ABCÈS DE LA CORNÉE OU KÉRATITE SUPPURATIVE

Mais leur rareté relative prouve que la régénération s'opère alors par un mécaîisme différent de toutes les autres kératites.

On s'est demandé depuis longtemps si la cornée est susceptible de régénération éelle, et si son tissu propre peut se reproduire. Stellwag von Carion répond à ;ette question d'une manière très-catégorique : les recherches microscopiques pi'il a faites surplus de trois cents cas d'ulcères régénérés ne lui ont jamais permis le constater la transformation de l'exsudation en un tissu cornéen identique dans >a structure avec celui du tissu sain. Je pense pourtant que celte opinion est trop ibsolue, et que, là où la transparence est rétablie, la cornée est bien réellement égénérée.

Pour mieux juger de la nature de l'altération que subissent les éléments corîéens dans les différentes périodes de la kératite suppurative, nous croyons utile le rapporter ici quelques figures microscopiques faites à ce sujet par Classen (1).

La ligure 113 représente une coupe de la cornée d'un homme âgé de soixante ms, dans la partie voisine à la base de l'ulcère. On y voit toutes les périodes de .ransformation que subit un noyau normal jusqu'à sa transformation en cellules

lu pus et en corpuscules amorphes qui restent entassés librement entre les lamelles de la cornée.

La figure ll/i représente la cornée suppurée, qui a été macérée dans une solution de chlorure d'or. Le dépôt finement granuleux s'est introduit dans les parois des cellules éloiléesde la cornée, ainsi que dans les fibres conjonctivales qu unissent les cellules les unes aux autres.

Classen, Covnealentzùndung (Arch. f.Ophthalm. de Graefe, Bd. XIII, Abth. Il, S. Û53)

~yu MALADIES DE LA CORNÉE

Étiologie. — Les causes des abcès de la cornée sont très-variées; les unes sont locales, les autres générales, constitutionnelles.

Parmi les causes locales, nous devons signaler toutes les conjonciivites aiguës ou' chroniques catarrhales, lacrymales, ou purulentes. Sous l'influence d'une irritation plus ou moins violente dont la conjonctive est le siège, la nutrition de la cornée subit quelquefois une modification telle qu'elle ne larde pas à s'enflammer et à donner lieu à un abcès.

Nous devons ajouter à ces causes toutes celles qui proviennent d'une irritation locale, soit par un corps étranger, soit par les lithiascs de la conjonctive on les cils déviés qui frottent constamment celle membrane.

Les blessures de la cornée qui accompagnent les opérations de la cataracte donnent aussi lieu à la suppuration.

En général, cette affection se développe chez les personnes débilitées par les fièvres éruptives ou autres, par la fièvre typhoïde, les pneumonies, etc. Nous avons soigné, il y a peu de temps, avec le docteur Raymond, une malade atteinte d'un abcès grave de la cornée à la suite d'une pneumonie double; chez plusieurs autres de mes malades, la même cause a pu être constatée.

Les causes constitutionnelles sont en général moins connues; bien souvent, ces abcès se développent dans la convalescence des affections pyohérniques et puerpérales. Selon Wells (1) on les voit apparaître dans la fièvre typhoïde, le choléra, le diabète. Demours (2) cite des cas d'abcès de la cornée à la suite de la lièvre intermittente ou putride.

Les personnes scrofuleuses ou à tempérament lymphatique sont prédisposées à cette affection. On la 'rencontre bien souvent aussi chez les sujets très-âgés. Quelquefois elle règne épidémiquement chez les jeunes enfants, comme vonGraefc etRoser l'ont observée.

Durée et terminaison. — La durée des abcèsdela cornée est très-variable : elle dépend delà profondeur et de l'étendue de l'altération, de l'âge du malade et des complications qui surgissent. La guérison des abcès superficiels demande de six semaines à deux mois. Ceux qui se développent dans les couches profondes ne guérissent qu'après plusieurs mois, et laissent même après cette période des ulcères chroniques non cicatrisés.

La terminaison des abcès superficiels est la guérison complète, souvent même sans aucune trace cicatricielle, surtout chez les enfants.

Les abcès et les ulcères plus profonds laissent à leur suite des taches indélébiles: ce sont des taies ou des leucomes.

Une perforation de la cornée produit des adhérences de l'iris avec la cornée, et peut même amener un slaphylôme.

