NÉVRITE OPTIQUE SYMPTOMATIQUE DES TUMEURS CÉRÉBRALES

En 1800, de Grœfe publia dans le septième volume des Archiv fur Ophllialmolofjie un article important sur les inflammations dn nerf optique dans les maladies du cerveau : a J'eus l'occasion, dit-il, d'observer un malade qui présentait certains troubles cérébraux, tels que faiblesse du côté gauche, parésie du îacial, retours périodiques d'attaques épileptiformes, affaiblissement de la mémoire et de l'intelligence, et qui était atteint, en outre, d'une amaurose progressive. Ma première pensée fut que

",l MALADIES DU NKKK OPTIQUE,

j'avais affaire, sans doute, à une paralysie du nerf optique, et que l'alfOpWede ces nerfs devait filre la cause de la cécité. Mail, en l'examinant à l'ophlhalmoscope, je fus fort étonné de trouver, contrairement à ma supposition, la papille gonflée et irrégulière, présentant une saillie abrupte sur l'un de ses côtés. Son tissu, d'habitude transparent, était trouble et d'un ton grisâtre mélangé de rouge; une opacité diffuse envahissait la réline tout autour de la papille, dont elle effaçait les contours dans un espace d'environ 5 millimètres. Ces lésions intra-oculaires existant simultanément sur les deux yeux expliquaient la cécité presque complète ; elles étaient probablement en rapport avec l'affection cérébrale dont le diagnostic était encore en suspens. On hésitait entre une encéphalite et une tumeur cérébrale; mais peu à peu les symptômes d'une tumeur devinrent prédominants. Le malade succomba six mois après, et l'on trouva à l'autopsie un vaste sarcome de l'hémisphère droit. »

Après la publication de cette remarquable observation, où se trouvait signalée pour la première fois la coexistence d'une névrite optique et d'une tumeur cérébrale, l'attention fut éveillée sur ce sujet, et un nombre considérable de faits recueillis de toutes parts permit de tracer bientôt les principaux traits cliniques de cette affection.

Signes ophthalmoscopiques. — Dans la névrite typique des tumeurs cérébrales, les caractères fournis par l'examen du fond de l'œil sont très nets et très accentués. Ils consistent dans une congestion générale avec rougeur diffuse de la papille, qui est boursouflée et fait saillie au fond de l'œil. Les veines de la rétine, gorgées de sang, présentent des dilatations variqueuses ; par contre, les arlères sont grêles et amincies; des hémorrhagies rétiniennes nombreuses sont répandues sur la papille et les parties environnantes, parfois des exsudations blanchâtres font tache sur ce fond rouge. Deux fois j'ai eu occasion d'observer, dans la région de la macula, de petits points brillants étincelants qui avaient fait croire à des rétinites albuminuriques ; l'autopsie démontra qu'il s'agissait de tumeurs intra-crâniennes. Le processus morbide se localise dans l'extrémité intra-oculairc du nerf et dans une portion très limitée de la rétine avoisinanlc; les parties périphériques plus éloignées restent intacles.

Les troubles fouctinnnelssonlirbs variables. Tantôt la vision est presque complètement abolie, tantôt elle est à peine atteinte, et cela alors môme que des accidents inflammatoires considérables ont éclaté du côlé des nerfs optiques.

NÉVRITE OPTIQUE. lb

Plusieurs observateurs, en effet, ont été souvent surpris, en pratiquant systématiquement l'examen du fond de l'œil, de trouver des névrites typiques chez des malades qui n'accusaient lùcune diminution de la vision. Le cas suivant, rapporté par le docteur Jakson, médecin de l'hôpital des épileptiques de Londres, est, à cet égard, fort instructif (1).

« Une jeune fille âgée de vingt ans, ayant toutes les apparences de la santé, éprouvait de temps à autre de violents maux de tête accompagnés de vomissements; dans les intervalles de: ces attaques, la santé générale était tellement satisfaisante qu'il y aurait eu témérité à porter le diagnostic de tumeur intra-crânienne. Bien que la malade ne se plaignît nullement de troubles visuels, car elle pouvait lire les plus fins caractères, je constatai à l'ophthalmoscope (que j'emploie systématiquement dans tous les cas) une double névrite optique. Dès lors je fus certain qu'il s'agissait d'une maladie intra-crânienne et je diagnostiquai une tumeur. A l'autopsie, on trouva une tumeur du lobe droit du cervelet. »

Si le malade ne succombe pas dans la période d'état de la névrite typique, et que l'affection prenne une marche chronique, le fond de l'œil ne tarde pas à changer d'aspect. La rougeur diffuse de la papille disparaît peu à peu pour faire place à une teinte blanchâtre de plus en plus accusée; les veines, tout en restant tortueuses et dilatées sur certains points, diminuent de volume et offrent une coloration moins foncée; les hémorrhagies se résorbent et disparaissent, les artères deviennent de plus en plus grêles ; et c'est ainsi que surviennent lentement les caractères manifestes de l'atrophie.

