RÉTINITE SYPHILITIQUE

survient ordinairement vers la fin des accidents secondaires,, dans la période intermédiaire entre ceux-ci et les accidents tertiaires. Conformément aux observations de Mooren, nous l'avons vue souvent exister seule sans autre lésion concomitante. Dans certains cas, pourtant, quelques foyers de choroïdite, quelques exsudats pupillaires, vestiges d'une ancienne iritis, témoignent de l'existence antérieure d'accidents oculaires de môme nature.

Les caractères ophthalmoscupiques assignés par les différents auteurs à la rétinite syphilitique sont loin de présenter unè similitude parfaite; les uns ont décrit des hémorrhagies, les autres des plaques graisseuses dans la trame de la rétine. Nos observations personnelles s'accordent complètement avec celles de de Wecker, qui indique comme le caractère le plus saillant de la rétinite syphilitique V absence complète $ hémorrhagies et d'exsudats. Nous n'avons jamais rencontré, en effet, ni les apoplexies, ni les foyers de dégénérescence graisseuse, si fréquents dans les autres variétés de rétinite.

A la surface et sur le pourtour de la papille, on aperçoit une légère opacité grisâtre de la rétine qui efface les contours du disque optique et s'étend en s'atténuant vers les régions équatoriales. Cette suffusion nuageuse n'est pas toujours répandue d'une façon uniforme dans toutes les directions, elle est surtout très marquée vers la macula et dans la région comprise entre le pôle postérieur et le nerf optique; elle existe aussi le long des principaux vaisseaux; mais vers la périphérie la rétine s'éclaircit et reprend progressivement sa transparence normale.

Le système vasculaire ne présente aucune particularité remarquable. Les artères et les veines, noyées dans la suffusion générale, paraissent moins distinctes, plus pâles et plus grêles qu'à l'ordinaire, mais on ne voit nuile part d'hémorrhagies le long de leurs parois.

Parfois, au voisinage du pôle postérieur, on aperçoit dans le corps vitré un nombre considérable de fines opacités, qui, vues à I ophthalmoscope pendant les mouvements brusques de l'œil, ressemblent à de petits tourbillons de poussière soulevés par le vent.

Dans le trouble général qui voile les membranes profondes, il n est pas toujours facile de discerner la part qui revient à l'infiltration rétinienne de celle qui dépend de l'altération des couches adjacentes du corps vitré. Mauthner, faisant i'autopsie d'un œil où pendant la vie, on avait cru à une altération de transparence dé ZTIT' nC lr°UVa PaS' mÔme aVGC 16 micr°scope, la moindre

Utf MALADIES DE LA RÉTINE.

Dans quelques cas de rétinile syphilitique Schweiggcr a vu, autour de la papille, un gonileuient, une sorte de bourrelet qui paraissait formé par la réline tuniéliéc.

Les troubles fonctionnels, assez marqués dès le début, deviennent rapidement considérables, et si l'affection est abandonnée à elle-même, il peut survenir dans un espace de temps relativement court une cécité complète. Les sensations lumineuses subjectives, phosphènes, lueurs, étincelles, signalées dans la névrite syphilitique, font presque toujours défaut dans la rétinile, ou, si elles apparaissent, c'est une preuve que le tissu du nerf lui-môme participe plus ou moins à l'inflammation. La micropsie (diminution apparente de la grandeur des objets), qui se rencontre fréquemment dans la cho.rio- rétinite spécilique localisée à la région delà macula, ne s'observe pas non plus dans la rétinite simple.

il est rare que la rétinite syphilitique éclate en môme temps sur les deux yeux à la fois, quelquefois elle reste très longtemps localisée d'un côté, sans montrer de tendance à envahir l'autre ; mais, si le malade n'est soumis à aucun traitemenl, les deux sont fatalement atteints à la longue.

Sous l'influence d'un traitement convenable, la rétinite syphilitique peut disparaître complètement sans laisser de traces, et l'acuité visuelle redevient normale ; mais, si l'affection est négligée, si le malade est placé dans de mauvaises conditions hygiéniques, si l'on a affaire à ces formes de syphilis maligne rebelles à toute médication, le pronostic devient grave, et l'atrophie de la rétine et du nerf optique peut survenir en dépit des soins les plus assidus.

Les préparations mercurielles sont tout d'abord indiquées; nous commençons par les frictions portées rapidement à haute dose, 6 à 8 grammes par jour. Celles-ci paraissent agir plus rapidement et avoir une action thérapeutique plus puissante que les pilules de protoiodure, le sirop de Gibert, etc.. Quant a Tiodure de potassium qu'on a l'habitude d'associer au mercure à celle période de la syphilis, son efficacité nous a paru moins évidente. Si au bout de quelque temps les frictions mercurielles n'apportent pas une amélioration sensible, nous les remplaçons par les injections de peptonate de mercure. Une injection renfermant 5 milligrammes de sublimé par gramme de solution est faite tous les jours sous la peau du dos ou des fesses.

