LYCOPERDON

La vesse de loup, ou Lycoperdon proteus, famille des Lycoperdacées, est un champignon commun dans nos bois, dont la chair, Manche et ferme dans la jeunesse, se convertit en une poussière (sporidies) de couleur fauve ou verdàtre portée sur des filaments d'une apparence feutrée.

C'est Richardson qui a le premier expérimenté la fumée aui résulte de la combustion de la poussière du lycoperdon comme anesthésique. M. Thornson Harapath attribue les résultats anesthésiques obtenus à l'action de l'oxyde de carbone, ce qui ne nous parait guère possible. Quoi qu'il en soit, le lycoperdon n'est pas un anesthésique sérieux. En Crimée, on se sert du Lycoperdon horrendum, le plus gros des champignons connus, puisqu'il peut atteindre un mètre de diamètre. Le Lycoperdon bovista est très-anciennement employé comme hémostatique.

Mélange réfrigérant.

Le froid, comme anesthésique, a été employé pour la première fois par James Ar- -nott, de Brighton; mais c'est à M. Velpeau qu'appartient l'honneur d'avoir vulgarisé ce moyen. Le mélange employé par M. Velpeau consiste en une partie de sel marin et deux parties de glace concassée. On place le tout dans une vessie de cochon que l'on maintient sur le point que l'on veut anegthésier. M. Nélaton a remplacé la vessie par un sac de gaze, de sorte que l'eau liquéfiée s'écoule, et l'action réfrigérante est plus forte, plus uniforme et plus constante.

M. A. Richard se sert d'un mélange formé de glace et de sel marin à parties égales, avec un cinquième de chlorhydrate d'ammoniaque.

La glace et la neige ne se trouvent qu'en hiver, dans les grandes villes ; on peut s'en procurer en toute saison, et partout on peut en faire au moyen de l'ingénieux appareil de M. Carré. Voici d'ailleurs des mélanges qui donnent un froid suffisant pour produire l'anesthésie; toutefois nous ferons remarquer que les mélanges de sels et d'acides étendus d'eau ne pourraient être appliqués directement, en raison de l'action irritante qu'exercent les acides.

1° Eau, 1 partie; azotated'am moniaque, 1 partie

2° Eau, l ; azotate d'ammoniaque, 1 ; sous-carbonate de soude, 1 partie.

3" Eau, 16; azotate de potasse, 5 ; chlorhydrate d'ammoniaque, 5.

4° Eau, 10; chlorhydrate d'ammoniaque, 5; azotate de potasse, 6; sulfate de soude, 8.

5° Eau, 4 ; chlorure de potassium, 57; chlorhydrate d'ammoniaque, 32; azotate de potasse, 10.

6° Sulfate de soude, 3; acide azotique, 2.

7° Sulfate de soude, 6; chlorhydrate d'ammoniaque, 4; azotate de potase, 2; acide azotique, 4.

8° Phosphate de soude, 9; acide azotique, 4.

Abaissement

3 partir de + 10°.

Froid produit.

Sous le nom de Médication Anesthésique nous désignons le mode d'emploi d'un ensemble de médicaments qui possèdent la propriété remarquable d'affaiblir ou d'éteindre plus ou moins complètement la sensibilité. Ces médicaments se rapprochent évidemment des antispasmodiques et des narcotiques, auxquels ils sont unis par des propriétés communes; mais ils méritent d'occuper une place distincte dans la thérapeutique, tant par l'uniformité et par la spécialité de leurs effets que par la rapidité avec laquelle leur action s'efface, une fois l'effet thérapeutique obtenu.

L'idée de supprimer la douleur s'est présentée depuis bien longtemps aux médecins; et en consultant l'histoire de l'art, on trouve que, à diverses époques, des tentatives thérapeutiques ont été faites dans ce but. Chez les anciens on rencontre des indications précises à cet égard, dans Pline, Dioscoride, et autres auteurs. Dioscoride et Matthiole, son commentateur, font mention de l'usage d'un extrait de racine de mandragore, que Ton faisait avaler ou respirer au malade avant de cautériser ou de couper un membre. Des recherches ultérieures ont appris que, chez les Chinois, dans les premières années du troisième siècle de notre ère, un médecin nommé Moatho donnait une préparation de chanvre , qui plongeait les malades dans l'ivresse ou dans l'insensibilité, avant de leur pratiquer des ouvertures, des incisions, des amputations.

Au moyen âge, on s'occupa de nouveau très-activement d'aller à la recherche de substances capables d'engourdir la sensibilité au moment des opérations : Guy de Chauliac, Brunus, surtout Théodoric ont fait mention de préparations propres à cet usage. Théodoric a placé, à la fin de son traité de chirurgie, une confection soporifique, faite d'après la recette de Hugues de Lucques son maître, qu'il recommande aux opérateurs, sous le nom de Confectio soporis à chirurgiô, facienda, secundùm dominum Hugonem.Ce même chirurgien faisait respirer à ses malades des

m MÉDICATION ANESTHÉSIQUE.

médicaments destinés à les endormir, avant de leur pratiquer les opérations, ainsi que l'on en trouve la preuve dans le Livre de Ganappe (1).

Depuis cette époque, on trouve çà et là des indices du désir éprouvé par les chirurgiens de trouver des moyens préventifs de la douleur. C'est ainsi que quelques personnes proposèrent de faire, sur la région intéressée, des applications émollientes, sédatives et narcotiques; que d'autres conseillèrent l'action prolongée du froid; et l'on sait que, entre les mains de M. Arnott, les applications de glace ont été utilisées, pour pratiquer des opérations sur des parties placées superficiellement. D'autres avaient imaginé de comprimer les tissus, pour engourdir la sensibilité; et vers la fin du siècle dernier, Jacques Moore, chirurgien anglais, avait érigé la compression en méthode régulière, pour prévenir ou diminuer la douleur dans les opérations chirurgicales (2). Tout récemment M. Liégard, chirurgien de Caen, avait recommandé la compression circulaire très-exacte des membres, au-dessus du point malade, avant et pendant l'opération.

Des moyens généraux avaient aussi été proposés et mis en usage dans ce but et principalement ceux qui exercent sur l'organisme et spécialement sur le sy tème nerveux, une action qui le met dans l'impossibilité d'éprouver ou de manifester les affections dépendantes de causes, qui, dans l'état ordinaire , produisent de la douleur. Le sommeil naturel a pu être utilisé quelquefois , pour pratiquer des opérations courtes et peu importantes. Dirons-nous que quelques chirurgiens ont eu l'idée malheureuse de plonger les individus appelés à subir des opérations dans l'ivresse alcoolique? L'administration du haschish a compté aussi des partisans. Le magnétisme animal a eu ses adeptes. On a fait beaucoup de bruit, il y a quelques années, d'une amputation du sein, pratiquée par M. le professeur Cloquet, pendant le sommeil magnétique ; et M. Braid, et plus récemment M. Loysel, de Cherbourg, ont voulu faire une méthode générale de l'insensibilité produite par le sommeil magnétique.

Mais c'est surtout l'opium et les narcotiques qui ont fixé l'attention des chirurgiens, et qui ont été essayés sous des formes très-diverses , dans le but de diminuer ou d'éteindre la douleur! De ces nombreux moyens, les uns ont été démontrés insuffisants ou inefficaces : tel l'emploi local des

(1) « Aucuns, comme Théodoric, leur donnent médecines obdormifères, qui les en- « dorment, afin que ne sentent incision; comme opium, succus morellx, hyoscyami, « mandragorx , cicutx , laclucœ , et plongent dedans esponge, et la laissent seicher au « soleil, et quand il est nécessité, ilz mettent celte esponge en eaue chaude, et leurs « donnent à odorer tant qu'ilz prennent sommeil et s'endorment; et quant ilz sont en- « dormis, ilz font l'opération ; et puis avec une autre esponge baignée en vin aigre et « appliquée ès nariiles les esveillent, ou ilz mettent ès narilles ou en oreille, succum « ruix ou feni, et ainsi les esveillent, comme ilz dient. Les autres donnent opium à « boire, et font mal, spécialement, s'il est jeune; et le aperçoivent, car ce est avec une « grande bataille de vertu animale et naturelle. J'ai oui qu'ilz encourent manie et par a conséquent la mort. » (J. Canappe, le Guydon en françoys, 1538.)

(2) A Melhod of precenting or diminishing pain in several opérations of Surgery. London, 1784.

MÉDICATION ANESTHËSIQUE. 175

narcotiques; d'autres sont trop incertains dans leurs effets pour qu'on puisse en faire usage. Le sommeil magnétique ne pourrait pas, à beaucoup près, être obtenu chez tous les malades; l'ivresse alcoolique, indépendamment de cet état de dégradation et d'imbécillité dans lequel elle plonge le malade, indépendamment des irritations qu'elle peut provoquer vers le tube digestif, est infidèle dans son action; et la torpeur incomplète qu'elle détermine peut être suivie d'un état d'agitation tel, qu'il rende presque impossible la perpétration de l'opération. La compression des tissus est une méthode insuffisante : elle ne produit que de l'engourdissement, et substitue une douleur ressentie au lieu même de son application, à la douleur qu'on veut éviter dans les parties situées au-dessous. L'engourdissement par le froid, qui ne présente par lui-même aucun inconvénient, n'a cependant qu'une action assez limitée, et n'a pu être appliqué jusqu'à ce jour avec plein succès à des opérations dans lesquelles on doit intéresser des parties situées profondément. Disons toutefois qu'à cet égard il a été obtenu récemment certains résultats qui légitiment de plus hautes espérances. Seuls l'opium et les narcotiques auraient pu répondre au but que l'on se propose, si, par l'importance de leurs effets et par les accidents qu'entraîne leur emploi, ils n'eussent compensé, même au delà, les avantages qu'on pouvait en attendre.

Malgré ces tentatives nombreuses , faites dans le but de trouver des moyens propres à diminuer la douleur, et peut- être même à cause des résultats divers de ces tentatives, la douleur avait fini par être acceptée comme une nécessité dans les opérations et dans les maladies. Un de nos meilleurs chirurgiens écrivait naguère : « Éviter la douleur dans les opéra- « tions est une chimère qu'il n'est pas permis de poursuivre aujourd'hui : « instrument tranchant et douleur, en médecine opératoire, sont deux « mots qui ne se présentent point l'un sans l'autre à l'esprit des malades et a dont il faut nécessairement admettre l'association. » (Velpeau, Médecine opératoire, 1839, t. I, p. 32.) Quelques années ne s'étaient pas écoulées depuis cet arrêt porté par une illustration chirurgicale de notre époque que le problème, poursuivi depuis tant de siècles, était définitivement résolu.

Ce fut vers la fin de 1846 qu'un médecin et chimiste américain distingué, M. Ch. Jackson, et M. Morion, dentiste de Boston, firent connaître la propriété que possèdent les inhalations des vapeurs de l'éther pour supprimer la douleur dans les opérations chirurgicales. De l'Amérique où cette découverte avait pris naissance et où M. Warren lui avait prêté l'appui de son expérience chirurgicale, elle fut importée en Angleterre, où les chirurgiens les plus distingués , Liston , Fergusson , constatèrent ses merveilleux résultats, et quelques jours après, en France, où M. Malgaigne, et après lui MM. Velpeau, Roux, Gerdy, Blandin, Jobert, Laugier, etc., en légitimèrent par leurs succès l'introduction définitive dans la pratique chirurgicale. Quelques mois après, en décembre 1847, la découverte des propriétés anesthésiques du chloroforme faite par M. le professeur Simpson, consolidait la découverte de Jackson en fournissant à la

176 MEDICATION ANESTHESIQUE.

pratique médicale et chirurgicale un agent plus actif et plus maniable que celui qui avait été expérimenté en premier lieu. A partir de ce moment, médecins et chirurgiens étudient à l'envi les propriétés physiologiques et thérapeutiques de ces deux agents; d'autres cherchent dans les composés analogues quels sont ceux dont les propriétés présentent avec celles des composés déjà connus des rapports plus ou moins éloignés; et la question s'élargit de manière à donner à l'étude de deux médicaments les proportions d'une médication nouvelle et distincte de toutes celles qui sont connues en thérapeutique.

Lors de la découverte des propriétés anesthésiques de l'éther sulfurique, on était loin de supposer qu'il pût exister un grand nombre de substances de nature à éteindre la sensibilité. La découverte du chloroforme vint ouvrir en quelque sorte la voie à de nouvelles recherches, en montrant que d'autres substances que l'éther possédaient à un plus ou moins haut degré les mêmes propriétés. Les recherches entreprises dans cette voie nouvelle, par M. Simpson, M. Snow et surtout par M. Nunneley, n'ont pas eu seulement pour résultat d'augmenter le nombre des agents anesthésiques; elles ont surtout mis hors de doute que l'action de tous ces agents sur l'économie animale était, à peu de chose près, la même, et qu'il était possible de tracer leur histoire d'une manière générale, attendu qu'ils forment une famille naturelle dans la thérapeutique. Les recherches de M. Nunneley ont signalé en outre dans la composition chimique de ces agents des circonstances importantes; ainsi, d'une part, ce médecin a constaté que toutes les substances auxquelles on a reconnu des propriétés anesthésiques contiennent du carbone combiné à l'état binaire ou ternaire, avec un ou plusieurs des corps suivants : l'hydrogène, le chlore, l'oxygène, l'iode, le brome, l'azote et quelques autres substances encore; et, d'autre part, que parmi les composés binaires , les meilleurs sont ceux dans lesquels le carbone n'est en proportion ni trop faible ni trop forte, par rapport à l'autre corps composant; parmi les composés ternaires, ceux dans lesquels le troisième élément se trouve en petite proportion, par rapport à l'hydro-carbone, et surtout par rapport au carbone; enfin que des substances analogues dans leur composition peuvent bien n'avoir pas une action identique, si elles ne sont pas isomorphes.

D'après M. Nunneley, les corps qui méritent surtout d'être rangés dans la grande famille des anesthésiques sont au nombre de sept : l'oxyde d'éthyle (éther sulfurique) ; les carbures d'hydrogène gazeux et parmi eux le gaz de l'éclairage ordinaire ; l'éther chlorhydrique, l'éther hydrobromique ; le chloroforme; le chlorure de gaz olélîant, et le sesquichlorure de carbone. Tout ce qui va suivre s'applique principalement à l'éther et au chloroforme ; car ces deux corps seuls ont été expérimentés sur une grande échelle, surtout par la voie atmidiatrique. Nous examinerons d'abord leurs effets d'une manière générale , sauf à apprécier plus tard leur valeur relative d'après les inconvénients que peut entraîner leur emploi respectif.

Action physiologique. L'action physiologique des agents anesthésiques a été surtout étudiée dans leur introduction en vapeurs par la voie pulmonaire. Voici quels sont, d'une manière générale, les phénomènes éprouvés par les personnes qui se soumettent aux inhalations anesthésiques : le contact des premières vapeurs avec les voies aériennes détermine quelques picotements , quelques douleurs dans la gorge, quelquefois même un peu de toux ou une certaine angoisse qui provoque des mouvements violents et des efforts pour repousser l'appareil. Peu à peu la tolérance s'établit, les inspirations se font avec plus de facilité et deviennent de plus en plus profondes ; une espèce de bien-être remplace l'état de malaise. D'autres fois la figure prend un air d'étonnement, ou bien on observe une vive excitation , accompagnée de mouvements désordonnés et de paroles incohérentes (ces derniers phénomènes sont bien plus communs après les inhalations d'éther qu'après celles du chloroforme) ; puis la vue s'obscurcit , les idées deviennent, moins nettes; des rêves remplacent la sensation de la réalité; la sensibilité devient de plus en plus obtuse; plus tard enfin le sujet reste insensible aux excitations extérieures, pincements, piqûres, tiraillements de la peau, et il paraît plongé dans une sorte de sommeil; on dit alors que Yéthérisation ou Yéthérisme est complet. Suspend-on les inhalations, les phénomènes restent quelques instants stationnâmes; puis le réveil a lieu; il s'accompagne souvent d'une certaine gaieté, quelquefois même de mouvements désordonnés (c'est ce qu'on appelle excitation de retour); d'autres fois il y a une espèce de morosité voisine de la tristesse. Enfin après cinq ou six minutes, quelquefois beaucoup plus longtemps , les malades ont retrouvé toute leur connaissance et sont rentrés dans leur état normal.

Cette description générale des effets des agents anesthésiques introduits en vapeur, dans les voies respiratoires, permet de saisir dans l'action de ces agents deux manières d'être qu'il importe d'étudier à part, puisqu'elles peuvent être utilisées toutes les deux en thérapeutique : nous étudierons l'action locale et l'action générale.

L'action locale, celle qui dépend de l'impression exercée sur la membrane muqueuse respiratoire et les organes qu'elle revêt, varie suivant la durée que l'on donne aux inhalations. Sont-elles peu prolongées, tous les effets démontrent une excitation : c'est un picotement désagréable vers l'isthme du gosier, la glotte et le reste des voies aériennes, de la toux, de la contraction glottique avec des mouvements répétés de déglutition , une augmentation considérable de la sécrétion salivaire et bronchique. Tout au contraire, si les inhalations sont longtemps soutenues, une torpeur locale plus ou moins considérable succède à cette excitation. L'influence anesthésique stupéfie directement et en premier lieu les extrémités nerveuses de la membrane muqueuse aérienne. C'est ce qui explique comment la respiration devient si profonde, comment la glotte ne se révolte plus contre l'introduction des vapeurs anesthésiques, comment la langue devient paresseuse, l'articulation des sons embarrassée, comment les muscles du voile du palais sont

il. 13

478 MÉDICATION ANESTHËSIQUE.

relâchés. L'insensibilité locale peut être constatée également sur les rebords de l'ouverture buccale et de la langue qui reçoivent en plus grande abondance le contact des vapeurs anesthésiques. Cette action locale avait d'ailleurs été mise hors de contestation par MM. Flourens, Serres etLonget, lors de la découverte des agents anesthésiques. En portant directement ces agents sur les nerfs périphériques mis à nu, ces observateurs avaient constaté qu'on pouvait obtenir ainsi une insensibilité complète dans les points atteints par ces agents. Les recherches de M. Simpson et de M. Nunneley ont confirmé ce qu'on savait déjà de cette action locale. Chez les animaux inférieurs, ces médecins ont pu stupéfier à volonté, par des applications locales, la moitié antérieure ou postérieure du corps, un membre supérieur ou inférieur; chez les animaux supérieurs, ils ont pu de même éteindre la sensibilité dans une partie du corps, de manière à pouvoir pratiquer une opération presque sans développer de la douleur; enfin, chez l'homme, ils ont constaté la possibilité d'engourdir la sensibilité dans une petite portion de la surface du corps, engourdissement qui remonte le long du tronc nerveux, bien au delà du point sur lequel a été faite l'application de l'agent anesthésique (Nunneley).

