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Fig. 34. — Choroïditc disséminée. — B, choroïde. — C, rétine. — 3, bouton do la choroïde auquel la rétine adhère par l'intermédiaire des fibres radiées. — D. soudure cicatricielle de la rétino et de la choroïde. (Dessin du prof, hvanoff.)

du tissuconjonctify deviennent de plus en plus abondants, et ils finissent par subir la rétraction propre à ce tissu. Des adhérences cicatricielles solides fixent d'une manière intime la choroïde à la rétine. Du reste, à cette période, cette dernière membrane ellemême ne reste pas intacte. Ses éléments conjonctifs prolifèrent, les fibres radiées s'allongent, s'bypertropbient et pénètrent à leur tour dans l'épaisseur du stroma choroïdien. Les éléments sensoriels de la rétine, cônes et bâtonnets, comprimés de part et d'autre, étouffés pour ainsi dire, disparaissent, ce qui explique les scotomes et les troubles visuels graves qu'on observe quelquefois.

Les troubles fonctionnels provoqués par cette affection sont quelquefois presque insignifiants, et on est tout étonné, en explorant le fond de l'œil, de trouver des désordres en apparence si considérables sur un œil dont la vision est à peine atteinte. Pourtant, en explorant avec soin le champ visuel, on arrive à constater la présence de scotomes correspondant aux larges foyers morbides. Ces lacunes n'ont qu'une faible influence sur l'état de la vision, tant qu'elles siègent dans des parties assez éloignées du pôle postérieur. Il n'en est plus de meême quand les plaques exsudatives se rapprochent de la macula et que cette région est ellemême envahie. La vision centrale se trouve alors compromise, et l'on observe les mêmes perturbations fonctionnelles que dans la chorio-rétinite centrale, qui sera décrite un peu plus loin.

D'autres fois, même dans les cas simples en apparence, il existe une diminution considérable de la sensibilité de la rétine, qui doit être attribuée à des altérations de voisinage survenues dans la couche des cônes et des bâtonnets. L'opbtlialmoscope reste impuissant à nous révéler la propagation du processus morbide à ces éléments, l'examen attentif de la sensibilité rétinienne peut seul nous renseigner sur ce point.

Fœrster a fait, à ce sujet, des recherches fort intéressantes, que nous allons résumer en quelques mots. Il a constaté que dans un certain nombre de maladies de la rétine et de la eboroïde on observe souvent une disproportion remarquable entre la sensibilité rétinienne et Yintensité de la source lumineuse employée. Ainsi, certains malades ayant en apparence une vue excellente, quand ils se servent d'tMl bon éclairage, voient leur vision diminuer tout à coup et très rapidement dès que la source lumineuse vient à baisser même faiblement. Chez d'autres, par contre, la puissance visuelle reste relativement la même avec un éclairage médiocre ou avec une lumière intense. Fœrster a déterminé, au moyen d'un instrument spécial, le rapport qui existe entre l'acuité visuelle et

CHOROÏDITE DISSÉMINÉE. 189

l'intensité de l'éclairage employé. La connaissance de ce rapport dans les différentes maladies de la rétine et de la choroïde peut être, en effet, très utile pour le diagnostic des diverses lésions de ces deux membranes.

L'instrument imaginé par Fœrster est des plus simples. Il consiste en une boîte quadrangulaire, percée de deux ouvertures permettant au malade de regarder à l'intérieur. Le fond de la boîte, formé d'un verre dépoli, est disposé devant une source lumineuse constante; en tournant un bouton, un écran mobile se déplace et diminue de plus en plus l'étendue de la surface lumineuse éclairant l'intérieur de l'appareil. On détermine ainsi par tâtonnement la plus petite surface possible qui permet de reconnaître des caractères d'imprimerie placés dans la boîte. En désignant par h l'étendue de la surface lumineuse nécessaire à un œil normal pour reconnaître des lettres d'une grandeur déterminée, et par H l'étendue nécessaire à un œil pathologique pour distinguer les mêmes

caractères, le rapport ^ = L donnera la mesure de la disproportion survenue entre la sensibilité de la rétine et l'intensité de la source lumineuse employée pour l'examen. Le docteur Fœrster a cherché à déterminer ce rapport dans un certain nombre de maladies, et il a dressé le tableau suivant :