Pronostic. — Les abcès de la cornée guérissent ordinairement assez facilement, aussitôt que le pus s'est frayé une issue au dehors. Mais plus l'abcès présente de difficulté pour s'ouvrir, plus la cornée court de risques de destruction; c'est pourquoi il est du devoir du chirurgien de surveiller l'état de ces abcès et leur évolution et d'évacuer le pus, s'il y a lieu.

(1) Wells, A Treatise of the diseases of the Eyc, p. 102.

(2) Demoufs, Traité des maladies des yeux, t. Il, p. 205.

ABCÈS DE LA CORNÉE OU KÉRATITE SUI'PUItATIVi:. 271

Les abcès larges et profonds, accompagnés d'hypopyon, sont habituellement plus graves, surtout si le pus épanché dans la chambre antérieure est épais et concret, et que sa quantité augmente chaque jour.

Les abcès plilegmoneux indolents ou asthéniques, ceux qui s'observent chez les laboureurs à l'époque de la moisson, sont excessivement graves ; ils amènent le plus souvent la destruction de l'œil.

Traitement. — Le traitement des abcès de la cornée doit varier suivant que l'abcès est superficiel ou profond, qu'il est ulcéré, simple ou compliqué d'affections des autres membranes, que l'inflammation est vive et aiguë, accompagnée de très-fortes douleurs, ou qu'elle est chronique et indolente.

A. Abcès aigus et ulcères superficiels. — 1. L'instillation de collyre d'atropine dans l'œil, quatre à cinq fois par jour, doit être faite dès le début. Ce médicament aura pour effet de rétrécir le calibre des vaisseaux engorgés de la conjonctive et de la sclérotique, et agira par conséquent comme moyen antiphlogistique. Les expériences faites dans ces derniers temps nous ont appris, en effet, que l'atropine agit sur les nerfs vaso-moteurs et rétrécit le calibre des vaisseaux. D'autre part, en dilatant la pupille, on prévient l'inflammation de l'iris et ses adhérences avec le cristallin.

Voici la formule la plus usitée de la solution d'atropine :

2f. Sulfate neutre d'atropine. . 5 centigr. | Eau distillée 10 gram.

2. L'application de cataplasmes de fécule de riz ou de pomme déterre sur l'œil, ies compresses imbibées dans de l'eau chaude, peuvent être utilement employés leux ou trois fois par jour. On ne laissera pas ces cataplasmes ou ces compresses sur l'œil malade moins d'une demi- heure à une heure. Sans attacher une action spéciale quelconque à cette médication , nous pensons qu'elle favorise la maturité le l'abcès et qu'elle calme les douleurs.

3. Lorsque les douleurs sont très- vives et empêchent de dormir, il est utile de "aire des frictions sur le front et les tempes avec la pommade mercurielle et bella- Jonée, ou bien des frictions sur la paupière supérieure avec la pommade morahinée. Ce dernier moyen calme mieux que tout autre les névralgies et la photoshobie. Voici les formules de ces pommades.

^ Axonge fraîche 10 gram.

Hydrochlorate de morphine 25 à 50 centigr.

If Onguent napolitain 5 gram.

Extrait de belladone . 10 gram.

Macnamara prescrit des frictions sur la paupière avec un mélange de bcllalone, de morphine et de haschich, et S.Wells conseille les injections sous-cutanées le morphine. J'emploie quelquefois avec avantage l'éthérisation localisée.

k. Ordinairement l'abcès se vide au bout de cinq ou six jours; l'ulcère qui i'ensuit devient moins douloureux et la maladie entre dans la phase de réparation; la rougeur est moins vive, quoique des vaisseaux apparaissent sur la ;ornée.

111 MALADIES Di: r.A COBNÉE.

Malgré ce changement, l'airopine doit Ôlre continuée, et il faut, en outre, introduire matin et soir entre les paupières de la pommade suivante :

lf Précipité jaune 25 centigr. | Axongc fraîche % gram.

On continuera l'usage de celte pommade jusqu'à ce que la photophobie et l'irritation aient complètement disparu.

5. Lorsque l'œil n'est pas irrité, et que l'injection péricornéenne est presque nulle, on emploie alors avec succès l'instillation deux fois par jour de collyres astringents au nitrate d'argent. Pendant ce temps on continue l'atropine quoique moins fréquemment.

7f Eau distillée 10 gram. | Nitrate d'argent 1 à 2 centigr.

