DÉGÉNÉRESCENCE CYSTOIDE DE LA RÉTINE

Iwanoff (4) a décrit sous ce nom de petites tumeurs kystiques formées par une accumulation de sérosité dans la trame de la rétine.

Cette affection serait extrêmement fréquente chez les personnes âgées, au point qu'on pourrait la considérer comme un état presque physiologique analogue aux autres transformations séniles de l'organisme.

La sérosité s'accumule d'abord dans la couche granuleuse externe; il se forme là de petites cavités qui se remplissent de liquide, refoulent les éléments nerveux et ne sont plus séparées les unes des autres que par les fibres de soutien. De petits kystes analogues se développent dans la couche granuleuse interne; ils sont par conséquent sous-jacents aux précédents. D'abord indépendants les uns des autres, ces kystes, en augmentant de volume, finissent par se réunir et constituer une vaste poche dont les parois sont formées latéralement par les fibres radiées, en dedans et en dehors par les grains des couches granuleuses comprimés, refoulés vers les membranes limitantes interne et externe.

Comme on le voit, cette dégénérescence particulière de la rétine, à laquelle on a donné quelquefois le nom bien impropre à.' œdème rétinien, n'offre rien de commun avec la transsudation séreuse résultant d'un trouble circulatoire.

La symptomatologie de cette affection est encore fort mal connue, ce qui tient à plusieurs causes. D'abord ces lésions, étant souvent limitées aux régions équatoriales de l'œil, et ne donnant naissance à aucun trouble fonctionnel, peuvent passer inaperçues. En second lieu, elles se développent d'ordinaire chez des personnes âgées dont le cristallin a déjà perdu en partie sa transparence et chez lesquelles, par conséquent, l'exploration du fond de l'œil offre toujours quelques difficultés.

Un de ces kystes rétiniens devenu très volumineux pourrait en imposer pour un décollement de la rétine; mais le diagnostic différentiel s'établit facilement si l'on considère que la rétine devenue cystoïde conserve, pendant les mouvements de l'œil, une certaine fixité au lieu de la mobilité extrême qui caractérise le décollement.

(1) Archiv fiir Ophthalm., t. XV, 2e partie, p. 88.

180 M A L A I) 1 K S I)K LA IlfcTINK.

En outre, la dégénérescence kystique se produit d'une manière insensible, progressivement, sans altérer notablement la vision. Le décollement, au contraire, survient tout à coup, d'emblée, et la perturbation fonctionnelle est toujours considérable.

La dégénérescence cystoïde de la rétine se rencontre très fréquemment sur les yeux atteints de cataracte scnile, et, pour IwanolT, il y aurait une relation de cause à eHet entre ces deux lésions, les productions kystiques déterminant des désordres du côté du corps vitré, qui retentiraient à leur tour sur le cristallin.

CHOROÏDE NORMALE VUE A L'OPHTHALMOSCOPE. — CHOROIDITE DISSÉMINÉE. — CHORIO- RÉTINITE SYPHILITIQUE. — STAPHYLOME POSTÉRIEUR. — SCLÉRO-CHOROIDITE POS- TÉRIEURE. — SCLÉRO-CHOROIDITE ANTÉRIEURE. — RUPTURE DE LA CHOROÏDE. — DÉCOLLEMENT DE LA CHOROÏDE. — TUBERCULES DE LA CHOROÏDE. — COLOBOMA DE LA CHOROÏDE.

LA CHOROÏDE NORMALE VUE A L'OPHTHALMOSCOPE.

La pigmentation du stroma de la choroïde et de la couche épithéliale qui recouvre la face interne de cette membrane, sa richesse vasculaire, la coloration du sang qui circule dans ses vaisseaux, sont autant de causes diverses qui exercent une influence plus ou moins prépondérante sur l'aspect de l'image ophlhalmoscopique et sur la teinte générale du fond de l'œil.

La couche épithéliale pigmentaire, qui doit être rattachée à la rétine plutôt qu'à la choroïde, est composée d'une seule couche de cellules polyédriques juxtaposées renfermant un pigment dont la coloration plus ou moins foncée suit les variations de teinte de l'iris et des cheveux.

Quand le pigment est abondant et d'une couleur sombre, aucun rayon lumineux ne peut le traverser pour arriver jusqu'aux couches profondes de la choroïde; celles-ci sont dès lors complètement invisibles, et l'ophthalmoscope reste impuissant à nous four nir des renseignements sur l'état du réseau vasculaire qu'elles renferment.

Ce fait mérite de fixer l'attention; il montre quelle circonspection on doit mettre à porter, au moyen de l'ophthalmoscope, le diagnostic de congestion de la choroide.