L'action générale, celle qui est le résultat de la pénétration de l'agent anesthésique dans les voies de la circulation qui le mettent en rapport avec tout l'organisme, se traduit principalement par des phénomènes qui indiquent l'impression de cet organe sur les centres nerveux. Les plus remarquables de tous sont certainement les modifications produites dans l'état de la sensibilité, modifications qui varient suivant la prolongation et la durée de l'action de ces agents, et qui embrassent trois ordres de phénomènes , lesquels se succèdent dans un ordre constant : de simples troubles dans la sensibilité, tels qu'une douce chaleur, des vibrations nerveuses, des fourmillements et d'autres fois même une légère exaltation delà sensibilité; l'affaiblissement de la faculté de sentir qui commence par le sens du toucher et qui s'étend bientôt aux sens spéciaux; enfin l'extinction complète de cette même faculté. En même temps que les troubles de la sensibilité, on constate le plus souvent de la perturbation dans les facultés intellectuelles. L'attention peut bien ralentir quelque temps les phénomènes anesthésiques jusqu'au point de permettre à la personne soumise à l'action anesthésiante de conserver l'intégrité de l'intelligence, alors que la sensibilité est paralysée; mais cet état ne peut être de longue durée; bientôt une sorte de voile couvre l'intelligence et le sujet tombe dans un demi-sommeil, dans lequel la paupière supérieure est abaissée, la pupille dilatée, dirigée en haut et en dedans, la respiration ralentie, la chaleur de la peau abaissée, dans lequel surtout le monde extérieur est complètement fermé pour lui.

La motilité ne tarde pas à être atteinte à son tour : après quelques phénomènes d'excitation, quelques contractions musculaires involontaires et plus ou moins désordonnées, le système musculaire tombe dans la résolution et dans l'impuissance. Toutefois la perte de la motilité n'arrive pas en

- même temps que celle de la sensibilité : tous les agents anesthésiques atteignent primitivement la faculté de sentir; les mouvements ne sont influencés que consécutivement. Les mouvements volontaires sont affaiblis en premier lieu, alors que les mouvements des muscles involontaires conservent toute leur puissance et que les mouvements dits réflexes sont très-fréquents et peuvent même être exaltés. Que si les inhalations sont trop longtemps prolongées, elles peuvent ralentir les mouvements des muscles de la vie organique, troubler l'accomplissement des fonctions respiratoires, exercer une action stupéfiante sur le cœur, ainsi que l'ont prouvé les expériences de M. Gosselin et de M. Regnault, et produire la mort soit par syncope, c'est-à-dire par l'affaiblissement et la suspension des contractions du cœur, soit par asphyxie. Mais cette dernière terminaison est rare , lorsque les vapeurs anesthésiques introduites dans les voies respiratoires sont mélangées d'une quantité suffisante d'air respirable; et, sur ce point, l'observation ultérieure n'a pas confirmé ce qui avait été avancé par M. Amussat et quelques autres médecins, qui avaient voulu expliquer l'action anesthésique par une espèce d'asphyxie.

Les physiologistes se sont beaucoup occupés de déterminer les rapports qui existent entre les phénomènes observés dans l'éthérisation et le siège des altérations qui se produisent parallèlement dans les centres nerveux sous l'influence des agents anesthésiques. MM. Flourens et Longet surtout ont cherché à éclairer cette partie du problème. Tous deux ont prétendu que, quand on fait respirer des vapeurs anesthésiques à un animal, les centres nerveux perdent successivement leur force dans l'ordre suivant : en premier lieu, les lobes cérébraux; puis le cervelet et la moelle épinière; et, en dernier lieu, la moelle allongée : en d'autres ternies, les agents anesthésiques frappent successivement et progressivement les organes qui président à l'intelligence et à l'équilibre des mouvements, puis ceux qui règlent le sentiment et le mouvement; la moelle allongée survit seule dans son action, et c'est pourquoi l'animal survit aussi. Avec la disparition de l'influence nerveuse de la moelle allongée, la vie disparaît pour jamais.

L'étude des phénomènes physiologiques observés dans les fonctions générales de l'organisme, celle des modifications éprouvées directement par les centres nerveux ont conduit les médecins et les physiologistes à établir plusieurs périodes dans les effets produits par les agents anesthésiques. Les uns, comme M. Longet, sont partis du point de vue de la physiologie expérimentale seulement, et ils ont admis quatre périodes : la première, celle de l'éthérisation des lobes cérébraux et du cervelet; la deuxième, celle de l'éthérisation de la protubérance annulaire ou période chirurgicale; la troisième, celle d'éthérisation de la moelle épinière, dans laquelle les mouvements réflexes sont abolis; la quatrième, enfin, celle d'éthérisation du bulbe, dans laquelle la vie est mise en péril par l'impossibilité des mouvements respiratoires. D'autres, beaucoup plus vrais et plus pratiques, comme M. Jobert (de Lamballe) et Blandin, n'ont envisagé que le

point de vue d'application : ainsi , ces deux chirurgiens ont admis dans l'éthérisation trois périodes seulement : 1° période d'exaltation de la sensibilité et des phénomènes psychologiques qui en dépendent; 2° affaiblissement de la faculté de sentir; 3° immobilité complète. Enfin M. Bouisson, de Montpellier, dans l'ouvrage qu'il a publié récemment sur la méthode anesthésique, a cherché à concilier dans sa division les exigences de l'ordre physiologique avec celle des idées pratiques. Ce brofesseur divise les phénomènes produits par les inhalations anesthésiques en deux périodes : la première période ou période d'éthérisme animal dans laquelle l'existence n'est point menacée, mais privée seulement des manifestations de la vie animale, et qu'il subdivise en trois temps : excitation générale, suppression de la sensibilité et de l'intelligence, abolition des mouvements volontaires et réflexes : et la deuxième période ou période d'éthérisme organique qui correspond à tous les effets de l'éthérisation qui s'exercent sur les fonctions indispensables à la vie, lorsque les fonctions de relation sont annulées et que l'être est réduit à l'existence végétale, comprenant également trois temps : l'abaissement de la chaleur animale, l'extinction des mouvements respiratoires et de l'hématose, et la paralysie du cœur. On comprend aisément que dans l'emploi des inhalations anesthésiques, on doit s'attacher à ne pas dépasser les limites de la première période, et que l'apparition des premiers signes de la période d'éthérisme organique doit faire suspendre immédiatement l'administration de ces agents. Au reste, c'est un point sur lequel nous allons avoir à revenir.

Action thérapeutique. L'action et les applications thérapeutiques des agents anesthésiques auraient pu en quelque sorte se déduire de la connaissance de leurs propriétés physiologiques. Doués d'une puissance stupéfiante sur les centres nerveux et leurs ramifications périphériques, ces .igents peuvent être employés de deux manières : ou localement sur les parties que l'on veut préserver, ou débarrasser de la douleur, ou par l'intermédiaire de la respiration, en les faisant agir sur l'ensemble de l'économie. Nous ne parlons que pour mémoire de l'administration par la voie gastrique , qui n'a jamais donné que des effets anesthésiques incomplets, et de l'administration par la voie rectale (Pirogoff, Simonnin, Marc Oupuy) , si inférieure à la méthode des inhalations sous le rapport de la commodité et de la sûreté d'action. Nous exposerons seulement deux grandes médications, dont la première a été surtout étudiée avec grand soin , la Médication Anesthésique générale et la Médication Anesthésique locale.

1" Médication Anesthésique générale.

Avant d'aborder d'une manière générale les indications et les contreindications de cette méthode, avant de la suivre dans le cercle d'application si vaste que lui ont créé en quelques années les recherches et les expérimentations d'un si grand nombre de médecins, il importe de nous

débarrasser de quelques questions préjudicielles qui pourraient se représenter à propos de chaque application de cette méthode et dont la solution aura pour résultat de déblayer le terrain de la discussion. Ces questions ont trait principalement à la nature de l'agent anesthésique à mettre en usage, au mode d'administration de cet agent et aux précautions que réclame son emploi, aux accidents qui peuvent en être la suite et aux moyens d'y remédier.

Et d'abord quel est l'agent anesthésique que l'on doit préférer pour les inhalations ou pour la méthode anesthésique générale? Nous avons dit plus haut que l'éther et le chloroforme étaient les deux agents anesthésiques les plus étudiés et les mieux connus sous ce rapport. Mais de ces deux, agents lequel choisir? Depuis plusieurs années, l'opinion du public médical est généralement fixée pour l'emploi du chloroforme. On compte les chirurgiens qui sont restés fidèles à l'éther sulfurique, tandis que le nombre est immense de ceux qui ont adopté et emploient exclusivement le chloroforme. Les adversaires du chloroforme sont forcés de reconnaître que sous le rapport des qualités physiques, cet agent présente une odeur aromatique et une saveur plus agréable que celle de l'éther, que sa pureté est plus facile à vérifier, que sa volatilité moindre permet de le conserver plus longtemps, qu'il faut beaucoup moins de chloroforme que d'éther pour produire des effets aneslhésiques; que sous le rapport du mode d'administration, l'avantage reste tout entier au chloroforme qui peut être administré, comme nous le verrons, de la manière la plus simple du monde; que, à l'égard de la rapidité d'action, le chloroforme agit beaucoup plus promptement que l'éther et à dose bien inférieure (il suffit de deux minutes pour rendre un malade insensible avec le premier corps, tandis qu'il en faut quelquefois 8 ou 10 avec le second); que, enfin, sous le rapport de la nature des effets produits, l'impression immédiate et locale du chloroforme est bien mieux supportée que celle de l'éther; que le premier ne détermine ni toux, ni malaise, ni sensation piquante dans la poitrine, et que la période, d'excitation qui précède l'insensibilité est presque toujours supprimée lorsqu'on se sert du chloroforme. A tous ces avantages incontestables, qu'opposent les partisans de l'éther? La sûreté, la rapidité même de l'action du chloroforme qui, en permettant d'obtenir des effets anesthésiques plus complets, rapprochent davantage et précipitent en quelque sorte les diverses périodes que comprend son action. Le chloroforme va plus vite et d'une manière plus certaine que l'éther; le fait est incontestable. Mais ce dont ne sont pas assez pénétrés les auteurs qui ont voulu établir la supériorité de l'éther, et même ceux qui se sont efforcés de poser une sorte de balance entre les deux moyens (réservant par exemple, comme M. le professeur Bouisson, le chloroforme pour les sujets de bonne constitution, pour les opérations courtes ou de moyenne durée, pour l'âge adulte, l'éther pour les sujets débilités, pour les opérations longues et graves, pour les périodes extrêmes de la vie) c'est que les mêmes raisons qui leur servent à repousser le chloroforme pourraient

être retournées contre l'éther, dont l'action est au fond la même, entourée des mêmes dangers et compte, pour sa part, comme nous le verrons plus loin, un assez grand nombre d'accidents funestes; de sorte que ces craintes exagérées ne peuvent servir en définitive qu'à discréditer la méthode anesthésique générale en elle-même. Nous n'hésitons donc pas à penser, en cela d'accord avec l'immense majorité des hommes compétents, que dans tous les cas où la Médication Anesthésique est indiquée, c'est au chloroforme qu'il faut avoir recours, et qu'en s'entourant des précautions indiquées plus bas, on évitera les dangers les plus prochains. M. Jackson, l'inventeur de l'éthérisation, propose un mélange d'éther et de chloroforme ; il prétend ainsi obtenir tous les avantages et éviter tous les inconvénients.

Ce qui a surtout contribué à faire abandonner l'éther sulfurique, ç'a été la nécessité d'avoir des appareils compliqués pour faire respirer les vapeurs anesthésiques aux malades. On ferait un volume de la description de ces innombrables appareils. Les premiers étaient des réservoirs munis de tubes, ou disposés de façon à permettre l'entrée de l'air et l'inhalation des vapeurs; plus tard on chercha à augmenter l'évaporation, à assurer le mélange des vapeurs avec une quantité d'air suffisante, en empêchant à l'aide de soupapes convenablement disposées le retour des gaz expirés dans le réservoir: plus tard même, on voulut doser, graduer les vapeurs introduites dans les voies respiratoires. Tous les inhalateurs mécaniques ont été généralement abandonnés pour leur substituer des appareils bien plus simples, et que le médecin ou le chirurgien peuvent se procurer partout ; tels sont les deux procédés connus sous le nom de -procédé du voile et procédé du sac, consistant le premier à placer sous les narines du malade un vas? quelconque dans lequel on a versé du chloroforme et à recouvrir la tête et le vase d'une serviette peu épaisse. Le second, qui est dû à M. Jules Roux, consiste dans l'usage d'une vessie dont le fond contient une liqueur anesthésique, et dont l'ouverture est mise en rapport avec les oritices respiratoires du sujet qu'on veut plonger dans l'insensibilité. Ce chirurgien a fait confectionner sur ce modèle si simple, un appareil connu sous le nom de sac à éthérisaMon, et dont le sac, que les femmes suspendent au bras pour supporter leur mouchoir, donne une bonne idée. En serrant les cordons de la coulisse on emboîte la face. Un bouton en buis placé dans une boutonnière qui l'embrasse étroitement, bouton perforé, évasé en entonnoir à ses deux extrémités et percé d'une ouverture d'un centimètre de large et que l'on ferme avec un bouchon en buis, permet de laisser entrer l'air dans la vessie pendant les premiers instants de l'éthérisation. M. Charrière a construit sur le même modèle un inhalateur qui se recommande- par ses petites proportions et par l'avantage d'assurer jusqu'à un certain point l'arrivée de l'air atmosphérique.

Tous ces appareils si perfectionnés qu'ils aient pu être avaient toujours l'inconvénient de ne pas être à la portée de tous à un instant donné, et peut-être même pouvait-on leur reprocher de disposer aux accidents as-

phyxiqnes en troublant le rhythme de la respiration, en la contraignant à des efforts insolites. Aussi les chirurgiens, à partir de la découverte du chloroforme, s'en sont-ils tenus à ce qu'on a appelé assez ambitieusement des inhalateurs perméables, c'est-à-dire à l'emploi d'une éponge excavée, d'un mouchoir ou d'une compresse pliée en plusieurs doubles, d'un tampon .de coton placé dans un cornet de papier ou dans un verre, sur lesquels ils versent quelques grammes de la substance anesthésique (de 15 à 30 grammes d'éther, et s'il s'agit du chloroforme, de 2 à 8 grammes), II suffit de placer sous le nez du sujet qu'on veut éthériser le corps imprégné pour que l'inhalation des vapeurs qui s'en dégagent détermine l'anesthésie.

Il ne suffit pas de savoir de quelle manière on peut introduire dans les voies respiratoires une quantité suffisante de vapeurs anesthésiques pour arriver à l'effet attendu. Il faut savoir, d'une manière générale, de quelles précautions cet emploi doit être entouré. Il y a longtemps que l'on a renoncé à ces inhalations dites d'essai, tant vantées dans les premiers temps, et qui, suivant la remarque si juste de Blandin, n'avaient d'autre effet que de fatiguer les malades en pure perte. Mais il est des précautions bien autrement importantes. La première de toutes, c'est certainement de ne pas faire respirer les vapeurs anesthésiques pures, de permettre à l'oxygène de l'air de pénétrer en quantité suffisante dans le poumon pour que l'hématose ne soit pas suspendue. Deux autres précautions non moins importantes consistent, l'une, à ne faire respirer les vapeurs anesthésiques que dans le décubitus horizontal ; l'autre, à ne pas avoir recours aux inhalations si les malades ont mangé. Les quelques cas de mort subite survenus pendant l'éthérisation se rapportent pour la plupart à des cas où ces inhalations avaient été faites dans la position verticale ou assise, ou dans l'état de réplétion de l'estomac.

Pendant la première période de l'éthérisme, les malades présentent quelquefois de l'agitation, des mouvements convulsifs violents. Il faut alors les retenir assez pour qu'ils ne se blessent pas eux-mêmes non plus que les personnes environnantes ; mais il importe de ne pas employer trop de force, dans la crainte que les efforts de la lutte n'amènent des accidents.

Gomment doit-on diriger les inhalations? Doit-on user des inhalations larges ou des inhalations graduées? La première méthode qui consiste à faire inspirer sur-le-champ et d'emblée de fortes doses de l'agent anesthésique, en laissant tout accès aux vapeurs, en engageant les malades à faire des inspirations larges et profondes, a trouvé beaucoup plus de partisans parmi les chirurgiens et accoucheurs anglais que parmi nous; tandis que la mélhode des inhalations graduelles, qui consiste à habituer, pour ainsi dire, les organes respiratoires au contact des vapeurs anesthésiques en ménageant les inhalations, et qui joint, à autant de sûreté dans les effets, des inconvénients moindres et peut-être même des dangers de moins, compte pour elle presque tous les chirurgiens français.

Règle générale : une fois l'anesthésie obtenue, on doit interrompre les

inhalations ; mais ici il faut distinguer : si l'on n'a besoin que d'une anesthésie momentanée, durant quelques minutes seulement, il n'y a pas d'inconvénient à interrompre ; mais s'il s'agit, par exemple, d'une opération prolongée, tout en interrompant les inhalations, il faut y revenir de temps en temps dès que la sensibilité semble reparaître, et par des inhalations alternatives, on peut maintenir des malades dans l'insensibilité pendant un temps assez long, un demi-heure, une heure, plus même dans certains cas.

Les accidents terribles, dont nous aurons bientôt à parler, ne devront pas être perdus pour la pratique. Les agents anesthésiques doivent être surveillés et suivis avec soin dans leur action. Il est prudent, pendant l'éthérisation, d'explorer soi-même ou de faire explorer le pouls par un aide. Si l'on remarque un affaiblissement et un ralentissement notables , il faut interrompre immédiatement. On peut suivre aussi les progrès de l'éthérisation sur les traits du visage. Voit-on la face pâlir ou se décomposer, il faut arrêter les inhalations.

Tout ce qui précède montre que les inhalations des agents anesthésiques ne constituent pas une chose indifférente qu'on puisse abandonner au premier venu. Le danger est à côté de ces effets si remarquables, et un danger souvent très-grave. En Angleterre, les chirurgiens portent l'éthérisation jusqu'à l'abolition de toutes les facultés animales, jusqu'au commencement de la période d'éthérisme organique. PI ils prudents sous ce rapport que leurs confrères de la Grande-Bretagne, les chirurgiens français ont l'habitude de s'arrêter dès que la sensibilité aux excitations de la peau est abolie et que la résolution musculaire commence. Cette prudence explique comment les chirurgiens français ont éprouvé moins d'accidents graves et compté moins de morts subites.

