INFLUENCE DES AFFECTIONS CÉRÉBRALES

2° La stase en question ne s'accompagne pas toujours de troublées visuels. Aussi doit-on examiner le fond de l'œil de tous les individus blessés à la tête, qu'ils accusent ou non une diminution de leur acuité visuelle ;

3° D'après les autopsies, cette stase semble dépendre, comme le veut Schwalbe, de l'infiltration de sang ou de sérosité dans la gaîne du nerf optique, et non de la lésion cérébrale ellemême ;

4° Cette stase ne peut être considérée comme se rattachant à telle variété de traumatisme du cerveau plutôt qu'à telle autre, pas plus qu'il n'est permis déjuger, d'après elle, la gravité de la lésion ;

5° Tout ce qu'on peut affirmer dans l'état actuel de nos connaissances, c'est que la stase papillaire indique la présence d'un liquide épanché dans les méninges.

La circulation du fond de l'œil peut nous renseigner parfois sur l'état de la circulation générale. La teinte cyanosée de la papille s'observe dans les cas de persistance du trou de Botal, ou de communication congénitale des deux cœurs. Dans les affections du cœur droit et dans l'insuffisance mitrale il n'est pas rare de trouver un pouls veineux très-accusé dans la veine centrale de la rétine.

Quincq, Otto Becker ont signalé récemment les battements de Y arl'ere centrale de la rétine clans Y insuffisance aortique. Comme on le verra plus loin, ce signe peut acquérir, dans certaines circonstances, une grande valeur, en permettant de distinguer l'insuffisance aortique, d'un anévrysme de la crosse de l'aorte.

Quelquefois l'apparition d'un caillot embolique venant oblitérer le tronc de l'artère centrale et produisant ainsi une cécité soudaine nous révèle des lésions valvulaires graves, ou un état pathologique du système vasculaire.

Enfin un certain nombre de maladies générales provoquent, du côté de l'appareil visuel, des lésions nettement déterminées. L'ophthalmoscope, en nous permettant de les reconnaître et de les rattacher à leur véritable origine, nous met souvent sur la voie du diagnostic de l'affection principale.

A cet égard, les faits les plus intéressants, les mieux connus, sont ceux qui se rapportent à l'albuminurie.

Quelle qu'en soit la cause : lésion rénale, obstacle mécanique

;\ la circulation abdominale, altération du sang, etc., les rélinitcs déterminées par la présence de l'albumine dans les urines présentent toujours des caractères spéciaux qui ne laissent aucun doute sur leur origine.

Les lésions que la. s- ypliilis détermine su ries membranes profondes del'u'ilsontquelquelbis tellement caractéristiques, que leur nature spécifique est mise d'emblée en évidence, alors môme que tous les autres accidents antérieurs sembleraient faire défaut ou auraient passé inaperçus. Telle forme de névro-rétinile syphilitique est un indice presque aussi certain de syphilis que l'apparition de plaques muqueuses dans la gorge.

Dans la leucocythémie, le fond de l'œil prend une teinte spéciale, due à l'altération du sang et à l'abondance extrême des globules blancs; ces éléments traversent par diapédèse les parois des vaisseaux rétiniens et, s'accumulant le long de leurs parois, y forment des traînées blanchâtres très-apparentes à l'ophthalmoscope.

Dans certains étals cachectiques, scorbut, purpura hemorrhagica, où des extravasations sanguines se produisent dans divers points du corps, il est fréquent d'observer à l'ophthalmoscope des hémorrhagies rétiniennes.

L'apparition de tubercules delà choroïde vient souvent confirmer le diagnostic encore incertain de granulie des méninges, et dans les cas obscurs de granulie pulmonaire ce symptôme peut avoir une valeur séméiologique des plus importantes et parfois même décisive.

Personne n'ignore les travaux intéressants de Bouchard et de Charcot, surlesa/ién-yswesMiffrti/rsdesartérioles du cerveau qui jouent un si grand rôle dans la pathogénie des hémorrhagies cérébrales. D'après les recherches de Liouville, des anévrysmes analogues existeraient sur les vaisseaux rétiniens et pourraient être visibles pendant la vie à l'ophthalmoscope ; mais jusqu'ici ces petits anévrysmes n'ont été trouvés que sur le cadavre, on ne les a pas encore observés sur le vivant.

La contracture des vaisseaux, qui jouerait le principal rôle dans la gangrène symétrique des extrémités, affection décrite par Maurice Raynaud, serait visible également, d'après Galczowski, sur les artérioles de la rétine.

Des altérations de la papille peuvent se montrer dans les intoxications. On a signalé (Hulchinson) l'hypcrémie, l'inflammation du nerf optique chez les saturnins, l'anémie de la papille, dans l'empoisonnement par le sulfate de quinine, etc.

Ce rapide exposé suffit pour démontrer quelle est actuellement

l'importance de l'examen du fond de l'œil. Nul doute, du reste,.que, par la suite, à mesure que les moyens d'investigation se perfectionneront et que des modifications d'appareils permettront d obtenir des grossissements de plus en forts, les résultats fournis par cette méthode d'exploration ne soient encore plus considérables.