1° Névrite optique La varié de 1/1 à 1/14

2° Rétinite apoplectique de 1/12

3° Apoplexie de la rétine de 1/6

4° Maladie de Bright de 1/2

5° Atrophie blanche des nerfs optiques. . . de 1/6

6° Hémiopie de cause cérébrale de 1/6

7" Intoxication par le tabac et l'alcool. . .de 1/1

8" Choroïdite syphilitique de 1/64 à 1/750

9» Choroïdite disséminée de 1/56 à 1/225

10» Rétinite pigmentairc de 1/25 à 1/750

H» Décollement de la rétine de 1/56 à 1/75'J

12» Atrophie jaune des nerfs optiques consécutive à une choroïdite syphi-

litifIue do 1/306 à 1/750

En jetant un coup d'œil sur le tableau, on est tout de suite frappé de la différence énorme de la valeur de L dans les maladies du premier groupe et dans celles du deuxième. En examinant de plus près, on voit que les maladies du premier portent surtout sur les éléments conducteurs de la rétine : couche de cellules ganglionnaires et fibres nerveuses. Dans le second, au contraire", se trouvent des maladies dont les lésions siègent plutôt dans la cho-

m M A LA 1) I KS |)i: LA CftOftOlDE.

roïde et dans les couches adjacentes de la rétine, qui renferment les élément» sensoriels, cônes et bâtonnets.

Cer dernières affections présentent plus particulièrement le caractère de l'héméralopie.

La recherche de ce rapport a une réelle importance dans la pratique. Fœrsler cite un cas où le corps vitré rempli de corps flottants empochait complètement l'exploration du fond de l'œil. On pouvait craindre un décollement de la rétine, mais les résultats de la recherche de L étaient contraires à celte hypothèse. A la suite d'un traitement approprié, le corps vitré reprit sa transparence, et l'on put constater, en effet, que la rétine n'était pas décollée.

Dans les choroïdites chroniques, disséminée, atrophique, spécifique, il est fort difficile de se renseigner sur la marche de la maladie, habituellement fort lente et fort indécise. La connaissance de L pourra encore nous éclairer sur ce point [et nous indiquer si le processus est dans une période stationnaire ou dans une période de progression.

Enfin, ce rapport nous permet denous rendre compte de l'existence des scotomes et de leurs variétés. Fœrster les divise en nét/atifs et positifs. Ces derniers sont ceux que les malades accusent avec un faible éclairage; ils sont plus apparents le matin, au crépuscule, et se projettent alors comme une tache ombrée sur les parois de la chambre; ils se montrent encore quand le malade cligne légèrement les yeux, de façon à n'y laisser pénétrer qu'une faible quantité de lumière. Par contre, les personnes qui en sont affectées lisent infiniment mieux. avec un bon éclairage qu'avec une faible lumière.

Cette variété de scotomes tient à une diminution de la sensibilité de la région de la macula et à des lésions intéressant généralement les cônes et les bâtonnets.

Les autres scotomes appelés négatifs par Fœrster résultent, au contraire, d'altérations des éléments nerveux conducteurs de la rétine. Ils sont indépendants de l'intensité de l'éclairage; ils n'intéressent pas la vision centrale, mais plutôt la portion temporale du champ visuel. Quand le malade lit, les caractères situés en dehors du point de fixation lui paraissent plus effacés, plus ternes que ceux qui sont en dedans. Ces scotomes sont souvent difficiles à constater au périmètre; on parvient toutefois à les découvrir en mettant sur la plaque du curseur un index rouge; dans toute l'étendue du scotome, il y a, en effet, d'habitude absence complète de perception pour la couleur rouge. C'est à cette catégorie qu'ap-

CHOROÏDITE DISSÉMINÉE. tM

nartiennent les scolomes de l'atrophie commençante des nerfs optiques et de l'amblyopie consécutive à l'intoxication par l'alcool

et par la nicotine. , x a i *

Le diagnostic de la choroïdite disséminée est généralement facile On ne pourrait guère confondre cette affection qu'avec la rétinile pigmentaire et l'atrophie dilfuse de la choroïde. Les amas piermentaires qui se forment dans la choroïdite disséminée rappellent en effet quelquefois jusqu'à un certain point ceux de la rétinite pigmentaire; mais dans cette dernière affection son origine congénitale, l'absence complète des taches blanchâtres, l'intégrité de la choroïde, la torpeur rétinienne se traduisant par de l'héméralopie sont autant de caractères propres qui permettent d'éviter toute méprise.