Suivant le degré de coloration de cette couche de cellules pigmentaires, lefond de l'œil parai Ijaunepâle, rouge jaunâtre, brun rougeâlre, ou môme presque complètement noirâtre. Cet aspect se modifie sensiblement lorsque dans l'examen on remplace la flamme de la lampe par la lumière solaire, toujours beaucoup moins riche en rayons jaunes ; la teinte passe alors au rouge clair, presque au rouge rosé.

La coloration du fond de l'œil varie aussi, dans une certaine

mesure, avec l'intensité de l'éclairage, l'état de dilatation ou de contraction de la pupille, en un mot avec toutes les causes capables de diminuer ou d'augmenter la quantité des rayons lumineux qui pénètrent dans l'œil.

Vue à un fort grossissement, la couche uniforme des cellules pigmentaires donne au fond de l'œil un aspect grenu, chagriné. Liebreich soutient même qu'on peut arriver à distinguer isolément ces cellules dans les régions équatorialcs. Leur pigment est-il clair, peu abondant, ou fait- il défaut, le stroma et les vaisseaux de la choroïde deviennent aussitôt apparents. Ceux-ci, beaucoup plus larges, plus aplatis que les vaisseaux rétiniens , s'anastomosent fréquemment entre eux; leur coloration est jaune orangé, ils sont dépourvus de la raie brillante si nette qui occupe le centre des artères de la rétine, et parmi eux, il est impossible de distinguer les artères des veines. Invisibles dans la région de la macula, où la pigmentation est toujours plus foncée que partout ailleurs, ils forment, en s'anastomosant dans le voisinage du pôle postérieur, un réseau dont les mailles, d'abord circulaires ou losangiques, s'allongent de plus en plus en se rapprochant des régions équatoriales et finissent par former d'étroites bandelettes parallèles aux divers méridiens de l'œil. C'est aussi dans les parties périphériques qu'on aperçoit quelquefois distinctement les gros troncs des vasa rorticosa formés par la convergence et la réunion des branches de second ordre. Quant au réseau qui constitue la membrane chorio-capillaire, ses mailles sont d'une dimension trop faible pour qu'on puisse les apercevoir à l'ophthalmoscope.

Les espaces intervasculaires, circonscrits par les vaisseaux de la choroïde, sont occupés par le stroma choroïdien. Quand celui-ci est fortement pigmenté, ces espaces, dont la configuration est évidemment la môme que celle des mailles du réseau vasculaire, se présentent sous forme de taches noirâtres, circulaires ou losangiques, dans le voisinage du pôle postérieur, et de bandelettes étroites vers les régions équatorialcs.

Il faudrait se garder de prendre cet aspect particulier du fond de l'œil, uniquement dû à l'absence du pigment dans la couche épithéliale et à sa conservation dans le stroma, pour le résultat d'un travail na thologique. Il sera facile, du reste, de distinguer cet étal physiologique de la dépigmentation qui marque le début de certaines variétés de choroïdite, en tenant compte de l'aspect égal et régulier du fond de l'œil, de l'absence complète de troubles fonctionnels et de la coloration de la peau et des cheveux. La dépigmentation pathologique est moins uniforme ; elle est plus

CHOROÏDE NORMALE VUE A L'OPIITHALMOSCOPE. 183

marquée dans certains points, au niveau desquels elle s'accompagne d'altérations du stroma; enfin elle est souvent accompagnée d'accumulations de pigment dans les couches externes de la rétine.

Le pigment du stroma peut être lui-môme peu abondant ou môme faire complètement défaut; c'est ce qui a lieu chez les albinos, où l'on aperçoit dans ses plus petits détails le réseau vasculaire de la choroïde. Les espaces intervasculaires, au lieu de présenter une coloration foncée, ont alors une teinte claire blanchâtre due à la réflexion de la lumière sur la surface de la sclérotique doublée de la lamina fusca.

Sur le pourtour du nerf optique, au niveau de l'insertion de la choroïde, il existe souvent une traînée pigmentaire noirâtre, en forme de croissant, occupant d'habitude le bord externe de la papille; elle est désignée sous le nom d'anneau choroïdien et forme quelquefois un cercle complet autour de la papille.

C1I0R0IDITE DISSÉMINÉE.

Nous nous sommes occupé dans le premier volume des affections de la choroïde dont le diagnostic peut être établi sans le secours de l'ophthalmoscope. Nous avons à décrire actuellement un certain nombre d'inflammations de cette membrane, qui, évoluant lentement sans se manifester par aucun signe extérieur appréciable, ne peuvent être reconnues qu'au moyen du miroir d'Helmholtz.

La choroïdite disséminée est caractérisée par l'apparition de taches circulaires ou ovales sur le fond de l'œil; leur diamètre est généralement plus petit que celui de la papille; tantôt elles restent isolées et discrètes, tantôt elles deviennent confluentes et se réunissent pour former des figures plus ou moins régulières.