6. Ou termine le traitement par l'insufflation dans l'œil de poudre de calomel porphyrisé que l'on continue pendant trois à quatre semaines.

B. Abcès profonds aigus. — 1. On cherche à diminuer l'inflammation parles mêmes moyens que nous avons indiqués plus haut; mais, si la maladie ne cède pas, et que les douleurs et l'inflammation augmentent, on devra appliquer à la tempe, dès le troisième ou le quatrième jour, un nombre de sangsues proportionné a l'âge et à la constitution du malade : 2 sangsues aux enfants au-dessous de cinq ans; 6 au-dessous de douze ans et 10 ou 12 aux adultes. Ces déplétions sanguines seront renouvelées au bout de quelques jours, si le mal continue de s'aggraver.

2. Les purgatifs salins ou drastiques seront administrés tous les trois ou quatre \ jours, et le malade sera tenu à la diète et enfermé dans une chambre sombre. En sortant au dehors, il portera des conserves d'une teinte neutre foncée ou un petit morceau de taffetas flottant devant l'œil malade.

3. Paracentèse. — Il arrive pourtant que le pus détruit successivement les cou- • ches de la cornée les unes après les autres, ce qui occasionne les mêmes douleurs ; et l'aggravation de l'inflammation. Donner issu au pus emprisonné dans l'épaisseur du tissu cornéen est alors une indication d'urgence, que l'on ne doit pasnégliger.

On ouvre l'abcès de deux manières : lorsqu'il est plus rapproché de la membrane élastique antérieure et que celle-ci est même soulevée et tendue, on incise; l'abcès dans toute son étendue au moyen d'une large aiguille ou d'un scarificateur.

Mais si l'abcès est profond et situé près de la membrane de Descemet, s'il estt en outre accompagné d'hypopyon et de violentes névralgies, on l'ouvrira en faisanti la paracentèse dans toute la largeur de l'abcès au moyen d'une aiguille à paracentèse (fig. 115).

L'aiguille dont je me sers (fig. 115, a) présente une arête oblique qui se trouve placée à une distance proportionnée a la profondeur de la chambre antérieure, ce qui empêche la lame de blesser l'iris ou le cristallin. On l'introduit obliquement et l'on donne autant que possible à la plaie une direction verticale de bas en liant.

A peine a-t-on retiré l'aiguille que l'humeur aqueuse s'échappe avec violence et entraîne le pus d'hypopyon. Le malade éprouve une douleur très-

ABCfcS DE LA CORNÉE OU KÉRATITE SUI'PURATIVE. 273

vive dans le front; cette douleur cède au bout de quelques minutes ainsi que les douleurs névralgiques provoquées par l'abcès.

Après celte opération, on doit instiller le collyre d'atropine toutes les cinq minutes pendant un quart d'heure; on applique ensuite un bandage compressif qu'on laisse en place pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures.

A partir de ce moment, toute inflammation disparaît et la maladie entre dans la période de réparation.

La cessation des douleurs, une diminution rapide de la rougeur, le rétablissement de la transparence de la cornée clans les parties voisines de l'abcès et l'apparition de l'ulcère à l'endroit où existait l'abcès sont les signes de cette amélioration. L'ulcère présente pendant quelques jours les bords frangés, qui ne tardent pas à se couvrir d'épithélium et se vasculariser au pourtour.

Quant aux paracentèses faites dans les parties saines, soit vers la circonférence de la cornée, soit en faisant pénétrer l'aiguille (fig. 115) au-dessous de l'abcès dans une partie encore transparente de la cornée, comme cela est conseillé dans un ouvrage récent pour diminuer la tension de celle membrane, elles nous paraissent complètement irrationnelles et doivent être rejetées comme inutiles et souvent même dangereuses.

Fig. 115. — Aiguilles à paracentèse (*).

U. Les abcès ulcérés deviennent vasculaires avant de se cicatriser, et ces vaisseaux sont nécessaires à la réparation. Mais cette vascularisalion devient souvent tellement exagérée qu'elle constitue par cela seul un symptôme morbide. On combattra cette complication, soit au moyen de collyre d'atropine, soit en activant la circulation dans les vaisseaux par l'instillation alternative du collyre d'atropine et d'éserine. L'atropine est instillée quatre fois par jour et réserine deux fois. Voici la formule de ce dernier collyre :

2i Eau distillée 10 gram. | Sulfate neutre d'éserine 2 centigr.

