KÉRATITE GRANULEUSE OU PANNUS

La kératite granuleuse peut occuper très-longtemps une partie limitée dans la cornée sans être suivie d'aucune réaction. Tout au plus si les malades éprouvent du larmoiement et de la pesanteur dans les paupières.

Mais, sous l'influence de causes diverses, la maladie passe à l'état aigu : l'inflammation gagne toutes les couches infiltrées, qui s'injectent et s'opacifient graduellement; la photophobie, le larmoiement et môme des douleurs névralgiques cilinires se manifestent. Cet état aigu peut durer longtemps, donner lieu à une inflammation telle, que même des points suppurés apparaîtront par places, et rendront la maladie excessivement dangereuse. Ces complications provoquent de trèsfortes douleurs qui s'étendent jusqu'aux branches sus- et sous-orbitaires.

Le pannus, d'abord partiel et superficiel, peut envahir les couches profondes et s'étendre sur toute la cornée, qui devient de plus en plus opaque ; l'épithélium s'hypertrophie ; les vaisseaux augmentent de volume, et deviennent sinueux : alors la cornée a plutôt l'aspect de la sclérotique que de la membrane transparente.

A cette période, la cornée peut pourtant reprendre sa transparence, quoiqu'il soit rare que tous les vaisseaux disparaissent; dans ce cas, la vascularisation devient tellement fine qu'elle ne compromet pas beaucoup la transparence, et la vision s'accomplit d'une manière tout à fait satisfaisante.

Dans d'autres cas moins heureux, la suppuration se déclare dans un point quelconque de la cornée, gagne successivement les couches de plus en plus profondes et ne tarde pas, si le chirurgien n'intervient pas, à amener la perforation et la hernie de l'iris avec la staphylôme ou synéchie antérieure.

Sous l'influence de l'inflammation très -prolongée dans toutes les couches de la cornée, cette membrane peut subir une transformation notable dans sa structure et perdre beaucoup de sa résistance. La pression interne peut amener à la longue une modification sensible dans sa courbure, la rendre globuleuse, ce qui compromet, en général et pour toujours, très- sensiblement la vision et expose l'œil malade à des névralgies très-fréquentes.

Anatomic pathologique. — Lorsqu'on examine sur le cadavre la cornée atteinte de pannus, on trouve les couches épithéliales sensiblement épaissies et infiltrées. Selon Slellwag von Carion, les cellules épithéliales ressemblent aux cellules de l'épiderme, polyédriques, aplaties et leur contenu est trouble et granuleux. Les noyaux sont volumineux et très-souvent doubles.

La couche élastique antérieure, de même que la couche des cellules propres de la cornée situées immédiatement au-dessous, est très-souvent altérée; les cellules, gonflées au début, se détruisent plus tard en grande partie, et il ne reste plus que les noyaux très-nombreux accumulés, soit sur les parois des vaisseaux de nouvelle formation, soit dans le tissu intercellulaire. La figure 117 (p. 280) rend exactement compte de cet état.

Mais après la mort on ne trouve qu'un petit nombre de globules sanguins dans les vaisseaux cornéens. Stellwag von Carion pense que tout le sang s'écoule alors dans les vaisseaux conjonctivaux, qui sont ordinairement très-remplis.

Dans le pannus charnu, les cellules étoilées, au lieu de s'atrophier, sont au contraire hypertrophiées et se trouvent en nombre plus considérable. Les vaisseaux étant très-nombreux, la nutrition de la cornée se maintient et la transparence se conserve. Ce n'est qu'à la longue, lorsque les granulations palpébrales disparais-

MAt,AI)Ii:S DE I.A CORNlîE.

sent complètement, que ces cellules subissent une transformation graisseuse et . donnent lieu à des leucomes.

Étioiogtc — Cette offection est le produit de l'infiltration ou de l'inoculation du pus granuleux dans les couches externes de la cornée; c'est ce qui nous a engagé à donner à la maladie la dénomination de la kératite granuleuse.

