BLESSURES ET CORPS ÉTRANGERS DE L'IRIS

A. BLESSURES. — Les blessures de l'iris sont très-fréquentes; elles sont produites, soit avec des aiguilles, des ciseaux, des canifs, des plumes métalliques, soit avec d'autres instruments qui, en traversant la cornée, atteignent cette membrane ainsi nue le cristallin. Il s'ensuit habituellement une contraction de la pupille et

BLESSURES ET CORPS ÉTRANGERS DE I.'lRIS.

une adhérence de celle membrane avec la capsule ou avec la cornée. Pendant les premiers jours, on peiil voir aussi du sang épanché dans la chambre antérieure, ce qui constitue l'hyphéma.

Quelquefois la blessure laisse une cicatrice plus ou moins large qui entraîne très-fortement la pupille dans le sens de la cicatrice consécutivement à cet accident, et l'iris paraît froncé, comme cela avait lieu dans un cas rapporté par Demours (1).

L'inflammation qui suit ces blessures n'est pas grave, et le plus souvent même l'œil est peu injecté et se guérit tout seul.

La piqûre peut quelquefois être faite avec un instrument assez volumineux pour qu'il reste dans cette membrane une seconde pupille.

B. Déchirures. — Les déchirures de l'iris sont beaucoup plus graves que les blessures simples. Elles se produisent à la suite des fortes contusions, ou pendant la discision de la capsule dans les opérations de la cataracte, lorsque cette dernière est faite avec un crochet. Il s'ensuit, dès le troisième ou le quatrième jour, une iritis traumalique violente qui ne cède que difficilement au traitement antiphlogistique.

C. Contusions. — A la suite des coups de poing ou d'autres contusions du globe, l'iris peut se détacher de son grand cercle ciliaire. La pupille se déplace alors du côté opposé au bord décollé, et il n'est pas difficile d'apercevoir deux pupilles : une normale, au centre de l'iris, et l'autre à l'endroit du décollement. L'examen ophthalmoscopiquc permet de voir le fond de l'œil par les deux ouvertures, et les malades perçoivent deux images avec l'œil blessé. Il y a une forme toute particulière de la dépression de l'iris dans une partie limitée.

Ces déchirures du grand cercle de l'iris ne sont pas graves; elles se produisent aussi quelquefois pendant l'opération de la pupille artificielle, surtout lorsqu'on tire fortement sur cette membrane, ou quand ses attaches sont affaiblies par une disposition congénitale on une irido choroïdite. Ainsi, en faisant l'opération d'iridorrhexie sur un jeune prêtre atteint d'irido-choroïdile, j'ai attiré l'iris tout entier par une traction tout à fait légère. L'iris se détacha de son grand cercle sans que j'eusse à déplorer ensuite aucun accident. Le malade guérit complètement de son irido-choroïdite, et sa vue est complètement rétablie.

Les déchirures et le décollement de l'iris traumatique peuvent se compliquer d'une luxation du cristallin ou d'autres altérations profondes dont nous nous occuperons plus tard.

D. Corps étrangers. — La présence d'un corps étranger dans l'iris présente une gravité considérable; ce sont des paillettes de fer, des éclats de capsule, des morceaux de verre, des grains de plomb, etc. Ils se logent ordinairement dans l'iris après avoir traversé la cornée. Chez un jeune homme que j'ai opéré au mois de juillet 1869, un morceau de capsule avait traversé la paupière supérieure et la cornée, s'était logé dans la partie inférieure de l'iris, et y était resté pendant vingt-quatre heures sans occasionner la moindre souffrance.

Immédiatement après l'entrée d'un corps étranger dans l'iris, l'œil devient trèspeu rouge, et ne so offre point; toutefois l'inflammation ne tarde pas à envahir

(1) Demours, Traité des maladies des yeux. 1818, t. II, p. 480.

•l0- MALADIES DE I.'lRIS.

l'iris tout entier ; la pupille se rosserie, el des synéchies postérieures obstruai! la pupille et amènent, au bout de quelque temps, une irhlo-choroïdite de l'œil blessé et une oplulialmic sympathique de l'autre œil.

Quelquefois le corps étranger se trouve implanté à moitié dans l'iris el à moitié dans Je cristallin ; une cataracte en est la conséquence.

Diagnostic. — Il est habituellement facile de reconnaîlre la présence d'un corps étranger dans l'iris, ce qui se présente sous forme d'une lac'e noire ou brunâtre, quelquefois luisante. Pour ne pas confondre la tache produite par la présence d'un corps étranger avec une tache pigmentaire congéniiale, on doit la comparer avec d'autres taches de l'iiis. Le changement de la couleur de celle membrane et les autres signes d'irilis, de même que la plaie de la cornée, dissiperont tous les doules à cet égard.