Cette atrophie se présente d'ordinaire avec une physionomie particulière qui permet de reconnaître qu'elle est consécutive à une névrite; les artères de la papille sont plus minces que dans l'atrophie simple; les veines ont conservé un trajet sinueux irrégulier et sont dilatées sur certains points; les bords de la papille restent diffus, une teinte de transition les sépare du fond rouge de l'œil; dans l'atrophie simple, au contraire, le disque papillaire, très blanc, est parfaitement distinct, sa ligne de démarcation d'avec les parties voisines se détache avec plus de netteté que dans l'œil physiologique. A cette période, l'examen du fond de l'œil peut donc encore fournir des indications précieuses; c'est ainsi que Charcot a rapporté une observation remarquable, où la forme particulière de l'atrophie décida du diagnostic jusqu'alors en

fl) Ophlhalmic Hospital Reports, t. VII, 4» partie.

5» MALADIES DU NKIir optique.

suspens entre une tumeur cérébrale et une forme anormale d'ataxie locomotrice. L'autopsie conlirma le diagnostic de tumeur porté pendant la vie grâce à l'oplithalmoscope.

Valeur sémeiologique. — La névrite optique existe-t-elle constamment dans les tumeurs cérébrales? Peut-elle se montrer alors que rien encore ne fait songer à une affection cérébrale aussi grave ou qu'il n'y a que des troubles mal définis? L'examen ophthalmoscopique du fond de l'œil est-il pathognomonique? Telles sont les questions qu'il serait important de résoudre d'une façon précise et sur lesquelles l'accord est encore loin dèlre complet.

Tout d'abord, l'inflammation des nerfs optiques est-elle constante, fréquente ou rare? Une discussion s'éleva, il y a quelques années, à ce sujet, au congrès ophlhalmologique d'Heidelberg, et les divers orateurs qui prirent la parole furent loin de s'entendre.

D'après Otto Becker, ce symtôme manquerait dans les cas où la veine centrale de la rétine, au lieu de se rendre directement dans le sinus caverneux, s'anastomose par l'intermédiaire des veines de l'orbite avec les veines de la face. De Wecker émit l'opinion que la névrite optique n'existait qu'avec les tumeurs cérébrales à développement rapide. Pour Nagel, l'bydropisie ventriculaire, fréquente dans les tumeurs, et la gône circulatoire des veines de Galien qui en est le résultat, seraient la cause déterminante de l'inflammation du nerf. Sweigger, enfin, a écrit récemment dans son dernier ouvrage que la névrite optique manque souvent dans les tumeurs cérébrales, et qu'elle existe parfois dans d'autres affec lions de l'encéphale. Ces affirmations diverses, formulées quelquefois un peu au hasard, n'ont pas grande valeur, car elles ne s'appuient le plus souvent que sur un nombre restreint de faits personnels.

Le docteur Annuske(l), suivant une voie différente et laissant de côté les hypothèses, a recueilli et analysé avec soin un nombre considérable d'observations empruntées les unes à la clinique interne, les autres à la littérature ophlhalmologique. Muni de ces documents, il a pu établir : 1° que la névrite optique est un symptôme presque constant dans les tumeurs cérébrales;:*" que sa fréquence

(I) ArOSlO fur Ophthalmologie, t. XIX, 3» partie, p. 165.

NÉVRITE OPTIQUE. 57 et son apparition précoce lui assignent une haute valeur clinique dans le diagnostic de cette affection à symptomatologie complexe et souvent obscure.

En ce qui me concerne, j'ai rencontré jusqu'ici dans les divers hôpitaux environ quatorze cas de névrite typique chez des malades atteints de tumeurs cérébrales; sauf trois dont les tumeurs étaient de nature syphilitique et qui n'ont pas succombé, tous les autres sont morts, et l'autopsie a confirmé le diagnostic. Je dois dire pourtant que j'en ai examiné quelques autres chez lesquels on soupçonnait la même affection, et où l'examen ophthalmoscopique fut négatif.

