A H II L Y 0 1' I E S KT 4MAUR0SBS

invoque par Mandelslamm en faveur de rentre-croisement complet.

11 est facile d'y répondre; nous l'avons déjà dit, les cas qu'il invoque sont très peu nombreux; de plus, quand on lit attentivement les observations qui s'y rapportent, le diagnostic paraît des plus douteux. 11 est noté, en elfet, qu'à l'oplitbalmoscope les nerfs optiques étaient rouges, vascularisés, présentaient tous les caractères de la névrite. Pourquoi dès lors admettre qu'il s'agissait d'une affection extra-oculaire dont La lésion occupait précisément l'angle postérieur du chiasma? L'intensité du processus morbide dans telle ou telle partie du nerf ne suffisait-elle pas pour expliquer la lacune particulière du champ visuel des deux côtés? Dans la véritable hémiopie de cause extra-oculaire, il n'existe au début aucune lésion appréciable à l'ophlhalmoscope, ce n'est 'que plus tard, lorsque l'atrophie descendante est arrivée jusqu'à la papille, qu'on voit celle-ci pâlir et se décolorer dans la moitié de son étendue. D'autre part, bien qu'ils soient fort rares, il existe néanmoins quelques exemples de lésions symétriques intéressant de chaque côté les fibres directes des bandelettes se rendant aux deux moitiés temporales des rétines et ayant déterminé de Pbémiopie nasale. Dans un cas décrit avec soin par Knapp, il s'agissait d'une compression produite à droite et à gauche par les artères cérébrales antérieures et communicantes postérieures augmentées de volume et indurées par le fait d'une altération athéromateuse.

Quant à l'hémiopie latérale, la plus fréquente de toutes, la mieux observée, elle serait due, suivant Mandelstamm, à une lésion occupant un des angles latéraux du chiasma. Dans la figure 43, par exemple (entre-croisement complet), la lésion L', occupantl'angle latéral droit du chiasma, produirait une hémiopie latérale gauche. Cette hypothèse est peu conforme aux données de la clinique, car si elle était réellement vraie, comment expliquer la délimitation si précise du champ visuel exactement aboli à partir d'une ligne verticale passant près du point de fixation ? Est-il admissible qu'une lésion, siégeant dans le chiasma lui-même, n'intéresse qu'un nombre de fibres nerveuses toujours le même et parfaitement déterminé? Le processus n'aurait-il pas de la tendance à s'étendre, à envahir les parties voisines, et comment concevoir, dès lors, que l'hémiopie latérale reste toujours stationnai™, comme cela est noté dans toutes les observations?

Reste l'hémiopie temporale qui a été signalée quelquefois ; elle est causée par l'abolition de la sensibilité de la moitié nasale de la rétine de chaque côté; or, comme les fibres nerveuses qui se ren-

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dent à ces parties sont fournies, précisément, par les faisceaux croisés des bandelettes (voir fig. 42), la lésion doit, dans ce cas, occuper l'angle antérieur du chiasma. C'est ce que l'on trouve en effet, dans une observation remarquabJe de Sœmisch, où, grâce à ce symptôme, le siège d'une tumeur de cette région a pu être diagnostiqué pendant la vie.

En résumé, l'hypothèse delà demi-décussation s'applique bien à tous les faits observés, et il semble nettement établi, par l'observation clinique et l'anatomie pathologique , que l'hémiopie latérale droite ou gauche est bien symptomatique d'une lésion intéressant la bandelette optique du côté opposé.

L'hémiopie peut-elle être la manifestation d'une lésion attaquant les fibres optiques dans leur trajet intra-cérébral au-delà des corps genouillés? Charcot soutient que non; on sait, dit-il, que la destruction de la partie postérieure de la capsule interne ou du pied de la couronne rayonnante entraîne, en même temps que l'hémianesthésie, Yamblyopie croisée. Il faut donc admettre que la lésion intéresse la totalité des libres destinées à cet œil, ce qui n'est possible que si elles se sont de nouveau réunies en un seul faisceau pour arriver ensemble à un centre d'origine unique et commun. On est ainsi amené à admettre l'existence d'une seconde demi-décussation des nerfs optiques se faisant quelque part audelà des corps genouillés. Dans cette hypothèse, les bandelettes optiques seraient le seul point où les fibres destinées aux parties homologues des deux rétines se trouveraient réunies, et le seul aussi, par conséquent, dont la lésion entraînerait l'hémiopie latérale.

Depuis, un certain nombre de cas d'hémiopie accompagnée d'hémiplégie et développée brusquement à la suite d'un ictus apoplectique, sont venus infirmer cette théorie.