Des accidents que peut entraîner l'emploi des inhalations anesthésiques, les uns sont peu importants, ce sont ceux qui résultent de l'action trop brusque de ces inhalations ou des conditions particulières des individus. De ce genre, sont la toux, les phénomènes spasmodiques partiels ou généraux, les vomissements. Il n'en est pas de même des symptômes asphyxiques, de la syncope et de la siôéraixon anesthésique. Il n'y a pas à en douter : toutes les fois que les inhalations anesthésiques sont bien conduites et bien ménagées, l'asphyxie est impossible, à moins que l'on ne dépasse les limites de la période à laquelle on s'arrête habituellement, le commencement de la période d'éthérisation organique. Les signes de l'asphyxie sont reconnaissables au trouble de la respiration, à la couleur du sang, à la coloration de la face et des extrémités, etc., etc. Bien que les auteurs qui se sont occupés de cette question aient décrit à part l'asphyxie anesthésique, il nous semble que l'on ne saurait séparer cette asphyxie de lasidération. Est-ce que les vapeurs anesthésiques, en même temps qu'elles ont interrompu l'arrivée de l'air respirable, n'ont pas pénétré dans le torrent circulatoire et exercé leur action spéciale sur les centres nerveux et sur l'organe central de la circulation? Il en est de même de la syncope.

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Sans doute, dans quelques cas, on a vu tout d'un coup survenir une défaillance nerveuse entraînant l'arrêt des contractions du cœur et donnant immédiatement une gravité exceptionnelle à la position du malade ; mais là comme dans l'asphyxie, c'est la sidération qui est le plus à craindre et qui peut, par l'action déjà produite sur l'organe central de la circulation, convertir une syncope de quelques instants en une syncope prolongée qui peut devenir irrémédiable.

L'action exercée par les agents anesthésiques sur le cœur et sur les centres nerveux doit faire comprendre la gravité que peuvent acquérir dans certains cas les accidents dont nous venons de parler. Cette gravité peut être telle, que la mort en soit la suite immédiate dans un temps très-court. Une faudrait pas cependant s'exagérer ce danger. Depuis la découverte des agents anesthésiques, on peut sans exagération évaluer à des millions de fois le nombre de cas dans lesquels on a provoqué ainsi l'anesthésie; tous les faits d'accidents graves et de mort subite ont été publiés avec soin, et cependant le bilan de cette mortalité ne comprend que quarante-neuf cas de mort subite, dont trente appartenant au chloroforme et dix-neuf à l'éther. Cela répond suffisamment aux attaques dont le chloroforme a été l'objet. Depuis près de sept ans, cet agent est presque exclusivement employé, et cependant on ne peut lui imputer qu'un tiers de plus de morts qu'à l'éther (1855) (1).

Prévenir les accidents par les précautions que nous avons indiquées plus haut, vaut mieux sans doute que les combattre; mais ces accidents une fois survenus, de quelle manière peut-on y soustraire les malades ? Tout ce que nous avons dit de l'action sidérante des anesthésiques fait comprendre qu'en tout état de cause, et quels que soient les accidents qui se produisent, il faut avant tout interrompre les inhalations, donner de l'air aux malades. Dans la grande majorité des cas, si le cœur bat et si la respiration continue, il suffit de se conduire ainsi pour voir toutes les fonctions se rétablir d'elles-mêmes. Cependant, suivant la forme plus particulière qu'affecte la sidération, on peut recourir à tel ou tel ensemble de moyens. S'agit-il des phénomènes asphyxiques, il" faut insister sur l'action des moyens qui agissent plus particulièrement sur la respiration : l'action de l'air frais; les mouvements imprimés à la poitrine; les aspersions d'eau

(1) Nous avons le regret de dire que depuis nos deux dernières éditions (1855 et 1S58) le bilan de la mortalité due aux anesthésiques a éprouvé un notable accroissement. Il est, en effet, de notoriété que, dans ces dernières années l'éther, mais surtout le chloroforme, dont l'usage est plus général, ont eu à déplorer coup sur coup des malheurs qui produisirent dans le monde médical et non médical une fâcheuse sensation. L'amylène lui-même qui, dans le principe, promettait d'être à peu près inotl'ensif, vient tout récemment d'essuyer deux graves revers entre les mains de M. Snow, son inventeur. Nous devons ajouter que ces événements ont eu immédiatement une double conséquence, à savoir : de faire perdre un peu de terrain à la médication anesthésique générale, jusqu'alors trop exclusivement employée, et par contre-coup de pousser plus activement aux recherches et aux expériences du côté des anesthésiques locaux. Nous verrons plus loin quels résultats sont sortis de ce changement de direction.

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froide; les insufflations d'air dans la poitrine, soit avec un soufflet, soit de bouche à bouche, comme l'a fait avec grand succès M. Ricord -, la saignée même dans certains cas (quoiqu'on doive être très -sobre d'un pareil moyen). Dans le cas de syncope, on ajoute à ces mêmes moyens, dont l'action s'exerce aussi sur le cœur par l'intermédiaire de la respiration, la position horizontale, la tête étant plus basse que le reste du corps, les inspirations de liquides volatils et excitants, comme l'ammoniaque, le vinaigre concentré, l'administration à l'intérieur de quelques cuillerées de vin chaud, les frictions avec la flanelle, une brosse, ou la main agissant avec une certaine force, et faites des extrémités au cœur, pour reporter vers les organes internes le plus de sang possible, les ligatures circulaires des membres, l'électricité. Mais ce sur quoi nous devons surtout insister, c'est qu'il faut persévérer avec ténacité dans l'emploi de ces moyens, et n'abandonner un malade qui présente ces accidents graves et même toutes les apparences de la mort, qu'au moment où l'on peut être sûr que la vie a fini pour toujours. C'est à cette ténacité et à cette persévérance que quelques chirurgiens ont dû la vie de malades qui, abandonnés a eux-mêmes, eussent très-probablement succombé.

Une dernière question se présente : Y a-t -il dans les conditions physiologiques et pathologiques des individus qu'on veut soumettre aux inhalations anesthésiques des contre-indications absolues à leur emploi? Sans doute, l'âge, le sexe, le tempérament et l'idiosyncrasie, l'habitude et diverses conditions particulières peuvent faire varier dans certaines limites les phénomènes de l'anesthésie; mais ces variations, encore mal étudiées ne constituent que des nuances dans le tableau que nous avons tracé de l'anesthésie provoquée, et pas une d'elles ne saurait motiver d'une manière absolue le rejet de ces agents. Les avis ont été partagés sur l'influence de l'âge, et plusieurs chirurgiens, frappés de la rapidité de l'influence des anesthésiques sur les enfants, ont proposé de ne pas avoir recours à ces agents , dans la crainte de voir succéder rapidement au sommeil anesthésique des accidents graves, et peut-être même funestes. D'autres chirurgiens ont pensé aussi que, dans un âge très-avancé, il pouvait y avoir quelques inconvénients dans la sidération plus grande qu'on observe quelquefois à cette époque de la vie. Mais en revanche nonseulement plusieurs physiologistes ont démontré que la résistance vitale semblait plus grande chez les jeunes animaux soumis aux inhalations anesthésiques, mais encore l'expérience des opérateurs a répondu par des faits dont le nombre est immense aujourd'hui, et par cette circonstance particulière qu'il n'y pas eu encore de mort subite observée chez de jeunes enfants. M. Guersant, chirurgien de l'hôpital des Enfants, professe à cet égard une opinion tout à fait analogue. Suivant lui, si le chloroforme pouvait être repoussé de la chirurgie des adultes, il faudrait le conserver pour celle des enfants; et quant à l'emploi des anesthésiques chez les vieillards, il en est de même que pour son emploi chez les enfants : l'expérience n'est pas venue confirmer les craintes qu'on avait conçues , et qui,

MÉDICATION ANESTHËSIQUE. i87

il faut le dire, reposaient plutôt sur des idées théoriques que sur des faits bien observés.

Les contre-indications tirées de l'ordre pathologique méritent un examen plus attentif et plus sérieux que les précédentes. On peut, en faisant appel aux notions fournies par l'étude de l'action pathologique des agents anesthésiques, poser en principe l'abstention de ces agents dans les maladies des centres nerveux, des poumons et du cœur; mais encore faut-il que la lésion matérielle ou fonctionnelle soit portée à un certain degré. Un simple catarrhe, par exemple, ne contre-indiquerait pas l'emploi de ces agents; il en est de même de bien d'autres affections pulmonaires, surtout si elles n'ont pas entraîné un affaiblissement très-considérable. Il ne saurait en être ainsi chez les sujets disposés aux congestions cérébrales dues au ramollissement du cerveau , et surtout chez ceux qui présentent des lésions organiques du cœur avec petitesse et intermittence du pouls. La facilité avec laquelle les malades, porteurs de ces affections, tombent en syncope, rend compte de la réserve dont ne doivent pas se départir, en pareil cas, les médecins et chirurgiens. Les mêmes considérations doivent en détourner l'homme de l'art dans tous les cas où il y a disposition à la syncope, et principalement chez les sujets extrêmement affaiblis par des hémorrhagies ou par une chlorose anémique portée trèsloin. Dans toutes ces circonstances, on pourrait craindre que la syncope ne devînt mortelle par suite de la sidération apportée par les anesthésiques à l'organe de la circulation.

Tel était l'état de la question lorsque nous avons publié notre quatrième édition; et malgré les nombreux travaux qui ont paru dans ces dernières années sur la Médication Anesthésique générale, nous n'avons que peu de changements à apporter à ce qui précède. Un point cependant, et des plus importants, réclame une modification, c'est ce qui est relatif aux dangers que les inhalations anesthésiques font courir aux malades. Peut- être nous étionsnous montrés trop favorablement disposés envers ces inhalations et avionsnous passé trop rapidement sur les accidents mortels dont elles peuvent être le point de départ. Nous sommes bien loin, en effet, du moment où M. le professeur Sédillot pouvait affirmer que le chloroforme pur et bien employé ne tue jamais. Des faits trop nombreux, recueillis dans presque tous les pays, au milieu de circonstances qui semblent exclure toute imprudence ou toute incurie de la part des chirurgiens , sont venus malheureusement démontrer, comme l'a reconnu dernièrement la Société de chirurgie, après un savant rapport de M. Robert et après une longue discussion, que V inhalation du chloroforme peut déterminer des accidents graves et lu mort , lors même qu'il est pur et administré par des mains habiles. Nous empruntons à M. le professeur Denonvilliers quelques-unes des propositions dans lesquelles il a résumé avec bonheur , à la suite de cette discussion, ce qu'il y a aujourd'hui de mieux établi relativement à la pratique de l'anesthésie générale.

a I. De même que plusieurs autres agents toxiques usités depuis long-

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« temps en médecine , le chloroforme a causé des accidents graves et « même la mort : mais ces tristes résultats sont extrêmement rares eu égard « à la quantité innombrable de malades soumis à la chloroformisation, « depuis cinq ans que ce nouveau moyen a été introduit dans la pratique « chirurgicale.

« IL II est impossible de se prononcer d'une manière absolue sur la valeur « de toutes les observations publiées à ce sujet; mais on connaît un cer- « tain nombre de cas dans lesquels l'événement a été funeste, quoique « le chloroforme ait été administré par des hommes d'une habileté incon- « tesiable.

a III. Le chloroforme agit directement sur le cœur dont il peut arrêter « instantanément et indéfiniment les contractions. L'influence qu'il exerce « sur la respiration est plus soutenue et moins prononcée et les troubles o de cette fonction, quand il en survient, sont faciles à reconnaître et à « combattre dès leur origine. L'asphyxie par le chloroforme n'est donc pas « à craindre, à moins qu'on ne fasse usage de procédés d'inhalation dé- « fectueux ou qu'on n'en surveille pas la respiration. La syncope au con- « traire est très-redoutable; les accidents qu'elle occasionne ont une « invasion si brusque et si imprévue, et leurs progrès sont si rapides qu'ils « mettent immédiatement la vie en péril ; aussi est-ce à la syncope qu'il « faut imputer la plupart des résultats funestes que déplore la science.

« IV. L'analyse des faits montre que les accidents graves ou la mort sont « arrivés, soit que le chloroforme eût été administré en forte proportion ou « pendant longtemps, soit qu'il eût été administré à faible dose et pendant « un temps très-court, soit que les malades fussent déjà affaiblis ou qu'il « s'agît d'une grande et longue opération, soit que les malades fussent « jeunes et vigoureux et qu'il s'agît d'une opération légère ou ordinaire « quant à la durée et. à la gravité.

« Contre toute prévision, les résultats funestes out été beaucoup plus « souvent observés jusqu'ici dans les dernières conditions que dans les « premières, ce qui porte à penser qu'ils sont dus moins à la concentra- « tion ou à la quantité des vapeurs chloroformiques qu'à une susceptibilité « particulière des victimes.

« Cette susceptibilité est d'ailleurs inconnue dans sa nature et semble « n'être que temporaire, puisqu'on a vu succomber à une seconde chloro- « formisation des individus qui avaient bien supporté une première quel- « que temps auparavant.

« V. Les accidents ont éclaté dans un petit nombre de cas à l'instant « même où l'instrument tranchant a été porté sur les parties vivantes. a Faut-il en conclure que, malgré l'insensibilité dans laquelle est plongé le a malade, l'acte opératoire peut encore imprimer à l'organisme un ébran- « lement funeste et dont les effets se font immédiatement sentir?. ..

a VI. Même incertitude touchant la véritable cause des morts survenues o dans les 24 heures qui suivent l'opération et l'administration du chlo- « roforme.

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« VII. Existe-t-il des circonstances propres à favoriser le développe- « ment des accidents chloroformiques et qui peuvent par conséquent être « considérées comme des contre-indications à l'emploi du chloroforme?... « L'expérience n'a pas encore prononcé à cet égard d'une manière absolue.

« L'âge ni le sexe ne sont des contre-indications : le chloroforme peut « être administré chez la femme comme chez l'homme depuis les premiers « jours de l'existence jusqu'à la plus extrême vieillesse.

« L'hystérie et l'épilepsie ne sont pas non plus des empêchements ab- « solus. Les maladies du cerveau, du cœur et du poumon ne sont des « contre-indications qu'autant qu'elles sont très-prononcées.

« La faiblesse qui suit les grandes pertes de sang, la prostration qui « accompagne les étranglements herniaires datant de plusieurs jours, la « commotion et la stupeur causées par les grandes blessures, les écrase- « ments, les chutes d'un heu élevé, les plaies d'armes à feu complice quées, etc., sont des contre-indications parce qu'elles favorisent la syn- « cope. Il en est de même de ces craintes exagérées, de cette excessive « pusillanimité qui sont naturelles à certaines personnes.

« Les propositions qui précèdent sont générales et non pasabsolups; car « il faut laisser une certaine latitude au chirurgien dans l'appréciation des « circonstances spéciales et impossibles à prévoir qui viennent modifier « chaque cas particulier.

« VIII. L'utilité de la chloroformisation se mesure non pas seulement sur « la gravité des opérations, mais aussi sur leur durée, leur délicatesse, l'imcc mobilité qu'elles nécessitent et les douleurs qu'elles occasionnent. C'est du « reste aux malades ou aux familles à se décider après que le chirurgien « les a avertis des avantages et des inconvénients de la chloroformisation.

« IX. La pureté du chloroforme est une condition désirable. L'appareil a destiné à l'administration de l'agent anesthésique doit être disposé de « manière à livrer à l'air tant inspiré qu'expiré un passage large et facile, « et permettre à la respiration de se faire en même temps par la bouche et « par le nez, enfin à pouvoir être immédiatement enlevé, afin que le ma- « ladesoit au besoin soustrait aux vapeurs chloroformiques et puisse respi- « rer librement l'air atmosphérique.

« Ainsi se trouvent proscrits les appareils appliqués sur la bouche ou sur « les narines seules, et ceux qui enveloppent la tête tout entière du malade.

« X. Parmi les appareils qui remplissent le mieux les conditions exigées, « figurent : 1° ceux qu'a imaginés M. Charrière; 2° les éponges taillées en « cône creux et les simples compresses sur lesquelles on verse le liquide et « que l'on tient à quelque distance de l'entrée des voies respiratoires.

« XI. Le malade qu'on se dispose à chloroformiser doit, autant que et possible, être placé dans la position horizontale.

« XII. Avant de commencer la chloroformisation, il faut calmer le ma- « lade, l'assurer qu'il doit respirer naturellement et lui apprendre à le faire « s'il ne le sait pas, ce qui est plus commun qu'on ne le pense chez les « gens qu'on veut faire fonctionner au commandement.

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« XIII. Le chirurgien doit lui-même présider à la chloroformisation ; son « rôle consiste à surveiller l'état général du malade et à observer en même « temps la respiration et la circulation. Pour cela, il tient le doigt sur « l'artère radiale jusqu'au moment où l'opération commence ; alors seule- « ment il cède la place à un élève instruit dont la mission est de signaler « de temps en temps l'état du pouls et d'en indiquer les variations.

« XIV. C'est dans les premiers instants que la chloroformisation présente « le plus de dangers et que les précautions doivent être les plus sévères.

« XV. On débutera par des proportions très-faibles de chloroforme et on « n'en élèvera la quantité que par degrés après avoir acquis la certitude a qu'il est bien supporté. L'action du chloroforme étant progressive, on « parviendra à obtenir l'insensibilité et même la résolution par le seul fait « de la continuité des inhalations, sans qu'il soit nécessaire de forcer les « doses.

« XVI. Si la circulation ou la respiration venait à se troubler, on susce pendrait la chloroformisation pour laisser au malade le temps de se re- « mettre, et l'on recommencerait ensuite. Pour peu que le trouble des « grandes fonctions se reproduisît, ou acquît une certaine intensité, il se- « rait prudent de renoncer pour l'instant au chloroforme et peut-être « même de différer l'opération si la chose était possible.

« XVII. La chloroformisation peut être poussée plus ou moins loin sui- « vaut l'opération que l'on se propose de pratiquer ou l'effet qu'on veut « obtenir ; mais, en tout cas, il faut cesser l'administration du chloroforme, « aussitôt que le malade est plongé dans l'insensibilité et que la résolution « s'est établie.

« XVIII. S'il était nécessaire de prolonger l'état anesthésique, on pource rait le faire, en revenant avec précaution à l'administration du chloro- « forme, aussitôt que le malade se ranime; on a pu ainsi pratiquer sans « douleur et sans inconvénient pour les malades des opérations qui n'ont « pas duré moins d'une heure. Cependant toutes les fois que de urandes ce quantités de vapeurs chloroforyniqu.es ont été absorbées, il faut se tenir en « garde contre les syncopes consécutives.

« XIX. Quoiqu'on n'ait vu que bien rarement des accidents survenus « après l'opération, la prudence exige que le chirurgien ne quitte son ma- « lade qu'après l'avoir vu parfaitement ranimé.