Il faut aussi attacher une grande importance aux conditions hygiéniques dans lesquelles se trouve le malade; il devra éviter les excès de toute sorte, avoir, autant que possible, une bonne

H É MO H R H A G l ES DE LA RÉTINE. 155

nourriture. Chez les individus affaiblis, anémiés, le fer et le quinquina seront des auxiliaires précieux qu'on ne négligera pas de mettre à profit.

De Grcefe (1) a décrit, sous le nom de rétinite centrale à récidive, une affection qu'il considère également comme de nature syphilitique. Elle est caractérisée par des troubles de la vue qui surviennentpresque subitement, puis disparaissent spontanément au bout de quelques jours pour se montrer de nouveau après quelques semaines ou quelques mois. Les récidives sont extrêmement fréquentes.

L'ophthalmoscope révèle la présence de fines opacités de la macula, tandis que le pourtour de la papille et les autres régions de la rétine semblent intactes. Dans l'intervalle des attaques, le fond de l'œil recouvre sa transparence, et la macula s'obscurcit de nouveau quand survient une nouvelle crise.

Cette affection est extrêmement rare, et, en ce qui nous concerne, nous avouons ne l'avoir encore jamais rencontrée. Le traitement est le même que pour la forme précédente; mais son action est, paraît-il, beaucoup plus lente à se faire sentir, et n'empêche pas toujours les récidives.

HÉM0RRHAG1ES DE LA RÉTINE.

Les apoplexies rétiniennes se rencontrent fréquemment dans les inflammations de la rétine et du nerf optique; nous avons signalé leur présence dans plusieurs variétés de rétinite et de névrite dont elles constituent l'un des principaux symptômes. Mais dans d'autres cas ces hémorrhagies sont les seules altérations que présente la rétine; quelques auteurs désignent alors la maladie sous le nom de rétinite liémorrhagique; c'est cette affection que, nous allons décrire.

^ Les épanchements sanguins de la rétine se présentent sous l'aspect de taches rougeâtres dont la forme, l'étendue et le nombre sont des plus variables; on en observe de toutes les dimensions, depuis celles qui ont la grosseur d'une tête d'épingle et qu'on ne peut découvrir que par un examen minutieux, jusqu'aux vastes plaques rougeâtres dont le diamètre dépasse celui de la papille.

(1) Archiv fur Ophlhalm., t. XII, 2e partie, p. 211.

156 MALADIES DE LA ItKTINE.

Quand elles occupent la couche des fibres nerveuses, ce qui est le cas le plus fréquent, les hémorrhagies rétiniennes affectent une forme spéciale tout à fait caractéristique ; elles sont allongées, effilées à leurs extrémités. Cette disposition, qui les a fait comparer à de petites flammèches, est due à ta texture fihrillaire du tissu au milieu duquel le sang s'est répandu. Les hémorrhagies pénètrent-elles dans des couches plus profondes de la réline, comme dans les cas rapportés par Heymann (I), la l'orme des taches change; elles deviennent circulaires et offrent une certaine analogie avec les hémorrhagies de la choroïde. Les épanchements sanguins se fonthabituellement aux points de bifurcation des vaisseaux rétiniens, qui semblent interrompus et masqués à leur niveau; d.ms les cas où ils siègent dans les plans plus profonds, les vaisseaux passent directement au-devant d'eux. La forme particulière des taches bémorrhagiques et les rapports qu'elles affectent avec le système vasculaire de la rétine permettent donc de préciser leur siège et de les distinguer des hémorrhagies choroïdiennes, toujours plus larges, en forme de plaques circulaires, et situées en arrière des vaisseaux rétiniens.

La couleur des foyers apoplectiques est habituellement d'un rouge foncé qui se détache nettement sur la teinte rouge orangé pâle du fond de l'œil. L'intensité de cette coloration dépend en parlie de la nature du sang extravasé, de sa richesse en globules sanguins, en partie aussi d'un effet de contraste. Chez les individus bruns, où le pigment choroïdien est très abondant, elles sont plus difficiles à apercevoir que chez les individus blonds, dont le fond de l'œil est rouge clair.

Si l'épanchement sanguin est très abondant, il peut se frayer un passage vers les couches externes et aller se répandre entre la rétine et la choroïde; on l'a vu aussi, mais plus rarement, s'insinuer entre la rétine et le corps vitré (Schweigger) ; enfin, dans certains cas, Ml se répand dans l'intérieur du corps vitré. Quelquefois des hémorrhagies choroïdiennes existent simultanément avec des hémorrhagies rétiniennes.

Les troubles fonctionnels sont en rapport avec l'étendue et surtout avec le siège de Phémorrhagie. De petits foyers apoplectiques disséminés dans les parties périphériques de la rétine n'altèrent aucunement la vision; s'ils occupent une certaine étendue, ils donnent naissance à des scotomes correspondants qu'une exploration minutieuse du champ visuel parvient toujours

(1) Archir fur Ophthalm., t. VIII. 1" partie, p. 183.

