ASPECT DU NERF OPTIQUE NORMAL A L'OPHTHALMOSCOPE

Quand on examine le fond de l'œil à l'ophlhalmoscope, l'extrémité intra-oculaire du nerf optique ou papille attire aussitôt l'attention. Elle se détache nettement sous forme d'un disque circulaire blanchâtre sur le fond rouge orangé qui l'environne.

Les variétés de coloration qu'elle présente sont très nombreuses; il importe de les bien connaître, sinon on s'expose à prendre pour pathologique une papille saine et physiologique.

Habituellement, la coloration du disque nerveux est d'un blanc rosé demi-transparent; cet aspect diaphane est dù à la translu-

(I) Tome I", p. 481.

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citlilé des fibres nerveuses qui recouvrent sa surface. La couleur blanche est donnée par la lame criblée; elle est plus ou moins éclatante, selon que celte membrane est elle-même plus ou moins à découvert. Aussi, la moitié externe de la papille est-elle toujours beaucoup plus blanche que la moitié interne, la couche des fibres nerveuses étant beaucoup plus mince en dehors qu'en dedans. Quant à la teinte rose du nerf, elle dépend de sa richesse plus ou moins grande en capillaires, et nous renseigne d'une façon précise sur son degré d'hyperémie ou d'ischémie.

Au début de la névrite et des processus inflammatoires, la coloration de la papille change, elle devient plus rouge. Dans l'atrophie, au contraire, où la disparition des capillaires entraîne la décoloration, elle pâlit et finit par devenir complètement blanche. Pourtant, il est bon d'être circonspect dans l'appréciation de ces nuances, qui résultent souvent d'un effet de contraste dont il faut se rendre compte. Ainsi, chez les individus blonds, où la couche épithéliale de la choroïde est peu pigmentée, la papille, dont la coloration se rapproche de celle du fond de l'œil, paraît beaucoup plus injectée que chez les personnes brunes; chez celles-ci, au contraire, le fond de l'œil étant beaucoup plus sombre, le disque nerveux se détache plus vigoureusement et paraît plus blanc. Enfin, rappelons qu'il existe normalement de grandes variétés d'aspect des nerfs optiques. On a cité des cas de décoloration congénitale qui auraient pu en imposer pour des atrophies, si l'absence complète de troubles fonctionnels et l'intégrité de la vision n'eussent empêché la méprise.

Quand l'observateur accommode de façon à voir très-nettement la surface de la papille, il y dislingue habituellement trois zones.

La première, placée au centre, au point d'émergence des vaisseaux rétiniens (porus oplicus) se présente sous forme d'une tache blanchâtre formée par la lame criblée, complètement à découvert en ce point. Elle correspond à une excavation physiologique qui peut être plus ou moins grande, mais ne s'étend jamais jusqu'aux limites de la papille. En accommodant de façon à pénétrer avec le regard jusqu'au fond de cet infundibulum, on aperçoit la lame criblée traversée par les faisceaux nerveux, qui apparaissent comme un pointillé grisâtre.

La deuxième zone, concentrique à celle-ci, et dont l'étendue est en raison inverse des dimensions de la première, offre une teinte P us rosce; elle est formée par l'épanouissement de fibres nerveuses, et parcourue par de nombreux capillaires.

aniin, plus en dehors, à la périphérie de la papille, on aperçoit

un cercle blanchâtre d'une faible largeur, fini constitue la troisième zone, et qu'on nomme Vanneau srlrrotical.

Cet anneau n'est autre chose que l'extrémilé de la gaîne interne du nerf optique, dont les fibres arrivent jusqu'au niveau de la chorio-capillaire, avant de se rejeter en dehors pour aller former la couche interne de la sclérotique. Vue de face, celle gaîne fibreuse cylindrique se présente sous la forme d'un anneau dont la largeur est variable. Il est toujours plus large et plus apparent du c6té externe que du côté interne, parce qu'il esl moins masqué par les fibres nerveuses, plus rares en dehors qu'en dedans. Quelquefois, cet anneau n'est pas complet; il semble interrompu en certains points. En dehors de lui, du côté externe de la papille, on trouve quelquefois un liséré noirâtre affectant la forme d'un croissant, désigné sous le nom d'anneau choroïdien, qui marque la limite de séparation de la choroïde et du nerf optique. D'après de Jaeger, l'anneau choroïdien serait beaucoup plus fréquent chez les enfants que chez les personnes âgées.

La papille est à peu près circulaire ; parfois, pourtant, elle présente la forme d'un ovale très allongé dans un sens ou dans un autre. Cet aspect peut être du, ou bien à ce qu'elle possède réellement cette forme, ou bien à une fausse apparence produite par de l'astigmatisme. 11 existe un moyen simple de savoir à laquelle de ces deux causes est due la déformation. La papille estelle réellement ovale, son aspect reste le môme, soit qu'on l'examine à l'image droite ou à l'image renversée; si, au contraire, la forme ovale est le résultat d'un astigmatisme plus ou moins prononcé, le sens du grand diamètre de l'ovale change avec le mode d'examen. Ainsi, par exemple, si le grand diamètre de l'ellipse est vertical à l'image renversée, il devient horizontal à l'image droite, et réciproquement.