« XX. Dans les cas de syncope grave : 1" placer le malade dans une po- « sition fortement inclinée et telle que les pieds soient élevés et que la « tête occupe le point le plus déclive;. 2° pratiquer la respiration artificielle « au moyen de pressions méthodiques exercées sur les parois thoraciques « et abdominales ; faire en même temps ouvrir la bouche du malade, « attirer la langue au dehors, nettoyer et exciter le fond de la gorge avec « le doigt ou avec une spatule;. 3° faire ouvrir les fenêtres afin d'introduire « dans la chambre un air frais et pur. Ces moyens seront mis en usage « immédiatement et sans hésitation ; leur emploi sera continué avec foi, « énergie et persévérance. Les frictions, le massage, les aspersions froides

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« constituent des moyens dont l'action est trop incertaine et surtout trop « lente pour qu'ils soient employés autrement qu'à titre d'adjuvants. »

Après avoir posé ainsi, d'une manière générale, les indications et les contre-indications de l'emploi des inhalations anesthésîques, il nous reste à les étudier successivement dans leurs applications à la médecine opératoire, à la pratique obstétricale et à la thérapeutique médicale et chirurgicale.

1" Application des inhalations anesthésîques à la médecine opératoire. C'est en vue des opérations sanglantes et douloureuses que les chirurgiens de tous les temps avaient poursuivi la recherche des moyens destinés à atténuer l'intensité de la douleur. C'est aussi en vue de ces mêmes opérations que les inhalations anesthésîques ont été introduites dJabord dans la pratique; mais comme on n'a pas tardé à reconnaître que l'action de ces précieux agents ne se bornait pas à produire l'insensibilité, mais déterminait encore l'abolition de la contractilité, le relâchement de tous les muscles de la vie animale, le champ d'application des aneslhésiques, d'abord limité aux opérations sanglantes, s'est étendu à toutes celles dans lesquelles on veut ou suspendre la douleur ou affaiblir la résistance musculaire. Toutes les fois donc qu'il s'agit de pratiquer une opération redoutée par le malade, en raison des douleurs qui en sont inséparables, ou à cause des suites que la douleur peut occasionner, toutes les fois que le succès de l'opération réclame un repos absolu, ou le relâchement préalable des organes contractiles, le chirurgien est autorisé à recourir aux aneslhésiques.

Il ne peut y avoir aucun doute à cet égard : l'introduction des anesthésîques dans la médecine opératoire a réalisé un immense progrès : d'une part, l'élément douleur, que l'on retrouvait partout comme obstacle, comme objet de terreur, a disparu de cette partie de l'art ; de l'autre, l'opération ramenée ainsi à ses éléments fondamentaux, par la suppression de ses effets physiologiques, a gagné en sûreté d'exécution, de la part du chirurgien, qui peut procéder avec toute la lenteur convenable, au milieu du silence de l'organisme vivant. Elle a gagné aussi en innocuité ; car, par l'introduction de ces agents, elle a été dépouillée de cet ébranlement de la sensibilité qui devenait souvent le point de départ d'accidents nerveux redoutables.

La preuve évidente de cette innocuité relative se trouve dans les relevés statistiques publiés par M. Simpson, d'Édimbourg : ce médecin a eu l'idée de dresser des tableaux statistiques de la mortalité, consécutive aux grandes amputations, dans les divers hôpitaux de la Grande-Bretagne, de l'Irlande et de Paris, avant et après l'introduction des anesthésîques dans la médecine opératoire ; il a pu reconnaître des différences très-prononcées en faveur de la nouvelle méthode. Avant la découverte de l'éthérisation, les grandes amputations des membres étaient généralement mortelles, dans la pratique des hôpitaux, dans la proportion d'un ou de deux sur trois; dans les hôpitaux de Paris, la mortalité, selon les chiffres de

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M. Malgaigne, s'élevait à plus de un sur deux ; à Glascow, elle était de un sur deux et demi; dans les hôpitaux d'Angleterre, de un sur trois et demi. Eh bien! dans les mêmes hôpitaux, les mêmes opérations, pratiquées dans les mêmes classes de sujets, mais anesthésiés à l'avance, n'ont donné qu'une mortalité de 22 sur 100, c'est-à-dire d'un sur quatre à peu près ; de sorte que, sur cent amputés dans les hôpitaux, il y en a six qui sont sauvés avec les anesthésiques, et qui auraient succombé sans eux. Les proportions sont encore plus favorables, si l'on ne prend en considération que les amputations de cuisses : avant l'éthérisation, il n'y avait que peu ou point d'opération de la chirurgie ordinaire qui donnât des résultats plus funestes que cette amputation; la moitié ou le tiers des opérés succombait ; tandis que avec l'anesthésie provoquée, la mortalité, qui était, au minimum, de 36 sur 100, est tombée à 25 sur 100, ou au quart. Avec l'éthérisation, on sauve donc au moins 11 opérés pour 100 de plus qu'autrefois.

Ces résultats si importants ont été pleinement confirmés par les chiffres que M. le professeur Bouisson, de Montpellier, a consignés dans son livre : sur 92 opérations pratiquées par ce chirurgien, pendant l'anesthésie provoquée, non-seulement aucun accident n'est survenu par le fait de l'anesthésie, mais encore le chiffre de la mortalité est tombé à une proportion très-faible : il a perdu quatre opérés seulement, un après une taille, un second après l'ablation d'un cancer mammaire, un troisième après l'extirpation d'une tumeur squirrheuse sus-hyoïdienne, le quatrième après une amputation de jambe au lieu d'élection. Or, dans ces opérations, on ne comptait pas moins de six amputations de jambes, deux amputations de cuisses, une amputation de Chopart, quatre amputations de l'avant-bras, une du bras et deux opérations de taille (ouvrage cité, p. 433).

A ces résultats si éminemment favorables au point de vue du succès de l'opération, il faut ajouter que rien jusqu'à ce jour n'est venu confirmer les craintes qui, dès l'abord, avaient été émises sur la possibilité d'accidents particuliers. Aucun des accidents consécutifs aux opérations n'a subi d'augmentation de fréquence ou d'intensité. Les accidents nerveux ont paru plutôt conjurés que provoqués par les anesthésiques. Les phénomènes généraux du traumatisme ont été généralement moins intenses, l'inflammation de la plaie modérée ; et l'on n'a pas observé, plus souvent qu'auparavant, la gangrène de la plaie, la résorption purulente et les hémorrhagies consécutives, dont quelques chirurgiens s'étaient plus particulièrement préoccupés. La guérison a paru même se produire d'une manière plus rapide. M. Bouisson a vu guérir la plupart de ses opérés dans un délai de dix ou quinze jours. Une amputation du bras n'a même exigé que six jours pour la guérison.

Les considérations qui précèdent montrent que les inhalations anesthésiques sont d'une application générale dans la médecine opératoire. Aussi n'est-il peut-être pas une opération , quelque légère ou quelque grave qu'elle soit, dans laquelle ces inhalations n'aient été employées. Avec

elles, on a pu faire rentrer dans la sphère habituelle de la médecine opératoire des opérations utiles, dont on s'abstenait principalement à cause de la douleur, la cautérisation transcurrente par exemple. Avec elles, on a pu tenter des opérations longues et difficiles que l'on n'eût osé pratiquer en d'autres circonstances, la dissection d'un nerf au milieu d'une tumeur..., etc.

N'ya-t-il pas cependant des cas dans lesquels les anesthésiques peuvent être contre-indiqués par la nature même de l'opération? Ces contre-indications, M. Bouisson les a rattachées à cinq groupes différents d'opérations : 1° les opérations très-courtes et très-douloureuses; 2° les opérations qui exigent une participation active de la part du malade ; 3° les opérations où la sensibilité sert de guide aux chirurgiens ; 4° les opérations dans lesquelles la douleur est le but ; 5° enfin les opérations faites dans le cas où il existe des causes préalables de stupeur ou d'immobilité.

Pour les opérations très-courtes et très-douloureuses, pour une ponction d'hydrocèle, pour l'extraction d'une dent, pour une incision, pour une ouverture d'abcès, pour une cautérisation superficielle, pour d'autres opérations même un peu plus importantes, telles que la ténotomie, la paracentèse, le phymosis, l'excision des tumeurs pédiculées, et généralement pour tous les cas chirurgicaux qui ne réclament qu'une discrète intervention de l'instrument tranchant, il faut bien reconnaître que les inhalations anesthésiques ne sont pas rigoureusement indiquées. Presque tous les chirurgiens s'en abstiennent en pareil cas, et on ne peut que les approuver, quand on songe que ces petites opérations, sans importance par ellesmêmes, sont celles qui ont peut-être fourni le plus grand nombre de cas funestes; néanmoins la sensibilité du malade, les craintes que lui inspire l'opération, le ferme désir d'être soustrait à toute douleur, peuvent obliger le chirurgien à se départir de ce sage précepte.

Un certain nombre d'opérations exige une participation active du malade. On a cité à ce sujet quelques opérations pratiquées pour des maladies de l'anus et du rectum, l'excision des hémorrhoïdes internes par exemple, l'extraction de certains corps étrangers pour lesquels le malade doit prendre l'attitude qu'il avait au moment de l'accident, certaines opérations pratiquées sur le globe de l'œil ou sur les voies aériennes, dans lesquelles le chirurgien demande au malade l'exécution de certains actes particuliers. On en a conclu que, dans ces opérations, on ne devait pas faire usage des anesthésiques. Mais d'un autre côté, lorsque le malade se refuse à subir l'opération sans anesthésie préalable, le chirurgien ne peut-il pas suppléer artificiellement à l'acte que doit exercer le malade ? Ne peut-il , par exemple, aller saisir le bourrelet hémorrhoïdal avant que l'anesthésie soit complète? Ne peut-il aussi, tout en affaiblissant la sensibilité jusqu'à un certain point, ne pas se priver de la participation active du malade, en ne poussant pas l'éthérisme trop loin ?

Quant aux trois autres contre-indications, posées par M. Bouisson, elles ne sont pas à beaucoup près aussi rigoureuses que le pense ce chirurgien, n. 13

Ne sont-elles pas exagérées, par exemple, les craintes qu'il a cherché à faire naître, relativement aux opérations où la sensibilité doit servir de guide aux chirurgiens? Celui-ci peut- il avoir d'autres guides que ses connaissances anatomiques et chirurgicales? Où sont les opérations dans lesquelles la douleur est le but? Enfin peut-on être autorisé à faire des contreindications de cas véritablement exceptionnels, tels que ceux où il existe des causes préalables de torpeur et d'insensibilité, à la suite des plaies de tête, par exemple?...

Pour compléter ce qui est relatif aux applications de Panesthésie à la médecine opératoire, nous avons quelques considérations à présenter sur certaines opérations, qui, par leur caractère, leur degré de gravité, leur siège, leur but, ou par tout autre motif, fournissent, dans leurs rapports avec la méthode anesthésique, matière à un examen spécial.

Ainsi qu'il est facile de le comprendre, c'est dans les amputations que la méthode anesthésique triomphe; elle supprime la douleur de l'opération; elle atténue les conséquences ultérieures de la mutilation subie par le malade; elle hâte la cicatrisation.

Deux questions doivent être principalement examinées au sujet de ces amputations : jusqu'à quel degré faut-il porter l'anesthésie avant de commencer l'opération ? Faut-il la maintenir pendant toute la durée de celleci? La plupart des chirurgiens sont d'avis de s'arrêter dès que la résolution musculaire est obtenue. Blandin avait même posé en précepte de ne pas pousser l'éthérisation au delà de l'extinction de la sensibilité générale; mais, d'une part, il n'est pas toujours facile de s'arrêter à ce degré d'éthérisation, parce que la ligne de démarcation n'est pas toujours tranchée entre la perte de la sensibilité générale et la perte des organes sensoriaux, qui la suit immédiatement; d'autre part, il peut arriver, si l'éthérisation n'a pas été poussée assez loin, que le contact des instruments provoque des mouvements, plus ou moins énergiques, qui gênent l'action régulière de l'opérateur. Tout ce que l'on peut dire à cette égard, c'est que l'action des anesthésiques doit être portée assez loin pour atteindre l'éthérisation animale, mais qu'elle ne doit pas être assez prolongée pour conduire à l'éthérisation organique. Quant à la durée que l'on doit donner à l'éthérisation, il n'y aurait aucun inconvénient à continuer les inhalations pendant toute la durée de l'opération ; mais généralement on n'en fait usage que pour l'accomplissement de la première période ; c'est-à-dire celle dans laquelle on pratique la section de la peau et des tissus compris dans l'épaisseur du membre. Les ligatures et le pansement ne sont accompagnés que d'une douleur très-supportable, et l'engourdissement, qui persiste encore quelque temps après l'anesthésie complète, empêche même les malades de percevoir aucune sensation douloureuse.

Comme nous l'avons fait pressentir plus haut, pour les opérations qui se pratiquent dans l'arrière-bouche et dans la partie supérieure des voies aériennes, tels que l'arrachement et l'excision des polypes des fosses nasales et du pharynx, la résection des amygdales, la staphyloraphie, les

scarifications de la glotte, etc., les opinions des chirurgiens sont partagées, relativement à l'emploi des anesthésiques. On comprend sans peine que les opérations de ce genre exposant le malade à recevoir une certaine quantité de sang dans le fond de la gorge, si le malade n'était pas averti par la sensation particulière déterminée par le corps étranger, il pourrait ne pas se livrer aux efforts d'expuition convenables, et éprouver des accidents d'asphyxie. Un malade, auquel M. Velpeau avait fait l'excision des amygdales, peu de temps après l'introduction de l'éthérisation en France, a failli succomber de cette manière. Toutefois, M. Gerdy, M. Amussat et M. Séclillot ont pu extraire des polypes, exécuter diverses opérations dans le voisinage de la glotte, chez des individus éthéiisés, sans qu'il en soit résulté d'inconvénient ; mais, à la vérité, ils avaient la précaution de ne pas pousser l'action anesthésique au delà du deuxième degré de la période d'éthérisme animal, et de faire pencher, de temps en temps, la tête du malade en avant, en l'engageant à faire quelques efforts d'expuition, pour expulser le liquide contenu dans l'arrière-bouche. Si l'on voulait appliquer l'anesthésie aux opérations dont nous venons de parler, il est bien évident que l'on ne devrait pas aller jusqu'à la perte de connaissance, mais se borner à éteindre la sensibilité générale.

Parmi les opérations qui réclament une grande immobilité du malade, beaucoup d'adresse et d'habileté de la part du chirurgien, se placent certainement toutes les opérations qui se pratiquent sur les yeux. On pouvait supposer que ces opérations emprunteraient aux anesthésiques un degré de facilité et de sûreté de plus ; ces espérances ne se sont pas tout à fait réalisées. En effet, sans parler de cette circonstance qui n'est pas peu importante, à savoir: qu'un très-grand nombre de ces opérations ne sont pas douloureuses, comme, par exemple, l'excision du ptérygion, la formation d'une pupille artificielle, l'opération de la cataracte par abaissement, l'ouverture du sac lacrymal, etc., la vérité est que plusieurs de ces opérations ne peuvent être accomplies qu'avec le concours de la volonté du malade, et que les avantages de l'immobilité obtenue seraient plus que compensés par la crainte de voir survenir des mouvements désordonnés, au moment de la période d'excitation de retour. La méthode anesthésique n'a donc pas encore trouvé place dans l'oculistique, pour les opérations délicates qui se pratiquent sur le globe de l'œil^du moins chez l'adulte; car chez l'enfant on a pu, grâce à son intervention, pratiquer l'opération de la cataracte, dans des cas où l'on eût éprouvé de grandes difficultés, par suite de l'indiscipline des petits malades; de même dans l'ophthalmie des nouveau-nés on a ingénieusement utilisé les anesthésiques pour obtenir l'écartement des paupières et pour traiter cette affection topiquement avec toute l'énergie qu'elle réclame. Les anesthésiques ont été au contraire employés avec un plein succès dans toutes les opérations dans lesquelles on agit sur le globe de l'œil, alors que la vue est déjà détruite ; par exemple, dans l'excision du staphylôme de la cornée, dans l'extirpation du globe de l'œil, ainsi que dans toutes les opérations qui se prati-

quent sur les paupières, sur la cavité orbitaire et même sur les muscles de l'œil.

La méthode anesthésique a encore trouvé avantageusement sa place dans le cas de hernie étranglée : Mayor, Morgan, Wright, M. Guyton, dans un mémoire récent, ont fait voir tout ce qu'on en pouvait attendre. Ici, les inhalations anesthésiques peuvent remplir un double objet : ou bien elles servent à rendre le taxis plus facile, ou bien, dans le cas d'opération, elles suppriment la douleur qui l'accompagne. Dans le premier cas, ainsi que l'a démontré M. Guyton, elles agissent même en grande partie, suivant ce dernier mécanisme; elles suppriment les douleurs que les manœuvres de réduction déterminent toujours, douleurs qui suscitent elles-mêmes de nouvelles contractions et une résistance plus grande des parois abdominales. Toutefois, par leur action sur la contractilité, elles facilitent encore le taxis, en permettant aux organes herniés de revenir prendre sans difficulté, dans la cavité abdominale, la place qu'ils y ont perdue. Il va sans dire que, pour obtenir des inhalations anesthésiques dans l'opération du taxis tout ce qu'on est en droit d'en attendre, il faut que l'éthérisation soit poussée jusqu'à la résolution complète du système musculaire, c'est-à-dire jusqu'à la fin de la première période. C'est aussi à ce degré que l'anesthésie doit être portée, dans le cas où l'on pratique le débridement, dans l'opération de la hernie étranglée ; c'est le seul moyen de se mettre à l'abri des mouvements inconsidérés des malades et des accidents qui pourraient résulter de ces mouvements et de l'issue d'une nouvelle portion de l'intestin, au moment de la section de l'étranglement.

La question n'est plus douteuse, en ce qui touche l'application des anesthésiques à l'opération de la taille : Morgan et Guthrie, M. Roux et M. Paul Guersant, en France, ce dernier, sur les enfants, ont démontré d'une manière si incontestable leurs effets avantageux dans cette opération que peu de chirurgiens voudraient aujourd'hui l'entreprendre, quel que fût l'âge du malade, sans avoir recours aux bienfaits de l'anesthésie. La convenance de l'éthérisation n'est pas si bien reconnue pour l'opération de la lithotritie, quoique MM. Leroy d'Étiolles et Amussat en aient fait usage avec succès. Les chirurgiens se sont beaucoup préoccupés de la crainte de pincer la muqueuse vésicale; mais la possibilité de cet accident peut être atténuée par l'habileté des manœuvres, et la lithotritie est par elle-même une opération assez douloureuse, pour qu'on rende un véritable service aux malades en leur enlevant le sentiment des douleurs qu'elle provoque. M. Leroy a fait valoir particulièrement les avantages de la méthode anesthésique, lorsque le calcul est contenu dans des vessies, à colonnes épaisses et musculeuses, qui l'enferment et le recèlent dans leurs loges, et la facilité qu'elle donne pour dégager la pierre des parois vésicales relâchées. De son côté, M. Amussat a proposé, relativement à l'application des anesthésiques à la lithotritie, un mezzo termine qui eût été assez acceptable, si la vessie n'était fort souvent très-irritable, et si par conséquent le premier temps de l'opération, c'est-à-dire le cathétérisme et

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l'injection d'eau tiède dans la vessie n'étaient généralement très-douloureux. Ce chirurgien conseille, en effet, de ne commencer l'éthérisation que pour l'opération elle-même ; c'est-à-dire pour la recherche du calcul et pour le broiement.