Enfin, dans ces derniers temps, on a publié quelques cas d'hémiopie chez des sujets dont l'autopsie a révélé l'existence de lésions corticales. Il est donc difficile d'admettre aujourd'hui que le trajet des fibres nerveuses, depuis l'œil jusqu'aux centres de perception, soit aussi simple que l'indique le schéma de Charcot. Il est probable que cette disposition est plus compliquée et qu'un certain nombre de fibres de chaque œil se rend finalement dans l'hémisphère opposé.

iJ8 A M H L Y 0 I' I F. S KT A M A 0 B OS K.S.

Le pronostic de l'hémiopie est subordonné à la nature et à l'étendue des lésions dont elle est la manifestation extérieure. Quand le malade ne succombe pas à d'autres accidents cérébraux,

Fig- 41. — Schéma représentant le second entre-croisement mette! des ti:in<letoltrs an niveau <les tubercules quadrijumoaux TQ; T, cliiasm.t; CG, corps penouillés; LO(ï . lobe cérébral gauebe; LOD, lube cérébral droit. (Dessin du prof. Cbarcot.)

l'état de sa vision ne s'aggrave pas ; il conserve intacte la portion du champ visuel qui lui reste.

A.MBLYOl'IE CUOISÉE DANS L'MK M t AXESTUKSI E HYSTKItlOUK (I).

L'anesthésie bystëriquc totale ne se trouve que dans des cas relativement exceptionnels. Le plus souvent elle est unilatérale: un plananléro-poslérieur, passant par la ligne médiane du corps,

(I) Ce chapitre et le suivant sont empruntés aux leçons de Charcot, publiées dans If Progrès médical. n°" 29 et 31, 1876.

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établit la limite de l'insensibilité qui, sur le tronc, déborde cenendant un peu en avant le sternum et en arrière la crête des apophyses épineuses. C'est là, du reste, un détail d'importance secondaire.

La tête, les membres, le tronc, d'un côte du corps sont donc affectés en même temps. Il peut naturellement y avoir des degrés dans la lésion fonctionnelle, mais elle porte fréquemment sur tous les modes de la sensibilité commune; ainsi la sensibilité au tact, à la douleur, à la température sont souvent et simultanément obnubilées ou supprimées.

L'insensibilité s'étend aux parties profondes ; elle affecte les muscles qui peuvent être excités par l'électrisation sans que le malade en ait conscience. Les membranes muqueuses ne sont pas davantage épargnées. Ajoutons enfin, — et c'est là le point que je veux aujourd'hui faire ressortir surtout, — que l'hémianesthésie n'atteint pas uniquement la sensibilité commune; elle frappe aussi les appareils sensoriels sur le côté du corps où siège l'anesthésie cutanée, et celte hémianeslhésie sensorielle n'intéresse pas seulement le domaine des nerfs qui prennent naissance dans le bulbe, tels que les nerfs du goût et de l'ouïe, elle porte aussi sur les nerfs de l'odorat et de la vision, dont l'origine est dans le cerveau proprement dit.

Tel est le tableau très vulgaire de l'hémianesthésie des hystériques. Si, à celle-ci, nous comparons actuellement l'hémianesthésie cérébrale organique, nous reconnaîtrons qu'une parfaite ressemblance peut être constatée, jusque dans les moindres détails.

Cette ressemblance a été relevée déjà soigneusement par nousmême, relativement à la sensibilité commune (1) et par M. Magnan, en ce qui concerne les troubles de l'ouïe, de l'odorat et du goût (2). Je ne vois rien à ajouter à ce qui a été dit sur ce sujet. Dans ces derniers temps, nous nous sommes plus particulièrement occupés des phénomènes qui ont trait à la vision, et, dans mon service à la Salpêtrière, M. le docteur Landolt s'est livré, àce propos, à quelques recherches dont les résultats méritent d'être exposés sommairement.

Il ne me paraît pas sans intérêt d'entrer dans quelques développements pour vous montrer que, même sous le rapport des troubles visuels, — et c'est là, vous le reconnaîtrez bientôt, une

(1) Charcot, Leçons sur les maladies du système nerveux.

(2) Magnan, Société de Biologie.

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proposition grosse de conséquences,— les choses se passent, chez les sujets atteints de lésions cérébrales en foyer, absolument comme chez les hystérique*. On peut dire qu'en réalité, abstraction faite de sa mobilité proverbiale, l'amblyopie unilatérale des hystériques ne diffère par aucun caractère essentiel de l'amblyopie cérébrale croisée reconnaissant un point de départ organique.

Envisageons d'abord le cas de l'amblyopie hystérique.

1° Ici la diminution plus ou moins prononcée, voire même, — ceci est beaucoup plus rare, — la perte absolue de la faculté visuelle de l'œil du côté correspondant à l'hémianesthésie est un premier fait aisément saisissable.