La grandeur apparente de la papille varie avec l'état de la réfraction de l'œil observé et la force dioplrique du verre employé pour l'examen. Chez les hypermétropes, la papille paraît beaucoup plus grande que chez les myopes ; de môme ses dimensions sont d'autant plus considérables que îa lentille employée est plus faible. La dimension maximum esl donnée par l'examen à l'image droile.

Les raissnui.r émergent un peu en dedans du centre de la papille. Le point de bifurcation de l'artère centrale esl tantôt visible, tantôt caché. Quand ce vaisseau se divise avant d'avoir traversé la lame criblée, ses branches principales sortent isolément à la surface de la papille. Quand il ne fournit des rameaux qu'à

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sa sortie du nerf optique, le point d'émergence, vu de champ, apparaît comme une petite tache d'un rouge sombre.

L'artère centrale de la rétine se divisé en plusieurs branches secondaires dont le nombre et la disposition varient presque à l'infini avec chaque individu.

Dans la grande majorité des cas, on peut distinguer quatre rameaux principaux ; deux se dirigent en haut et en dehors en décrivant une courbe à concavité inférieure; deux autres se rendent en bas en décrivant des courbes à concavité supérieure. A mesure qu'ils s'éloignent de leur point d'émergence, ces vaisseaux fournissent des artérioles secondaires de plus en plus grêles qui vont se distribuer au régions équatoriales de la rétine.

Les veines suivent le même trajet que les artères, en devenant de plus en plus volumineuses, à mesure qu'elles se rapprochent de la papille; elles forment également quatre troncs principaux qui se réunissent plus ou moins profondément dans l'épaisseur du nerf optique pour constituer la veine centrale.

11 est facile, en examinant la papille avec un grossissement suffisant, à l'image droite, par exemple, ou bien avec une lentille convexe n° H ou 15 Dioptries l'image renversée, de distinguer les artères des veines.

Les artères ont une coloration rouge clair, tandis que les veines sont rouge sombre; cette différence de teinte est due sans doute à la qualité différente du sang qui remplit ces deux ordres de vaisseaux.

Le calibre des artères est un peu moindre que celui des veines.

Enfin, iout le long du trajet des artères, on aperçoit, dans leur milieu, une raie brillante blanchâtre qui n'existe pas dans les veines.

Voici, d'après Jœger, l'explication de ce phénomène. Au moment où ou éclaire le fond de l'œil, les rayons lumineux contenus dans \eplan vertical antéro-postérieurrenconlrenlla surface cylindrique de l'artère suivant une de ses arêtes, se réfléchissent directement en arrière et donnent à l'observateur la sensation d'une ligne fortement éclairée. Au contraire, les rayons lumineux qui tombent sur les parois latérales du vaisseau, étant réfléchis obliquement, ne parviennent pas à l'œil de l'observateur, d'où la teinte plus sombre des parois. Ce qui confirme la justesse de cette explication, c'est que si l'artère, au lieu d'être éclairée de face, est flairée de côté, la raie brillante se déplace latéralement dans ■c même sens que l'observateur.

Si cette raie brillante fait défaut dans les veines, c'est parce que

ces vaisseaux ont des parois moins rigides et plus aplalies que les artères; niais dans quelques cas exceptionnels où la tension intra-veineuse augmente suffisamment pour modifier leur calibre et les rendre cylindriques, le même phénomène peut également se produire.

VALEUR SKM BIOLOGIQUE DE L'ASPECT DU FOND DE L'OEIL DANS LES AFFECTIONS CÉRÉBRALES ET LES MALADIES GÉNÉRALES.

La découverte de l'ophtalmoscope fit naître l'espérance de trouver, dans l'examen du fond de l'œil, des signes nouveaux et précis capables de nous renseigner sur l'état de l'encéphale. Le nerf optique, en effet, étant en rapport par l'intermédiaire des bandelettes optiques avec les parties centrales du cerveau, il était naturel de supposer que les processus morbides développés dans cet organe devaient retentir de proche en proche jusqu'à la papille.

Cette idée théorique fut mise à profil par quelques médecins; plus épris de la nouveauté que de l'observation clinique rigoureuse, ils attribuèrent à chaque affection cérébrale un aspect particulier plus ou moins fantaisiste de la papille. En fait, malgré les nombreuses recherches entreprises dans ces derniers temps sur ce sujet, l'on peut affirmer que la question est encore peu avancée et que les résultats n'ont pas répondu jusqu'ici aux espérances qu'avaient fait naître les premières observations.

Pourtant un certain nombre de faits importants sont dès à présent définitivement acquis; nous allons les passer en revue rapidement.

Quelques auteurs affirment que l'hyperémie cérébrale retentit sur la papille et que l'état congestif du fond de l'œil, constaté à l'ophthalmoscope, permet de conclure à l'état congestif de l'encéphale.

11 semble rationnel, en effet, au premier abord, en raison des liens anatomo-physiologiques qui unissent le nerf optique aux centres nerveux, qu'il en soit ainsi. Mais l'observation clinique infirme ces données hypothétiques, car dans bien des cas où l'existence de lésions cérébrales ne peut être mise en doute, l'examen du fond de l'œil ne présente rien d'anormal.