D'après de VVecker, dans une première période qui passe souvent inaperçue, ces taches ont à peu près la même nuance que le fond de l'œil; à peine une légère teinte rouge jaunâtre permetelle de les distinguer des parties environnantes; elles sont plus nombreuses dans les régions équatoriales et rappellent par leur aspect et leur disposition générale l'aspect de la roséole. Dès ce moment, elles sont constituées par des exsudats circonscrits qui s'infiltrent entre la rétine et la choroïde en recouvrant cette dernière membrane, dont il devient, par suite, impossible d'apercevoir les détails. La saillie formée sous la rétine par ces petites

m MALADIES DE LA CIIOIIOIDE.

plaques boutonneuses est quelquefois révélée par le coude que font les vaisseaux rétiniens en passant au-devant d'elles.

Bientôt les points altérés prennent une leinlc jaunâtre qui passe peu à peu au blanc, surtout vers le centre; autour d'eux, tantôt la choroïde reste tout à fait saine, tantôt on voit se former un liséré pigmentaire noirâtre, plus ou moins large. Knfin,à côté de ces plaques blanchâtres, on en voit apparaître d'autres tout à

Fig. 3î. — Choroïdile disséminée.

fait noires et ducs uniquement à des amas irréguliers de pigment.

Ces variations dans l'image ophthalmoscopique du fond de l'œil sont le résultat des transformations subies par les masses exsudafives infiltrées dans la choroïde. Ces produits ne tardent pas, en tffet, à subir les atteintes d'un processus atropbique; le stroma choroïdien comprimé par eux s'altère à son tour dans les points envahis et disparait en partie.

Il n'est pas toujours facile de distinguer les plaques exsutlatires des plaques atropliiqnes qui leur succèdent, d'autant plus que la transition entre ces deux états est presque insensible. Pourtant ces dernières se reconnaissent habituellement aux vestiges de quelques vaisseaux choroïdiens qui se détachent sur leur

CHOROÏDITE DISSÉMINÉE. 185

fond blanchâtre, à leur bord plus irrégulier, aux amas pigmentaires plus abondants qui les encadrent d'un plus large liséré. En outre, elles possèdent une coloration plus blanche, quelquefois même un reflet brillant dû à ce que les rayons lumineux se réfléchissent sur la sclérotiqife mise à nu. Les plaques exsudatives, au contraire, ont une teinte plus jaunâtre; elles masquent complètement les vaisseaux choroïdiens, dans leur voisinage la couche épilhéliale est peu altérée, et les modifications pigmentaircs sont moins accusées. Enfin, elles forment quelquefois un relief appréciable avec l'ophthalmoscope binoculaire.

La façon dont les plaques blanchâtres et les amas noirâtres de pigment sont groupés les uns relativement aux autres est très variable, de sorte que leur dissémination topographique au fond de l'œil diffère presque pour chaque cas particulier. 11 n'est pas rare d'apercevoir, au milieu ou sur le bord des îlots formés par la réunion de plusieurs plaques, des extravasations sanguines se présentant sous forme de taches rouge foncé.

Dans la choroïdite disséminée, les parties du tissu choroïdien que n'intéressent pas directement les foyers morbides conservent pendant longtemps leur structure normale, et ne présentent aucun changement à l'ophthalmoscope; mais, à la longue, elles finissent par s'altérer à leur tour, le pigment delà couche épilhéliale disparaît et le stroma prend lui-même une teinte de plus en plus blanchâtre, indice d'un commencement d'atrophie.

Les recherches d'Iwanoff sur l'anatomie pathologique de la choroïdite disséminée nous rendent bien compte des transformations successives que subit l'image ophlhalmoscopique, des foyers morbides.

Dans une première période, il se forme, dans l'épaisseur de la choroïde, des saillies boutonneuses, composées de cellules rondes et de cellules fusiformes dépourvues de pigment. La couche épilhéliale est encore intacte, mais bientôt celle-ci commence à s'altérer, le pigment disparaît au centre du bouton; de là la teinte plus claire, jaunâtre, qu'il prend à ce niveau; puis, la résorption de la matière colorante continuant à s'effectuer, la tache s'agrandit peu à peu, en prenant une coloration blanchâtre de plus en plus accusée et en restant toujours entourée d'un rebord pigmentaire.

Dans les points occupés par les taches noirâtres, il se forme, au contraire, une prolifération des cellules pigmentaires, qui pénètrent quelquefois dans les couches adjacentes de la rétine.

Bientôt ces foyers morbides subissent des métamorphoses qui aboutissent à la production des plaques atrophiques. Les éléments