Quant à la choroïdite atrophique, elle se présente presque toujours sur des yeux atteints d'un fort degré de myopie et de scléro-choroïdite postérieure à marche progressive, et il est sou. vent aisé de constater que la plaque atrophique, d'abord limitée au pourtour de la papille, s'est agrandie peu à peu et n'est que le résultat du développement d'un staphylome postérieur ou d'une scléro-choroïdite péripapillaire.

Le pronostic de la choroïdite disséminée n'est pas trop défavorable, à la condition, toutefois, que l'affection soit reconnue dès le début et convenablement traitée. La résorption des saillies boutonneuses formées par les amas des cellules et les exsudats peut alors s'effectuer sans qu'il soit encore survenu des désordres dans le voisinage. Mais, dans les cas graves, le nombre des taches augmente, et, en se réunissant les unes aux autres, elles finissent par former de vastes plaques atrophiques au niveau desquelles les cônes et les bâtonnets sont complètement détruits, d'où l'apparition de vastes scotomes, et, si la macula est intéressée, l'abolition complète de ta vision centrale. D'autres fois, les altérations profondes de la choroïde retentissent sur la nutrition du corps vitré; ce milieu se trouble, de nombreuses opacités floconneuses, ou môme membraneuses, lui font perdre sa transparence et rendent presque impossible l'examen du fond de l'œil. Cette complication est d'un mauvais augure, elle indique une désorganisation profonde, et elle résiste souvent à toute espèce de traitement.

Enfin, les lésions cicatricielles peuvent aboutir à une atrophie de la rétine, qui se transforme en véritable tissu fibreux. Les vaisseaux rétiniens s'amincissent, La papille devient terne, grisâtre, et prend tous les caractères de l'atrophie. Les causes de la choroïdite disséminée sont encore extrême-

ment obscures. Il en est pourtant quelques-unes, telles que la syphilis et La myopie progressive avec staphylome ou scléro-ehoroïdite postérieure, dont l'influence semble aujourd'hui nettement démontrée. Ces lésions de la choroïde paraissent affecter aussi quelques rapports avec les diathèses rhumatismale, goutteuse. Chez les femmes, leur développement semble lié aux troubles de la menstruation; mais, dans un très grand nombre de cas, elles surviennent d'une façon tout a fait insidieuse, sans qu'il soit possible de découvrir leur origine.

Traitement. — Il est une question qui prime toutes les aulres, quand on aborde le traitement de la choroïdite disséminée, c'est de savoir si on se trouve en présence d'une maladie encore en voie d'évolution, ou bien s'il s'agit des reliquats indélébiles d'un processus inflammatoire déjà éteint depuis longtemps. L'aspect des taches elles-mêmes nous fournira quelques indications à ce sujet, grâce aux caractères différentiels que nous avons signalés entre les plaques exsudatives et les plaques atrophiques. L'étude attentive des troubles fonctionnels, la recherche du rapport qui existe entre la sensibilité rétinienne et l'intensité de l'éclairage, enfin l'état du nerf optique, habituellement hyperémié pendant la période d'état de la maladie : tels sont les signes qui achèveront d'élucider ce point délicat de diagnostic.

Pendant la période d'état, et lorsque l'hyperémie du nerf optique est manifeste, on appliquera des ventouses Heurteloup à la tempe, en tenant compte des effets obtenus et de la force du sujet. Si la maladie semble marcher avec rapidité, on prescrira les frictions mercurielles à assez haute dose, de 4 à 6 grammes. Si, au contraire, le processus semble évoluer lentement et prend d'emblée une marche chronique, il est préférable d'avoir recours aux pilules de sublimé à la dose de 1 centigramme parjour. Lorsque le traitement mercuriel est mal supporté, ou ne donne pas tous les résultats qu'on est en droit d'en espérer, on essayera les transpirations, les dérivatifs sur le tube digestif, l'iodure de potassium à la dose de 1 gramme environ.