Mais dans quelques cas le diagnostic est plus difficile. ; il en est ainsi lorsque le corps étranger a la couleur de l'iris, qu'il est trop petit, que le malade vieni à la consultation après avoir attendu quelques jours, et que l'iris enflammé a changé de couleur. Dans notre mémoire sur la pupille artificielle, nous avons rapporté un cas de ce genre très-intéressant : une barbe d'épi de blé très- fine et longue de U millimètres avait traversé la cornée et s'était logée dans l'iris parallèlement aux fibres radiaires. Le diagnostic une fois fait, Desmarres pratiqua une incision dans la cornée, et enleva le corps étranger avec une partie de l'iris.

Si l'on a quelques doutes sur la présence du corps étranger dans l'iris, on fera bien d'examiner toute la surface de cette membrane, à l'aide de l'éclairage oblique et d'une loupe de Brùcke, qui permettra de voir ces petits objets avec un trèsfort grossissement.

Pronostic. — Autant les blessures simples et les contusions de l'iris avec ou sans décollement de son bord sont peu graves, autant le danger est imminent pour un œil qui contient un corps étranger dans une de ses membranes internes, et notamment dans l'iris. On connaît, il est vrai, des faits de l'enkyslement des corps étrangers dans l'iris; Ammon et Cunier en ont rapporté les détails. Mais il n'est pas douteux que l'œil courrait beaucoup de risques si le corps étranger n'était pas enlevé.

Traitement. — Le traumatisme de l'iris, quelle que soit sa nature, exi^e, au début, un repos absolu du malade et l'application de glace sur l'œil. Dans le cas où la blessure est suivie d'une inflammation trop vive, on doit instituer un traitement antiphlogislique, purger le malade^, appliquer dix à quinze sangsues à la tempe, et instiller fréquemment des gouttes d'atropine.

La présence du corps étranger une fois constatée, on ne doit pas hésiter à faire l'excision de la partie de l'iris qui le contient.

Lorsque, après la blessure, l'iris reste hernie, il faudra s'assurer, avec une sonde, si la plaie ou l'iris hernié ne contient pas de corps étranger, et ce n'est que dans ce dernier cas qu'on fera son excision. Autrement, il sera beaucoup plus prudent de ne point pratiquer d'opération el de se contenter simplement de l'application d'un bandage compressif. Quand la cicatrisation complète aura eu lieu, on pourra pratiquer une irideclomie, si l'état de l'œil et celui de la cicatrice l'exigent.

Bibliographie. — Salomon, Gaz. hebdomad'. de méd. d de chirurgie, 1855, p. 630. —

TROUBLES FONCTIONNELS DE L'iRIS. à63

Mnowski Pupille article (Annak, cl oculiste, 1862, t. XLVII p. 240.) ~ £ST/ ^Reports, ,t VI, p. 292. - Fano, Traité des malade des yeux, 1866, t. II, >. 136. — Lawson, /ty'ttnes o/' toe Jtye, OrBff., etc., p. 123.

ARTICLE V

TROUBLES FONCTIONNELS DE L'iRIS.

Dans notre élude préliminaire anatomique de l'iris nous avons décrit, d'après Rouget et Kôlliker, deux sortes de fibres musculaires : les unes radiées, qui, en je contractant, dilatent la pupille; les autres, circulaires, formant une sorte de sphincter, et qui, en se contractant, rétrécissent la pupille.

Les fibres musculaires radiées ou dilatatrices reçoivent leur innervation du grand sympathique, et les fibres circulaires proviennent de la troisième paire. Sous l'influence de ces nerfs, l'iris exécute deux sortes de mouvements : l un de dilatation de la pupille, l'autre de resserrement. Le premier s'exécute pour la vision au loin et le second pendant l'accommodation de l'œil pour percevoir les objets rapprochés. D'autre part, la pupille se contracte fortement sous l'influence d'une lumière très-vive, et se dilate quand l'œil se trouve dans l'obscurité.

L'iris exécute encore un léger mouvement en avant pendant l'accommodation pour percevoir les objets rapprochés, et ce déplacement est dû, selon Helmhollz(l), au déplacement de la surface antérieure du cristallin qui presse sur la surface postérieure de cette membrane. Ce mouvement en avant ne peut être

distingué à l'œil nu.

Les deux pupilles se contractent et se dilatent simultanément, et leurs mouvements sont tout à fait identiques lorsque les deux yeux se trouvent, à un moment donné, dans les mêmes conditions, et reçoivent la même quantité de lumière.

Mais, pour que ces fonctions puissent s'accomplir régulièrement, il faut qu'il y ait un équilibre dvnamique entre les forces nerveuses qui servent à la contract.on et a la dilatation de la pupille. L'exagération ou la diminution de l'une de ces forces produira, soit une dilatation, soit une contraction exagérée de la pupille. Dans le premier cas, il y aura mydriase, et dans le second myosù.

Lorsque les mouvements de l'iris en avant deviendront très-apparents et tressensibles, on sera en présence d'un état pathologique connu sous le nom de tremuhcs iridis, tremblement ou oscillation de l'iris.

§ 1. — Mydriase.

On appelle mydriase ou mydriasis une dilatation permanente de la pupille aver un affaiblissement ou une perte complète des mouvements de l'iris.