Grâce à des conditions anatomiques spéciabs, il nous est permis aujourd'hui de voir sur le vivant la circulation du sang dans la rétine, comme on la voit au microscope dans la membrane interdigital'e de la grenouille. Qui sait si on ne pourra pas un jour apprécier ainsi les altérations des éléments du sang et découvrir les secrets de la circulation capillaire ?

Ce trouble circulatoire de la papille peut se présenter sous deux formes distinctes : L'kyperémie active ou artérielle, L li y perémie passive ou veineuse.

Caractères ophthalmoscopiqttes. — En examinant à l'ophthalmoscope une papille normale, on aperçoit très nettement ses limites, l'on distingue très bien Vanneau sclérotical.

Dans l'hyperémie du nerf optique, ces détails disparaissent; la teinte rosée normale devient plus foncée, s'étale et fait perdre à la papille la netteté de ses contours.

Dans certains cas, avec un grossissement très considérable (image droite), il est aisé de constater que la teinte foncée est due à l'injection des capillaires, qui apparaissent sous forme de fines stries rougeâtres rayonnant du point d'émergence des vaisseaux.

Ces caractères ne permettent pas cependant d'affirmer l'existence d'une injection pathologique du tissu nerveux. Ils peuvent exister, en effet, sur un œil physiologique ; aussi, avant de conclure, doit-on toujours comparer les images ophtbalmoscopiques des deux yeux; si pareille disposition ne s'observe que d'un côté, l'idée d'hyperémic devient alors admissible.

Troubles fonctionnels. — Les troubles fonctionnels liés à l'hyperémie du nerf optique n'ont pas grande importance. Cepenabadie. Mal. des yeux. 2- édit. n. — 4

dant on observe, parfois, une sensibilité exagérée à la lumière et quelques douleurs vagues péri-orbitaircs; les travaux <le lecture, d'écriture, deviennent plus pénibles; dans certains cas le malade distingue mieux les objets faiblement éclairés, et la vision s'améliore dans le demi-jour ou avec l'emploi de verres colorés.

Étiologie. — L'hyperémie active ou artérielle se rencontrequelquefois chez les hypermétropes, où elle est la conséquence des efforts exagérés d'accommodation; elle ne cède alors qu'à la correction de ce vice de réfraction au moyen de verres appropriés.

Fréquemment, elle est associée à d'autres états pathologiques des membranes profondes. Les anastomoses vasculaires qui existent au pourtour du nerf optique entre les vaisseaux de la papille et les ramifications des artères ciliaires postérieures expliquent son apparition dans certaines formes de choroïdite, et en particulier chez les myopes d'un fort degré atteints de scléro-choroïdite postérieure.

D'autres fois, l'hyperémie du nerf optique est le résultat de l'excitation trop vive de la rétine par une lumière intense. C'est à cette cause qu'il faut attribuer son apparition chez les individus fatigués par des travaux prolongés le soir à la lumière; chez ceux qui fixent longtemps une surface blanche, comme par exemple les voyageurs qui traversent de vastes étendues couvertes de neige.

Enfin, l'hyperémie du nerf optique est quelquefois le premier stade d'une véritable névrite ; elle reconnaît alors le même point de départ que cette dernière affection et dépend du retentissement d'un processus intra-crânien sur l'extrémité intra-oculaire du nerf.

Cette forme particulière sera étudiée en détail à propos des inflammations du nerf optique.

Les causes multiples capables de déterminer l'hyperémie du nerf optique expliquent les indications différentes que réclame le traitement de cette affection.

S'agit-il d'une hyperémie simple, essentielle, résultant d'une excitation trop forte et trop longtemps prolongée de la rétine, onprescrira le repos absolu, l'usage de lunettes fumées bombées, le séjour dans un endroit peu éclairé. On pourra associer à ces précautions hygiéniques les bains de pieds sinapisés, quelques dérivatifs sur le tube intestinal, l'application de ventouses Heurlcloup aux tempes.

L'examen de la réfraction fait avec soin nous révèle-t-il une anomalie de ce côté, il faudra avant tout la corriger au moyen deverres appropriés.

Enfin, il va de soi que si l'hyperémie n'est que le premier degré

NÉVRITE OPTIQUE. 51

d'une névrite d'origine cérébrale, le traitement devra être dirigé tout d'abord contre l'atfection principale.

L'hyperèmie passive ou veineuse s'observe surtout à la suite de troubles circulatoires provoqués par une gêne plus ou moins considérable du retour du sang vers le cœur. Les veines de la papille sont alors dilatées, flexueuses; une coloration rouge sombre, parfois une exsudation séreuse, qu'explique facilement la stase sanguine, voile leurs contours.

Cette sorte d'hyperémie se rencontre dans certains états congestifs de l'encéphale, dans les affections du cœur droit. La persistance du trou de Botal et la communication des deux7 cœurs provoquent dans la papille une stase sanguine comparable à celle qu'on observe chez ces malades sur les lèvres et aux extrémités des doigts. En pareil cas le nerf optique offre à l'opbthalmoscope une teinte vineuse tout à fait caractéristique, d'où le nom de cyanose de la papille donné par Liebreich à cette altération.