à meltre en évidence. Mais, quand la région de la macula est atteinte, la vision centrale se trouve abolie et la fonction de l'œil affecté est presque anéantie.

La résorption des hémorrhagies ne s'effectue pas toujours de la même manière. Parfois, au bout de quelques jours, les foyers apoplectiques pâlissent, prennent une teinte blanchâtre sur les bords, puis au centre, et peu à peu le fond de l'œil reprend son aspect normal; leur disparition peut être tellement complète qu'il soit impossible d'en découvrir la trace. Pourtant le plus souvent, à ces endroits, subsistent de petites taches blanchâtres, dont la nature est encore mal déterminée; les uns admettent qu'elles sont dues à une métamorphose des globules du sang extravasé; pour les autres, elles résultent de la dégénérescence graisseuse des éléments rétiniens dilacérés par l'épanchement et d'une hypertrophie variqueuse des fibres nerveuses. Plus rarement, on voit persister des amas pigmentaires provenant, soit de la matière colorante du sang épanché, soit de la prolifération des cellules pigmentaires de la rétine.

Les causes des hémorrhagies rétiniennes, assez nombreuses, peuvent être rangées en plusieurs groupes principaux. Tout d'abord, nous devons signaler les altérations des parois des vaisseaux (sclérose, dégénérescence athéromateuse) et les affections cardiaques (hypertrophie du ventricule gauche) qui leur sont si souvent associées. A ce point de vue, la présence d'hémorrhagies rétiniennes peut avoir une valeur séméiologique importante, en permettant de soupçonner un état pathologique des vaisseaux de l'encéphale et de prévoir la menace d'une hémorrhagie cérébrale. Berthold a rapporté récemment l'observation d'une femme atteinte d'apoplexie de la rétine, qui succomba pendant l'examen ophthalmoscopique à une hémorrhagie cérébrale.

Depuis que Gharcot et Bouchard ont découvert sur les vaisseaux de l'encéphale, les anévrysmes miliaires qui jouent un si grand rôle dans la palhogénie des hémorrhagies cérébrales, Liouville, continuant ce genre de recherches, a signalé la coexistence des mêmes anévrysmes dans la rétine. On comprend quelle importance il y aurait à pouvoir diagnostiquer sur le vivant ces lésions vasculaires du cerveau par l'examen du fond de l'œil. Malheureusement les observations de Liouville ont toutes été faites sur le cadavre, et jusqu'ici ces anévrysmes, assez volumineux pourtant pour être visibles à l'ophthalmoscope, ont échappé à ce mode d'exploration.

Les altérations du sang sont quelquefois la cause d'hémorrhagies rétiniennes.

Ruck (4) a publié une observation intéressante d'apoplexie rétinienne survenue dans le cours d'un purpura liemorrhugir,, . Le scorbut, Vimpaludisme, une cliloro-anémiô très prononcée peuvent aussi déterminer des extravasalions sanguines dans la rétine. Nous ne parlerons pas ici des lésions si considérables qu'on observe dans la leucémie et qui ont été décrites en détail à propos de la rétinite leucémique.

Les hémorrbagies rétiniennes peuvent également se produire toutes les fois qu'il y a rupture d'équilibre entre la tension intravasculaire des vaisseaux de l'œil et la tension intra-oculaire. Aussi sont-elles fréquentes dans les diverses formes de glaucome; nous savons que, dans le glaucome Jiémorrliagique en particulier, elles précèdent longtemps à l'avance les autres manifestations et constituent le symptôme fondamental de la maladie.

Quand, à la suite d'une opération, la pression intra-oculaire vient à baisser subitement, lorsqu'il s'échappe par exemple une certaine quantité de corps vitré, il est fréquent d'observer des hémorrhagies de la rétine. Les traumatismes, les conttisions du globe oculaire, peuvent déterminer également la rupture des vaisseaux rétiniens et provoquer ainsi d'abondantes extra vasation? sanguines.

Le pronostic dépend de la cause de l'hémorrhagie et aussi de la région intéressée. Chez les cardiaques qui ont les artères albéromateuses, les agents thérapeutiques ont peu de prise sur l'affection principale et les rechutes sont toujours à craindre. Les hémorrhagies dues aux altérations du sang pourront être plus facilement modifiées, et si l'état général s'améliore, elles finiront par disparaître. Celles qui reconnaissent une cause mécanique et sont consécutives aux traumatismes ou aux opérations, se résorbent le plus souvent sans laisser de traces.

La gravité du pronostic dépend aussi des altérations secondaires survenues dans les éléments rétiniens par le fait de leur compression et de leur dilacération. Lorsqu'ils ont subi la dégénérescence graisseuse et que les lésions se sont étendues à la couche des cônes et des bâtonnets, il en résulte des lacunes correspondantes dans le champ visuel; si la macula a été intéressée, la vision centrale peut rester indéfiniment abolie.

Quand la maladie est liée à une altération des vaisseaux ou à

(I) Union médicale, n» 48, 1870.