Il existe deux variétés de mydriasis bien distinctes : une idiopathique, qui ne reconnaît d'autre cause que la paralysie ou l'affaiblissement des nerfs ciliaires, el l'autre symptomatique, consécutive h une affection du nerf optique, d'une amaurose complète, d'un glaucome, etc.

Nous ne nous occuperons ici que de la mydriase idiopathique, et dans le

(1) Helmholu, Optique physiologique, trad. fraiiç. Paris, 1867, p. 142,

3h'' MALADIES DE I.'lKlS.

diagnostic nous indiquerons les signes qui la dttHotarenl de la mydriase svmom; inatiquc. 1 .

Symptomntologlc. - Signes anatomiejnes. - 1. La dilatation et l'immobj Ué de la pupille sont les premiers symptômes qui caractérisent celte affection On les reconnaît en plaçant le malade directement en face de la lumière du jour et' en comparant la grandeur et les mouvements des deux pupilles. A cet effet 'on invite le malade à regarder au loin, puis successivement à 30, à 25 ou à 10 cent] mètres. Rien n'est plus facile que de constater si les deux pupilles conservent le même diamètre, ou bien si en regardant de près l'une d'elles paraît plus large que l'autre. 1

Pour s'assurer si l'iris est mobile ou paralysé, on invite le malade à fermer successivement un œil, puis l'autre; puis, en le faisant ouvrir, on s'aperçoit que la pupille où il existe une mydriase reste élargie et immobile.

2. Le bord pupillaire est ordinairement régulier, et ne présente point de franges ni d'exsudations.

^ 3. La forme de la pupille est ronde, et, selon qu'elle est plus ou moins dilatée, l'iris se trouve réduit à une bande plus ou moins étroite. A la suite d'instillaiion de fortes doses d'atropine, l'iris peut être réduit à un liséré à peine visible au pourtour de la coruée. Un degré aussi prononcé de mydriase n'est pas seulement dû à la paralysie du sphincter de l'iris, mais aussi à l'excitation du grand sympathique par l'alcaloïde de l'a belladone.

Mais il n'est pas rare d'observer une forme irrégulière de la pupille dilatée. L'iris peut, en effet, être entraîné de préférence en haut ou en bas, en dehors ou en dedans, comme s'il s'agissait des synécliies et des adhérences. Cette irrégularité tient à une altération prédominante de l'un ou de l'autre filet des nerfs ciliaires. Claude Bernard (1) a démontré, en effet, que, lorsqu'on coupe seulement les filets ciliaires situés sur le côté externe du nerf optique, la pupille se paralyse seulement en dehors. « La pupille se contractait après, dit cet éminent physiologiste, sous l'influence de la lumière, et se resserrait partout, excepté en dehors, ce qui lui donnait alors une forme allongée transversalement. »

U. L'absence de toute injection périkératique eL de toute altération à l'intérieur de l'œil peut être constatée dans la mydriase idiopathique.

Signes fonctionnels. — La paralysie du sphincter irien est habituellement accompagnée de la paralysie du muscle accommodateur, ce qui occasionne un trouble notable de la vue. De loin le malade voit assez bien ; mais il ne peut rien distinguer de près ; tous les petits objets lui paraissent nébuleux, et les malades sont très-souvent effrayés de cet état, se croyant atteints d'une amaurose commençante. Le même phénomène inquiète souvent les malades qui ont la pupille dilatée par l'atropine, surtout quand ils ne sont pas prévenus des propriétés de cet agent.

En faisant regarder le malade à travers une carte percée d'un petit trou d'épingle, on s'assure immédiatement que la vue n'est pas abolie, le malade pouvant lire ainsi les caractères les plus fins.

(1) Claude Bernard, leçons sur la physiologie et In pathologie du système nerveux. Paris. 1858, t. II, p. 88.

TKOUBLLS FONCTIONNELS DE L'iRIS.

Si le sujet n'est pas myope, il pourra lire aussi très-distinctement au moyeu d'un verre biconvexe n" 10.

La mydriasc occasionne une sorte de micro pie, comme l'a démontré Waromoni. Les malades voient, en effet, les objets rapprochés et beaucoup plus petits que de l'œil sain; ce phénomène s'observe surtout dans la mydriase artificielle, et lorsque la pupille est complètement dilatée.

Comme la mydriasc existe souvent dans la paralysie de la troisième paire, il y a alors de la diplopie et une déviation de l'œil en dehors.

La mydriase idiopathique est le plus souvent monoculaire; les faits de mydriase double spontanée sont excessivement rares ; cette affection peut intéresser simultanément les deux yeux ou ne survenir qu'alternativement. Lorsqu'elle existe, elle indique une altération profonde du système nerveux, comme dans le cas rapporté par Bowman (1); ou bien elle peut être due à la diphthérie ou à une dialhèse quelconque, comme j'ai pu m'en convaincre sur quelques malades du docteur Barthez.