Comment concilier entre elles ces opinions si diverses sur la

; fréquence de ce symptôme? 11 faut remarquer, en premier lieu, que les observations où l'examen ophthalmoscopique a été fait avec soin sont seules acceptables. Dans un grand nombre de cas

i de tumeurs, il est noté que la vision n'était pas atteinte, et par suite qu'il n'existait aucune lésion du fond de l'œil. En raisonnant ainsi, on s'expose à méconnaître l'existence de véritables névrites,

' qui ne provoquent parfois, ainsi que le démontre la clinique, que des troubles fonctionnels insignifiants.

11 faut donc, dans le débat actuel, rejeter tous les cas où l'examen ophthalmoscopique a été négligé, et se réserver à l'avenir d'explorer constamment le fond de l'œil dès le début de la maladie.

Une autre cause d'erreur est venue encore jeter quelque confusion sur cette question controversée. Quelques auteurs ont signalé l'atrophie simple, et non l'inflammation des nerfs optiques, comme une complication des tumeurs du cerveau. Or, nous avons vu que si d'habitude l'atrophie consécutive à une névrite présente des caractères ophthalmoscopiqucs particuliers, qui ne laissent aucun doute sur son origine, il est, par exception, quelquefois impossible de la différencier de l'atrophie simple. Voici une observation d'Hutchinson (1) qui prouve le fait d'une façon péremptoire. 11 s'agissait d'un malade atteint d'une tumeur cérébrale; la papille, examinée à l'ophthalmoscope au début de l'affection, présentait les caractères d'une névrite franche en pleine évolution ; plus tard, la rougeur et la sulfusion pôri-papillaire disparurent, les hémorrhagies se résorbèrent, et les nerfs optiques s'atrophièrent. L'aspect de la papille devint tel qu'il était impossible à un observateur non prévenu de reconnaître qu'il ne s'agissait pas là d'une

(1) Ophtlmlmic llospital Reports, l. V, p. 91).

atrophie simple. Cet exemple prouve évidemment qu'un certain nombre d'atrophies consécutives à des névrites ont dû être prises pour des atrophies simples.

La névrite optique constitue donc un symptôme important dans le diagnostic des tumeurs du cerveau, mais là se borne sa valeu séméiologique, et l'aspect du fond de l'œil ne peut nous rensei gner ni sur le siège, ni sur le volume, ni sur la nature de la tumeur Le docteur Jakson (loc. cit.) affirme pourtant que la névrite optique, accompagnée de convulsions unilatérales, dénote que la tumeur occupe le voisinage du corps strié. Voici ses paroles :

« L'associationde ces deux symptômes, névrite optique etconvul sions commençant d'un seul côté, mérite d'attirer l'attention des médecins qui s'occupent des maladies nerveuses, et des ophtalmologistes. Ils doivent mettre en commun leurs connaissances et faire des eîl'orts réciproques pour arriver à déterminer le siège de la lésion encéphalique qui donne naissance à ces symptômes complexes. Les uns ne doivent pas se contenter de dire que le malade est amaurotique, sans mentionner les altérations intraoculaires; les autres ne doivent pas se tenir pour satisfaits quand ils ont déclaré que la névrite optique esL associée à des convulsions épileptiformes. Il faut qu'ils précisent avec soin le siège, le mode d'apparition, la manière d'être de ces convulsions. C'est ainsi que, d'après mes observations, la névrite optique existant simultanément avec des convulsions commençant dans une main est symptomalique d'une tumeur siégeant dans la région de l'artère cérébrale moyenne, c'est-à-dire dans les circonvolutions voisines du corps strié. Il se passe ici quelque chose d'analogue à ce que l'on observe dans les cas de sensations subjectives de l'olfaction accompagnées d'une perte de connaissance momentanée. Les troubles de l'innervation résultent alors de troubles circulatoires survenus dans le département de l'artère cérébrale antérieure, qui fournit au bulbe olfactif, à plusieurs circonvolutions antérieures, ainsi qu'à une part ie du corps calleux. »

Lanévrite optique symptomalique exisle le plus souvcntdes deux côtés; quelquefois elle peut être unilatérale. Un malade fut atteint d'hémiplégie du côté droit, bientôt suivie d'une névrite optique de l'œil du môme côté. L'on songea tout d'abord à une hémorrhagie cérébrale; mais, quand le docteur Jakson (loc. cit.) eut découvert la névrite optique, il diagnostiqua une tumeur de l'hémisphère cérébral gauche. L'autopsie confirma ce diagnostic.