C'est surtout pour la réduction des luxations et des fractures que les inhalations anesthésiques ont montré tout le parti qu'on pouvait tirer de la suppression de la résistance musculaire. Parckmann , MM. Larrey, Robert, Velpeau, Bouchacourt en ont signalé tous les avantages : chez des sujets jeunes et fortement musclés, on est parvenu, de cette manière, à réduire presque sans efforts des luxations qui avaient résisté à des tractions puissantes et à des efforts de réduction bien dirigés. L'avantage des anesthésiques, dans le traitement des luxations, c'est de rendre l'opération extrêmement facile, et de permettre au chirurgien de diminuer le nombre des aides; de cette manière, on peut souvent exécuter la réduction presque seul, ou avec l'aide de personnes étrangères à l'art. Ces résultats sont fort importants, non-seulement pour la réduction des luxations récentes, mais encore pour celle des luxations anciennes, pour lesquelles, en même temps que îa douleur est supprimée, on n'a pas besoin de déployer autant de force, et par suite on est moins exposé aux déchirures musculaires, aux fractures..., etc. Dans le cas de fractures, les inhalations anesthésiques permettent également de procéder à la réduction sans aucune douleur pour les malades; mais on comprend que ce moyen ne s'applique qu'aux réductions de fractures qui présentent de véritables difficultés et en particulier à celles qui rencontrent un obstacle dans la résistance des muscles voisins de l'os fracturé. A peine est-il besoin de dire que les chirurgiens trouveront encore un auxiliaire précieux dans les inhalations anesthésiques dans les cas où ils veulent procéder au redressement des membres portés dans une flexion vicieuse, à l'extension brusque de certains muscles contractures, et généralement dans toutes les opérations dans lesquelles on a besoin de ne trouver aucune résistance de la part du système musculaire. L'opération si ingénieuse, employée par Récamier contre la fissure à l'anus, qui consiste à dilater brusquement le sphincter anal, serait une opération barbare sans les inhalations anesthésiques; avec elles, elle est d'une facilité d'exécution remarquable.

Dans toutes les opérations que nous venons d'examiner en dernier lieu, l'anesthésie doit être portée au delà de la perte de la sensibilité, et par conséquent jusqu'au commencement de la période d'éthérisation organique, afin de se mettre à l'abri des mouvements inconsidérés que pourrait exécuter le malade et de la résistance qu'il pourrait offrir à l'opérateur.

2° Application des inhalations anesthésiques à l'art des accouchements. — Si la douleur a été généralement considérée, dans la médecine opératoire, comme inséparable de l'action de l'instrument tranchant, à plus forte raison a-t-elle été regardée comme un phénomène naturel et nécessaire dans les accouchements, comme une sorte de fatalité attachée à la

naturehumaine : Millier, pariuries in dolore, suivant l'expression biblique. Cette conviction a passé jusque dans l'esprit des médecins, chez lesquels le mot douleurs est devenu, par un vice de langage, synonyme des contractions expulsives de l'accouchement. Il y eut donc un véritable sentiment de surprise, lorsque, au commencement de l'année 1847, quelques mois après l'introduction des anesthésiques dans la pratique chirurgicale, M. Simpson, professeur d'obstétrique à l'université d'Édimbourg, le même qu devait plus tard attacher son nom à la découverte du chloroforme, publia les premiers faits d'accouchement pratiqué sans douleur et sans accident, au moyen des inhalations d'éther. Quelques jours après, M. le professeur Paul Dubois communiquait à l'Académie de médecine les résultats de ses expériences à cet égard ; bientôt suivi dans cette nouvelle voie par d'autres médecins et accoucheurs français, le professeur Stolz (de Strasbourg), MM. Chailly-Honoré, Colrat, Jules Roux (de Toulon), Villeneuve (de Marseille), Malle, etc. Mais tandis qu'en France, cette nouvelle application des anesthésiques, d'abord très-favorablement accueillie, n'a rencontré plus tard qu'un accueil médiocrement sympathique, il n'en a pas été de même en Angleterre et en Amérique, où des travaux nombreux, publiés par les accoucheurs les plus renommés, ont montré combien la découverte de M. Simpson avait trouvé de retentissement et d'appui. Selon M. Simpson même, le progrès relatif aux accouchements par les anesthésiques serait tel aujourd'hui, que la plupart des praticiens anglais n'hésiteraient plus à plonger dans l'éthérisme toutes les femmes en couches indistinctement. On verra plus loin quelle restriction il convient d'apporter à cette assertion si absolue de M. Simpson.

Il faut bien le reconnaître, là question de ^application des anesthésiques à la pratique obstétricale n'est pas à beaucoup près aussi simple que pour la chirurgie en général. Pour celle-ci, il suffit de savoir si l'action des anesthésiques n'est de nature à susciter aucun danger; tandis que dans l'accouchement, il ne faut pas perdre de vue un grand nombre d'actions musculaires automatiques involontaires, qui sont indispensables pour la terminaison du travail de l'accouchement , et sur lesquelles l'éther ou le chloroforme peut exercer une influence plus ou moins fâcheuse. Dans le premier cas, on a affaire à un individu dont la constitution bien que parfois détériorée par des souffrances antérieures, ne se trouve pas à beaucoup près dans les conditions spéciales des femmes en couches. Il faut encore résoudre plusieurs autres questions, plus ou moins importantes, relatives à la mère et à l'enfant, au degré d'éthérisation, à ses indications..., etc., de sorte que le problème, déjà résolu pour la médecine opératoire, ne l'est plus ipso facto pour l'art des accouchements.

Et d'abord quelle est l'action des anesthésiques sur l'utérus ët sur les muscles abdominaux? Le fait capital, le fait constant aujourd'hui, et acquis par toutes les expérimentations, c'est que la sensibilité utérine est complètement effacée, comme toutes les douleurs, par l'influence des vapeurs anesthésiques; il en résulte donc la possibilité de supprimer toute

impression douloureuse, dépendant de l'acte de l'accouchement, et par suite, de faire rentrer artificiellement cette fonction parmi celles de la vie organique dont l'être vivant n'a pas conscience. Mais cette action qui supprime ainsi la sensibilité ne peut-elle suspendre aussi la contractilité de l'organe et enrayer le travail? Quant à l'état de la contractilité utérine, les opinions ont varié : MM. Simpson et Paul Dubois ont annoncé que les inhalations anesthésiques ne diminuent en rien la force et la régularité des contractions utérines. Ces deux accoucheurs ont noté également la persistance des contractions réflexes et auxiliaires des muscles abdominaux, et M. Paul Dubois a signalé de plus l'action exercée par ces agents sur les muscles du périnée dont ils affaiblissent la résistance naturelle. Les expériences ultérieures ont montré que les résultats signalés par MM. Simpson et Paul Dubois étaient conformes à l'observation d'une manière générale. Les femmes soumises aux inhalations anesthésiques continuent à présenter des contractions utérines et abdominales, quoique plongées dans le sommeil anesthésique, et souvent même elles ne se réveillent qu'après l'expulsion du fœtus et au bruit de ses vagissements. Toutefois les contractions de l'utérus et des muscles abdominaux peuvent éprouver en certaines circonstances, sous l'influence des anesthésiques, de notables modifications; ces contractions peuvent être affaiblies, même momentanément suspendues, dès que l'éthérisation devient très-profonde, dès qu'elle est arrivée à la fin de la première période, ou au commencement de la seconde; il en est de même lorsque les anesthésiques sont employés de trop bonne heure, alors que les contractions du travail ne sont pas franchement établies, ou bien peut-être encore, lorsque la malade qui y est soumise présente une susceptibilité particulière à l'action de ces agents. On peut donc obtenir des effets très-divers des anesthésiques, suivant la période de l'accouchement à laquelle on en fait usage, et surtout suivant l'intensité que l'on donne à l'éthérisme. L'anesthésie est-elle superficielle et bien ménagée, les contractions utérines et celle des muscles abdominaux persistent avec leur énergie ordinaire; à un degré plus avancé, si l'éthérisme atteint la période organique, les contractions utérines s'arrêtent, les muscles abdominaux n'agissent que faiblement comme muselés respirateurs, et le travail de la parturition est suspendu. Nous montrerons plus loin quel parti on peut tirer, dans la pratique, de la connaissance de ces effets physiologiques divers des anesthésiques sur la contractilité utérine.

Une seconde question à résoudre est celle-ci : Quelles peuvent être les conséquences de l'emploi des anesthésiques pour la vie et la santé de la mère et de l'enfant? Les premiers résultats annoncés par MM. Simpson et P. Dubois, relativement à l'influence de l'éthérisation de la mère sur la santé de l'enfant sont pleinement confirmés aujourd'hui. L'éthérisme de la mère n'a qu'une influence imperceptible sur le fœtus : le pouls de celui-ci devient seulement un peu plus fréquent ; mais il ne tarde pas à rentrer dans son état régulier. M. Simpson a publié un relevé de 150 accouchements terminés avec le chloroforme; 149 enfants sont nés vivants; un seul était

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mort, mais il était putréfié; un autre a succombé dans les premiers jours de l'accouchement (c'était un sujet cyanosé). Aucun n'a été atteint d'éclampsie. De même, dans le relevé de M. Murphy, qui comprend 540 accouchements naturels terminés avec les anesthésiques (360 avec l'éther et 180 avec le chloroforme), il n'y a pas un seul enfant mort-né. Quant à l'influence des anesthésiques sur la santé et la vie des femmes en couches, rien n'est venu confirmer les craintes que l'on avait conçues relativement à l'influence aggravante des anesthésiques ; l'emploi de ces agents ne paraît pas avoir été moins favorable chez elles que chez leurs enfants, tant sous le rapport des accidents immédiats que sous celui des accidents consécutifs. Sur 1,519 femmes en couches soumises par M Simpson à l'influence de l'éther ou du chloroforme, aucune n'a subi d'accidents fâcheux imputables à cet agent. M. Murphy, pour 619 accouchements, ne compte aucun décès maternel sur 540 accouchements naturels; pas un décès sur 37 cas d'application de forceps; un seul décès sur 27 cas de version, et 2 décès seulement sur 20 cas de perforation du crâne. Ajoutons que, malgré l'emploi très-large et presque général, souvent même abusif, qui en a été fait par plusieurs accoucheurs, tant en Angleterre qu'en Amérique, il n'existe pas dans les annales de l'art un seul cas de mort survenue pendant l'éthérisation chez une femme en travail ; il n'existe même pas de fait dans lequel les inhalations anesthésiques aient donné un instant de crainte sur le sort des femmes qui y étaient soumises.

Les accidents consécutifs n'ont pas été plus communs que les accidents immédiats chez les femmes en couches, à la suite des accouchements terminés avec les anesthésiques. La plupart des auteurs qui en ont fait usage dépeignent les femmes accouchées à l'aide du chloroforme comme exemptes de cette lassitude et de ce frisson qui suivent si fréquemment l'accouchement ordinaire. Le sommeil anesthésique est même suivi assez souvent d'un sommeil naturel d'une à deux heures. Les suites de couches ne reçoivent non plus aucune modification fâcheuse ; la convalescence est plus courte, les complications plus rares et moins graves dans la généralité des cas. Tout en n'acceptant qu'avec réserve les résultats si favorables annoncés par les partisans des anesthésiques, il est impossible de ne pas reconnaître que l'économie de la femme ne paraît pas subir d'influence désavantageuse de la part de ces agents, et nous ne sommes pas éloignés de leur accorder que dans certains cas leur influence peut être bienfaisante, tant sous le rapport de l'acte même de l'accouchement, que sous le rapport de ses suites.

De ce que les considérations précédentes tendent à démontrer, d'une manière générale, la possibilité et l'innocuité de l'emploi des inhalations d'éther ou de chloroforme dans les accouchements , faut-il en conclure avec M. Simpson et avec un grand nombre d'acqpucheurs de la Grande- Bretagne et de l'Amérique du Nord, que ces inhalations doivent être employées dans tous les cas? L'argumentation de M. Simpson est assez spécieuse : d'une part, les douleurs de l'accouchement, dit-il, sont excès-

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sives ou tout au moins égales à celles qui accompagent la plupart des opérations chirurgicales. A ce titre, comment refuser aux femmes en couches le bienfait des anesthésiques qu'on octroie aux individus qui doivent subir une opération sanglante? D'autre part, M. Simpson et ses imitateurs rapportent des centaines de faits, dans lesquels l'anesthésie a été provoquée avec succès, indifféremment dans l'accouchement naturel et dans l'accouchement laborieux.

De graves objections se sont produites devant cette généralisation hardie de l'anesthésie dans la pratique obstétricale. Laissons de côté les objections morales et religieuses, qui ont trouvé plus d'écho en Angleterre que parmi nous. Mais il est d'autres objections mieux fondées : lorsque l'accouchement est naturel, qu'il a lieu chez une femme bien portante et bien conformée, le travail s'opère ordinairement sans grande difficulté; après quelques heures de douleurs assez vives, il est vrai, mais intermittentes et en somme supportables, le fœtus est expulsé et tout rentre dans l'ordre. Où est donc ici la nécessité de l'administration des anesthésiques? N'est-ce pas s'exposer à faire courir aux femmes en couches des accidents qui peuvent dépendre des anesthésiques eux-mêmes, accidents qui, pour être très-rares, n'en doivent pas moins être mis en ligne de compte? Cette opinion, qui réunit en sa faveur le plus grand nombre des accoucheurs de la France et de l'Allemagne, a trouvé de l'écho, même en Angleterre, où elle a été formulée principalement par un des accoucheurs les plus estimés de ce pays, Montgomery : « Est-il prudent, dit-il, d'intervenir dans tout accouchement naturel indistinctement, quelque normal et favorable que soit l'aspect sous lequel il se présente, quelque rapides que soient ses progrès, et cela pour débarrasser la malade d'une partie de ses douleurs, si modérées qu'elles soient, ou pour satisfaire aux sollicitations des timides, aux demandes des impatientes, aux caprices des fantasques? Est-il prudent d'administrer, en toute occasion, une drogue subtile, d'un effet instantané, d'une action puissante et dangereuse, dont l'administration faite largement a été fréquemment suivie de résultats malheureux et funestes ? »

Tout en applaudissant à la sagesse des réflexions qui précèdent, tout en soutenant cette opinion que, tant que les douleurs liées à l'exercice de la parturition, sont modérées, supportables et efficaces, il n'y a pas d'indication décidée pour l'administration des anesthésiques, et que, par conséquent, le mieux est de s'abstenir, de ne pas contrarier le procédé de la nature, nous devons ajouter, pour rendre hommage à la vérité, que des expériences ultérieures faites par M. Houzelot et répétées ensuite à l'hôpital de la Maternité, par un observateur dont tout le monde connaît le savoir et la prudence, M. Danyau, n'ont pas confirmé les prévisions fâcheuses qu'une pareille pratique avait fait naître dans beaucoup d'esprits. Quinze femmes en travail ont été soumises par M. Danyau à l'inhalation du chloroforme. Deux fois seulement il y a eu recours avec avantage marqué dans le cours de la période de dilatation, pendant 25 ou

30 minutes seulement. Chez toutes les autres femmes, quand l'inhalation fut commencée, le travail était avancé, la dilatation était presque complète ou complète, si même l'orifice n'était franchi, et à une seule exception près, elle fut continuée jusqu'à la terminaison de l'accouchement, sans dépasser autant que possihle la dose nécessaire pour produire l'atténuation de la douleur seulement. « Pendant l'inhalation, dit M. Danyau, je n'ai pas cessé « un instant de porter mon attention sur l'état général, sur le pouls, le a cœur, la respiration. Les femmes, souvent très-agitées auparavant, reste taient calmes, les yeux entr'ouverts, et noyés dans une demi-ivresse ou « fermés, et elles semblaient alors plongées dans un demi-sommeil que ne « dissipait pas complètement le retour des contractions. Le pouls était géa néralement peu modifié dans sa force et dans sa fréquence. Quant aux « contractions utérines, elles n'étaient pas généralement modifiées. Dans o un seul cas, elles devinrent moins fortes et moins fréquentes ; dans" un « autre, le ralentissement manifeste du travail me fit renoncer immédiate- « ment à la chloroformisation. Vingt minutes après, l'accouchement était « heureusement terminé. Le calme était en général obtenu par de faibles « doses de chloroforme. Sans que ces doses fussent dépassées, nous avons « vu quelques femmes qui, même sans perte de connaissance et tout en cona servant le pouvoir de répondre âmes questions, offraient une demi-réso- « lution ou même une résolution presque complète des membres, remplace cée, dès que l'utérus entrait en contraction, par des mouvements réflexes, « d'une énergie considérable.... Après l'accouchement, les femmes assu- « raient avoir peu ou point souffert, et se montraient heureuses et recon- « naissantes... Dans aucun cas, la rétractilité de l'utérus n'a fait défaut, « soit avant, soit après la délivrance; il n'y a eu dans aucun cas d'hémor- « rhagies. Les suites de couches ont été parfaitement normales. Du côté des « enfants, au moment de l'accouchement, rien de particulier à noter. Je « n'ai rien vu chez eux qui ressemblât à de l'asphyxie, et leur santé ne « m'a point paru avoir été influencée par le chloroforme. »

Nous avons cru devoir emprunter à M. Danyau la relation textuelle des résultats qu'il a obtenus, ne fût-ce que pour montrer que, dans l'état actuel de la question, un médecin ne serait ni imprudent ni coupable en cédant aux exigences d'une malade qui réclamerait absolument l'emploi des anesthésiques pour un accouchement naturel. Mais si, en règle générale, il vaut mieux abandonner cette fonction naturelle à elle-même dans les cas de ce genre, en doit-il être ainsi lorsque l'accouchement, sans cesser d'être naturel, donne lieu à un travail trop douloureux? On sait que la prolongation du travail, la trop grande vivacité des douleurs peuvent donner aux suites d'un accouchement naturel une gravité anormale. Les hommes les plus réservés, relativement à l'emploi des anesthésiques, Montgomery, Murphy, Chailly-Honoré, et plus récemment M. Danyau, ont reconnu leur valeur et leur utilité dans le cas de douleurs très-vives et excessives, dans le cas de douleurs nerveuses, venant s'ajouter aux douleurs ordinaires du travail. « Le chloroforme, à dose atténuante, dit M. Danyau, peut être

a utilement employé non-seulement dans les accouchements naturels qui <i se distinguent par le caractère vraiment pathologique des contractions a utérines, mais encore dans ceux où l'acuité des douleurs et la longueur a du travail font vivement désirer à la femme un soulagement qu'on ne <t peut attendre des moyens ordinaires. » Dans tous ces cas, les inhalations anesthésiques produisent le changement le plus salutaire, rétablissent l'action propre de l'utérus, et conduisent le travail à une heureuse conclusion.

