KERATITE GRANULEUSE OU PANNUS

Le professeur Richet procède d'une façon différente : après avoir renversé la laupière supérieure, il excise tous les plis de la conjonctive granuleuse qui se rouve dans le cul-de-sac conjonctival; puis, s'il y a lieu, il continue cette opéraion dans le cul-de-sac inférieur.

J'ai pratiqué aussi bien souvent et avec succès l'excision de la conjonctive située u-dessus du tarse. Voici comment je procède dans ce cas : le malade étant couché it endormi avec le chloroforme, la paupière supérieure est fortement renversée en lehors et maintenue dans cette position par un aide, au moyen d'un crochet ou l'une pince à griffe. Le chirurgien saisit tous les plis que forme la conjonctive [ans le cul-de-sac supérieur, et, de dedans en dehors, il excise avec une paire de iiseaux courbes; l'excision ne doit, bien entendu, porter que sur la conjonctive. Souvent l'opération est limitée à sa portion supérieure; mais, si le pannus est géîéral, et si les mêmes granulations occupent le cul-de-sac inférieur, on excise aussi m bas. Les injections fréquentes d'eau froide entre les paupières et les compresses roides avec de l'eau glacée sur les yeux continuées pendant quelques jours suffisent )our prévenir une trop vive inflammation. Au bout de quelque temps, la cornée levient moins vasculaire et la transparence est rétablie.

L'opération de Fumari peut être pratiquée de la même façon au pourtour de la tornée ; seulement, au lieu de renverser les paupières, on les écarte avec un blé- >harostat à ressort.

8° Les auteurs anglais et belges recommandent l'inoculation du pus blennorhagique ou de l'ophthalmie purulente dans les yeux atteints de pannus. Piringer le )remier, puis Van Roosbroeck, Warlomont et Bader ont successivement employé ;ette inoculation dans le but de faire disparaître la vascularisation delà cornée. Les )bservalions qui sont rapportées par ces auteurs semblent militer en faveur de cette néthode, d'autant plus que, comme le fait observer Stout (1), de New- York, l'inlammation provoquée par l'inoculation, dans un œil atteint de pannus, est toujours noins vive que dans un œil sain. Pour notre part, nous ne pouvons accepter cette néthode, à cause du danger qu'elle peut présenter dans le cas où les abcès et la lécrose de la cornée viendraient à se déclarer.

9° Le pannus granuleux peut être aggravé et entretenu dans un état d'inflammation permanente par un entropion consécutif à une rétraction cicatricielle des tissus qui constituent la paupière, et par une sorte de phimosis palpébral.

Rien ne peut mieux combattre cette disposition vicieuse des paupières, que l'opération proposée par Richet ou celle de Pagenstecher ,, opération qui consiste i fendre l'angle externe palpébral aussi loin que possible, et à réunir la conjonctive avec la peau par deux ou trois points de suture. Cette méthode opératoire se trouve décrite à la page 73. En diminuant le frottement exercé sur la cornée jar les cils et la paupière traversée en dedans, on facilite la guérison du pannus ui-mêine ;

10° Les leucomes centraux, adhérents ou non, rendent ordinairement la vue rès-lrouble, et s'ils occupent les deux yeux, le malade reste complètement aveugle )our tout le temps que dure la maladie. La pupille artificielle doit être alors pra-

(1) Stout, The Contagion of Ophthalmo-Hlennorhea and the Trealmcnt of Pannus by inoculation, New-York, 1842,

tiquée soit en dedans, soit en dehors du leucome, même pendant la durée des granulations. Ces opérations guérissent très-facilement et ont souvent une influence luvorablesur laguérison de la kéraliie.

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(TJhit y'^r '"]ln\Dl' V'rchluruvr de fer dons lu kératite par.niforn.e

(Archives, yen. de méd., 850, g» série, t. VII. p. 424). - Furnari, De la tonmre cLjonc tu aie et de son efficacité contre les lésions panni formes de la cornée. Paris, 1802. - Lawson ,C^e ofVàscular Cornea et Gramtar Luis. [Royal tond. Hosp. Reports, t. IV, p. 05, et 183). — Bader, On Syndectomie [OpHthalfn. Hosp. Reports, vol. IV, p. '2V.

ARTICLE V

KÉRATITE DJFFUSE OU INTERSTITIELLE.

On appelle kératite diffuse ou interstitielle une affection caractérisée par une opacification diffuse, occupant des points plus ou moins nombreux de la substance propre de la cornée. D'après Virchow, c'est une inflammation parenchymateuse, dans laquelle les éléments constitutifs du tissu cornéen subissent une allération de nutrition, mais dans laquelle on ne trouve rien d'anormal en dehors de ces éléments.