Quelquefois les vaisseaux aboutissant à l'abcès sont tellement nombreux qu'il est indispensable de recourir à des scarifications pericornéennes. On les divise, soit sur la cornée elle-même, soit près de son bord. Une seule scarification suffit habituellement pour modifier la nutrition et établir la cicatrisation. C'est par ce moyen que bemours arrivait souvent, dit-il, à guérir les abcès les plus graves.

5. Arrivés à une période chronique et stationnaire, le travail de réparation des ulcères peut être activé par des collyres astringents, au nombre desquels nous plaçons en première ligne le collyre au nitrate d'argent et de laudanum formulés de la manière suivante :

¥ Eau distillée 10 | 9 Laudanum de Rousseau ... 1 gram.

Nitrate d'argent. . . de 1 à 2 centigr. | Eau des roses 10 —

(*) a, aiguille de Galezowski | 6, aiguille de Desmarres. GALEZOWSKI.

MALADIES DE LA CORNÉli.

Dans certaines formes d'ulcères profonds et chroniques, Velpeau conseillait de loucher légèrement les bords de l'ulcère avec un pinceau trempé dans une solution faible de nitrate d'argent.

6. Les vésicatoires au bras, à la nuque, derrière l'oreille et aux tempes, ont été tour à tour vantés ou condamnés.

Nous partageons l'opinion de Barthez et Gueneau de Mussy, qui reconnaissent que les vésicatoires derrière l'oreille ou à la nuque peuvent agir très- efficacement, comme moyen dérivatif. Mais, chez les enfants scrofuleux, atteints d'eczéma à la face ou aux oreilles, ce moyen doit être proscrit. Critchell emploie avec succès un séton filiforme, appliqué à la région temporale, surtout dans les cas d'ulcères anciens, vasculaires, qui ont résisté à tous les traitements et qui conservent une tendance marquée à des récidives. A cet effet, il forme un pli de 2 1/2 centimètres dans la peau de la région temporale qu'il traverse à sa base avec une aiguille armée d'un fil de soie. Ce fil est lié par ses bouts pour former une anse libre qu'on laisse sur place pendant plusieurs semaines, quelquefois pendant des mois.

7. Chez les individus scrofuleux, les inflammations de la cornée sont sou\ent entretenues par l'éruption et les ulcères des narines. C'est pourquoi il importe de combattre ces complications au moyen des pommades mercurielles, du badigeonnage avec la teinture d'iode ou de saupoudrer la surface ulcérée avec la poudre de calomel. Voici les pommades pour les narines dont l'usage nous a fourni le plus d'avantage :

"2f Précipité rouge ....... . 50 centigr.

Camphre. 5 —

Axonge fraîche 10 gram.

"if Oxyde de ziuc 1 gram.

Axonge / ââ 5

Glycérolé d'amidon )

gram.

8* Dans les abcès larges et profonds, accompagnés d'une quantité li és- grande de pus dans la chambre antérieure, il est avantageux de pratiquer une iridectomie dans la partie voisine de l'hypopyon, surtout lorsque la paracentèse est restée sans résultat heureux. Quant à l'opération, qui consiste à livrer l'issue au pus de l'hypopyon à travers une incision de la cornée, nous la considérons comme inutile.

9. Parmi les moyens internes qui ont une action favorable dans le traitement des abcès et des ulcères de la cornée, le sulfate de quinine joue un rôle trèsimportant. On l'administre vers le soir à la dose de 30 à 60 centigrammes et l'on renouvelle ces doses tous les jours ou tous les deux jours.

10. Le calomel, pris à l'intérieur sous forme de poudres ou de pilules, a été considéré par plusieurs praticiens, et en particulier par les médecins anglais, comme un moyen spécifique des affections de la cornée. Nous ne partageons pas cette opinion; toutefois, comme les affections de la cornée peuvent être aggravées par la cause syphilitique dont les malades gardent souvent le germe, le calomel ou le protoiodure de mercure peut être, dans cette éventualité, administré avec un avantage réel. Il peut agir efficacement comme antiplastique, mais il n'a point d'action spécifique contre les affections cornéennes.

11. Quelquefois les abcès et les ulcères de la cornée sont entretenus par les affections des voies lacrymales. La guérison de ces dernières amène la guénson d'altération de la cornée.

12. Dans les fistules et les hernies de l'iris qui occupent le centre de la cor-