C'est surtout dans les accouchements laborieux, qui ne peuvent se terminer sans l'intervention de l'art, principalement dans ceux qui réclament des opérations manuelles ou instrumentales, source nouvelle de douleur, que les inhalations anesthésiques trouvent naturellement leur place, et que leur emploi a été sanctionné par presque tous les hommes compétents. Qu'une cause naturelle ou physiologique entraîne des douleurs trop vives, que ce soit une présentation peu favorable du fœtus, la rigidité du col ou des parties molles, l'élroitesse de l'excavation, etc., toute hésitation doit disparaître, et les anesthésiques deviennent un auxiliaire trèspuissant des moyens ordinaires, mis en usage dans cette circonstance. Il va sans dire que lorsque l'utérus est dans l'inertie, lorsque les contractions sont lentes et faibles, la contre-indication est absolue pour les anesthésiques. Aussi voit-on avec étonnement un accoucheur irlandais, M. Beatty, recommander le chloroforme dans les cas de ce genre. Il est vrai qu'il commence par l'administration du seigle ergoté à l'intérieur, et qu'il attend que les contractions soient pleinement établies, pour soumettre les malades aux inhalations anesthésiques. Mais comment peut-on être sûr que l'inertie ne se présentera pas? Ne trouve-t-on pas d'ailleurs dans l'administration successive de deux moyens opposés dans leur action, quelque chose qui répugne profondément à la raison, et que rejettera certainement la prudence des accoucheurs?

Dans les opérations obstétricales, soustraire les femmes à la douleur est une chose d'une nécessité au moins aussi impérieuse que dans les opérations chirurgicales. Aussi l'emploi des anesthésiques a-t-il été peu contesté dans ces opérations, même par ceux qui se sont montrés le moins favorables à leur introduction dans la pratique obstétricale. Dans le cas de délivrance instrumentale, de version, d'extraction artificielle du placenta, et à fortiori dans les opérations sanglantes, telles que l'opération césarienne, on trouverait aujourd'hui bien peu d'accoucheurs qui se refusassent à l'emploi des anesthésiques. Quelques-uns cependant ont émis du doute sur leur utilité, dans le cas d'application du forceps, surtout du céphalotribe ; dans la crainte que l'insensibilité de la femme exposât le chirurgien à pincer ou à déchirer les parties molles avec l'instrument, sans en être averti par la douleur. Mais l'objection est plus spécieuse que solide : lorsque les règles convenables pour l'introduction et la sortie du forceps sont observées, l'anésthésie n'augmente pas les risques attachés à l'opération : ce serait se priver d'une ressource bien importante que de renoncer au bienfait

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de l'éthérisation, dans le cas où l'action des vapeurs stupéfiantes ajoute précisément à l'avantage de supprimer la douleur, celui de rendre l'opération plus facile.

A quel degré faut-il porter l'éthérisation dans la pratique obstétricale? Par ce que nous avons dit plus haut relativement aux effets physiologiques des inhalations sur les contractions de l'utérus et des muscles abdominaux, il est facile de comprendre que l'éthérisation doit être poussée à des degrés divers, suivant le but que l'on se propose. S'agit-il de pratiquer une opération obstétricale, l'anesthésie doit être évidemment portée bien plus loin que dans le cas où l'on se propose de calmer les souffrances. Dans le premier cas, il faut arriver à déterminer une torpeur temporaire de l'organe; c'est-à-dire, atteindre la période chirurgicale. Dans la version principalementhes contractions utérines doivent avoir été préalablement suspendues, ou du moins très-affaiblies par les anesthésiques, afin que la manœuvre opératoire s'accomplisse sans difficulté. Les accoucheurs anglais qui en font un si grand usage, s'arrangent de manière à ne jamais priver, dans les cas ordinaires, les malades de leur raison et de leur conscience. C'est ce qui explique comment ils ont pu prolonger l'anesthésie dans certains cas, pendant quatre, cinq, six heures et plus; comment M. Simpson a pu faire inhaler à ses malades, pendant plusieurs heures, une once de chloroforme par heure, même six onces de chloroforme en deux heures.

M. Simpson qui, le premier, a tracé les règles de l'éthérisation obstétricale, recommande l'emploi des inhalations brusques pour jeter de plein trait les femmes dans l'insensibilité, et pour éviter ainsi l'agitation. Pour cela, il verse, dans un mouchoir plié en forme de cône, une forte dose de chloroforme, ce qu'il appelle a full dose. Le premier effet anesthésique obtenu, il se borne à un petit nombre d'inhalations à chaque retour de la contraction utérine, ou un peu auparavant. Il rend ensuite l'insensibilité d'autant plus profonde, que la tête s'approche davantage du périnée ou de la vulve. De cette manière, dit-il, on peut entretenir longtemps l'insensibilité, sans aucun danger pour la femme. Sauf ce premier temps d'éthérisation brusque, recommandé par M. Simpson, qui ne nous paraît nullement conforme au principe que nous avons déduit de l'expérience de ce professeur et des accoucheurs ses compatriotes (celui de ne pas pousser l'éthérisation jusqu'à la perte de connaissance), et auquel il semble prudent de substituer l'éthérisation graduée, les préceptes posés par le professeur d'Edimbourg, peuvent être adoptés sans difficulté dans la pratique obstétricale, mais en réduisant encore la quantité de chloroforme dépensée dans l'éthérisation à des proportions moins considérables (3 à 6 grammes par heure, comme l'a fait M. Murphy; 30 grammes au plus, comme l'a fait M. Denham dans certains cas exceptionnels).

3° Application à la thérapeutique médico-chirurgicale. — Jusqu'ici nous avons vu les inhalations anesthésiques employées surtout comme moyen préventif, dans le but de soustraire les malades à la douleur attachée d'une manière nécessaire à l'accomplissement d'un acte organique ou à la perpé-

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tration d'une opération, ou simplement dans le but de produire une immobilité plus ou moins complète du système musculaire destiné à faciliter certaines manœuvres opératoires. Il était naturel de penser qu'en portant les inhalations anesthésiques dans le domaine de la thérapeutique proprement dite, en les destinant surtout à remplir les deux grandes indications principales qu'elles remplissent à un si haut degré comme moyen préventif, il était naturel, disons-nous de penser que l'on pourrait obtenir de véritables succès dans les circonstances où d'autres agents auraient échoué, et cela en vertu de la puissance incontestable que possèdent les agents anesthésiques. En dehors de la médecine opératoire et de l'obstétrique, la douleur n'est -elle pas le triste apanage d'un grand nombre de maladies, qu'elle forme souvent tout entière ou dont elle constitue seulement un élément plus ou moins important? N'existe-t-il pas un groupe considérable d'affections spasmodiques et convulsives dans lesquelles le trouble du système musculaire est le seul phénomène appréciable, celui au delà duquel l'observation ne trouve rien? C'est dans ces deux grandes conditions principales que les médecins ont eu recours d'abord aux inhalations d'éther et de chloroforme; puis, le succès les enhardissant, ils en sont arrivés à les employer dans les affections variées du système nerveux et de ses dépendances, ou même dans les cas où les facultés intellectuelles étaient seules affectées.

Jetons maintenant un coup d'œil rapide sur ces diverses applications. Ici les faits sont souvent peu nombreux, et par conséquent le contrôle est difficile. Nous nous efforcerons néanmoins de les apprécier à leur juste valeur, en les suivant dans les trois groupes principaux d'indications que nous avons implicitement reconnues, les troubles de la sensibilité, les troubles de la motilité et les troubles de l'intelligence.

Il est un groupe d'affections dans lesquelles la douleur est le seul et unique phénomène de la maladie : ce sont les névralgies. Qu'elles occupent les nerfs extérieurs, constituant ainsi les névralgies proprement dites, ou qu'elles soient fixées dans les plexus nerveux des organes de la vie de nutrition (viscér algies), l'indication de calmer la douleur est si précise et si urgente, que l'emploi des inhalations anesthésiques dans ces maladies dut suivre de bien près leur indication dans la thérapeutique. M. Honoré fut des premiers à signaler les bons effets qu'il avait obtenus des inhalations éthérées pour un cas de névralgie faciale très-intense, et jusqu'alors rebelle à tous les moyens. Bientôt après plusieurs autres médecins, MM. J. Roux, Malle, Sibson, Semple, Broxholm, et surtout M. Barrier, de Lyon, firent connaître les résultats qu'ils avaient obtenus des inhalations anesthésiques contre des affections névralgiques. Ce dernier a tracé la conduite à suivre dans les cas de ce genre : il conseille de choisir le moment de la crise nerveuse pour faire inhaler le chloroforme, et de se contenter de produire un demi-sommeil. On peut, du reste, exercer sans inconvénient une action plus profonde chez les individus dont les accès névralgiques sont très-intenses, et qui ne présentent aucune des

contre-indications que nous avons précisées plus haut. H va sans dire que les résultats obtenus seront plus ou moins durables, suivant les conditions dans lesquelles on se trouvera placé, et que, sous peine de n'obtenir qu'un soulagement momentané, on devra prendre en grande considération la cause de ces affections, leur forme périodique, leur caractère idiopathique et symptomatique, etc.

Dans les viscéralgies proprement dites, les inhalations anesthésiques n'ont pas donné des résultats moins satisfaisants. C'est surtout contre les névroses douloureuses des organes abdominaux qu'on en a fait usage le plus souvent. Ainsi M. Duméril a cité un cas remarquable de guérison d'une gastralgie par les inhalations de chloroforme. M. Ameuille a rapporté quelques faits de succès dans la colique nerveuse. M. Bouvier a signalé les bons effets obtenus de l'éthérisation pour calmer les douleurs de la colique saturnine. M. le professeur Bouisson a obtenu la prompte cessation des douleurs d'une colique néphrétique en faisant inhaler au malade de la vapeur d'éther; et suivant toutes probabilités, la colique hépatique serait aussi promptement calmée par le même moyen. Un médecin anglais, M. Henry Bennet, a montré de son côté le parti que l'on pouvait tirer des inhalations anesthésiques pour soulager les douleurs qui accompagnent diverses maladies de l'utérus et en particulier la dysménorrhée. Enfin la science possède quelques faits qui tendent à prouver que l'angine de poitrine, cette maladie si cruelle, a pu être amendée par les inhalations de chloroforme. M. Aubrun a cité un cas dans lequel, en employant ces inhalations, il est parvenu à mettre plus de huit jours d'intervalle entre des accès qui se renouvelaient auparavant plusieurs fois dans les vingtsquatre heures; et plus récemment M. Carrière, de Strasbourg, a fait connaître un cas analogue et plus satisfaisant encore, puisqu'un succès complet a couronné l'emploi des inhalations anesthésiques.

Probablement aussi c'est à l'influence exercée par elles sur la sensibilité de la muqueuse des voies respiratoires qu'il faut rapporter les résultats remarquables obtenus en Allemagne, et particulièrement par M. Varentrap avec les inhalations anesthésiques dans le traitement de la pneumonie. Nous tenons de M. Aran, qui a répété les expériences de ce médecin allemand, que dans des cas légers, des inhalations de 30 à 40 gouttes de chloroforme, faites trois fois par jour, ont considérablement soulagé ces malades et ont paru favoriser la résolution de la phlegmasie pulmonaire. Dans des cas très-graves, où cette médication employée seule eût été probablement insuffisante, les malades ont toujours accepté avec plaisir les inhalations comme moyen de calmer la toux et même de provoquer le sommeil.

Ainsi donc, comme moyen d'éteindre la douleur,, les inhalations anesthésiques possèdent une efficacité incontestable, efficacité que pouvait faire prévoir d'ailleurs l'action si remarquable de ces agents sur la sensibilité ; et même sous ce rapport, peut-on les considérer comme supérieurs aux narcotiques. Mais lorsqu'on a voulu mettre à profit l'action secondaire de

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ces agents sur la motilité pour les faire servir à calmer les troubles du système nerveux, pour les appliquer au traitement des affections spasmodiques ou convulsives, l'analogie n'était plus aussi complète; aussi les résultats ont-ils été très-divers, tantôt favorables et dénotant d'une manière non douteuse une influence curative, tantôt, et le plus souvent, nuls ou à peu près nuls, tantôt enfin défavorables et indiquant une aggravation marquée dans les accidents. Il est bien difficile de dire à quoi tiennent ces différences; il est bien difficile de s'expliquer comment deux cas en apparence identiques de la même affection éprouvent, sous l'influence des inhalations anesthésiques, l'un une modification heureuse, l'autre une modification nulle ou défavorable. Cela tient sans doute à quelque particularité inhérente à ces divers cas, et dont la clef nous échappe. Néanmoins, et malgré la variabilité des faits obtenus, malgré les résultats en apparence contradictoires qu'ont donnés ces applications de la méthode anesthésique générale, il est bon que le praticien les connaisse, pour y avoir recours dans les cas extrêmes où les autres moyens ont échoué 5 et cela est d'autant plus important que plusieurs de ces applications ont trait à des maladies contre lesquelles la thérapeutique est encore bien peu sûre et bien peu efficace.

Quatre affections convulsives ont fait principalement l'objet des recherches auxquelles nous faisons allusion : l'hystérie, l'épilepsie, l'éclampsie, le tétanos.

L'hystérie a donné, sous l'influence des inhalations anesthésiques, des résultats, non-seulement des plus variables quant aux premiers effets produits, mais encore presque constamment défavorables quant à la curation de la maladie. Chez un petit nombre de malades, le sommeil a été déterminé assez facilement ; mais le nombre est bien plus grand de celles chez lesquelles les inhalations ont provoqué de terribles accès ou ont été suivies d'un affaissement profond du système nerveux. M. le professeur Piorry, qui a expérimenté le premier ce moyen chez trois hystériques, n'a observé d'amélioration que chez une seule à la suite de la troisième séance , et nous avons tout lieu de croire que ce médecin a renoncé entièrement à ce traitement. Rien ne prouve au reste que dans les cas qui ont été cités comme suivis de guérison, les bons effets se soient maintenus. Il paraît cependant assez bien constaté que chez les sujets placés sous l'imminence d'une attaque d'hystérie, on est parvenu par quelques inhalations ménagées d'éther ou de chloroforme à prévenir l'accès ; il paraîtrait même qu'administrés dans les intervalles des attaques, ces agents auraient contribué chez quelques malades à en éloigner le retour.

Les inhalations anesthésiques n'en constituent pas moins une ressource précieuse pour interrompre et raccourcir les accès. MM. Briquet, Grisolle et Aran n'emploient jamais d'autre moyen. Il suffit de faire contenir doucement la malade, tandis qu'on approche des narines ou de la bouche le chloroforme mis sur une éponge ou sur une compresse ; le sommeil produit par les inhalations est souvent suivi d'un calme complet; dans quel-

ques cas cependant, dès que les effets des vapeurs anesthésiques se dissipent, l'attaque reparaît et il faut revenir à plusieurs reprises aux inhalations. Le nombre des attaques d'hystérie réfractaires à ce moyen est certainement fort restreint.

Dans l'épilepsie, les inhalations anesthésiques ont donné des résultats peut-être moins satisfaisants encore que dans l'hystérie. Des expérimentations nombreuses ont été tentées, dans cette cruelle maladie, par MM. Kronser et Riedl, en Allemagne, Moreau, Lemaître de Rabodange, et Rech, de Montpellier. Or, si l'on en excepte M. Riedl et M. Lemaître, tous les autres ont été unanimes pour reconnaître qu'il n'y avait aucun fond à faire sur ce moyen, que les effets souvent nuls étaient d'autres fois défavorables, en ce sens que l'attaque d'épilepsie était quelquefois provoquée directement par les inhalations; et quant aux deux médecins que nous avons cités plus haut, M. Lemaître est le seul qui ait signalé une guérison complète. D'autre, part, nous tenons de M. Aran que l'on peut faire cesser immédiatement les attaques chez certains épileptiques, en les soumettant aux inhalations du chloroforme, comme on le fait pour les hystériques.

Dans l'éclampsie, au contraire, les inhalations anesthésiques, sans avoir eu des effets constamment favorables, ont paru cependant plus efficaces que dans les deux affections précédentes, surtout quand on a eu la précaution d'en faire précéder l'emploi par des émissions sanguines assez larges. Non-seulement on a obtenu, à l'aide de ces inhalations, un calme d'une durée plus ou moins considérable, mais encore dans quelques cas, en revenant à plusieurs reprises et avec modération à l'emploi de ce moyen, on a vu les attaques convulsives se suspendre complètement, les malades recouvrer la connaissance et entrer en convalescence immédiatement. Nous citerons à cet égard comme pouvant être consultées avec fruit les deux observations consignées dans les journaux par M. Richet et par M. Gros. M. le professeur Simpson a publié dans ces derniers temps un fait curieux d'éclampsie chez un nouveau-né, dans lequel la guérison a été obtenue par l'emploi persévérant et répété des inhalations pendant plus de vingt-quatre heures.

Le tétanos a été encore, il est facile de le comprendre, l'une des affections au sujet desquelles les médecins et les chirurgiens ont conçu le plus d'espérance relativement aux inhalations anesthésiques. Des faits assez nombreux de succès ont été publiés par MM. Pertusio, Petit (d'Hermonville), Théobald, Hopgood, Mignot et Ledru, le professeur Forget, Hergott, Barth, Gaigniet (de Chimay), Cary, B. Cooper, Borand, etc.; mais il est permis de croire que tous les essais malheureux n'ont pas été publiés. En parcourant les faits heureux, qui sont au nombre de dix-sept ou dix-huit, on est même frappé de cette circonstance que la plupart se rapportent au tétanos spontané, c'est-à-dire au tétanos qui a toujours fourni le plus de guérisons aux diverses méthodes thérapeutiques, tandis que le tétanos traumatique, alors même qu'il a été modifié un peu favorablement

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par les inhalations , a presque toujours eu finalement une terminaison funeste. Une autre circonstance digne d'être notée, c'est que dans les cas où la maladie s'est terminée d'une manière favorable, il y a eu, après chaque inhalation, une détente complète du système musculaire, tandis que, dans les cas moins favorablement disposés, la résolution musculaire n'a jamais été entière, et que les intervalles de calme ont été comparativement plus courts. En général les inhalations anesthésiques, employées dans le tétanos, ont paru agir principalement en s'opposant aux phénomènes asphyxiques qu'entraîne inévitablement la contraction tonique permanente des muscles respirateurs; mais d'autres fois ces inhalations ont paru hâter au contraire l'asphyxie ; et M. Roux a pprdu ainsi un tétanique, parvenu à une période avancée de la maladie, qu'il avait soumis aux inhalations d'éther. Nous croyons utile d'ajouter, pour l'édification de ceux qui voudraient recourir aux inhalations dans le tétanos, que ces inhalations doivent et peuvent être répétées un grand nombre de fois dans les vingt-quatre heures, en ayant la précaution de ne pas les pousser au delà de ce qu'il faut pour produire du calme et la détente musculaire momentanée qui en est la conséquence. Aussitôt que les contractions douloureuses se reproduisent, on revient aux inhalations, ainsi de suite jusqu'au moment où il ne reste plus que quelques contractions toniques peu prononcées et peu douloureuses. Dans certains cas, on a continué les inhalations, en les espaçant diversement, pendant trois jours et plus.

