PARALYSIE DE LA QUATRIÈME PAIRE
cornée, celle de l'œil malade reste élevée relativement à celle de l'œil sain. Pourtant, si la paralysie est légère, celte différence de hauteur est parfois difficile à constater. Mais si l'on place un verre dépoli sur l'œil sain pendant qu'on fait fixer à l'œil malade seul un objet tenu dans la direction indiquée, la déviation secondaire de l'œil sain en bas et en dehors, toujours plus considérable que la déviation primitive de l'autre, devient dès lors plus facile à apprécier.
La recherche de la diplopic a ici une grande importance, en raison du peu de déviation apparente des lignes visuelles. Ce symptôme fait défaut dans toule la moitié supérieure du champ visuel, ce qui est naturel, puisque le grand oblique n'a aucune action sur le déplacement de la cornée en haut. Mais, dès que le regard se porte en bas, les images doubles apparaissent, elles sont homonymes et celle de l'œil malade est au-dessous de celle de l'œil sa n. Elles sont homonymes, parce que le grand oblique (Haut légèrement abducteur, le centre de la cornée n'est pas porté en dehors comme il devrait l'être ; l'œil se trouve donc placé dans les mêmes conditions que dans la paralysie du droit externe et les mêmes phénomènes doivent aussi se produire. Quant au déplacement en bas de l'image de l'œil malade, il s'explique aisément puisque de ce côté la ligne visuelle restant plus élevée qu'elle ne devrait l'être, l'image de l'objet se peindra, non plus sur la macula, mais au-dessus et sera par suite extériorée sur le prolongement d'un axe secondaire passant au-dessous de la ligne visuelle. La différence de hauteur des deux images augmentera quand l'œil malade regardera en bas et en dedans, car c'est dans cette position que l'action du grand oblique, comme abaisseur, est le plus accusée.
Nous avons vu que l'action du droit inférieur et du petit oblique sur l'inclinaison du méridien vertical, n'étant plus contre-balancée, ce méridien s'incline en dehors et cesse d'être parallèle à celui du côté opposé. De ce défaut de parallélisme des méridiens résulte une inclinaison de la fausse image dont l'extrémité supérieure tend à se rapprocher de l'extrémité correspondante de celle du côté sain, tandis que l'extrémité inférieure s'en écarte. Pour nous rendre compte de ce phénomène, imaginons que l'œil dont le méridien vertical occupe une position défectueuse reprenne sa situation normale. Pour se redresser, il sera obligé d'exécuter un mouvement de rotation en dedans; la moitié supérieure de la rétine se déplacera en dedans et la moitié inférieure en dehors; donc, la moitié supérieure de l'image peinte sur la rétine se
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déplacera aussi en dedans et sa moitié inférieure en dehors. Or, le malade n'a pas conscience du défaut de parallélisme des deux axes verticaux, il voit l'image dans la position où elle se trouverait si l'œil était redressé; elle lui paraît par conséquent inclinée en haut et en dedans et, comme celle fausse image est homonyme par rapport à la vraie, son extrémité supérieure paraîtra s'en rapprocher, tandis que son exlrémilé inférieure semhlera s'en écarter.
La diplopie et le sentiment de vertige qui résultent de la paralysie du grand oblique sont 1res pénibles pour le malade, ce qui se comprend aisément, puisqu'ils se produisent quand le regard est dirigé en bas, position qu'il occupe presque constamment pendant la marche; la sensation de vertige est particulièrement accentuée quand le malade veut descendre un escalier, il ne peut plus poser son pied avec sécurité et sa démarche devient tout à fait incertaine.
L'image appartenant à l'œil dont le grand oblique esl paralysé paraît plus rapprochée que celle de l'œil sain. La meilleure explication de ce phénomène a été donnée par Fœrster. Quand l'œil fixe différents objets situés sur un plan horizontal, ceux qui sont les plus rapprochés sont ceux qui se peignent le plus haut audessus de la macula. Or l'image du côté malade se peignant plus haut que dans les conditions normales nous paraît, par suite de notre façon habituelle de juger des distances, plus rapprochée que celle de l'œil sain.
La paralysie du grand oblique ne pourrait être confondue qu'avec celle du droit inférieur. Dans les deux cas, la mobilité du globe oculaire en bas est restreinte et la diplopie en hauteur apparaît quand le regard est dirigé en bas. Mais le droit inférieur, étant adducteur, tandis que le grand oblique est abducteur, quand le premier de ces deux muscles sera paralysé, les images seront croisées au lieu d'être homonymes. En outre, le maximum d'écartemenl en hauteur a lieu quand l'œil malade est porté en dehors, parce que c'est dans cette position que le droit inférieur a son maximum d'action comme abaisseur de la cornée, tandis que dans la paralysie du grand oblique, la différence de niveau est d'autant plus grande que l'œil est plus fortement porté en dedans. Enfin, quand le droit inférieur est paralysé, le méridien vertical se trouve incliné en dedans et la fausse image paraît inclinée en haut et en dehors.