Étiologie. — La mydriasc idiopathique reconnaît pour cause les altérations du iystème nerveux, central ou périphérique.

Les altérations des centres nerveux, telles que méningite, hydrocéphalie, malaliesdu cervelet, produisent souvent une mydriase double qui est passagère. Dans l'autres cas, la mydriase est liée, soit à la paralysie de la troisième paire, soit à la îévrite optique.

La mydriase isolée de toute autre altération peut dépendre :

1° De la paralysie des filets nerveux ciliaires se rendant au sphincter pupillaire :t au muscle accommodateur. Celte paralysie se déclare spontanément et souvent ians aucune cause visible; quelquefois on l'attribue au refroidissement; dans l'autres cas, elle est l'expression d'un vice du sang, et constitue ce que le docteur Juillard (2) a appelé mydriase ischémique ou dyscrasique.

C'est ainsi qu'on peut expliquer la mydriase spontanée qui survient chez les Dersonnes anémiques, syphilitiques, rhumatisantes, diphthéritiques, etc.

2° De la paralysie de la troisième paire.

3° De l'application des préparations de belladone et de son alcaloïde, l'atropine, ït de quelques autres narcotiques de la même classe, tels que le datura stramoîium, la jusquiame, etc. Cette mydriase se produit non-seulement par suite de 'instillation des gouttes d'atropine dans l'œil, mais aussi lorsqu'on administre )endanl quelque temps ce médicament à l'intérieur. Il résulte des recherches faites )ar Donders (3) qu'une solution de 0gr, 20 de sulfate d'atropine dans 30 grammes l'eau paralyse l'action de l'iris et du muscle accommodateur pour dix ou douze ouï s. Tout au contraire, une solution de 0gr,05 pour 300 grammes d'eau propre la dilatation de la pupille sans paralysie du muscle accommodateur.

Instillée dans l'œil, l'atropine est absorbée par la cornée; mais si celte mem- >|ane esi malade, sou absorption s'affaiblit, cl souvent elle devient nulle.

k" Les causes traumaliques, les contusions et les blessures sur le front cl l'orme donnent lieu à une mydriase qui demeure souvent incurable.

(1) Bowman, Médical Times and Gazette, 1853, p. 91.

(2) Quittant, thèse de Paris, 18G8, p. 75.

(3) Donders, Anomalies of fraction and Accommodation, transi, in cnglisli, p. 585.

366 MALADIES DE L'iHIS.

5° L'excitation du grand sympathique peut amener quelquefois des mydriase» passagères; c'est ainsi qu'on peut s'expliquer la dilatation excessive des pupilles, chez les personnes qui souffrent des vers intestinaux.

6° L'irritation d'une ou de plusieurs branches de la cinquième paire peut aussi!»] occasionner la mydriase. Desmarresa obtenu la guérison d'une mydriase par l'ex-ii traction d'une dent molaire cariée.

Quant aux mydriases secondaires, consécutives aux affections du nerf optique» ou de la choroïde, elles sont très-nombreuses. Leur étude ne pourra être faite que lorsque nous nous occuperons des maladies de ces membranes. Disons seulement! qu'elles s'observent dans un glaucome, dans une luxation du cristallin et dans lai névrite optique.

Diagnostic — Lorsque, chez un malade, les pupilles sont larges, on doit d'abord s'assurer si la dilatation est permanente ou non. On sait, en effet, que, , chez les personnes chloro-anémiques, chez les enfants, et surtout chez les myopes,, les pupilles sont habituellement larges, mais elles se contractent néanmoins et ne? constituent pas de mydriase proprement dite.

Une dilatation de la pupille dans un seul œil, quoique relativement peu pro-noncée, constituera une mydriase.

Une mydriase idiopathique n'est accompagnée ni d'altération de la cornée, nii d'injection scléroticale. Quand cette dernière existe, il faut rechercher si l'œil I n'est pas sous le coup d'une attaque de glaucome.

Lorsque le malade voit double, il y a lieu de penser à une paralysie de la troisième paire.

Une mydriase accompagnée d'un affaiblissement de la vue qui ne peut être corrigé avec une carie percée d'un trou, ni avec le verre convexe n° 10, est, selon i toute probabilité, occasionnée par une affection du nerf optique.

Pronostic. — La guérison d'une mydriase idiopathique est très-difficile à obtenir ; tous les moyens employés sont souvent inefficaces. Un de nos confrères distingués de Paris est atteint de cette affection depuis bientôt deux ans, et jusqu'à présent aucun des moyens prescrits par moi et par tous les autres ophtalmologistes de Paris n'a ameué de résultat satisfaisant.

Disons cependant tout de suite que ce cas n'est pas ordinaire, et qu'on parviea ordinairement à guérir les malades, s'ils ont la patience de se soigner pendant! quelques mois. Malheureusement cette affection laisse après elle une prédisposition i aux récidives.

Traitement. —1. Le premier soin du chirurgien est de rechercher la cause de la maladie et de la combattre par les moyens appropriés. C'est ainsi qu'on* ordonnera des bains de vapeur et des bains sulfureux, lorsque la cause sera rhu-f matismale.

