CHAPITRE IX llématocèle rétro-utérine

L'hématocèle rétro-utérine est un épanchement de sang qui, à l'époque des règles, se fait dans la cavité même du bassin ou dans le tissu sousséreux de ce dernier, et principalement entre les deux feuillets des ligaments larges de l'utérus. Dans le premier cas, il y a heu de supposer que le follicule de Graaf rompu est devenu le siège d'une trop forte hémorrhagie, et qu'ainsi le sang a pu se déverser directement dans la cavité pelvienne. Dans le second cas, il paraît au contraire que l'héraorrhagie provient d'une rupture des vaisseaux qui rampent dans le tissu sous-séreux. L'hypérémie fluxionnaire intense des organes du bassin qui accompagne le détachement d'un ovule mûr et qui, dans des conditions normales entraîne des ruptures vasculaires dans la muqueuse utérine et des épanchements sanguins dans la cavité de l'organe, peut aussi, sous l'influence de certaines conditions que nous ne coimaissons pas exactement, produire un épanchement de sang dans le tissu sous-séreux des organes génitaux internes.

Depuis que le diagnostic établi par le professeur Breit a été confirmé dans un des trois cas d'hèmatocèle rétro-utérine soumis à mon observation pendant les trois dernières années, par une hémorrhagie alvine profuse suivie d'un soulagement immédiat, je suis arrivé à la conviction que l'hématocèle rétro-utérine n'est pas une maladie aussi rare que la plupart des auteurs l'ont cru jusqu'à présent. Je ne doute pas que les cas où j'avais autrefois diagnostiqué, au moment des règles, une péritonite à exsudât enkysté parlant des ovaires, consistaient, pour la plupart, en un épanchement de sang dans la cavité du bassm ou 0 ans le tissu sous-séreux, c'est-à-dire en une llématocèle rélro-

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utérine. — Les malades observées par moi étaient de jeunes femmes qui depuis des années avaient des irrégularités menstruelles, consistant tantôt en molimens violents, tantôt en pertes longues et abondantes, et les observations faites par d'autres tendent également à démontrer que l'hématocèle rétro-utérine se rencontre plus souvent chez ces personnes que chez celles qui souffrent peu pendant leurs règles et qui perdent moins de sang.

Les symptômes essentiels de l'hématocèle rétro-utérine sont ceux d'une péritonite à marche subaiguë, ayant son point de départ dans les organes du bassin et s'étendant phis ou moins loin sur le péritoine. Quelquefois les douleurs, excessivement intenses et rendues insupportables par la plus légère pression, sont précédées d'une sensation de pression et de malaise dans la profondeur du bassin. La fièvre concomitante est d'une intensité variée et qui le plus souvent n'est pas des plus grandes. Il est rare qu'elle débute par un violent frisson unique, plus souvent de légers frissons se répètent dans le cours de la maladie. Un symptôme presque constant c'est la dysurie et assez souvent la rétention d'urine est si complète que l'on est forcé de vider pendant plusieurs jours la vessie avec la sonde. Les selles sont également d'habitude retardées. La plupart des malades se plaignent de nausées, quelques-unes ont des vomissements opiniâtres et violents, qui se présentent aussitôt qu'elles introduisent les plus petites quantités d'aliments ou de boisson dans leur estomac. Si l'on observe ces symptômes chez une femme au moment de ses règles ou peu de jours après, on peut déjà considérer comme assez probable l'existence d'une hématocèle rétro-utérine. L'examen local fournit des renseignements plus précis. Si les douleurs permettent d'exercer sur la région hypogastrique une pression un peu profonde dirigée du côté de la cavité pelvienne, on trouve au-dessus de la symphyse, de l'un ou de l'autre côté de la ligne médiane et non sur cette hgne elle-même, une douleur circonscrite de dimension variée, à côté de laquelle on parvient quelquefois à rencontrer, sur la ligne médiane, le fond de l'utérus repoussé en haut. Par le toucher vaginal on trouve le col extrêmement élevé et s'appuyant fortement contre la symphyse. Dans le cul-de-sac postérieur du vagin, on rencontre une tumeur rénitente, élastique, lisse, que l'on pourrait confondre, à un examen superficiel, avec le fond d'un utérus atteint de rêtroflexion. On peut ordinairement mieux limitei- cette tumeur d'un côté que de l'autre. Les signes les plus caractéristiques sont ceux que fournit l'exploration du rectum. Elle met hors de doute qu'une tumeur élastique et fortement tendue est située entre le rectum et l'utérus qu'elle pousse contre la symphyse.

La m.arche de la maladie varie selon que le sang extravasé est lente-

ment résorbé ou qu'il est vidé spontanément ou artificiellement. Dans le premier cas, les douleurs diminuent, il est vrai, au bout de quelques jours ; mais elles ne disparaissent pas complètement et se continuent pendant des semaines, tout en présentant des différences sous le rapport de leur intensité, jusqu'à ce que finalement elles se perdent complètement en même temps que la tumeur devient plus petite et plus indistincte. Dans les cas observés par moi, il existait pendant tout ce temps un catarrhe utérin très-intense donnant issue à un produit de sécrétion purulent, parfois mêlé de sang. Si au contraire il se fait une perforation du rectum ou du vagin ou bien si l'on ménage au sang une issue artidcielle par le rectum ou le vagin, les souffrances et la tumeur disparaissent instantanément. Dans quelques cas rares l'épanchement entraîne une fonte purulente des tissus environnants et des abcès.

Dans le traitement de rhèmatocèle rétro-utérine, il faut que l'on tienne compte avant tout de la péritonite due à l'épanchement, attendu que nous ne connaissons aucun moyen qui nous permette d'accélérer la résorption du sang épanché. Une application unique et au besoin répétée de sangsues, des cataplasmes chauds, pas trop lourds sur le ventre, le soin de tenir le ventre libre et de vider la vessie, telles sont les mesures qui suffisent dans la plupart des cas pour amener la guèrison de la maladie dans l'espace de deux à quatre semaines. Quelques observateurs ont conseillé d'évacuer de bonne heure le sang par une ponction dans le culde-sac postérieur du vagin. Cependant ce procédé, si l'on ne prend pas bien soin d'empêcher la pénétration de l'air, expose facilement à la décomposition du sang retenu et à la fonte gangréneuse des parties environnantes.