Il est un certain nombre d'autres maladies spasmodiques et convulsives moins importantes dans lesquelles on a fait usage avec des résultats divers des inhalations anesthésiques. Nous citerons, entre autres, la coqueluche dont MM. Willis et Fourniol, de Mauriac, sont parvenus à modifier les accès par les inhalations anesthésiques chez les enfants; le hoquet nerveux, dont M. A. Latour a rapporté un fait de guérison presque instantané sous l'influence du même moyen; l'asthme nerveux contre lequel on a cité de nombreux faits de soulagement rapide et souvent immédiat (Leriche, Laloy, Willis, Greenhalgh, Chandler, Langlay, Beardsall); la laryngite striduleuse, dans laquelle M. Image est parvenu à calmer les accès avec les inhalations; la chorée, avantageusement traitée au moyen du chloroforme par M. Fuster; les crampes du choléra, que plusieurs chirurgiens anglais sont parvenus à calmer de cette manière. Mais nous devons une mention spéciale à deux autres applications ingénieuses de ces inhalations faites, l'une au traitement de la méningite, l'autre au traitement du delirium tremens.

Telle est la gravité de cette première affection que l'on doit accueillir comme une ressource précieuse dans certains cas l'emploi des inhalations anesthésiques, dont M. Besseron a eu tant à se louer, dans une épidémie de méningite cérébro-spinale qu'il a observée dans les hôpitaux d'Alger, et chez des malades désespérés. Ce médecin a soumis à l'éthérisation quatorze malades atteints de cette grave affection : six ont guéri; les autres, bien que n'ayant pu être sauvés par ce moyen, ont supporté les inhalations sans ii. ili

aggravation apparente de leur état. M. Besseron a même remarqué une disposition au sommeil, la cessation du délire, la diminution des douleurs eéphalo-rachialgiques et celle de la fièvre.

L'emploi avantageux des inhalations anesthésiques dans le delirium tremens, c'est-à-dire dans la maladie qui cède le plus merveilleusement à l'action des narcotiques et de l'opium en particulier, établit de nouveau et très-nettement les rapports qui existent entre ces derniers agents et les anesthésiqnes. Le nombre des faits de succès rapportés par les médecins anglais est aujourd'hui très-considérable. En France, MM. Bocamy et Long n'ont pas été moins heureux, et ce qu'ils ont constaté avec les médecins anglais , c'est qu'une fois le sommeil produit, on peut être à peu près sûr qu'à leur réveil les malades se trouvent en parfaite santé. Encouragé par les faits de succès dans le delirium tremens, M. le professeur Bouisson a essayé les inhalations anesthésiques dans le délire nerveux qui complique les lésions tranmatiques et qui guérit aussi, mais moins sûrement toutefois que le delirium tremens, par les préparations opiacées. Ajoutons que dans le seul fait où a été tentée cette expérimentation, le malade a été pris de convulsions épileptiformes, et force a été de renoncer aux inhalations, pour s'en tenir à l'opium qui a triomphé des accidents.

Ce qui précède nous conduit naturellement à parler des effets qu'on a obtenus des anesthésiques dans le traitement de l'aliénation mentale. Certes, à priori, il y avait peu à attendre, dans cette maladie, d'agents dont l'action sur les facultés intellectuelles est évidemment très-secondaire. Aussi les tentatives de MM. Rech et Falret n'ont-elles été suivies d'aucun résultat véritablement concluant. Les malades ont été plus ou moins rapidement endormis par les inhalations; mais le calme n'a pas été de durée, et à leur réveil ils ont été repris de leur aliénation. Seulement ce qui a été bien constaté dans les hôpitaux d'aliénés en France et en Angleterre, c'est que l'on peut sans aucun danger calmer momentanément avec ces inhalations l'agitation incessante des sujets atteints de manie furieuse et ramener ainsi le sommeil. MM. Casenave, de Pau, et Mac-Gavin, médecin de l'asile des aliénés de Montrose, s'en sont servis avec succès dans des cas analogues. Enfin on peut encore, chez les aliénés, tirer un parti avantageux de ces inhalations, soit pour pratiquer des opérations indispensables, soit pour s'opposer aux conséquences fâcheuses de leur volonté égarée, pour employer, par exemple, le cathétérisme œsophagien chez les aliénés qui veulent se laisser mourir de faim.

En résumé, au milieu de ces complications nombreuses et diverses des inhalations anesthésiques à la thérapeutique médicale et chirurgicale, il est facile de voir que celles qui ont été le plus souvent couronnées de succès sont celles qui se rapportent à l'action primitive et en quelque sorte essentielle des anesthésiques. Les lésions de la sensibilité sont en définitive les cas les plus favorables aux inhalations, ainsi que nous l'avons vu à propos des névralgies et des douleurs de diverse nature qui atteignent à un degré exagéré. Au contraire, si l'on fait intervenir les actions

secondaires des anesthésiques sur la motilité et sur l'intelligence, les succès deviennent plus rares et moins certains. Contre les lésions de l'intelligence, on peut dire sans hésitation que ces agents sont d'une efficacité à peu près absolue; il n'en est pas tout à fait de même dans le cas de lésions de la motilité : toutefois les affections spasmodiques proprement dites paraissent n'éprouver que des modifications peu importantes et s'aggraver même sons leur influence dans beaucoup de cas. Les contractions toniques du tétanos seules semblent plus accessibles aux effets thérapeutiques de pes agents. L'avenir fixera mieux plus tard la place que ces agents doivent occuper dans la thérapeutique; mais déjà il est permis de dire que cette place ne sera pas à beaucoup près aussi grande que les premiers essais l'avaient pu faire supposer. En effet, l'activité excessive des agents anesthésiques introduits par les voies respiratoires, la possibilité de la production d'accidents graves et même promptement mortels, rendront toujours les médecins très- discrets dans l'emploi des inhalations, sauf dans les cas où leur emploi sera en quelque sorte nécessité par l'intensité de la gravité des accidents. Le nombre des applications de cette méthode, déjà ainsi réduit, se réduira encore de toutes les applications ingénieuses que l'on peut faire de la seconde méthode anesthésique qu'il nous reste à examiner, ou Médication Anesthésique locale.

2° Médication Anesthésique locale.

A peine les effets remarquables des inhalations d'éther et de chloroforme étaient-ils connus, que plusieurs médecins appelèrent l'attention sur les bons effets qu'ils avaient obtenus des applications locales de ces deux agents pour faire cesser des douleurs de diverse nature. Ces bons résultats trouvaient, du reste, leur explication dans les expériences physiologiques de MM. Serres, Longet, Flourens et Simpson, que nous avons citées plus haut. Néanmoins, et malgré les succès qu'avaient donnés ces premières tentatives, il est plus que probable que la Médication anesthésique locale eût eu grand'peine à se naturaliser dans la thérapeutique, si l'on eût continué à se servir d'un' agent aussi irritant pour la peau et pour les muqueuses que le chloroforme, avec lequel avaient été faites cependant la plupart de ces expérimentations. D'un autre côté, il restait à régulariser cette méthode, à faire connaître son cercle d'applications, à indiquer les circonstances dans lesquelles on pourrait compter davantage sur elle. C'est dans ces derniers temps seulement et grâce aux travaux intéressants communiqués par M. Aran à l'Académie des sciences et à l'Académie de médecine, que la question de l'anesthésie locale appliquée à la thérapeutique a fait un grand pas, et nous indiquerons d'abord les résultats généraux annoncés par ce médecin, sauf à revenir plus tard sur les applications diverses qui avaient été faites de cette méthode thérapeutique par plusieurs médecins et chirurgiens.

Le premier résultat indiqué par M. Aran, celui qu'on eût pu soupçon-

ner à priori d'après les recherches physiologiques , c'est que toutes les substances qui possèdent des propriétés anesthésiques en inhalations, jouissent de la même action en applications locales. Mais il restait à déterminer si toutes ces substances possédaient une activité semblable sous le dernier rapport. M. Aran n'a pas tardé à reconnaître que cette activité était différente dans les diverses substances employées, mais non en raison directe des propriétés anesthésiques générales. Au contraire, l'action anesthésique locale est en rapport inverse avec le degré de volatilité de la substance employée. Plus celle-ci est volatile, moins son action anesthésique locale est prononcée ; c'est ce qui explique comment l'éther, anesthésique si puissant dans les inhalations, occupe le bas de l'échelle parmi les substances anesthésiques locales; à ce titre, M. Aran a essayé successivement beaucoup de substances éthérées , dont la composition chimique présente de l'analogie avec les divers agents réputés anesthésiques, et il s'est arrêté à une substance liquide particulière , l'éther chlorhydrique chloré, qui joint à l'avantage de n'être ni volatil ni combustible, et de ne pas avoir une odeur désagréable et pénétrante, celui de ne pas avoir une action trop irritante pour la peau. M. Aran s'est assuré en effet que parmi les agents anesthésiques, il en est un certain nombre qui exercent sur la peau et sur les membranes muqueuses une très-vive irritation. Le chloroforme occupe le premier rang sous ce rapport ; appliqué topiquement, il peut occasionner une brûlure au premier ou au second degré; tandis que l'éther chlorhydrique chloré n'a d'action que sur les peaux fines et délicates, et encore lorsqu'il est employé à assez haute dose.

M. Aran a donné de précieux détails sur les règles à suivre dans l'application topique des agents anesthésiques; il a montré que pour obtenir des effets anesthésiques suffisants, il n'est pas nécessaire d'employer les agents anesthésiques à aussi haute dose qu'on l'avait fait dans les premiers essais. Quinze, vingt, vingt-cinq, trente gouttes d'éther chlorhydrique chloré, le double de cette dose de chloroforme, versées sur la partie douloureuse ou sur un linge sec que l'on applique immédiatement sur celleci et que l'on maintient dans un contact très-intime avec un morceau de toile cirée et un tour de bande , calment très-rapidement la douleur et déterminent quelquefois l'anesthésie en quelques minutes. On peut employer ces deux agents en pommade, soit en frictions, soit tout simplement en onctions sur les parties malades.

Généralisant les applications delà méthode anesthésique locale, M. Aran les a résumées dans ce principe pratique important et digne d'être connu; à savoir que toutes les fois qu'il existe une douleur vive dans un point quelconque de l'économie, soit que cette douleur constitue à elle seule la maladie, soit qu'elle en fasse seulement partie intégrante et principale, on peut sans inconvénient en débarrasser les malades pour un temps plus ou moins long par une ou plusieurs applications anesthésiques locales. Mais ici il importe de faire une distinction; la méthode anesthésique locale peut être dirigée contre les douleurs des parties superficielles ou contre les

MÉDICATION ANESTHÉSIQtÉ. 213

douleurs des parties profondes; c'est surtout contre les premières qu'elle possède une activité incontestable et c'est dans les cas de ce genre qu'on a obtenu les premiers succès. Mais suivant M. Aran, on pourrait encore, par les applications anesthésiques sur la peau , calmer les douleurs des organes les plus profondément placés dans les cavités viscérales du thorax et de l'abdomen.

Dans ces derniers temps, un médecin irlandais, M. Hardy, a proposé de remplacer les applications du chloroforme liquide par des vapeurs de chloroforme dirigées sur les parties malades au moyen d'un appareil particulier : et cet appareil est devenu le point de départ de recherches nouvelles, qui tendraient à prouver que pour quelques-uns des anesthésiques et en particulier pour l'éther sulfurique, ce ne serait pas à une action spéciale sur la sensibilité, mais plutôt à la réfrigération occasionnée par l'évaporation du liquide employé qu'il faudrait rapporter les effets obtenus. A l'appui de cette dernière opinion qu'il a soutenue un des premiers, M. le docteur Guérard a communiqué à la Société de chirurgie les résultats qu'il a retirés de l'emploi de l'éther sulfurique, projeté sur la partie douloureuse et instantanément évaporé à l'aide d'un appareil ventilateur de son invention. Si l'on verse, en effet, de l'éther sur la peau et qu'on active l'évaporation par un courant d'air, on la voit devenir blanche, comme lorsqu'on se sert du mélange réfrigérant de glace et de sel commun, ainsi que MM. Lecomte et Follin l'ont constaté dans leurs expériences sur l'abaissement de température causé par la vaporisation de l'éther. De quelque façon qu'on agisse, elle conserve pendant quelques instants un abaissement de température très-appréciable au toucher, et l'on peut pendant ce temps la pincer, la piquer, l'irriter, sans déterminer d'autre sensation qu'une sensation obtuse du toucher. Plus l'évaporation sera rapide, plus l'insensibilité est promptement déterminée. En revanche, si l'on place un linge imbibé d'éther sur la peau, et qu'on le couvre d'un verre de montre pour empêcher la vaporisation, ou bien si l'on plonge un doigt dans un flacon rempli d'éther, comme l'ont fait MM. Broca, Morel-Lavallée, Richet, en garnissant l'ouverture de manière à éviter la vaporisation du liquide, on observe une légère sensation de chaleur, mais on ne constate que peu ou point d'altération dans la sensibilité des parties soumises au contact du liquide anesthésique. Il n'en est pas moins vrai cependant que l'éther versé sur une plaie ou des plumasseaux de charpie imbibés de ce liquide, appliqués sur une solution de continuité, détermineront, après un picotement assez douloureux, qui se dissipe très-rapidement, une anesthésie complète, en vertu de laquelle on peut irriter, inciser les bords d'une plaie ou le derme dénudé sans exciter la sensibilité, et la douleur qui existait antérieurement est elle-même dissipée, ainsi que l'a constaté le premier M. Jules Roux. Il n'en est pas moins vrai également que les vapeurs d'éther dirigées sur des plaies ont déterminé l' anesthésie locale dans les solutions de continuité, comme l'a vu M. Simonnin. D'où il suit que si Tépiderme est une barrière suffisante pour mettre obstacle, jusqu'à un certain point,

214 MEDICATION ANESTHESIQUE.

à l'action stupéfiante sur la sensibilité de certains anesthésiques, tels que l'éther, cela ne prouve nullement que cet agent ne possède pas une action anesthésiante véritable, seulement c'est une action anesthésiante très-faible comme l'avait dit déjà M. Aran, dans les recherches que nous avons citées plus haut.

Dans la discussion soulevée au sein de la Société de Chirurgie par le mémoire de M. Richet, dont nous ferons connaître bientôt les résultats principaux, on a trop perdu de vue que la question de l'anesthésie locale est double. 11 serait sans doute désirable que l'on pût, à l'aide d'applications extérieures, éteindre suffisamment la sensibilité normale pour pratiquer sans douleurs des opérations sanglantes et que l'on pût éviter ainsi au malade les chances, si peu nombreuses qu'elles soient, d'accidents graves ou même funestes appartenant à l'emploi de l'anesthésie générale, des inhalations anesthésiques; mais en dehors de la pratique des opérations, il reste encore un vaste champ à l'anesthésie locale, c'est celui des douleurs proprement dites, soient qu'elles constituent à elles seules la maladie, soit qu'elles n'en forment qu'une des manifestations.

Or, les caractères ne sont pas identiques dans les deux cas : clans le premier, il faut éteindre complètement la sensibilité, l'abaisser par conséquent beaucoup au-dessous de la normale; dans le second cas, il suffit de ramener la sensibilité à son type normal. Cela seul suffirait à expliquer l'infériorité relative de la méthode anesthésique locale comme moyen d'extinction de la sensibilité dans les opérations. Mais môme au point de vue de la médecine opératoire, les applications anesthésiques locales méritent-elles le dédain avec lequel elles ont été traitées par quelques personnes?Telle n'est pas notre conviction, et les éléments de cette conviction nous les puisons surtout dans le travail communiqué à la Société de Chirurgie par M. Richet. Ce chirurgien a pu, à l'aide des irrigations d'éther, endormir assez la sensibilité pour extirper à un malade une tumeur de la grosseur d'une amande au devant du sternum, pour extirper à un autre un cinquième orteil, pour débarrasser un troisième d'un kyste sébacé de la grosseur d'une noix, situé à la face, sans que les malades aient véritablement ressenti de douleur; il a pu pratiquer sur lui-même le débridement d'un engorgement phlegmoneux siégeant sur la face dorsale du doigt médius de la main gauche sans sentir aucunement l'incision. La possibilité d'utiliser en chirurgie l'anesthésie locale ne saurait donc être mise en doute : les résultats obtenus par l'éther employé comme anesthésique sont bornés, puisqu'on ne peut pratiquer que des opérations sur la peau ; cependant l'éthérisation locale, même dans ces limites, n'en est pas moins un grand bienfait, puisque dans une foule de petites opérations, telles qu'ouverture d'abcès, ablation de tumeurs sous-cutanées, excisions de végétations, opérations de phimosis ou paraphimosis, ponctions, etc., on n'intéresse que les téguments.

Comme il est facile de le comprendre, c'est dans le cas de douleurs rhumatismales musculaires et névralgiques que l'on a compté des faits

MEDICATION ANESTHESIQUE. 215

nombreux de succès par les applications topiques. MM. Moreau (de Tours), Legroux, Aubrun ont cité plusieurs cas de lumbago, de torticolis; M. Martin* Solon, un cas de contracture musculaire guéri par l'application locale des agents anesthésiques. L'anesthésie locale artificielle a aussi donné des résultats avantageux dans les névralgies de diverses régions, notamment dans les névralgies faciales, cervicales, intercostales, sciatiques, ilio-scrotales. M. Criquet a fait aussi usage avec succès des fomentations de chloroforme contre les douleurs hystériques à siège extérieur. MM. Ùytterhoeven et Bouisson ont réussi à calmer, par des applications de ce genre, les douleurs névralgiques qu'on observe si fréquemment dans les cas d'ophthalmies rhumatismales et scrofuleuses. De même on a cité quelques cas de succès dans la migraine, les douleurs dentaires (soit tn appliquant l'anesthésique sur la joue, soit en en versant une goutte dans la cavité de la carie dentaire). Enfin M. Devergie a montré les effets avantageux qu'on pouvait obtenir des anesthésiques en pommade dans les maladies cutanées prurigineuses.