2. Dans le cas où les antécédents syphilitiques seront découverts chez le ma4 lade, on lui fera prendre de 1 à 2 grammes d'iodure de potassium par jour.

3. ' Dans les affections gastriques, helminlhiasiques, on agira sur les intestins.

U. Chez les chloro-anémiques, chez ceux qui sont atteints de la fièvre paluf déenne, on prescrira des préparations arsenicales (0^,05 d'arséniate de soude ■ pour 200 grammes d'eau, nue à deux cuillerées par jour), cl on leur ordonnerai des douches froides en été et des douches écossaises en hiver.

TROUBLES FONCTIONNELS DE L'iRIS. 367

5. Le traitement local doit toujours marcher de pair avec la médication interne. Parmi les moyens locaux, la première place appartient naturellement aux préparations de la fève de Calabar.

L'instillation des gouttes d'éserine ou de calabarine présente des avantages incontestables. L'action de l'extrait de la fève de Calabar a été surtout étudiée par Fraser, Robertson, Bowman, Soelberg Wells, Giraldès, de Graefe et Warlomont. Grâce aux recherches de Vée et Leven, nous possédons aujourd'bui ce médicament précieux sous forme d'alcaloïde; mais, comme il est insoluble dans l'eau, on doit employer pour le dissoudre quelques gouttes d'une solution acide dont se .servent les pharmaciens Vée et Caventou, et que nous donnons ci-après.

Voici la formule dans laquelle je prescris ce collyre :

If Éserine 2 centigr.

Eau distillée 10 grammes.

Ajoutez 10 gouttes de la solution acide ci-contre.

2£ Acide sulfurique.

.... 3 gouttes.

Eau distillée 49 grammes.

S. solution acide pour faire dissoudre l'éserine.

On fait instiller une goutte de ce collyre deux fois par jour, et l'on renouvelle son application pendant plusieurs semaines et même pendant plusieurs mois si cela est nécessaire. Chez un de mes malades, je l'ai employé pendant un an sans aucun accident; j'ajoute que c'était le seul moyen qui rendît à la vue de ce malade une clarté suffisante pour lui permettre le travail.

6. Demours conseillait l'instillation de collyres irritants, et c'est dans ce but qu'on faisait usage des collyres au laudanum et au nitrate d'argent. D'autres ont conseillé des frictions sur ies tempes avec les liniments stimulants ; d'autres encore faisaient électriser les yeux et les paupières. Serres d'Alais louchait avec du nitrate d'argent la cornée à sa jonction avec la sclérotique. Tous ces moyens restent le plus souvent sans aucun effet.

7. Kochanowski (1) a recommandé de prendre à l'intérieur l'ergot de seigle, à la dose de 0Br,15 à 0gr,20, trois fois par jour. Il a, en outre, employé cette même poudre avec succès sous forme de tabac à priser.

8. On obtiendra un avantage réel en prescrivant l'usage méthodique des lunettes convexes. On commence d'abord par le n° 10 convexe, et au bout de quelques semaines ou de quelques mois on passe successivement à des numéros de plus en plus faibles.

BiBLtor.iUPHlE. — Hairion, Sur l'influence respective des différents nerfs sur les mouve* ments de l'iris, rapport adressé à l'Académie de médecine de Belgique (Annales d'oculistique, t. XXXIII, p. 32). — Warlomont, Annales d'oculistù/uc, t. XXIX, p. 279. — Bowman, Médical Times and Gazette, 1853, p. 91. — Donders, Anomalies of Accommodation and Refraction of the Eye, translated by Moore. London, 1864, p. 584. — L'Etendart, De la mydriase, thèse de doctorat. Paris, 1868. — Quillard, De l'état de la pupille dans les maladies, thèse de doctorat. Paris, 1868.

(I) Kochanowski, Archives générales de médecine, novembre 1838, p. 351.

MALADIES DU L'IIUS.

§ II. — Myosis.

Un rétrécissement de la pupille peut atteindre (les proportions telles qu'il est à peine possible d'éclairer le fond de l'œil. Le degré excessif de rétrécissement a été appelé Dii/nsif.

Celle contraction est permanente; la pupille ne se dilate point quand le malade passe d'un endroit clair en un lieu sombre; l'action de l'atropine est même plus lente et moins prononcée.

Étiolosie- — Nous savons que la contraction de la pupille se fait par l'innervation des brandies du moteur oculaire commun. Elle devient d'autant plus énergique que son antagoniste, le filet du grand sympalbique, est paralysé. C'est ainsi, en effet, qu'on peut expliquer les cas de myosis pathologique

Les expériences faites sur la portion cervicale du grand sympathique, pour la première fois, par Pourfour du Petit (1), et plus tard par Dupuy et Brachet, ont démontré qu'en faisant la section du filet sympathique au cou on produisait le rétrécissement de la pupille. Budge et Waller reconnurent à leur tour que ce filet cervical n'agit que comme un conducteur de l'innervation dont le centre se irouve dans la moelle épinière, enlre la dernière vertèbre cervicale et la sixième dorsale, dette région porte, selon ces physiologistes, le nom de région cilio-spinale, et elle possède en outre, d'après Claude Bernard (2), les propriétés d'amener la rougeur de la conjonctive, de rétracter le globe de l'œil dans le fond de l'orbite, d'aplatir la cornée et de resserrer l'ouverture palpébrale.