Pour étudier méthodiquement cette maladie, on doit y distinguer trois périodes ou phases: période d'infiltration interstitielle, période de vascularisalion et période de résolution.

Ces trois périodes existent dans toutes les kératites, avec celte différence que, dans la kératite suppurative ou phlycténulaire, il y a la période d'ulcération, suivie de vascularisation, pendant que dans la kératite diffuse il y a vascularisalion sans

l'ic. 117. — Kératite diffuse ou interstitielle.

ulcération- En outre, la durée de la maladie que nous éludions est tellement longue, que les auteurs ont décrit les différentes périodes comme des variétés distinlces de la maladie, là où il n'y avait que des phases différenies, quoique éloignées, d'une seule et unique maladie.

Première période. — Au centre de la cornée se montrent une ou plusieurs taches blanchâtres, opalines, diffuses, dont les contours se confondent insensible-

KÉRATITE DIFFUSE OU INTERSTITIELLE. 285

ment avec le tissu sain et transparent de celle membrane. Bientôt ces opacités gagnent en épaisseur, s'étendant à la surface et imprimant à la cornée un aspect tout particulier que Wardrop a comparé a la teinte de pierre à fusil.

A mesure que cette opacité s'accroît, la cornée perd son luisant ; la couclrc épithéliale semble rugueuse, sa surface devient inégale et mate, et comme chagrinée.

Peu à peu les taches isolées et nombreuses se rapprochent et finissent par se confondre en une tache unique, large et blanchâtre, qui recouvre quelquefois toute la cornée au point de masquer complètement la pupille el l'iris. A ce moment commence habituellement la deuxième période de la maladie.

Mais ces opacités peuvent rester pendant toute la durée de l'aiïection sous forme des plaques isolées, parcourir toutes leurs phases et se résorber.

Une autre forme particulière de kératite diffuse, est celle qui se présente dès le début comme un anneau blanchâtre, situé à égale distance du centre et delà périphérie, ainsi que le représente la figure 117. Presque en même temps que ce cercle apparaît vers le centre, les autres parties se troublent et se ternissent, et l'œil devient rouge et très-sensible ; l'affection parcourt rapidement la seconde période.

Celle première période peut durer un temps relativement assez long sans amener aucune souffrance ni aucune réaction inflammatoire : le malade s'aperçoit d'un trouble de la vue, qui augmente progressivement. Mais, si l'on examine de plus près, on ne larde pas à constater une rougeur scléroticale plus ou moins étendue au pourtour de la cornée. Cette rougeur est constituée par un lacis des vaisseaux très-fins, capillaires, situés dans la sclérotique elle -même, pendant que la conjonctive reste saine.

Dès le début; il existe presque toujours de la photophobie et un larmoiement plus ou moins accentué, qui augmentent surtout vers le soir.

Deuxième période (fig. 118). — Dès que l'infiltration a pris un certain développement et que les éléments cornéens ont subi un gonflement plus ou moins notable,

Fig. 118. — Kératite interstitielle, deuxième période.

les nerfs cornéens commencent à èlre gênés dans leurs fondions, ils subissent une compression de plus en plus grande. Celle irritation se transmet au pourtour de la cornée, et les vaisseaux de cette région se dilatent et s'injectent considérable-

ment. Bientôt ils envahissent la substance propre de cette membrane ets'avancent, vers le centre. La kératite diffuse vasculaire constitue ainsi la deuxième période de la maladie.

Les* vaisseaux de la cornée sont ici très-profonds; leur nombre est tellement grand et ils sont tellement serrés les uns contre les autres, qu'on pourrait prendre les taches rouges qu'ils forment pour des épanchements sanguins inlerlamellaires. J'ai observé plusieurs fois dans la cornée des taches rouges qui avaient été prises, pour des épanchements sanguins, et où l'examen à l'éclairage oblique avec un verre grossissant a permis de découvrir de, nombreux vaisseaux. Dans d'autres cas, le volume des vaisseaux est très-marqué, et on peut les suivre depuis la sclérotique jusqu'au centre de la cornée, comme le montre la jfigure 119. Mais, en compa-

Fig. 119. — Kératite interstitielle vasculaire invétérée.

rant cette vascularisalion avec celle qu'on trouve dans les kératites superficielles, on reconnaît aisément que les vaisseaux sont ici plus fins et moins tortueux ; leur couleur est aussi plus rouge, rouge écarlate.

Celte période inflammatoire dure habituellement beaucoup plus longtemps que la précédente, et il se passe souvent des mois entiers avant que la période de réparation arrive. En 1867, j'ai soigné un petit malade de dix ans, affecté de la kératite disséminée; l'affection a duré plus de deux ans dans les deux yeux, et la deuxième période seule a persisté dans chaque œil de huit à neuf mois. Sa cornée était devenue complètement opaque, mais elle recouvra sa transparence parfaite au bout de deux ans de traitement.