Je ne partage pas l'opinion de ceux qui croient que le pannus granuleux peut résulter simplement du frottement déterminé par les granulations ou leurs cicatrices contre la cornée. Les faits journaliers nous démontrent, en effet, qu'; ussitôt que les cicatrices commencent à se former sur les paupières, et que celles-ci

FiG. 116. — Coupe de la cornée dans la kératite granuleuse.

deviennent plus rugueuses, mais exemptes de toute suppuration, la cornée entre dans la période de réparation, et les vaisseaux diminuent au lieu d'augmenter, l.e pannus granuleux atteint habituellement son maximum d'évolution au moment ! où les conjonctives sont molles, boursouflées et leurs papilles complètement charnues, vasculaires et non rugueuses.

Le pannus granuleux se développe souvent à la suite de l'ophlhalmie purulente ou blennorrhagique.

Delgado(l),de Madrid, n'admet pas la contagion de celte affection sans exisience préalable des granulations; le pannus, par conséquent, ne pourra passe produire tant qu'il n'y aura pas de granulations palpébrales.

L'affection attaque d'ordinaire les deux yeux en même temps. Cependant, j'ai observé plusieurs cas dans lesquels la kératite granuleuse est restée pendant plusieurs années et même pendant tonte la vie limitée à un seul œil.

Les personnes scrofuleuses et lymphatiques sont plus prédisposées que les; autres à avoir le pannus granuleux ; leur cornée, semble plus souple encore et plus facilement imprégnable par le pus granuleux. Au contraire, chez d'autres individus forts et robustes, qui se nourrissent bien et qui ne sont assujettis à aucune

(1) Delgado, EflSayù sintetico del diagnostico en ciertns enfermedndes de (os ofoâ Madrid, 1864.

Kfill AT1TE GRANULEUSE OU PANNUS. 281

sorte de privation, les granulations, même quand elles envahissent les paupières, ne se transportent que rarement à la cornée.

Diagnostic différentiel. — La kératite ou pannus granuleux peut être trèsfacilement confondue avec la kératite p/tlycténulaire qui se transforme à la longue en une kératite vasculaire superficielle, particulièrement chez les individus scrofuleux et lymphatiques.

Le diagnostic n'est pas difficile quand les phlyctènes existent; mais, lorsqu'elles se sont déjà transformées en ulcères, et que la cornée s'est vasculaiïsée sur toute son étendue, le diagnostic ne peut être établi qu'en renversant la paupière supérieure pour reconnaître s'il y a ou non des granulations conjonctivales.

Dans la majorité des cas, le pannus granuleux est partiel, et il occupe la moitié supérieure de la cornée; mais, lorsqu'on trouve le faisceau vasculaire situé dans la moitié inférieure, soit interne, soit externe seule, on peut présumer qu'il n'y a point de granulations.

La kératite interstitielle, parenchymateuse à sa deuxième période, peut simuler le pannus; mais, dans cette affection, les vaisseaux sont beaucoup plus profonds, ce que, du reste, nous ne tarderons pas à mettre en lumière.

Pronostic. — En général, la kératite granuleuse doit être considérée comme une affection grave, tant au point de vue de sa durée que des complications auxquelles elle donne souvent lieu.

L'infiltration des couches superficielles et leur vascularisation sont habituellement bénignes, surtout si la maladie est soignée convenablement dès le début. A un autre point de vue, le pronostic est non moins favorable : la cornée, trouble et opaque dans toute son étendue, couverte de vaisseaux, peut s'éclaircir en grande partie et la vue revenir, même après que l'affection a duré deux ou trois ans.

Mais on doit considérer comme très-graves tous les cas dans lesquels la cornée a subi des modifications dans sa consistance, est devenue molle, a changé de forme, ou que des abcès perforants se sont produits. Dans l'un comme dans l'autre cas, la vue peut être à jamais compromise.

Traitement. — Dans le traitement de la kératite granuleuse il est nécessaire de se conformer au degré et à l'étendue de l'inflammation, à la durée des granulations conjonctivales et aux moyens précédemment employés.