On comprend dès lors quels rapports importants doivent exister enlre les altérations de la moelle épinière et la pupille. Duchenne (de Boulogne) a en effet signalé la myosis comme un des phénomènes concomitants dans l'ataxie locomotrice progressive. Chez quelques-uns de nos malades, nous avons pu constater avec cet éminent clinicien l'injection des conjonctives pendant les crises douloureuses. Le myosis peut aussi exister avec l'atrophie des papilles.

Willebrand (3) rapporte un cas de myosis occasionné par une compression directe du grand sympathique par les ganglions lymphatiques du cou engorgés, et qui a guéri après disparition de cet engorgement sous l'influence du traitement antisyphilitique. Nous avons vu de pareils faits dans la clinique du professeur Ricbet

Gairdner (U) a cité un fait d'anévrysme du tiers interne de l'artère sous-clavière gauche accompagné de myosis de l'œil gauche.

Poiteau (5) a réuni un grand nombre de faits pathologiques relatifs aux lésions de la portion cervicale du grand sympathique. Les observations se rapportant aux lésions qui abolissent les fonctions du grand sympathique sont au nombre de 19. Dans toutes, l'existence de myosis est confirmée, et Poiteau déclare que le rétrécissement de la pupille est constant, stable, essentiel.

Les contractions et le resserrement de l'iris peuvent se présenter quelquefois sous une forme spasmodique. Cet état est appelé hippus.

(1) Pourfour du Petit, Mémoires de l'Académie des science*, Mil.

(2) Claude Bernard, Système nerveux, t. II, p- 473.

(3) Willebrand, Archiv fin- Ophthalmol., Bd. 1, Abth. 1, S. 310.

(li) Gairdner, Uonthly Journal of médical Science. Edinburgb, faouarj 18oj, p. n. (5) Poiteau, thèse de doctorat. Paris, 1869.

troudi.es fonctionnels dé l'iris. 36')

Traitement. — Lorsque la maladie est idiopathique et qu'elle n'est pas due à une cause organique quelconque, on emploiera avec succès des ventouses sur le dos, scarifiées ou sèches, des purgatifs de l'hydrothérapie. Si ce traitement ne suflit pas, on enverra le malade à la campagne, et on lui ordonnera des frictions de belladone et des instillations d'atropine dans l'œil.

Si la cause est syphilitique, et si l'on reconnaît la présence d'une tumeur, comme dans le cas de Willcbrand', on prescrira le traitement iodique.

Bibliographie. — Willebrand, Avchiv fùr Ophlh. von Craefe, Bd. I, Ablli. I, S. 310. — Gairdner, Montlity Journal of médical science. Edinburgh. Jan. 1855, p. 71. — Claude Bernard, Système nerveux. Paris, 1858, t. II. — Ogle, Mcâico-chirurg. Transactions, 1858, vol. XLI, p. 398. — Eulenburg et Guttmann, Archiv /'. Vsychiatr. u. Nervenhrank. 1868, vol. I, 2° partie, p. 421. — Poiteau, thèse de doctorat. Paris, 1869.

§ III. — Tremblement de l'iris (iridodonesis).

Il est fréquent d'observer des yeux sains dans lesquels l'iris subit un mouvement ondulatoire et une sorte de tremblement dans sa partie périphérique. Les myopes offrent surtout celte particularité; chez eux le corps vitré est plus liquéfié que chez d'autres, et les deux chambres, antérieure et postérieure, sont plus distendues; l'iris tremblote et oscille légèrement à chaque mouvement de l'œil.

On peut constater ce mouvement oscillatoire en fixant attentivement un point quelconque de l'iris près de son grand cercle, pendant qu'on fait exécuter à l'œil du malade des mouvements rapides en haut et en bas, à droite et à gauche. On aperçoit alors une légère onde liquide s'abattre sur la surface de l'iris. C'est au tremblement de l'iris que cet effet est dû.

Mais le tremblement devient morbide et indique un (rouble de nutrition des membranes internes de l'œil ou le déplacement du cristallin qui lui sert de support, lorsque ces ondulations sont très-prononcées et qu'elles se manifestent sur toute la surface de ce diaphragme.

Quand le tremblement est arrivé à ce degré, il est rare que la pupille puisse se contracter; elle reste le plus souvent dans un état de dilatation movenne

Etiologie. — 1. La luxation du cristallin, spontanée ou traumatique, est une cause fréquente de tremblement de l'iris.

2. Il se produit aussi après l'extraction de la cataracte, surtout dans les cas où l'iris n'est pas adhérent à la capsule. Quelquefois ce tremblement n'est que passager après cette opération.