Assez récemment un médecin de province, le docteur Simon, de Ronchamp (Haute-Saône), a proposé pour combattre l'odontalgie un procédé généralement plus efficace que ceux qui ont été énumérés précédemment. Ce procédé consiste à placer à l'entrée du canal auditif un petit bourdonnet de coton cardé imbibé de deux à trois gouttes de chloroforme. L'effet immédiat est une sensation de chaleur assez vive, mais très-supportable. Quelques minutes après, la douleur est calmée quelquefois d'une manière complète et définitive; mais le plus souvent le calme n'est que momentané, et dans ces cas le retour de la douleur réclame une nouvelle application du remède. Pour notre compte, nous avons eu recours maintes fois .à ce remède très-simple, et nous devons dire que, dans la majorité des cas, nous avons eu la satisfaction d'apporter à nos malades un très-notable soulagement. Nous ajouterons que dans quelques névralgies faciales, pourvu que ces névralgies ne fussent, ni trop violentes, ni surtout accompagnées d'une irritation inflammatoire du nerf ou de son enveloppe, et même dans quelques cas de migraines intenses, ce remède, d'une application commode, nous a rendu de véritables services en diminuant la douleur et même en supprimant complètement l'accès. Dans certaines circonstances, chez les femmes et chez les enfants surtout, le chloroforme, au lieu d'être employé pur, pourrait être adouci avantageusement par son mélange avec l'huile d'olive ou d'amandes douces.

A côté de ces applications de la méthode anesthésique locale, nous devons une place particulière au procédé employé par M. Jules Roux, de Toulon, pour éviter les accidents consécutifs aux amputations, et qui consiste à laisser dans la plaie de l'amputation des éponges trempées dans le chloroforme, de manière à frapper d'insensibilité les surfaces traumatiques et à prévenir les accidents d'inflammation. Malgré les succès annoncés par ce chirurgien, il ne paraît pas que cette méthode ait fait beaucoup de prosélytes parmi ses confrères.

216 MÉDICATION ANESTHES1QUE.

M. le professeur Bouisson a fait connaître un traitement abortif particulier de l'orchite, qu'il emploie surtout lorsque la souffrance est très-vive et qu'elle n'a point cédé aux applications de sangsues sur le cordon, à la saignée, aux bains, ou aux émollients, et qui consiste à faire sur le scrotum, toutes les trois heures, une application anesthésique. Suivant ce chirurgien, le principal effet de cette médication est de dissiper la douleur liée à l'existence de l'inflammation; par la rubéfaction qu'il détermine sur la peau, il diminue le mouvement fluxionnaire dirigé vers les parties profondes-, il exerce une influence résolutive, lorsque son emploi est soutenu ; en somme, il abrège la durée de la maladie, en même temps qu'il affaiblit l'acuité de ses symptômes. Nous nous bornerons à une seule remarque : la finesse et la délicatesse de la peau du scrotum nous paraissent pouvoir souvent mettre obstacle à l'emploi et surtout à la prolongation de cette médication.

En fait de douleurs profondes, nous devons citer le traitement des douleurs de la colique de plomb (Gassier, Aran), celui des douleurs dysménorrhéiques (Higginson, Aran), des coliques hépatique, néphrétique (Aran), par les applications anesthésiques locales; celui du point de côté de la pleurésie, des douleurs de la péritonite (Aran) par les mêmes applications. Mais nous croyons devoir nous arrêter un peu plus sur les bons effets que l'on peut obtenir des applications anesthésiques sur les articulations gonflées et douloureuses dans le rhumatisme articulaire aigu Ainsi que l'a montré M. Aran, on peut, en revenant souvent à ces applications convertir une affection des plus douloureuses en une maladie parfaitement supportable. Non-seulement, dit M. Aran, le calme apporté par les applications rend momentanément aux malades l'usage de leurs membres et le sommeil ; mais la maladie elle-même se trouve abrégée dans son cours. J'ai obtenu ainsi, dit-il, la guérison de rhumatismes très-aigus au dixième jour en moyenne, celle des rhumatismes aigus au septième jour en moyenne. M. Aran reconnaît toutefois que dans les cas où le rhumatisme est accompagné d'une fièvre intense, et surtout d'une complication inflammatoire, il y a lieu d'employer simultanément les émissions sanguines qui facilitent beaucoup la résolution de la maladie. (Ce médecin a montré du reste que dans cette maladie on peut faire usage avec succès de divers autres agents anesthésiques ou anodins, tels que l'éther chlorhydrique chloré, le cyanure de potassium et surtout la solution alcoolique saturée de camphre. Ce dernier moyen paraît même l'emporter sur toutes les autres préparations par les effets remarquables qu'il détermine, mais surtout par son prix peu élevé et par le peu d'inconvénients dont son emploi est entouré, tandis que le chloroforme et surtout le cyanure de potassium ne sauraient être abandonnés à des mains ignorantes ou inexpérimentées.)

Ce n'est pas seulement dans les maladies douloureuses qu'on a proposé l'emploi extérieur des anesthésiques. On en a fait usage également dans quelques affections spasmodiques. Ainsi plusieurs médecins et M- Malgaigne, entre autres, se sont bien trouvés de faire faire des frictions de chlo-

MEDICATION ANESTHÉS1QUE. 217

roforme sur la colonne vertébrale pour modérer les douleurs abdominales et les crampes de la première période du choléra. De son côté, M. Gassier a cité récemment plusieurs cas de chorée ancienne et rebelle traités avec succès par des frictions de chloroforme sur la colonne vertébrale. Peutêtre pourrait-on attendre quelques bons effets de ces frictions faites dans le tétanos.

M. le docteur Chapelle, d'Angoulême, a proposé le chloroforme pour obtenir la cure radicale de la fissure à l'anus. Partant de cette idée que cette maladie consiste fondamentalement dans un état névralgique, avec spasme du sphincter, et que l'éraillure elle-même n'a qu'une importance secondaire, ce praticien fut conduit à employer topiquement ce puissant anesthésique.

Pour diminuer l'action irritante du chloroforme, il a l'habitude de l'étendre d'alcool, dont il augmente ou diminue la proportion suivant la sensibilité des malades. Le plus ordinairement il se sert de la solution suivante : alcool, 5 grammes; chloroforme, 10 grammes. — Voici le procédé qu'il emploie : avec les doigts de la main gauche, il écarte les bords de l'orifice anal, puis il introduit profondément dans cette ouverture un pinceau à aquarelle, en poils de blaireau, préalablement trempé dans la solution chloroformique, et il retire les doigts. Le sphincter presse naturellement sur le pinceau, exprime le liquide qu'il contient, lequel agit rapidement sur les tissus contractés, détermine une chaleur vive et pénétrante sur les surfaces contaminées, et en particulier sur les points ou existe la fissure. Aussitôt après, ajoute l'auteur, la coarctation anormale cesse, et le patient n'éprouve plus que l'effet du liquide appliqué. Ce traitement est d'ailleurs inoffensif; il n'a d'autre inconvénient que la douleur locale et immédiate qui suit l'application du liquide chloroformique; mais, heureusement, cette sensation douloureuse n'a qu'une durée limitée.

L'auteur rapporte quatorze cas dans lesquels il a eu recours à l'application de ce traitement avec un succès constant. Sur les quatorze malades, quatre ont été guéris après une seule application; six en ont exigé deux ; chez trois autres, il a fallu avoir recours trois fois à l'application de la solution; enfin, chez un seulement, quatre applications ont été nécessaires pour obtenir la guérison {Union médicale, janvier, 1857).

Après avoir répété un assez grand nombre de fois le traitement de la fissure à l'anus par la solution chloroformique, nous sommes forcés de dire que nos résultats ont été loin d'être aussi décisifs que ceux annoncés par M. Chapelle. Nos deux ou trois premiers essais, nous devons l'avouer, avaient été des plus satisfaisants; mais en poursuivant nos expériences sur nos nourrices de l'Hôtel-Dieu où la fistule à l'anus n'est pas chose rare, nous ne tardâmes pas à reconnaître que ce traitement présentait deux graves inconvénients, à savoir : de produire immédiatement une très-vive douleur dans les fissures un peu anciennes et profondément ulcérées, et de nécessiter de nombreuses applications, qui sont assez mal reçues des malades. En définitive, tout en accordant que ce moyen peut avoir son

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utilité dans les fissures récentes et superficielles, nous doutons qu'il ait généralement une supériorité véritable sur les autres topiques, et même nous n'hésitons pas à dire que, dans certains cas, il nous a paru inférieur au nitrate d'argent et surtout à la teinture d'iode.

Dans les douleurs utérines violentes, qu'elles tiennent à la dysménorrhée, o'u qu'elles soient sous la dépendance d'une phlegmasie subaiguë ou chronique de la matrice, soit encore qu'elles reconnaissent pour cause une affection organique profonde, nous avons fait avec avantage des injections avec de l'huile chloroformée dans la proportion d'un vingtième, d'un dixième, et même d'un huitième. Nous nous servons pour cette injection d'une petite seringue de cristal analogue à celle dont on se sert pour les injections urétrales. Cette seringue est introduite très-profondément, le jet d'huile est dardé sur le col utérin , et un petit tampon de coton sec introduit dans la vulve suffit pour retenir l'huile calmante au fond du vagin.

Dans le même cas, et surtout pour les douleurs utérines modérées, nous faisons remplir une capsule gélatineuse avec 2 gouttes de chloroforme et 15 gouttes d'huile. Cette capsule est introduite et maintenue de la même manière que la belladone. (Voir p. 71.)

C'est dans les mêmes circonstances que M. Hardy a donné le conseil de se servir de l'instrument de son invention , dont nous avons parlé plus haut, pour diriger des vapeurs de chloroforme sur le col de l'utérus. Ces vapeurs déterminent principalement dans le vagin une sensation de chaleur assez vive dont quelques malades se plaignent plus les unes que les autres, mais qui ne tarde pas à se calmer et à disparaître après quelques minutes. « En revanche, dit M. Hardy, s'il existe une douleur « vive vers les organes génito-urinaires, dans les lombes, dans les reins, « « au-dessus du pubis, immédiatement après la sensation de chaleur, la douce leur se calme ; et souvent ce n'est pas un calme de quelques instants, mais « un soulagement qui dure plusieurs heures et à la suite duquel la douleur « ne reparaît que très-mitigée. »

Après avoir passé en revue les divers moyens le plus habituellement mis en usage pour produire Panesthésie locale, notamment le chloroforme administré topiqnement ou sous forme de vapeurs, et surtout l'éther employé par évaporation sur la surface cutanée, nous sommes amenés à reconnaître que ces moyens, bien que certainement utiles, laissent néanmoins beaucoup à désirer, quand il s'agit de produire une insensibilité profonde et un peu durable. Mais , d'autre part, nous nous empressons d'ajouter qu'aujourd'hui la thérapeutique, et surtout la médecine opératoire, a à son service un agent sédatif qui, appliqué localement, possède une supériorité marquée sur ces anesthésiques locaux, tant pour la commodité de son application que pour l'efficacité de ses effets : nous voulons parler de la glace et des divers mélanges réfrigérants.

Bien que le froid, sous des formes diverses, ait été utilisé de temps immémorial pour combattre l'excès de sensibilité et l'orgasme inflamma-

toire des parties douloureuses ou phlogosées, il est juste pourtant de rapporter à James Arnott, de Brighton, les premières expériences qui aient eu pour but avoué et pour résultat positif de produire, à l'aide de ce moyen, une véritable anesthésie. Hâtons-nous d'ajouter, d'autre part, qu'on doit à M. Velpeau d'avoir le premier répété publiquement ces expériences, et d'avoir, par l'autorité de son nom et de son exemple, 'contribué plus qu'aucun chirurgien à répandre parmi nous cette importante innovation.

Pour opérer la réfrigération anestbésique, on se sert ordinairement d'un mélange composé de deux parties de glace et d'une partie de sel marin, qu'on renferme dans une vessie. On laisse cette vessie appliquée pendant deux, trois, quatre à cinq minutes et même au delà, suivant le degré d'insensibilité qu'on veut obtenir.

La glace produit l'anesthésie de la partie où elle est appliquée en suspendant ou enrayant la circulation capillaire. Toute opération superficielle peut donc être faite sans eff usion de sang. A ce double titre, ce moyen sera d'un véritable avantage dans quelques cas spéciaux, par exemple, quand il s'agira d'aller à la recherche d'un corps étranger enfoncé dans les chairs. Comme preuve, on peut citer un cas où, grâce à ce procédé, un chirurgien anglais parvint à extraire une aiguille située sous l'aponévrose plantaire, sans que l'opéré ressentît aucune douleur, et sans qu'il s'écoulât une seule goutte de sang.

Dans le principe, la réfrigération était exclusivement réservée aux opérations superficielles, telles qu'ouverture d'abcès, ablation d'ongle incarné, excision de productions cutanées, etc. Mais peu à peu les chirurgiens s'enhardissant, ce procédé d'anesthésie a été graduellement étendu à la plupart des opérations qui s'exécutent à la surface du corps , et même jusqu'à une certaine profondeur. Ainsi, aujourd'hui on peut dire que la réfrigération est devenue une pratique presque vulgaire pour l'enlèvement des tumeurs situées immédiatement sous la peau, tels que les kystes, les loupes, etc.

Jusqu'à ces derniers temps la cautérisation transcurrente n'était qu'assez rarement employée à cause de la douleur très-vive qu'elle provoque, et de la terreur extrême qu'elle inspire à la plupart des malades; et l'on se trouvait ainsi privé d'un moyen thérapeutique qui est appelé à rendre les plus grands services dans un très-grand nombre de circonstances, par exemple, dans les névralgies profondes et rebelles, et surtout dans les affections chroniques des articulations. Aujourd'hui, grâce au mélange réfrigérant, les malades se soumettent presque sans difficulté à cette opération qui a cessé d'être douloureuse et effrayante. Une application de deux à quatre minutes suffit généralement pour rendre insensible la partie qui doit être cautérisée.

Notons ici d'ailleurs que pour éviter au mélange réfrigérant l'inconvénient d'éteindre, ou tout au moins d'amortir l'action des cautères, il faut avoir la précaution d'essuyer avec soin la peau immédiatement avant d'appliquer le fer rouge.

220 MEDICATION ANESTHESIQUE.

Outre les opérations très-simples et assez superficielles que nous venons de mentionner, il en est d'autres plus compliquées et plus profondes auxquelles la réfrigération a été appliquée. C'est ainsi que M. Velpeau a tenté d'amputer un sein après l'avoir congelé; dans ce cas, l'incision de la peau fut tout à fait exempte de douleur, et la malade éprouva seulement de la souffrance au moment où l'instrument pénétra dans les tissus profonds du côté de la glande mammaire.

Ajoutons enfin que M. A. Richard est encore allé plus loin, et qu'il a pratiqué la désarticulation d'un doigt après avoir appliqué pendant sept minutes un mélange réfrigérant composé de glace et de sel marin à parties égales, et d'un cinquième de sel ammoniac. Il obtint ainsi un froid de 16° au-dessous de zéro. L'application de ce mélange fut par elle-même assez douloureuse, mais il est dit que le malade n'éprouva pas de souffrance pendant l'amputation [Gaz. des hôpitaux, sept. 1854).

En résumé, nous nous croyons autorisés à conclure avec l'auteur à qui nous empruntons la plupart de ces faits, que par la rapidité de son action, par la constance dans les effets obtenus, et par l'absence de toute réaction inflammatoire nuisible aux suites de l'opération, la réfrigération par le mélange de glace et de sel commun se recommande comme un anesthésique de la plus grande utilité {Union médicale , janvier 1858). Nous ajouterons même qu'en raison de tous ces avantages, ce procédé, qui tend à se populariser de plus en plus, nous paraît destiné à devenir un auxiliaire presque indispensable de la médecine opératoire.

Après avoir fait connaître les divers anesthésiques, notamment l'éther et le mélange réfrigérant, dont l'action sédative locale est surtout utilisée à la surface du corps, nous devons une mention à quelques agents nouveaux dont les effets sont plus spécialement applicables à certaines membranes muqueuses : nous voulons parler surtout du gaz acide carbonique et du gaz oxyde de carbone.

Les propriétés sédatives du gaz acide carbonique avaient déjà été entrevues depuis longtemps; mais c'est Simpson qui aie mérite d'avoir démontré, par des expériences positives, la vertu anesthésique de ce gaz appliqué localement, surtout sur les surfaces muqueuses du vagin et de l'utérus.

A la vue des bons effets obtenus par les douches d'acide carbonique, les chirurgiens français entrèrent avec ardeur dans cette voie nouvelle ouverte à l'anesthésie locale. La plupart des substances carbonées furent soumises à l'expérimentation, et il fut constaté que, parmi ces substances, le gaz oxyde de carbone était, avec l'acide carbonique, celui qui possédait les propriétés sédatives les plus remarquables.

Au chapitre de la Matière médicale, nous avons donné quelques détails, tant historiques que pratiques, sur ce point intéressant, et nous avons indiqué la part qui, dans les expérimentations ou dans les perfectionnements apportés aux procédés d'administration, revenait à MM. Tourdes, Ozanam, Follin, Demarquay, etc.

Nous avons signalé les diverses affections caractérisées par la douleur

où les douches gazeuses avaient été employées jusqu'à ce jour avec le plus d'avantage; parmi ees affections, nous avons noté les rhumatismes musculaires, les douleurs superficielles , et surtout les névralgies ayant leur siège à l'utérus ou dans les organes circonvoisins. Nous avons dû insister particulièrement sur les résultats donnés par les douches gazeuses appliquées aux ulcères carcinomateux de la matrice. Si jusqu'ici ces douches n'ont pu triompher de ces affections très-graves, et considérées généralement comme incurables, on ne peut nier du moins qu'elles n'aient réussi à soulager le plus souvent, pour un temps plus ou moins long, dans des cas où jusqu'ici la médecine s'était montrée à peu près impuissante à procurer une sédation même temporaire.

En résumé, l'anesthésie est entrée dans une phase nouvelle. De toutes parts, les expérimentateurs sont en quête d'agents nouveaux dont l'action locale soit assez constante , assez sûre et assez puissante pour lutter avec avantage contre l'inhalation pulmonaire.

Cette tendance est bonne et cette recherche louable. Trop heureux, en effet, les malades s'ils pouvaient jouir du bienfait de l'anesthésie sans l'acheter au prix des inconvénients, des appréhensions et surtout des dangers inhérents à l'inhalation du chloroforme et autres agents analogues qui, au fond, n'agissent que par intoxication! Avec des agents d'une pareille énergie , attaquer l'arbre nerveux par les racines sera toujours chose périlleuse. Apprenons donc à faire de l'anesthésie sur l'autre extrémité

Là est le progrès, et là doivent tendre tous les efforts. Le succès d'ailleurs ne saurait être douteux; les résultats déjà acquis sont pour nous un sûr garant de conquêtes nouvelles. Donc le temps viendra, nous l'espérons, où l'anesthésie locale, grâce à la puissance non moins qu'à l'innocuité de ses effets, remplacera dans la majorité des cas l'anesthésie générale, ce moyen souverain mais redoutable, qui, s'il éteint la sensibilité et la douleur, abolit du même coup la connaissance et la volonté, et qui, au sein même de ses propriétés sédatives si merveilleuses, recèle un principe de destruction et une menace de mort.

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