L'hyperèmie veineuse s'observe également quand il existe un obstacle mécanique à la circulation rétinienne, comme dans le glaucome; elle est portée au plus haut degré dans la forme hémorrhagique, où elle s'accompagne constamment de ruptures vasculaires et d'extravasations sanguines.

NÉVRITE OPTIQUE.

L'inflammation du nerf optique peut survenir dans plusieurs conditions différentes.

1° Elle peut être simple, idiopathique, et n'être alors pour ainsi dire que l'exagération d'un processus congestif développé et localisé dans le nerf optique.

2e Plus fréquemment, elle dépend de certaines lésions de l'encéphale. Tantôt symptomatique d'une tumeur cérébrale, elle revêt des caractères spéciaux (névrite par étranglement) qui lui donnent •me valeur séméiologique importante: tantôt elle est la manifestation d'un processus inflammatoire qui, ayant pris naissance à la base du crâne, dans les méninges ou la substance cérébrale, s est transmis de proche en proche le long des tractuset des nerfs

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optiques, jusqu'à leur extrémité iulra-oculaire (nérrite descendante).

3' La névrite optique peut également résulter d'un état morbide de l'organisme entier, comme on l'observe assez souvent dans la syphilis, et quelquefois, d'après llutchinson, dans l'intoxication saturnine.

4° Enfin, pour expliquer certains cas de cécité subite, de Grafe avait admis l'existence d'une inflammation spontanée du nerf optique localisée dans son trajet intra-orbitaire, affection qu'il désignait sous le nom de névrite rétro-bulbaire, tuais nous verrons plus loin qu'il est plus rationnel, aujourd'hui, de rattacher ces formes particulières d'amblyopie à des héinorrhagies du nerf optique.

NÉVRITE SIMPLE, IDIOI'ATIIIQUE.

Il est des cas où l'ophthalmoscope révèle tous les signes d'une inflammation du nerf optique, sans qu'il soit possible d'en découvrir la cause. L'absence complète de troubles de la sensibilité, de la motilité, l'intégrité absolue des fonctions cérébrales et de la santé générale, éloignant nécessairement l'idée, soit d'une lésion de l'encéphale, soit d'un état pathologique de l'organisme, on est forcé d'admettre, en pareille circonstance, qu'il s'agit d'un processus inflammatoire localisé dans les nerfs optiques, et on dit alors qu'il existe une névrite simple, idiopathique.

Les signes ophthalmoscopiques de celle forme particulière de névrite tiennent le milieu entre ceux de l'hyperéraie et ceux de la véritable névrite symptomatique des lésions cérébrales. Ainsi l'injection papillaire et péri-papillaire est plus vive, la rougeur plus Générale, les bords de la papille sont plus efTacés, les veines plus dilatées, plus tortueuses, les artères plus minces que dans la simple congestion; mais il est rare d'y observer les hémorrhagies, les exsudais et le gonflement général du tissu nerveux qui sont presque toujours si accusés dans la névrite des tumeurs et même dans la névrite descendante.

La névrite idiopathique est plus difficile à différencier de la névrite syphilitique: pourtant dans celte dernière variété, l'infiltration diffuse qui rend la papille plus nuageuse, voile ses contours et recouvre ses vaisseaux, est assez caractéristique pour empêcher de commettre une erreur.

Les troubles fonctionnels ne sont pas toujours en rapport avec

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les altérations révélées par l'ophthalmoscope ; il n'est pas rare de trouver la vision notablement amoindrie avec une papille à peine enflammée; inversement certains malades distinguent encore parfaitement, alors qu'il existe chez eux tous les signes d'une névrite des plus intenses. Cette disproportion entre les troubles fonctionnelset les lésions du nerf optique, qui étonne au premier abord, s'explique néanmoins si Ton songe qu'en pareil cas, le processus intéresse plutôt le tissu cellulaire interstitiel que les fibres nerveuses proprement dites. Quelquefois l'inflammation du nerf optique donne naissance à des phénomènes lumineux subjectifs, tels qu'éclairs, étincelles, phosphènes, etc., qui sont l'indice de la compression mécanique que subit ce tronc nerveux par suite de son gonflement.

Les caractères différentiels qui existent entre la névrite simple et les névrites symptomatiques ne sont pas tellement tranchés qu'on puisse toujours, à la simple inspection ophthalmoscopique poser avec certitude le diagnostic étiologique. On devra donc toujours rester dans une certaine réserve, car il peut arriver qu'une inflammation du nerf optique, précédant longtemps à l'avance des troubles cérébraux graves, en impose pour une névrite simple, alors qu'il s'agissait d'une névrite symptomatique.

Les émissions sanguines à la tempe, au moyen de sangsues, ou mieux, de la venfouse Heurteloup, les dérivatifs sur le tube intestinal, les bains de pieds sinapisés, enfin et surtout l'électrisation des nerfs optiques par les courants continus, tels sont les moyens qui conviennent le mieux en pareil cas. Si la névrite ëst réellement simple, ils suffiront le plus souvent pour amener la guérison.