NÉVRITE OPTIQUE

Pathogénie. — On a eu fréquemment l'occasion de rechercher à l'autopsie les -lésions de cette forme particulière de névrite, et c'est avec surprise qu'on les a trouvées constamment limitées à l'extrémité intra-oculaire des nerfs optiques restés intacts dans leur trajet orbitaire et intra- crânien. Plusieurs théories ont été mises en avant pour expliquer l'apparition de cette inflammation ainsi circonscrite à l'extrémité intra-oculaire du nerf.

De GrEefe raisonnait ainsi : « Lorsqu'une tumeur se développe dans la cavité du crâne, elle doit nécessairement augmenter la tension intra-crânienne et modifier, par suite, la circulation dans les sinus caverneux ; de là le trouble circulatoire retentit de proche en proche jusqu'à la veine centrale de la rétine qui, par l'intermédiaire de la veine ophthalmique, se rend dans ce sinus. A ce trouble circulatoire, à cette gêne du sang en retour succèdent l'imbibition et le gonflement de la papille. Le nerf optique traversant la sclérotique, et se trouvant bridé par ce tissu fibreux qui gêne son expansion, se boursoufle rapidement et s'enflamme. »

Gomme on le voit, de Grsefe attachait une grande importance au rôle de Vanneau sclérotical, et il avait donné à cette forme particulière de névrite le nom de névrite par étranglement. Mais si l'on songe que la névrite se montre parfois avec des tumeurs extrêmement petites, modifiant peu la circulation des sinus caverneux ; si l'on tient compte des recherches de Seseman, qui a démontré que fréquemment la veine centrale de la rétine, au lieu de se rendre dans le sinus caverneux, s'anastomose largement avec les veines de la face, il devient difficile d'admettre sans réserve l'opinion de de Grœfe.

Dans ces derniers temps, Schwalbe ayant fait connaître que l'espace perméable existant entre les deux gaines du nerf optique (espace vaginal) communique avec la cavité arachnoïdienne, cette disposition anatomique servit aussitôt de point de départ à une théorie nouvelle : ce serait le liquide sous-arachnoïdien qui, repoussé dans cet espace fermé, s'y accumulerait et occasionnerait tous les accidents par compression directe des troncs nerveux. Malheureusement, l'anatomie pathologique a contredit formellement cette dernière hypothèse; car, dans plusieurs autopsies,

espace vaginal ne renfermait pas la moindre trace de liquide.

D'après Parinaud, la névrite optique serait due à un œdème du

nerf optique toujours précédé d'un n-dèmo cérébral et d'une hydropisio vcntriculairc. Celle théorie n'est certainement pas applicable à tous les cas, car des tumeurs de très petit volume ont pu déterminer des névrites sans qu'il y eût hypersécrétion du liquide des ventricules.

Il paraît difficile, dans l'état actuel de la science, de fournir l'explication rationnelle de celle curieuse lésion, et de saisir le lien anatomo-palhologique qui associe la névrite à la présence de tumeurs dans le crâne. Si j'avais à émeltre une opinion sur ce sujet délicat, je dirais tout d'abord que les diverses causes d'ordre purement mécanique invoquées jusqu'ici me semblent devoir être rejetées. Dans les cas avérés, en effet, où le nerf optique est comprimé directement, comme dans les périoslites intra-orbilaires, l'érysipèle phlegmoneux de l'orbite, les hémorrhagies survenues entre les deux gaines du nerf, on ne voit rien se produire qui ressemble en quoi que ce soit à cette forme de névrite. 11 n'y a ni gonflement ni boursouflement de la papille, les vaisseaux s'amincissent graduellement, le nerf se décolore et présente peu à peu les caractères de l'atrophie simple.

Au lieu d'une simple action mécanique, je crois plutôt qu'il s'agit ici d'une altération profonde de la nutrition, d'un véritable trouble trophique, qui éclate à l'extrémité intra-oculaire du nerf. Je rapprocherais volontiers ce phénomène palhologique de ceux que Claude Bernard a vu se produire dans l'expérience suivante. On sait que la section du trijumeau dans l'intérieur du crâne, au-delà du ganglion de Gasser, provoque des troubles nutritifs dans les régions où se répandent les branches terminales de ce nerf; des ulcérations de la cornée, de la conjonctive, de la langue, etc., se montrent rapidement. Tous les auteurs avaient cru jusqu'ici que ces troubles nutritifs étaient consécutifs à la dégénérescence graisseuse du tronc nerveux sectionné ; Claude Bernard a prouvé qu'il n'en est rien. Examinées en effet au microscope, les fibres nerveuses de la cinquième paire, dont la nutrition n'a pas souffert, grâce à la conservation du ganglion de Gasser, ne sont nullement dégénérées et se montrent avec leur structure normale. Les troubles nutritifs qui éclatent à l'extrémité périphérique du nerf sont donc probablement dus à la section des vaso-dilatateurs ou vaso-constricteurs qui les accompagnent; peut-être que quelque chose d'analogue se produit dans la névrite optique.