On se rendra compte de cette contradiction apparente entre la théorie et les faits, si l'on songe que le système vasculaire du

INFLUENCE DES AFFECTIONS CÉRÉBRALES. Yo

nerf optique est relativement indépendant de celui de l'encéphale (voir p. 38). De plus, dans le premier volume (p. 280), nous avons signalé les expériences récentes qui démontrent surabondamment que les troubles les plus considérables de la circulation de la tête n'ont presque pas d'influence sur l'état du fond de l'œil. C'est ainsi qu'après la section de la carotide, l'état des vaisseaux de la papille ne change pas immédiatement; il faut qu'une quantité considérable de sang se soit écoulée pour que la diminution de leur calibre devienne manifeste.

Cependant, si dans les maladies inflammatoires du cerveau et des méninges, les symptômes congestifs de la papille font souvent défaut, ou sont tellement peu accusés qu'ils échappent a nos moyens d'investigation (le grossissement de l'image n'étant peutêtre pas suffisant), il n'en est pas moins vrai que, dans certains cas, la papille présente quelques caractères particuliers qu'il est bon de signaler.

Manz (1), dans ses récentes recherches sur ce sujet, a trouve parfois un trouble léger superficiel diffus et nuageux masquant le pourtour du disque optique. Cette altération de la papille est fugace, plus intense à certains moments qu'à d'autres; elle se montre et disparaît quelquefois clans la même journée.

Quant à la dilatation et à l'aspect sinueux des veines, ils sont à peine plus sensibles qu'à l'état normal. Le pouls veineux manque presque constamment.

A quelle cause attribuer cet aspect du fond de l'œil? Est-ce une exsudation consécutive à la fluxion artérielle ? Est-ce le résultat de la stase veineuse, ou bien s'agit-il d'une accumulation de liquide entre les deux gaines des nerfs optiques?

Sans vouloir trancher la question d'une façon absolue, Manz dit avoir souvent trouvé sur le cadavre, dans les cas de méningite et d'encéphalite, une hydropisie considérable de l'espace vaginal des nerfs optiques. Était-ce le résultat d'une hypersécrétion intra-crânienne ayant fusé entre les deux gaines du nerf, ou bien simplement d'une rétention du liquide qui circule à l'état normal dans celte région? C'est ce qu'il est difficile d'établir d'une façon certaine.

11 est également incontestable (les preuves en ont été fournies par des autopsies) que quelquefois des processus inflammatoires développés à la base du crâne peuvent se propager le long des nerfs optiques jusqu'à la papille. L'apparition de cette névrite op-

(1) Klinwhe Monalnblatter fur Augenheilkundc, 187-1, p. 117.

« MALADIES DU NEUF OI'TKjLE.

tique descendante, ajoutée aux autres symptômes, permettra d'af-

lirmer alors le diagnostic de méningo-encéphalite.

Los tumeurs cérébrales s'accompagnent Fréquemment, presque toujours, d'après certains auteurs, d'un gonflement inflammatoire, d'un boursouflement delà papille; cette variété de névrite est très importante à connaître, elle sera l'objet d'un chapitre spécial.

Les kêmorrhagies, les ramollissements (Ui cerveau, \<Lméninqoencéphalite ebronique de la paralysie générale donnent le plus souvent naissance à des atrophies des nerfs optiques, tout à fait analogues à l'atropbie simple. Aus-i, en pareil cas, l'examen de la papille n'a pas grande valeur au point de vue du diagnostic de l'affection principale.

lien est de môme pour les lésions médullaires, myélites, tabet dorsaiis, sclérose en plaques. Le retentissement de ces maladies sur les nerfs optiques y détermine les lésions de l'atropbie; mais l'ophthalmoscope n'a pu relever encore aucun caractère spécial qui permit de les différencier, soit les unes des autres, soit de l'atrophie simple.

Panas a présenté il y a quelque temps à l'Académie de médecine (1) un mémoire sur les troubles circulatoires dans les lésions traumatiques du cerveau. Ce travail est basé sur un ensemble de sept observations. Cinq d'entre elles se rapportent à des cas graves de contusion et môme d'altrition de la substance cérébrale compliquant des fractures plus ou moins étendues du crâne et suivies de mort, du troisième au quatrième jour; une sixième est relative à une fracture plus ou moins étendue du crâne, la septième, enfin, à une commotion passagère du cerveau.

Dans quatre de ces observations, le diagnostic déduit de l'examen ophthalmoscopique a été vérifié par l'autopsie ; pourtant, dans l'une des trois autres observations, on voit que, malgré la présence d'une fracture étendue de La base du crâne, d'une compression du cerveau devenue promptemenl mortelle, les phénomènes de stase papillaire ont fait complètement défaut. Aussi Panas formule-t-il les conclusions suivantes :

1° La stase de la papille se montre souvent à la suite de diverses lésions traumatiques de l'encéphale (commotions, contusions, blessures, fractures du crâne);

(I) Bulletins de l'Académie de médecine, 22 février 1876