempérés ne prêtent, au point de vue spécial qui nous occupe, à aucune considération particulière.
Nous croyons devoir borner là ces notions très générales, renvoyant pour plus de détails aux chapitres où sont traitées la répartition géographique des maladies, les endémies, les épidémies, etc.
§ VIII. Influence des maladies antérieures. — En terminant l'étude de la prédisposition, il est encore un point que nous désirons aborder : l'opportunité créée par une maladie, soit pour une nouvelle atteinte de la même maladie, soit pour une maladie différente.
On sait avec quelle facilité récidivent la blennorrhagie et les accidents qui souvent la compliquent (orchite, arthrites) ; avec quelle fréquence reparaissent, chez ceux qui en ont été une première fois atteints, l'érysi-
DE LA PRÉDISPOSITION
pèle, le rhumatisme articulaire aigu, la pneumonie, l'herpès... Dans les cas de ce genre, et il serait facile d'en multiplier les exemples, une première atteinte crée une prédisposition é vidente, soit que le terrain modifié devienne plus apte à recevoir à nouveau le genre infectant, soit qu'après la guérison, ce germe demeure dans l'organisme avec la faculté de recouvrer, sous certaines influences, une activité nouvelle (microbisme latent). La présence du pneumocoque dans la salive des anciens pneumoniques, pendant une durée indéfinie (Netter), fournit une base positive à cette opinion.
Mais ce n'est pas tout : certaines affections prédisposent à certaines autres; pour la tuberculose pulmonaire, par exemple, le terrain est souvent préparé par la rougeole, la coqueluche, la grippe. A cette liste on ne manquait pas autrefois d'ajouter la pleurésie, car, de tout temps, les médecins avaient noté l'extrême fréquence du développement de la phtisie chez les sujets antérieurement atteints de pleurésie dite franche, simple ou a frigore. A un fait aussi patent, les explications ne manquaient pas et pouvaient se résumer ainsi : le poumon, plus ou moins comprimé par l'épanchement, puis gêné dans son expansion par une coque ou des brides fibreuses, subissait, dans sa fonction et sa nutrition, une atteinte profonde, et devenait ainsi un locus mihoris resistentiœ. — Actuellement la question a changé d'aspect et nous semble avoir fait un pas décisif. Landouzy, puis Kelsch et Yaillard, par des observations cliniques et des faits expérimentaux, ont établi que ces pleurésies qui ne font pas leur preuve, c'est-à-dire qui ne sont liées ni à une pneumonie, ni à une bronchopneumonie, ni à un rhumatisme articulaire aigu (Landouzy), ne sont pas prétuberculeuses, mais fonction de tuberculose ; ce sont des tuberculoses locales, et le pleurétique est déjà tuberculeux, au même titre qu'un porteur d'écrouelles, de tumeur blanche ou de lupus. Le fait que toute pleurésie n'est pas fatalement suivie de phtisie, n'infirme nullement cette manière de voir. Nie-t-on la nature tuberculeuse des écrouelles, des tumeurs blanches ou du lupus, parce que les porteurs de ces affections ne deviennent pas nécessairement phtisiques?
A propos de la tuberculose, Landouzy a encore attiré l'attention sur la prédisposition créée par la variole. Voici comment il s'exprimait, en 1888, au Congrès de la tuberculose : « Quant à l'opportunité acquise, un fait m'a frappé ; c'est que tout individu qui a été variolisé devient un candidat à la tuberculose. Je puis affirmer que, depuis six ans, j'ai observé 300 varioleux, vaccinés ou non (ce chiffre paraît considérable), et que sur ce nombre, je n'en ai trouvé que 10 qui n'étaient pas tuberculeux. Ils étaient âgés de seize à cinquante-neuf ans; et encore sur les 10 qui n'étaient pas tuberculeux, il y en avait 5 qui, par ce fait qu'ils étaient des cardiopathes ou des artério-scléreux, étaient presque mis à l'abri de la contagion de la tuberculose. »
Depuis cette époque, non seulement il n'a pas modifié cette opinion, mais ses nouvelles observations sont venues la raffermir encore (communi-
PRÉDISPOSITION ET IMMUNITÉ
cation orale) ; comme conséquence logique, il y aurait lieu de ne pas faire séjourner dans les locaux nosocomiaux riches en bacilles les sujets antérieurement variolisés .
Pierron (de Bordeaux) avait attribué à la vaccination la même influence prédisposante; les faits ne semblent pas heureusement confirmer cette opinion, notamment les recherches de Yinogradof (d'Odessa) et de Helgard Tyndal.
Sans quitter la tuberculose, que nous avons choisie comme exemple, il est facile de montrer que les maladies infectieuses ne sont pas seules à créer une prédisposition ; les troubles de la nutrition jouent aussi un rôle considérable. Nous devons citer d'abord les affections chroniques du tube digestif : rétrécissements simples ou cancéreux de l'œsophage, ulcères simples ou cancéreux de l'estomac, dilatation gastrique, diarrhées prolongées, tyjphlites à rechutes, etc.
Toutes ces causes agissent sans nul doute en rendant l'assimilation insuffisante, et en favorisant les auto-intoxications, mais il y a aussi à tenir compte du rôle protecteur que les sécrétions normales du tube digestif et en particulier le suc gastrique semblent jouer à l'égard des agents infectieux. Toute affection qui modifiera ces sécrétions et diminuera leur pouvoir bactéricide deviendra par là même une cause de réceptivité.