(Juels sont les éléments nerveux qui, dans l'intérieur du crâne, président h la nutrition de l'extrémité intra-oculaire du nerf optique? C'est ce qu'il est impossible de préciser. Quoi qu'il en

NÉVRITE DESCENDANTE. M

soit on est en droit de supposer que ces éléments sont multiples et répandus un peu partout dans l'encéphale, puisquela névrite optique périphérique se montre, quel que soit le siège ou l'étendue delà tumeur.

NÉVRITE DESCENDANTE.

De Grœfe s'est servi de ce nom pour désigner l'inflammation du nerf optique propagée par continuité de tissu, depuis la base de l'encéphale où elle a son origine, jusqu'à l'extrémité intra-oculaire du tronc nerveux.

A l'ophlhalmoscope, on constate, dans cette affection, une très légère proéminence de la papille, qui a perdu sa teinte blanchâtre légèrement rosée, pour prendre un aspect grisâtre mélangé de rouge. De plus, toute la surface du nerf optique est envahie par une opacité diffuse s'étendant à la portion adjacente de la rétine sur une largeur de 5 à 6 millimètres, pour se perdre peu à peu vers les régions périphériques. Les artères sont amincies; quelquefois on aperçoit des pulsations spontanées dans le tronccentral. Les veines sont fortement dilatées et de petites ecchymoses existent le long de leur trajet, à la surface ou dans le voisinage de la papille.

Comme on le voit, ces caractères ont plusieurs points de ressemblance avec ceux qui ont été assignés à la névrite par étranglement ; aussi est-il quelquefois difficile d'établir un diagnostic différentiel entre ces deux affections au moyen de Fophlhalmoscope seul. Pourtant, dans la névrite descendante, le gonflement, le boursouflement, la saillie de la papille, sont toujours moins accusés que dans la névrite des tumeurs. Les lésions inflammatoires y sont aussi moins apparentes, et il est plus rare d'y constater la présence d'exsudats et d'ecchymoses. Enfin, l'inflammation est pour ainsi dire plus diffuse, et au lieu de se limiter à la papille ellemême, elle se propage de proche en proche dans une certaine étendue de la rétine pour s'éteindre insensiblement vers les régions périphériques.

Les troubles fonctionnels sont des plus variables, et souvent peu en rapport avec les lésions révélées par l'ophlbalmoscope ; dans certains cas, en effet, la cécité peut être complète, absolue, alors que le fond de l'œil ne présente presque pas d'altération ; dans d'autres cas, au contraire, la vision a très peu souffert, et

pourtant le nerf optique, examiné à l'ophthalmoscope, paraît être le siège d'une inflammation des plus vives.

La névrite descendante a été observée le plus souvent à la suite de méningo-encéphalite de la base, quelquefois on l'a vue »e développer après un processus inflammatoire ayant pris naissance dans le périoste ou le tissu cellulaire de la cavité orbitaire, d'où il s'était propagé à la gaînc fibreuse et au tissu propre du nerf optique. C'est probablement à une lésion de celte nature et à l'atrophie qui en est si souvent la conséquence, qu'il faut rattacher la cécité observée parfois à la suite du phlegmon de l'orbite.

Dans la névrite descendante, le processus morbide intéresse toute l'étendue des nerfs optiques, depuis leur terminaison inlraoculaire jusqu'à leur origine intra-crânienne ; le chiasma elles bandelettes sont également altérés jusqu'à leur émergence des centres nerveux.

Dans quelques autopsies, Virchow (1) a constaté un hypertrophie considérable de la membrane adventice des vaisseaux et du névrilème; la plupart des fibres du nerf optique étaient plus épaisses qu'à l'état normal, beaucoup étaient variqueuses et munies de prolongements fusiformes; derrière la lame criblée on trouvait une prolifération de cellules et de noyaux dans le tissu interstitiel.

Une altération particulière existait aussi dans les couches nerveuses de la rétine, jusqu'au voisinage de la papille. Les grains des deux couches granuleuses avaient augmenté de volume et étaient serrés les uns contre les autres ; la couche inter-granuleuse présentait des stries perpendiculaires à la surface rétinienne, et on y trouvait un grand nombre de fibres fines et résistantes munies de prolongements fusiformes et variqueux.