Les symptômes physiologiques sont ici des plus accentués ; les malades souffrent beaucoup, non pas des douleurs qui sont peu intenses, mais d'un larmoiement constant, excessif, qui occasionne des rougeurs considérables des paupières et même des érosions à la joue.

La photophobie est peu accentuée; mais des exacerbations se manifestent souvent : les malades éprouvent la plus grande aversion pour la lumière. Ils sont forcément condamnés pendant des semaines entières à habiter une chambre obscure, et comme, dans la plupart des cas, les deux yeux sont pris simultanément, la vue est pendant longtemps complètement abolie.

Troisième période. — La résolution constitue la troisième période. Petit à petit les taches disparaissent; en même temps, le nombre des vaisseaux diminue; l'œil

KÉRATJTE DIFFUSE OU INTERSTITIELLE. 287

perd sa teinte rouge et la cornée reprend sa transparence normale. Cette troisième période demande aussi de trois à quatre mois avant que la guérison complète soit obtenue.

Complications. — La kératite diffuse est toujours due à une cause constitutionnelle, qui s'attaque souvent à plusieurs membranes à la fois, ce qui donne lieu à des complications très-sérieuses. Les complications s'observent du côté de la cornée, de la sclérotique, de l'iris et de la rétine.

Cornée. — Les opacités constituent quelquefois des plaques jaunâtres, presque écailleuses, qui s'organisent à la longue et forment des taches indélébiles, lesquelles peuvent, selon Riberi, être considérées comme un produit froid.

Sclérotique. — Le tissu cornéen est analogue à celui de la sclérotique ; c'est pourquoi l'inflammation de l'une se communique à l'autre et vice versa. Consécutivement à l'inflammation de la sclérotique, celle-ci s'amincit au pourtour de la cornée et prend une teinte bleuâtre ou grisâtre.

fris, L'iritis est une des complications les plus fréquentes de celles qui surviennent dans le cours de la kératite diffuse. Elle se rencontre tout aussi bien chez les enfants que chez les personnes plus âgées. Des synéchies postérieures sont la conséquence de celte complication, et cela d'autant plus facilement que dans certaines variétés de kératite interstitielle l'atropine n'est point absorbée par la cornée et ne dilate point la pupille.

Rétine. — L'inflammation gagne rarement les membranes profondes de l'œil ; si cela arrivait, il faudrait craindre pour la vue des malades. Ainsi, en 1864, appelé en consultation par le docteur Elleaume, j'ai pu constater, chez un garçon de douze ans, la présence sur un œil d'une kératite diffuse, qui ne tarda pas à envahir l'autre œil et, presque dès le début de la maladie, dans ce dernier, un décollement de la rétine s'était déclaré à la partie supérieure et interne.

Les amauroses que Desmarres (1) a vues se produire à la suite de ces kératites, étaient probablement de même nature.

Anatomie pathologique. — Des recherches microscopiques sur ces affections ont été faites par Virchow (2). Dans un cas de kératite diffuse, il a trouvé que les vaisseaux péricornéens étaient gonflés et dilatés par le sang. Dans une coupe perpendiculaire à la surface de la cornée (fig. 120), on pouvait constater que l'opacité ne portait que sur une zone limitée, commençant tout près de la membrane de Dcscemet, et qui s'étendait vers le centre se rapprochant jusqu'à une courte distance de la surface externe; ici elle continuait horizontalement sa marche pour descendre du côté opposé.

En examinant cette altération à un plus fort grossissement, Virchow a découvert que l'altération portait spécialement sur les cellules étoilées, qui étaient plus volumineuses et moins transparentes dans la partie malade. Le contenu des cellules est devenu opaque, comme on peut en juger par la figure 121.

Quant à la couche épithéliale, elle paraît subir aussi des modifications notables, puisque, d'après Slellwag von Carion (3), on y trouve des amas exsudatifs et de nouvelles cellules épithéliales récemment formées.

(1) Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. H, p. 241.

(2) Virchow, La pathologie cellulaire. Paris, 1868, 3e édition, trad. franç., p. 263.

(3) Stellwagvon Carion, Die Ophthalmologœ. Erlangen, 1853, Bd. I, p. 87.

Cet éminçai pathologisle a trouvé aussi de nombreux globules sanguins enveloppés du sérum jauuàlre, mais saus aucune trace de parois vasculaires.

Étiologie. — La kératite diffuse est spécialement propre aux enfants et aux

Fie 120. — Kératite parenchymateuse (coupe verticale) (*).

sujets jeuiii's; elle survient habituellement de cinq à vingt ans; on l'observe rarement chez les personnes qui dépassent cet âge.

La diathèse scrofuleuse ou la syphilis héréditaire sont considérées avec raison comme les causes principales de cette affection.