C'est d'ailleurs une observation d'une portée générale, et qui peut s'appliquer à bien d'autres maladies que la tuberculose : on sait, par exemple, le rôle considérable attribué par Le Gendre à la dilatation de l'estomac comme cause prédisposante de la fièvre typhoïde.
C'est probablement encore par les troubles nutritifs qu'elles engendrent que les maladies nerveuses chroniques appellent la phtisie : le tabès, la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson, la paralysie générale, les vésanies, l'épilepsie, l'hystérie même ont souvent pour aboutissant commun la phtisie, surtout quand les causes de contagion sont multipliées, comme dans les établissements hospitaliers.
Enfin, parmi les maladies dues au ralentissement de la nutrition, il en est une, le diabète, dont l'action phtisiogène est admise par tous; nous croyons que les altérations humorales, l'hyperglycémie notamment, créent pour la pullulation du parasite un milieu de prédilection. Roux et Nocard ont d'ailleurs expérimentalement démontré l'action favorable des milieux sucrés sur le développement du bacille de Koch. Cette opportunité existe aussi pour d'autres microbes; la fréquence des lymphangites, des gangrènes, à la suite d'un traumatisme insignifiant, en est la preuve.
Une expérience de 0. Bujwid jette un grand jour sur la pathogénie de ces gangrènes, en montrant que le staphylococcus aureus, agent pyogène par excellence, est capable de produire, chez les animaux, des plaques de sphacèle, si l'on injecte en même temps une solution de glycose, c'està-dire si l'on reproduit artificiellement les conditions humorales du diabète.
Certaines intoxications, comme l'alcoolisme, conduisent aussi à la
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phtisie, mais le mécanisme est des plus complexes, toutes les causes pouvant amener une déchéance profonde de l'organisme se trouvant réunies : altérations du tube digestif, du foie, des artères, du système nerveux. C'est ce que Lancereaux a surtout bien mis en lumière, et, pour notre part, nous croyons que, dans les grandes villes du moins, l'alcoolisme est, pour la phtisie acquise, la cause prédisposante la plus efficace.
11 y aurait enfin, dans un tout autre ordre d'idées, à rechercher si certaines lésions locales ne deviennent pas une cause d'appel pour la tuberculose; on sait le rôle attribué par Morton et Broussais au sang épanché dans les bronches : c'est la vieille doctrine de la phthisis ab hemoptoe reprise par Niemeyer et Jaccoud. Sans doute, dans beaucoup de cas, l'hémoptysie est la manifestation extérieure d'une tuberculose déjà en puissance ; mais parfois aussi, l'hémoptysie, due à une cause parfaitement déterminée, un traumatisme par exemple, paraît bien avoir été le point de départ d'une réaction locale propre à amener la fixation et la pullulation du bacille spécifique. Le fait que Jaccoud a publié dans ses Cliniques de la Pitié (1886-1887) nous paraît particulièrement de nature à entraîner la conviction.
Enfin Landouzy (communication orale) appelait récemment notre attention sur la facilité avec laquelle, à échéance variable, les anciens trachéotomisés devenaient tuberculeux. Faudrait-il chercher l'explication de ce fait dans la formation cicatricielle d'un éperon, d'un rétrécissement relatif de la trachée, offrant au parasite un point facile d'implantation?
On voit par là combien sont nombreuses les aptitudes créées par les maladies antérieures !
Souvent les raisons de cette influencenouséchappent; parfois, cependant, on commence à les entrevoir. Puisque beaucoup de maladies infectieuses impriment à l'organisme des modifications assez profondes pour préserver d'une récidive, il n'est pas illogique d'admettre la possibilité de modifications d'un autre ordre, susceptibles de préparer le terrain à de nouveaux parasites. Une expérience de Roger vient appuyer cette hypothèse : le bacille du charbon symptomatique et le Bacillus prodigîosus, inoculés séparément, ne sont pas pathogènes pour le lapin; si au contraire, on les inocule simultanément, le charbon se développe et l'animal meurt. En étudiant de près les résultats de cette expérience, Roger a reconnu que le microbe auxiliaire, le prodigiosus, agissait en sécrétant des substances nocives qui n'altéraient pas localement les tissus, mais modifiaient l'état général. Les produits sécrétés par un parasite sont donc capables de favoriser l'action d'un parasite différent ; c'est peut-être par des moyens de ce genre qu'une maladie infectieuse prépare le terrain à une infection nouvelle.
Nous ne pouvons clore ce rapide exposé des causes prédisposantes sans exprimer un regret, c'est d'avoir dù le plus souvent nous borner à
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constater et à grouper des faits, sans môme tenter de les expliquer. C'est dire que, si les conditions de la prédisposition sont aujourd'hui mieux connues qu'autrefois, sa nature intime est toujours entourée des mêmes obscurités. Il faut reconnaître, du reste, que l'aridité du sujet a peu tenté les observateurs, et que, sur ce point, les documents, surtout récents, sont d'une rareté et d'une pauvreté désespérantes. Nous allons voir qu'il n'en est pas de même pour l'immunité.