La valeur séméiologique de la névrite descendante n'est pas aussi considérable qu'on pourrait le croire au premier abord pour le diagnostic et la localisation des maladies cérébrales.

D'une part, en effet, cette affection failsouvenl défaut, alors que d'autres symptômes ne laissent aucun doute sur l'existence d'une inflammation des méninges de la base. Et d'autre part, quand elle existe, cette névrite est quelquefois difficile à différencier de la névrite simple idiopalhique et de la névrite par étranglement.

L'examen du fond de l'œil n'acquiert donc une réelle importance que lorsqu'il concorde avec d'autres symptômes cérébraux; il peut alors servir à établir le diagnostic d'une affection inflammatoire de la base de l'encéphale.

{[) Archiv fur Ophlh., t. XII, I'' partie, p. H"-

NÉVRITE RÉTRO-BULBAIRE. 63

Le pronostic de la névrite descendante n'est pas toujours le môme il varie avec les conditions pathologiques qui la font naître et leur reste subordonné. Pourtant, on a vu des cas où les malades ont -uéri de leur affection cérébrale, tandis que l'inflammation du nerf optique aboutissait à une atrophie complète. Quand la maladie se termine ainsi, l'atrophie présente encore certains caractères distinctifs, tels que l'effacement des bords de la papille, l'amincissement des artères, la conservation du calibre des veines, qui permettent de la différencier de l'atrophie simple.

Le traitement local n'occupe ici qu'un rang tout à fait secondaire ; l'on doit se borner, si l'état du sujet le permet, à quelques déplétions sanguines à la tempe, au moyen de la ventouse Heurteloup. Tous les efforts de la thérapeutique doivent être dirigés contre l'affection cérébrale qui est le point de départ des accidents oculaires.

NÉVRITE RÉTRO-BULBAIRE.

Nous donnons ici le résumé des travaux de de Grrefe (1) sur cette question. — Tout en tenant grand compte des idées de cet éminent clinicien, nous ferons remarquer que l'existence de la névrite rétro-bulbaire n'est encore qu'une hypothèse, hypothèse ingénieuse sans doute, mais passible de bien des objections. Les recherches les plus récentes, au lieu de confirmer la justesse des prévisions de de Grsefe, tendent à prouver qu'un certain nombre de ces prétendues névrites doivent être considérés comme des Hémorrhagies du nerf optique. Aussi nous engageons le lecteur, quand il aura lu les lignes qui suivent, à se reporter au chapitre consacré à cette dernière affection. Voici ce qu'a écrit de Graefe sur le sujet qui nous occupe :

« Il est des cas de cécité soudaine dont la pathogénie est encore fort obscure et qui s'observent tantôt dans le cours de certaines maladies générales, rougeole, scarlatine, etc., tantôt à la suite d'hémorrhagies abondantes, hématémèse, mélœna, quelquefois enfin, sans altération notable de la santé.

« Le champ visuel s'obscurcit rapidement avec ou sans chromopsies et photopsies, et la vision disparaît complètement en quelques jours. Le plus souvent les lésions se présentent symétriquement sur les deux yeux, on ne connaît qu'une observation où un œil resta pris isolément.

(1) Leçons de clinique ophlhalmologique, publiées par le docteur Mever. — Paris, 1867.

,il MALADIES DU NERF OPTIQUE.

« La pupille est très dilatée. A l'ophlhalmoscope, on Irouve des altérations incontestables, mais peu prononcées et transitoire- . <jr la papille : son tissu est comme voilé par une opacité diffuse et très légère qui se propage sur la rétine avoisinante. Le niveau de la papille est normal; s'il s'élève un peu, ce n'est que pour quelques jours.

« Los artères sont amincies, mais la pression du doigt sur l'œil provoque des pulsations qui sont un signe certain de la conservation d'une circulation non interrompue.

« L'afflux sanguin est seulement diminué, diminution qui d'ail leurs ne peut être bien notable quand les vaisseaux sont perméables, et qui certes n'explique pas l'abolition complète des fone tions. Toutes les analogies militent du reste contre celte supposition. D'abord, nous savons par Donclers qu'à la suite d'une pression exercée sur l'œil sain, les fonctions visuelles ne sont suspendues que lorsque l'arrivée du sang dans la rétine, au lieu de se faire d'une manière continue, se fait d'une manière interrompue (pulsations de la rétine). De plus, l'application de ce fait à la pathologie a été limitée encore par des observations qui ont prouvé que, dans plus d'une condition, l'afflux du sang peut devenir intermittent, sans que les fonctions soient abolies (par exemple dans le glaucome, les tumeurs de l'orbite, la névrite). Enfin, j'ai acquis dernièrement la conviction, en étudiant la circulation du fond de l'œil pendant la période asphyxique du choléra, que môme les degrés prononcés d'ischémie bien constatée ne diminuent pas considérablement la force visuelle, quoique dans le cas particulier le défaut d'oxygène dans le sang augmentât les chances d'une suppression des fonctions.

