TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE DU STRABISME

Le traitement orthopédique du strabisme comprend deux indications :

1° Correction de l'anomalie de la réfraction au moyen de verres appropriés ;

2° Redressement des lignes visuelles par l'exercice des muscles de l'œil au moyen des prismes et du stéréoscope.

Lorsque le strabisme, lié à une anomalie de la réfraction, hypermétropie ou myopie, est récent et qu'il est encore périodique, on peut essayer de l'empêcher de devenir permanent et définitif en neutralisant ces vices de la réfraction par des verres convexes ou concaves convenablement choisis. Mais quand on a affaire à un

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strabisme devenu franchement permanenl, l'on peut bien encore fonder quelque espérance sur les exercices orthopédiques que nous allons énumérer (emploi des prismes et du stéréoscope)' mais il ne faut pas se dissimuler que ce sont là des moyens bien infidèles, qui donnent rarement des succès, et le plus souvent il faudra avoir recours à une opération.

On a proposé l'emploi des verres prismatiques pour combattre le strabisme. Cette méthode n'est applicable qu'aux cas où il existe de la diplopie, c'est-à-dire dans les déviations d'origine paralytique, puisque dans le strabisme vulgaire, l'une des deux images se trouve presque toujours neutralisée. Nous avons déjà suffisamment expliqué le mode d'emploi des prismes en pareil cas, pour nous dispenser d'y revenir longuement ici. Contentonsnous de rappeler qu'on devra les choisir de telle sorte que l'image de l'œil dévié se trouve ramenée très près de celle de l'œil sain, afin que le muscle le plus faible soit instinctivement sollicité à agir pour faire disparaître ce qui reste d'écartement. On diminuera graduellement la force des prismei, à mesure que le fusionnement des images sera plus facile.

Javal a imaginé de traiter le strabisme en faisant exécuter des mouvements répétés au muscle le plus faible et en stimulant la tendance à la vision binoculaire au moyen du stéréoscope.

Mais ici encore il faut faire des restrictions. Cette méthode n'est applicable avec quelque chance de succès, que si l'œil dévié possède encore une acuité suffisante pour que la vision avec les deux yeux provoque de la diplopie; le sujet doit donc, par des exercices préalables, s'habituer à ne plus faire abstraction de l'image fournie par l'œil amblyope. C'est seulement, en effet, quand il percevra deux impressions isolées en regardant dans le stéréoscope qu'il cherchera à les fusionner, si les objets sont convenablement disposés.

Voici la façon dont on procède à ces exercices :

On place dans un stéréoscope un carton séparé en deux parties correspondant aux deux compartiments du stéréoscope. Sur l'une se trouve une série de pains à cacheter noirs, juxtaposés les uns aux autres et numérotés. Sur l'autre, il n'y a qu'un seul pain à cacheter de môme grandeur que les précédents et un autre plus petit au-dessous. On fait alors regarder le malade dans l'appareil et l'on constate que le pain à cacheter isolé est fusionné avec un de ceux qui sont numérotés; on connaît dès lors la dislance à laquelle s'eflectu le fusionnement des deux images.

Supposons mainlenant qu'il s'agisse d'un strabisme convergent

de l'œil droit. On remplacera le carton précédent par un autre dans lequel les deux pains à cacheter seront disposés de la façon suivante : celui de gauche restera à la môme place, mais celui de droite en sera un peu plus éloigné vers la droite que celui avec lequel se faisait spontanément la fusion. Dès lors, le malade ne superposera plus immédiatement les deux images, qui seront un peu trop écartées l'une de l'autre, mais il y parviendra au bout de quelques instants en les fixant attentivement. En effet, le droit externe de l'œil droit se contractera énergiquement, afin d'amener la macula de cet œil un peu en dehors, de façon à recevoir l'image du pain à cacheter qui, dès lors, se confondra avec celle de l'autre œil. Quand le fusionnement de ces denx images sera obtenu, on remplacera ce carton par un autre dans lequel l'écartement des deux pains à cacheter sera un peu plus considérable, et ainsi de suite.

On voit que ce procédé permet de faire contracter isolément l'un des muscles de l'œil, le droit externe de l'œil droit dans notre exemple. Il est donc possible, au moyen d'exercices répétés, d'augmenter sa puissance contractile et de le mettre en état de lutter avec son antagoniste. Nous devons dire, toutefois, que ces exercices exigent beaucoup de patience; leurs effets ne se font sentir qu'à la longue, et ils ne donnent réellement quelques résultats qu'au début, dans le strabisme périodique. Nous les croyons tout à fait impuissants dans le strabisme permanent, définitif; c'est tout au plus s'ils peuvent permettre de compléter et de régulariser la correction obtenue par la ténotomie.

TRAITEMEiNT CHIRURGICAL DU STRABISME.

Dieffenbach, le premier, en 1838, essaya de combattre le strabisme en faisant la section du muscle contracture. Bientôt cette opération se vulgarisa, et à un moment donné provoqua môme un véritable engouement. Roux, Velpeau, Baudens en France, opérèrent une grande quantité de strabiques, mais les résultats définitifs obtenus par la myolomie furent presque tous mauvais; quelques-uns furent môme si déplorables, que cette opération finit par tomber dans le discrédit le plus complet. Aussi, bien qu'aujourd'hui la ténotomie, modifiée comme nous l'expliquerons tout à l'heure, donne des résultats pour ainsi dire parfaits, on ne parvient quelquefois à la faire accepter que difficilement.