Nous différons complètement d'avis avec tous ceux qui professent que le pannus granuleux ne doit pas être soigné et que, pour le guérir, il ne faut s'occuper que des granulations conjonctivales. Avec la guérison de ces dernières, la cornée reprendra, disent-ils, sa transparence. Dans un certain nombre des cas récents, exempts d'inflammation, la guérison pourra être, en effet, obtenue uniquement par le traitement des granulations conjonctivales. Mais d'autres faits en aussi grand nombre, danslesquels la cautérisation des paupières aggrave l'état de la cornée, démontrent que le traitement des granulations est insuffisant.

Pour moi, l'état de la cornée peut seul indiquer s'il y a lieu ou non de recourir aux cautérisations des conjonctives palpébrales (1). Les cautérisations des paupières ne doivent être, en effet, pratiquées que lorsque tout état inflammatoire aigu a cessé dans la cornée.

(1) GnlezovvsM, Union mêdicrle, 18G8, p. 144.

T° V°lï SUiV,'C danS ,C lrailCme»t d» P«- Sranuleu, 1° Dans le pannus partiel commençant et non enflammé, on se contentera du raitemen des granulations palpébrales selon les méthodes que nous avons expo" sees plus haut (voyez Granulations); 1

2» Dans certains pannus superficiels et non enflammés, Donders et Wells recommandent 1 usage du collyre suivant, en instillation, une ou deux fois par jour :

lf Huile d'olives de 2 à U gram. | Térébenthine {

grain.

De Graefe (1) recommande dans ces mêmes cas l'usage de l'eau chlorurée soit en lotion, soit en instillation. Le même moyen a été utilement emplové par Macnamara (2) sous forme d'eau chlorée instillée dans l'œil trois ou quatre fois par jour.

3° Lorsque le pannus est partiel et très-vasculaire et que les granulations palpébrales ne suppurent point, on doit faire des scarifications péricornéennes, très-souvent répétées sur les vaisseaux aboutissant à la cornée, comme Cusco le pratique journellement. Au bout de quelque temps les vaisseaux s'atrophient et la cornée reprend sa transparence.

^ k° Dans l'état d'inflammation vive de cette membrane, accompagnée bien souvent d'abcès, il faut suivre le traitement antiphlogistique, appliquer des sangsues aux tempes et des cataplasmes sur l'œil, instiller fréquemment des gouttes d'atropine, ou d'atropine et d'éserine alternativement. Quant aux cautérisations des paupières et l'usage des collyres astringents, on devra les suspendre pour tout le temps que durera l'inflammation.

Si, au bout de quelques jours, la maladie n'est pas enrayée, je fais des larges ] scarifications au bord de la cornée et sur la cornée elle-même, et je les renouvelle tous les deux ou trois jours. Au lieu de scarification, quelquefois j'excise des lambeaux de la conjonctive à l'endroit où existe une grande vascularisation.

5° Un abcès peut survenir dans le courant d'une kératite granuleuse et se porter dans les couches profondes de la cornée ; il est alors urgent de l'ouvrir en faisant une paracentèse.

6° Ce n'est qu'après avoir arrêté les progrès de la maladie inflammatoire, qu'on recommencera de nouveau les cautérisations palpébrales, soit avec le crayon de sulfate de cuivre, soit avec le nitrate d'argent.

7° Dans les cas de pannus invétéré et chronique généralisé, Furnari (3) a proposé de faire une tonsure complète de la conjonctive bulbaire tout autour de la cornée, sur une étendue de 5 millimètres, et de cautériser ensuite toute cette surface dénudée ainsi que la cornée avec une forte solution de nitrate d'argent.

Malgré l'utilité incontestable de celte méthode dans certains cas, on ne pourrait pas pratiquer aujourd'hui celte opération de la manière proposée par l'auteur sans exposer l'œil malade à des dangers sérieux.

(1) Graefe, Archiv f. Ophfhalmologie, Bd. X, Abth. 2, S. 198.

(2) Macnamara, A Matinal of the Diseuses of the Eye. London, 1868, p. 223.

(3) Furnari, Gazette mblkok, 18G2; n° 4,