2° Une étude plus minutieuse permet de constater les particularités suivantes : il n'existe, dans le fond de l'œil, aucune altération visible à l'ophlhalmoscope. La papille et la rétine sont dans des conditions tout à fait normales. L'examen comparatif du fond de l'œil des deux côtés ne dénote aucune différence appréciable dans la vascularisation des parties.

Si l'oplithalmoscope ne décèle pas d'altération appréciable dans l'amblyopie des hystériques, il n'en est plus de môme de l'exploration fonctionnelle, de l'interrogatoire portant sur les phénomènes subjectifs. Voici ce qu'apprend ce mode d'exploration:

3° L'acuité visuelle, étudiée d'après les règles ordinaires, se montre fréquemment réduite de moitié ou môme davantage;

4" Il existe un rétrécissement concentrique et général du champ visuel;

5° Enfin une analyse délicate a permis de reconnaître certaines particularités qui méritent de nous arrêter un instant : il s'agit du rétrécissement concentrique et général du champ visuel poulies couleurs.

Déjà plusieurs auteurs, M. Galezowski entre autres, avaient fait remarquer l'existence fréquente de l'achromatopsic et de la dyschromalopsie chez les hystériques. C'est sur ce point que portent particulièrement les observations faites par M. Landolt dans mon service.

Je vous rappellerai que, à l'étal normal, toutes les régions du champ visuel ne sont pas, tant s'en faut, également aptes à percevoir les couleurs. Il est des couleurs pour lesquelles le champ visuel est physiologiquement plus étendu que pour d'autres, et ces différences dans l'élendue du champ visuel se reproduisent toujours, chez tous les sujets, suivant la môme loi pour chaque couleur. Ainsi, c'est pour le bleu que le champ visuel est le plus

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raste; viennent ensuite le jaune, puis l'orangé, le rouge, le vert; :nfin' le violet n'est perçu que par les parties les plus centrales de a réline. Or, dans l'état pathologique qui nous occupe, ces caractères de l'état normal se montrent en quelque sorte exagérés à des Lgrés variés. En effet, les divers cercles qui correspondent, dans , 'exploration, aux limites de la vision pour chaque couleur, se •étrécissent concentriquement d'une façon plus ou moins accentuée, suivant la loi reconnue pour l'état normal.

D'après cela, vous prévoyez sans peine les nombreuses combilaisons qui pourront se produire dans les cas d'hystérie où ce i^enre d'amblyopie est parvenu à un haut degré. Le cercle du violet ipourra se rétrécir jusqu'à devenir nul; puis, la maladie progressant, ce sera le tour du vert, puis du rouge, puis de l'orangé. Le ijaune et le bleu persisteront jusqu'à la dernière limite; ce sont, en effet, l'observation le démontre, les deux couleurs dont la sensation, chez les hystériques, se conserve le plus longtemps. Enfin, au degré le plus élevé, il pourra se faire que toutes les couleurs [cessent d'être perçues, et alors les objets colorés n'apparaîtront iplus, en quelque sorte, aux yeux du malade que sous l'aspect où [ils se présentent dans une aquarelle « à la sépia » .

Telle est, la série des phénomènes que nous avons maintes et maintes fois constatés dans l'amblyopie des hystériques. Eh bien, ils se sont tous retrouvés constamment, avec leurs nuances variées, dans plusieurs cas d'amblyopie croisée accompagnés d'hémianesthésie et relevant d'une lésion en foyer du cerveau que nous avons récemment étudiés à ce point de vue : même diminution de l'acuité visuelle; même rétrécissement concentrique et général du champ visuel pour les couleurs, même absence de lésions du fond de l'œil appréciables à l'ophthalmoscope, etc.

J'insiste particulièrement sur ce dernier caractère, parce qu'il permet de séparer nettement le trouble fonctionnel dont il s'agit, d'autres troubles visuels qui reconnaissent également pour cause une lésion organique intra-crânienne. Je fais allusion ici à ces altérations du fond de l'œil, facilement reconnaissables à l'ophthalmoscope, que l'on désigne vulgairement sous le nom de papille étranglée, de neuro-rétinitc et qui se montrent si fréquemment en conséquence detumeurs encéphaliques, quels qu'en soient la nature et le siège (1), de lésions variées agissant plus ou moins directement sur les bandelettes optiques.

(l)Voir, sur ce sujet, l'intéressant travail du docteur Annuske : Die Neuritis optica bei Tumor cerebri, ïnArchiv fur Ophthalmologie, 19 Bd., abth. III, 1873 p. 165.

abadie. Mal. des yeux, 2« édit. » 16

AMBLY0PIE8 ET A M Ai: ROSES.