« Voilà les raisons qui me font admettre que ni l'ischémie primitive par elle-même, ni les altérations légères de la papille que nous constatons dans les cas en question, ne peuvent expliquer d'une manière satisfaisante la perte absolue de la vision. D'un autre côté, l'absence complète de troubles cérébraux écartant l'idée d'une affection des centres, nous sommes obligés de localiser le foyer de la maladie dans les troncs des nerfs optiques.

« Je pourrais encore appuyer mon hypothèse sur des observations se rapportant aux lésions du tissu cellulaire inlra-orbitaire. Dans des cas d'abcès rétro-bulbaires de nature érysipélateuse et mélastatique, ou bien observés à la suite de blessures et d'opérations intéressant l'orbite, j'ai vu plusieurs fois survenir, dans le courant de quelques heures ou de quelques jours, la perte complète de la vision du côté malade. Dans ces cas, j'ai pu constater

NÉVRITL SYPHILITIQUE. 65 parfois une névrite évidente, d'autres fois des altérations très peu prononcées de la papille.

« La marche de cette affection présente des analogies avec celle de la névrite vraie. Dans les deux affections, la perception quantitative de lumière peut se recouvrer après une cécité prolongée, parfois la guérison est complète ; d'autres fois la vision reste perdue, et il se développe rapidement une dégénérescence atrophique; enfin il peut se faire que la guérison reste incomplète et que le nerf subisse une atrophie partielle. »

NÉVRITE SYPHILITIQUE.

Avant la découverte de l'ophthalmoscope, on désignait sous le nomà'amaurose syphilitique une affection de la vue de nature spécifique dont les lésions mal connues étaient placées indistinctement, et pour ainsi dire au hasard, dans la choroïde, la rétine ou le nerf optique.

Depuis une vingtaine d'années, un certain nombre de mémoires importants dus à de Grcefe, Fœrster, Hutchinson, Galezowski, ont paru sur ce sujet. La choroïdile, la chorio-rétinite, la rétinite syphilitique, attirèrent d'abord l'attention, mais on fit peu mention de la névrite spécifique. Cependant ceLte manifestation de la syphilis est relativement assez commune; on en trouvera de nombreux exemples dans un intéressant travail de Drouin(l).

Caractères ophthalmoscopiques. — La papille présente une coloration rouge sombre ; elle est diffuse et se dérobe facilement à l'examen, parfois même il n'est possible de distinguer que le point d'émergence des vaisseaux, le disque papillaire se devine alors plutôt qu'il ne se voit, tant ses contours sont effacés et se perdent insensiblement dans les parties voisines. La suffusion, le trouble nuageux qui recouvre la papille, s'étendent quelquefois plus ou moins loin sur son pourtour; il y a alors, à proprement parler, plutôt névro-rétinite que névrite.

Les artères et les veines paraissent plus grêles qu'à l'ordinaire, probablement parce que l'infiltration qui envahit l'extrémité intraoculaire du nerf optique les masque et les rend moins distinctes.

Symptômes fonctionnels. — Au début, les objets semblent enveloppés d'un léger brouillard qui devient par la suite de plus en

(1) FAude sur les lésions syphilitiques des membranes profondes de l'œil. Thèse de Paris, 1875.

abadie. Mal. des yeux, 2» édit. 5

plus épais cl nuageux. Les malades sont tourmentés par des sensations lumineuses subjectives : ils aperçoivent des lueurs, des étincelles, des cercles lumineux, etc.; la vision baisse progressivement 61, au bout de quelque temps, la perception lumineuse qualitative persiste seule. L'affection débutant très fréquemment sur un seul œil, les malades ne s'aperçoivent quelquefois de leur infirmité que lorsque le second œil est affecté à son tour. Le trouble fonctionnel est en général beaucoup plus accusé que dans les autres formes de névrite; il est rare que les lésions ophlhalmoscopiques soient considérables sans que la vision ait baissé d'une manière très sensible.

De môme que dans les autres variétés de névrite, la perception des couleurs est relativement bien conservée, elle disparait peu à peu lorsque la vision, venant à diminuer, la distinction des objets eux-mêmes devient impossible.