Vient-on à trouver des traces de dialhèse goutteuse ou arthritique, on leur opposera la médication qui leur convient. Chez les femmes, on surveillera les troubles de la menstruation et on s'efrorcera de rétablir le cours régulier des règles.

Dans certains cas de choroïdite chronique avec altération du corps vitré, de Grafe paraît s'être bien trouvé de paracentèses répétées de la chambre antérieure.

Pendant toute la durée active du processus, le malade devra

CHOROIDITE DISSÉMINÉE. 193

user de ses yeux avec les plus grands ménagements, s'abstenir autant que possible de lire, d'écrire et de tous travaux minutieux;

portera des lunettes fumées bombées, pour se préserver de la lumière trop vive.

CHOROIDITE ARÉOLAIRE.

Fœrster a décrit sous le nom de choroïdite aréolaire une forme particulière de choroïdite disséminée, dans laquelle les produits morbides présenteraient une structure spéciale. Au niveau des points malades, les saillies seraient constituées, non plus par des amas de cellules, mais par un véritable tissu réticulé où les fibres conjonctives très abondantes prédomineraient aux dépens des éléments cellulaires peu nombreux. La rétraction cicatricielle de ces masses serait plus accusée et entraînerait des adhérences plus intimes entre la rétine et la choroïde.

A notre avis, cette particularité analomique est insuffisante pour établir l'existence d'une variété spéciale; dans la, choroïdite disséminée, en effet, il est de règle de voir également à une période avancée de la maladie, les éléments cellulaires se transformer en éléments conjonctifs et produire des adhérences cicatricielles. Il n'y a de différence que dans la rapidité d'évolution et dans- l'époque d'apparition du tissu fibreux.

Au point de vue anatomo-pathologique, la distinction qu'à voulu établir Fœrster est donc peu fondée; mais la symptomatologie et l'étiologie de la choroïdite aréolaire présentent quelques caractères qui, sans justifier, à notre avis, la création d'une espèce nouvelle, méritent pourtant d'être signalés.

Ainsi les taches blanchâtres, au lieu d'être dispersées inégalement dans toute l'étendue du fond de l'oeil, sont plutôt groupées autour de la macula. Les plus larges se trouvent dans le voisinage du pôle postérieur; leur couleur blanchâtre est très apparente, tandis que la bordure pigmentaire qui les entoure est, au contraire, peu accusée; la réunion de plusieurs d'entre elles forme parfois de vastes plaques blanchâtres. En outre, dans la choroïdite disséminée ordinaire, il semble n'y avoir aucune relation entre l'apparition des taches pigmentaires et celle des foyers d'exsudation, qui restent isolés les uns des autres; dans la choroïdite aréolaire, au contraire, les taches noires semblent marquer le premier stade du processus; bientôt, en effet, le pigment disparait à leur centre, il se forme là une zone blanchâtre qui s'élargit ABADIE. Mal. des yeux, 2° édit. u. — 13

de plus en plus et donne naissance à une tache claire bordée d'un mince lisérô noirâtre.

Enfin, d'après Fœrster, la choroïdile aréolaire serait presque toujours due à la syphilis.

CHOFUO-HÉTINITE CIKCONSCIUTE A LA MACULA .

Dans celte affection, les lésions restent limitées, circonscrites à la région de la macula, et paraissent intéresser à la fois le tissu choroïdien et les couches externes de la rétine. Ici encore on retrouve la forme exsudative et la forme atrophique.

Dans la première, si la couche pigmentaire n'est pas trop foncée, on peut reconnaître directement que le foyer morbide se trouve compris entre la rétine transparente et le stroma choroïdien dont il recouvre les vaisseaux. Bientôt le pigment s'atrophie à la surface de la petite saillie boutonneuse qui occupe la région de la macula, et le point altéré prend une teinte d'un blanc jaunâtre légèrement rosé; cette zone décolorée, d'abord limitée au centre, s'étend progressivement vers les parties environnantes en restant toujours entourée d'un rebord pigmenté. Dans son voisinage ou môme à sa surface, on voit des amas de pigment irréguliers formant de petites taches noirâtres, de sorte qu'on retrouve là tous les caractères des plaques exsudatives de la choroïdite disséminée. Plus tard encore, la teinte mate blanchâtre fait place peu à peu à un reflet légèrement bleuâtre, chatoyant, qui révèle l'atrophie subie par la choroïde dans les points altérés.