3. Il se manifeste encore dans certains cas de blessures et de contusions de l'œil, où le mydriase se déclare avec ou sans enclavement d'une partie de l'iris. Il y a très-probablement alors rupture de la zone de Zinn, et la communication s'établit entre la chambre postérieure et le corps vitré, sans que pour cela le cristallin perde sa position.

U. Un tremblement de l'iris peut être dû au ramollissement considérable du corps vitré, en totalité ou dans son segment antérieur seul, bien que quelques auteurs nient l'existence de celte cause. Toutefois, la liquéfaction du corps vitré

GALEZOWSKI. 24

370 MALADIES DE l-'HUS.

peut n'exister que dans sou segment postérieur et les flocons peuvent se déplacer avec une grande rapidité ; alors le tremblement de l'iris n'aura pas lieu.

5. On le constate dans l'hydrophthalmie, et dans quelques variétés ou périodes de décollement de la rétine.

6. Certains individus naissent avec un tremblement des yeux (nytstagmus) et le tremblement de l'iris. On découvre chez eux des vices de conformation dans les membranes internes de l'œil et des opacités capsulaires antérieures ou du segment postérieur.

Cet état de l'iris n'exige aucun traitement, et ne doit être considéré que comme un symptôme des diverses altérations dont nous avons parlé.

Bibliographie. — Velpcau, Dictionnaire en 30 vol., t. XVII, p. 138. — Sichel , Iconographie, p. 192. — Fano, Gazette des hôpitaux, 25 février 1864, et Traité des rnulad. des yeux, t. II, p. 210.

ARTICLE VI

ANOMALIES DE L'iRIS.

A. Iridérémie, aniridie ou absence de l'iris. — Cette anomalie se rencontre rarement. Quand elle existe, l'iris manque complètement; quelquefois pourtant il est réduit à un anneau étroit ou à un segment d'anneau.

Cet état particulier est consécutif à un arrêt de développement pendant la vie intra-utérine, et comme ce cercle ou anneau apparaît vers le quatrième mois de la vie fœtale, ainsi qu'Ammon (1) l'a constaté, on peut, d'après l'absence ou la présence de ce petit anneau, indiquer l'époque précise de l'arrêt de développement survenu dans cette membrane.

L'iridérémie est le plus souvent héréditaire dans le sexe masculin; von Ammon l'a vue se transmettre d» la mère à la fille. Foachon (2), sur 28 cas d'iridérémie, a constaté \U fois la transmission héréditaire à une ou plusieurs générations.

Ordinairement le fond de l'œil apparaît grisâtre ou bleuâtre; les malades ont une vue faible; ils ne distinguent pas bieu au loin, ni au grand jour. Souvent ils sont affectés d'un tremblement des yeux désigné sous le nom de nystagmus. Les deux yeux offrent habituellement la même anomalie.

Lorsqu'on examine l'intérieur de l'œil, on y trouve souvent d'autres anomalies, telles que la luxation ou des opacités congénitales des cristallins, un arrèi de développement dans la choroïde et dans le muscle accommodateur.

Dans un cas observé par Sœlberg Wells, le malade présentait une iridérémie complète des deux yeux avec luxation et opacité partielle des cristallins, alors que son fils n'avait que l'iridérémie simple.

Pour diminuer la sensibilité exagérée qu'éprouvent pour la lumière les yeux affectés d'iridérémie, on peut se servir des lunettes panopliques de Serres d'Alais, ou bien de lunettes appropriées à la vue et qui sont entourées d'un large diaphragme opaque.

B Coloboma, ou fente congénitale de l'iris. — Le coloboma est une sorte d'échancrure que l'on rencontre à la partie inférieure de l'iris; je l'a. vu

(1) Von Ammon, Arch. von Graefe, Bd. IV Abth I S. 124.

(2) Foachon, Gaz. méd. de Strasbourg. 1841, p. 230.

ANOMALIES DE L'ilUS. . 371

une lois à sa partie interne. Cette échancrure est complète, se prolonge depuis la pupille jusqu'au bord ciliaire, et ressemble à une pupille artificielle. Mais il arrive quelquefois que le bord pupillaire est uni d'un bord à l'autre par une légère bride ou fdel brunâtre, comme j'ai pu le constater en 1870 en présence de mon ami, le docteur Daguenet, chez une jeune fille de huit ans.

Cette anomalie est due à un arrêt de développement de l'iris pendant la vie intra-utérine. Elle existe le plus souvent dans les deux yeux, et il n'est pas rare de rencontrer d'autres anomalies dans l'œil, telles que la cataracte zonulaire, capsulaire ou même nucléolaire, que j'ai eu l'occasion d'observer chez un jeune homme de dix-huit ans. Le colobomadela choroïde est une des anomalies qui accompagnent souvent celui de l'iris. L'observation que nous rapportons avec figure dans notre atlas ophlhalmoscopique (1) peut servir d'exemple.