Diagnostic. — Il est extrêmement rare de voir se produire dans la névrite spécifique soit des bémorrhagies, soit des exsudats. C'est là un caractère négatif fort important, car il empêche de la confondre avec les névrites symptomatiques de lésions cérébrales. Dans ces dernières, en effet, les troubles vasculaires dominent, les veines sont dilatées, tortueuses, on observe des bémorrhagies tantôt discrètes, tantôt abondantes, des exsudais, le boursouflement de la papille, etc. Dans la névrite syphilitique, l'infiltration diffuse nuageuse du nerf est le seul symptôme apparent, mais il est si caractéristique, qu'on peut le considérer comme pathognomonique. Il m'est arrivé plusieurs fois, à l'aspect d'une altération semblable, de prescrire, malgré l'absence complète d'accidents antérieurs et en dépit des dénégations formelles des malades, le traitement spécifique et de voir la guérison justifier le diagnostic.

On pourrait confondre la névrite syphilitique avec certaines formes dechoroidite séreuse où les particules, extrêmement ténues, qui flottent dans le corps vitré, altèrent l'aspect du fond de l'œil et rendent la papille nuageuse. Pour éviter cette méprise, on explorera avec soin les régions équatoriales. Les vaisseaux rétiniens sont-ils vus très nettement, très distinctement dans cette zone, on peut en conclure que le processus n'intéresse que les parties profondes et qu'il siège probablement dans le nerf optique et non dans le corps vitré. Pourtant il est bon de dire que, dans bien des cas de névrite spécifique, les couches du corps vitre adjacentes à la papille elles-mêmes ont subi des altérations et sont devenues troubles.

DES ATROPHIES DU N È II V OPTIQUE EN GÉNÉRAL. 07 Exceptionnellement, il existe en môme temps que la rélinile d'autres altérations des membranes profondes (chorio-rétmite) ; il est moins rare d'observer quelques synéchies postérieures, indice de l'inflammation qui avait déjà envahi les parties antérieures du tractus uvéal (iritis, irido-cyclite).

Le pronostic est grave, on comprend facilement que des lésions intéressant un organe aussi délicat que le nerf optique entraînent à la longue des désordres irrémédiables; aussi l'affection, livrée à elle-même, peut-elle se terminer par la cécité. Mais si un diagnostic précis a été porté dès le début, si le malade, placé dans de bonnes conditions hygiéniques, s'abstient de tout écart de régime et se soumet en outre à un traitement rationnel, la maladie sera facilement enrayée et guérira même complètement.

Traitement. — Quand on a reconnu la nature spécifique de l'inflammation du nerf optique, il importe d'agir vite et énergiquement. Ici, en effet, l'organe atteint étant d'une délicatesse extrême, il faut le garantir aussitôt que possible des atteintes du processus morbide. Tandis qu'une syphilide ulcéreuse, par exemple, ne laisse jamais sur la peau qu'une cicatrice plus ou moins difforme, même si l'intervention a été tardive, les lésions du nerf optique, si l'on ne met pas obstacle à leur évolution, anéantissent les éléments nerveux, et il peut en résulter une cécité définitive.

Les préparations mercurielles sont tout d'abord indiquées. Quand la syphilis est bénigne et peu ancienne, je prescris les frictions mercurielles à haute dose. Le malade, fera régulièrement, tous les jours, tantôt sur une jambe, tantôt sur l'autre ou bien sur les parois du thorax, des frictions avec 4, 6, jusqu'à 8 grammes d'onguent mercuriel double. Ce mode d'administration de mercure est bien préférable aux pilules de proto-iodure et au sirop de Gibert; plusieurs fois j'ai vu guérir par les frictions des malades chez lesquels les autres préparations n'avaient pas réussi. Dans la syphilis grave à forme maligne, il faut avoir recours aux injections de peptonale de mercure. Ces injections renfermant 5 milligrammes de sublimé seront faites tous les jours sous la peau du dos ou des fesses. C'est un moyen puissant de traitement et qui réussit parfois là où tous les autres ont échoué.

On prescrira également l'iodure de postassium à la dose de 1 a-2 grammes; mais l'influence de ce médicament est beaucoup moins marquée que celle du mercure. Enfin, pour qu'on puisse compter sûrement sur le succès de la médication, il est indispensable que le malade soit placé dans de bounes conditions hygiéniques, qu'il évite les travaux exagérés, les excès de toute sorte.

Une bonne nourriture, les préparations de fer, de quinquina, sont des adjuvants fort utiles du traitement.