Dans une autre forme, particulièrement chez les myopes d'un fort degré, les lésions qui envahissent assez fréquemment la macula présentent d'emblée les caractères de Y atrophie choroidienne. On voit apparaître des raies claires, blanchâtres, irrégulières, ressemblant à des crevasses, ayant à peu près la largeur des vaisseaux choroïdiens; la matière pigmentaire accumulée sur leurs bords en grande quantité leur forme comme un liséré foncé. A la longue, ces raies s'élargissent, deviennent de plus en plus irregulières, déchiquetées, le pigment disparaît par places pour s'accumuler sur certains points où il forme des amas noirâtres contrastant avec la blancheur des plaques atrophiques; quelquefois la macula tout entière est recouverte par une large tache noire ayant le diamètre de la papille environ. A la surface et sur les bords de la zone malade, de petits foyers d'extravasation sanguine

IwanofT.) J ***** 3' Sl"Sl' en,rc la c"or°^ ot la Rétine. (Dessin du prof.

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,(J6 MALADIES DE LA CHOilOI DE.

dus à la rupture de capillaires apparaissent sous forme de taches rougeatres.

Les troubles fonctionnels de la chorio-rétinite limitée à la région de la macula sont très caractéristiques.

Presque dès le début, il survient de la mélamorphopsie, c'està-dire que les malades se plaignent de voir les objets tiraillés, déformés; les lignes verticales paraissent toutes incurvées vers la macula. Quelques-uns accusent de la micropsie; les objets leur paraissent plus petits, surtout quand, un œil étant seul atteint, ils peuvent faire la comparaison des images altérées avec celles de l'œil resté sain. Ce symptôme ne se rencontre, comme on le verra plus tard, que dans la maladie qui nous occupe et dans la paralysie de l'accommodation ; si l'on a pu éliminer cette dernière affection, il devient donc tout à fait caractéristique des lésions de la macula. Il m'est arrivé plusieurs fois de trouver en ce point des altérations très peu apparentes, mais dont l'existence était pour moi rendue certaine par le fait de la micropsie. J'ai môme signalé des cas où la lésion qui siège au niveau de la macula est tellement minime qu'elle ne peut être appréciée avec l'ophlbalmoscope. Dans cette forme de chorio-rétinite centrale qu'on pourrait qualifier de latente, l'existence d'un scotome central positif, la micropsie, le déformation, le tiraillement des contours des objets, suffisent pour affirmer que les cônes de la région de la macula sont repoussés en avant et disloqués.

Chez presque tous les malades, surtout s'ils ne sont pas soumis à un traitement convenable, la vision centrale baisse rapidement et il se produit bientôt un scotome au milieu du champ visuel. C'est d'abord une tache grisâtre placée directement devant l'œil et qui semble se déplacer en môme temps que lui; veut-on lire, celte tache recouvre toujours un certain nombre de lettres et rend la lecture très pénible. Quelquefois les lettres semblent brillantes, présentent comme des reflets; cette apparence serait due, d'après Donders, à la présence d'une foule de petits scotomes dans la région de la macula; pendant les mouvements de l'œil, l'image rétinienne tomberait tantôt sur des éléments sensoriels sensibles, tantôt sur d'autres insensibles, et prendrait ainsi un aspect chatoyant.

Enfin, si la maladie progresse, la vision centrale disparaît tout à fait, la lecture devient complètement impossible et les malades ne peuvent déchiffrer les gros caractères qu'en déviant l'œil et en utilisant ainsi les portions excentriques de la rétine restées encore sensibles.

CI10R10-RÉTINITE SYPHILITIQUE. l'J7

La chorio-rétinite centrale exsudative reconnaît les mômes causes que la choroïdite disséminée, elle se développe particulièrement sous l'influence de la syphilis. La forme atrophique est le plus souvent associée au développement de la scléro-choroïdite postérieure progressive.

Dans l'une et l'autre variété le traitement est le même que celui qui convient à ces deux affections.

CHORIO-RÉTINITE SYPHILITIQUE.