Jadis, on croyait que les deux bouts du muscles sectionné se

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réunissaienl par un tissu musculaire de nouvelle formation les expériences et les autopsies ont démontré qu'il n'en est rien - le bout du muscle encore adhérent à la sclérotique s'atrophie,' se transforme en tissu fibreux, le bout central se recule profondément en arrière et le muscle ainsi coupé a désormais perdu tout] fonction. Aujourd'hui, au lieu de pratiquer la myotomie, on pratique simplement la ténolomic ; le muscle, conservé en entier, se rétracte simplement dans sa gaine et son tendon va de nouveau se greffer sur un point un peu plus en arrière de la sclérotique.

C'est Bonnet (de Lyon) qui, frappé des résultats déplorables donnés par la myotomie, étudia les muscles de l'œil et particulièrement leurs rapports avec la capsule de Ténon; il proposa de sectionner seulement le tendon au ras de la sclérotique, au lieu de couper le corps cbarnu dans sa continuité, de façon à conserver entier le jeu du muscle et à modifier simplement son insertion.

Les instruments nécessaires pour celte opération sont : 1° un écarteur des paupières à ressort ou mieux deux élévateurs ; 2° deux pinces à griffes; 3° une paire de ciseaux courbes; 4° deux crochets à strabisme, un grand et un plus petit; 5° une ou deux aiguilles munies d'un fil de soie pour suturer la conjonctive si cela est nécessaire.

L'opération peut être divisée en trois temps principaux :

1" temps. — Le malade étant coucbé et chloroformé, s'il est pusillanime ou indocile, le chirurgien saisit avec la main gauche, armée de la pince à griffes, un pli de la conjonctive bulbaire sur le bord delà cornée; il soulève la muqueuse, l'incise avec la pointe des ciseaux mousses dans une petite étendue, puis, pénétrant plus profondément, il dissèque d'abord le tissu cellulaire sous-conjonctival; à mesure qu'il s'enfonce sous la conjonctive, il se rapproche de la sclérotique et detacbe peu à peu les adhérences fibreuses qui unissent le globe oculaire à la capsule de Ténon; enfin il dégage a petits coups de ciseaux, aussi bien en coupant qu'en refoulant les brides fibreuses, le bord supérieur du muscle sous lequel il devra bientôt glisser le crochet.

Z'temps. — Les adhérences cellulaires qui enlourent le muscle étant ainsi détacbées, le chirurgien dépose les ciseaux pour prendre le grand crochet mousse; il l'introduit à plat à travers l'ouverture conjonctivale, en se tenant autant que possible contre la sclérotique, et arrive ainsi sur le bord supérieur du muscle en arrière de son insertion tendineuse; puis, par un mouvement énergique d'évolution, il fait passer la pointe de l'instrument sous, ce bord et pousse la partie recourbée du crochet tout entière sous

le muscle, en la tenant parallèlement à la sclérotique et fortement appliquée contre cette membrane.

3° temps. — Une fois le crochet glissé sous le muscle et attiré en avant jusqu'à son insertion tendineuse, on le passe dans la main gauche et on tient son manche presque perpendiculaire au globe oculaire, en exerçant une légère traction afin de soulever un peu toute la largeur du tendon à son insertion. Puis on reprend les ciseaux mousses de la main droite et l'on détache à petits coups le tendon au ras de la sclérotique. On a soin de commencer la section parla portion la plus rapprochée de l'extrémité libre du crochet, afin qu'aucune des fibres tendineuses ne puisse échapper à la section. Si on commençait du côté du manche, quelques fibres pourraient se dégager de l'extrémité du crochet et échapper ainsi à l'instrument tranchant.

La section du tendon une fois terminée, l'opération est achevée. Il faut toutefois s'assurer que toutes les fibres tendineuses ont été exactement détachées au ras de la sclérotique; pour cela, on remplace le grand crochet par le petit qu'on promène à la surface delà sclérotique dénudée au niveau de l'ancienne insertion tendineuse, sur laquelle il doit glisser librement sans rencontrer de résistance. S'il était retenu dans ce mouvement de glissement par quelques fibres tendineuses respectées par la première section, il faudrait les détacher par quelques petits coups de ciseaux. Il en serait de même si on rencontrait quelque bride fibreuse trop résistante.

Complications et accidents. — Dans le premier temps, au moment où l'on s'apprête à saisir le pli conjonctival au bord de la cornée, il peut se faire que l'œil soit tellement dévié que cette partie du globe reste inaccessible; si le malade est endormi ou incapable de diriger l'œil du côté opposé, on prend alors une pince à griffes et, saisissant la conjonctive sur le bord opposé de la cornée, on attire l'œil de ce côté de façon à avoir devant soi la région sur laquelle on doit opérer. Pendant ces manœuvres, on doit veiller avec soin à ce que le globe oculaire n'exécute pas de rotation autour de son axe antéro-postérieur, car lorsque ce genre de mouvement se produit, les insertions tendineuses se trouvent déplacées, et non seulement on ne trouve pas le muscle cherché à sa place habituelle, mais on est exposé à commettre une méprise et à sectionner le tendon du droit supérieur ou du droit inférieur à la place de celui du droit externe ou du droit interne.

En général, le dégagement du bord supérieur du muscle et le

détachement des adhérences qui unissent la capsule de Ténon à la sclérotique ne donnent lieu qu'à une hémorrhagie insignifiante et l'opération s'effectue pour ainsi dire à blanc. Dans certains cas pourtant, cl en particulier quand le malade, au lieu de respirer largement, la bouche ouverte, retient sa respiration et fait de violents efforts, L'extravasation sanguine peut être assez abondante pour soulever la conjonctive, occasionner une espèce de tlirombus et gêner les manœuvres. Mais il suffit de comprimer pendant quelques instants la surface de la plaie avec une petite éponge trempée dans l'eau froide pour voir l'écoulement sanguin s'arrêter.