Nous avons déjà étudié, dans les pages précédentes, la névrite et la rétinite syphilitiques.

Le docteur Foerster (l), s'appuyant sur des observations nombreuses, a décrit d'autres manifestations oculaires de la syphilis qui, considérées par les uns comme de simples rétinites, par les autres comme des choroïdites, doivent être plutôt rangées, d'après lui, dans la catégorie des chorio-rétinites. Voici le résumé de cet important travail :

Les lésions rétiniennes de la chorio-rétinite syphilitique sont parfois à peine appréciables à l'ophthalmoscope; elles consistent dans une infiltration grisâtre qui voile d'un léger nuage le contour des vaisseaux.

De nombreuses opacités fines et diffuses, tout à fait comparables à une poussière extrêmement ténue, occupent les parties postérieures et centrales du corps vitré. Il est souvent nécessaire, pour les découvrir, d'avoir recours à un très faible éclairage et à la dilatation préalable de la pupille; d'autres fois, le trouble de ce milieu est beaucoup plus considérable ; on y aperçoit de véritables flocons noirâtres très abondants, qui rendent l'examen du fond de l'œil complètement impossible.

Dans le tiers des cas au moins, il existe au fond de l'œil des altérations circonscrites occupant le pôle postérieur. Ce sont de petites taches, tantôt blanchâtres, tantôt rouge clair, disposées par groupes et entourant parfois entièrement la macula. A ces lésions correspondent toujours des lacunes du champ visuel beaucoup plus étendues que ne le ferait supposer l'examen des membranes profondes. Bien qu'elles soient quelquefois très larges, ces taches peuvent être masquées par les opacités du corps vitré et

{\)Archiv fur Opthalm., t. XX, I" partie, p. 33.

1,J8 MALADIES DE I.A CHOROÏDE.

n'apparaître sous forme de plaques blanchâtres cicatricielles que lorsque ce milieu a repris sa transparence.

L'acuité visuelle est généralement descendue à 3/4 ou irl. Dans certains cas même, elle est réduite ù. 1/10% bien que les lésions soient à peine appréciables à l'ophthalmoscope.

Cette disproportion entre le trouble fonctionnel et l'altération rétinienne s'explique par la diminution de la vision centrale. Il existe, en effet, au centre du champ visuel, un scotome plus ou moins accusé, mais qui se révèle toujours quand on se sert d'un faible éclairage. Quelquefois, tout autour de lui, la vision est encore plus défectueuse, pour redevenir meilleure dans les portions équatoriales. Le scotome affecte donc alors la forme d'un anneau entourant le point de fixation. Cette lacune circulaire est souvent irrégulière; elle envoie en général des prolongements vers les parties périphériques (vision réticulaire). Dans tous les cas, dès que Y intensité de l'éclairage diminue, la sensibilité de la rétine devient obtuse, et l'on observe de Vhéméralopie.

Les malades accusent presque constamment des phénomènes subjectifs tout particuliers. Ce sont des disques, des anncuux lumineux transparents, incolores, qui se meuvent rapidement ou oscillent devant leurs yeux. D'autres fois, c'est un tremblotement lumineux, comparable à celui d'une colonne d'air chaud s'élevant de terre. Cette photopsie est toujours en rapport avec les lacunes du champ visuel ; les phénomènes lumineux apparaissent en même temps et ont dans le champ visuel la même situation que les scotomes.

La micropsie s'observe quelquefois; elle est indépendante de l'état du muscle ciliaire et résulte des lésions rétiniennes. Les lignes verticales paraissent incurvées, leur convexité se dirige vers la macula, ce qui explique le rapetissement des objets.

La puissance d'accommodation est généralement moindre que dans les conditions normales. Enfin Viritis est une complication fréquente de cette maladie.

Après avoir insisté sur ces symptômes, Fœrsler discute la question de savoir s'il s'agit, dans ces cas, d'une choroïdile ou d'une rétinite; et il invoque les raisons suivantes pour attribuer une part prépondérante à l'inflammation de la choroïde :

1° La coexistence fréquente de l'iritis, qui fait, au contraire, défaut dans les maladies de la rétine;

2° Les opacités du corps vitré, qui sont plus particulièrement sous la dépendance des lésions de la choroïde;