Diagnostic différentiel. — Le coloboma de l'iris peut être confondu avec une pupille artificielle ou avec une rétraction partielle de cette membrane survenue à la suite d'une blessure.

1. On reconnaîtra la pupille artificielle en remarquant que les fibres circulaires de l'iris arrivent jusqu'à la marge de la fente et s'y arrêtent brusquement, tandis que dans le coloboma irien elles s'incurvent pour suivre les contours de l'échancrure jusqu'au cercle ciliaire.

2. Dans le cas de traumatisme de l'iris il y a très-souvent un tremblement trèsprononcé de ce diaphragme, et s'il y a une échancrure, elle se trouve en haut ou en dehors, siège que n'occupe jamais le coloboma.

Lorsque le coloboma de l'iris n'est point compliqué d'autres anomalies, la vue est ordinairement parfaite, et aucun traitement n'est nécessaire.

C. Corectopie. — Cette forme d'anomalie est constituée par un déplacement de la pupille vers la périphérie de l'iris. On sait que la pupille n'est presque jamais exactement au centre de ce diaphragme, mais qu'elle se trouve un peu en dedans et en haut. Cette disposition peut être fortement exagérée, et la pupille peut apparaître sous forme d'une fente vers la périphérie de l'iris. Les deux yeux présentent ordinairement cette conformation irrégulière, qui peut être accompagnée ellemême d'autres altérations congénitales, telles que cataracte, luxation du cristallin, etc. Sœlberg Wells rapporte deux faits de ce genre.

D. Acorie ou synizesis congénitale. — C'est la persistance de la membrane pupillaire, état dans lequel la pupille reste fermée après la naissance par une membrane d'un blanc grisâtre, légèrement brunâtre, et ressemblant par sa couleur à celle de l'iris.

D'après Ch. Robin (2), cette membrane est constituée par une substance amorphe, transparente, parcourue par un réseau de capillaires fins et très-serrés. Ces vaisseaux proviennent d'anses anastonioliques qui se trouvent près du centre de la membrane pupillaire et se continuent avec ceux de la petite circonférence. Selon Cloquet (3), le petit cercle artériel de l'iris n'existe pas chez le fœtus avant la rupture de la membrane pupillaire; à mesure que celle-ci se distend et

(1) Galezowski, Traité de ïophthalmoscope, etc. Paris, 1871.

(2) Kobin, Dictionnaire de médecine, 12e édit. Paris, 1865, p. 1249, article Pupillaire.

(3) J. Cloquet, Mémoire sur la membrane pupillaire. Paris, 1818, p. 23.

372 t MALADIES DE L'illIS.

se réiracie, ses vaisseaux se reliront vers l'iris pour y constituer plus lard le petit cercle artériel. Pendant quelque lemps la membrane pupillaire exisle seule au devant du cristallin ; peu à peu le diaphragme irien se développe et contracte avec elle des adhérences. La membrane capsulo-pupillaire, d'après Robin, n'est autre chose que la membrane pupillaire.

La membrane pupillaire ferme la pupille, selon J. Cloquet, jusqu'au septième mois de la vie intra-utérine, puis elle se réiracie, s'écarlc et se replie sur le bord pupillaire.

Mais il arrive quelquefois qu'elle ne disparaît point, ou qu'elle ne se rétracte qu'en partie. On voit alors dans la pupille, après la naissance, une membrane unie, exsangue ou vasculaire, fermant complètement celte ouverture. Quelquefois elle est traversée dans des directions différentes par des brides qui ne sont autres que des débris de la membrane pupillaire.

Lorsque la pupille est tout à fait obstruée, la vue est abolie. Si elle ne présente que des brides, la vue est simplement troublée et souvent il y a diplopie ou polyopie.

E. Polycorie. — On se sert de ce nom pour désigner l'existence de plusieurs petites ouvertures qui se trouvent dans l'iris. Elles sont rarement rondes ; le plus souvent elles se présentent sous des formes ovales, allongées ou triangulaires, ce

qui dépend très-probablement de l'écartement des fibres de l'iris. Quelquefois il n'existe qu'une seule bande plus ou moins large divisant la pupille en deux moitiés, comme Szokalski l'a observé chez une petite fille atteinte de celte anomalie prise à tort et soignée pour une irilis syphilitique.

Fie. 160. — Polycorie.. Voici un autre fait (fig. 160) beaucoup

plus intéressant, observé par Alfr. de Graefc sur un jeune homme de dix-sept ans. Les deux iris étaient percés de nombreuses ouvertures en partie masquées par une sorte de membrane placée derrière le diaphragme irien. L'intérieur de l'œil pouvait être distingué facilement avec l'ophthalmoscope et ne présentait aucune altération.

Si l'affection n'amène pas de trouble de la vue, il ne faut instituer aucun traite ment; mais si la vue est affaiblie, il est alors nécessaire de faire une pupille artificielle.

Bibliographie. — J. Cloquet, Mémoire sur la membrane pupillaire el sur la formation du petit cercle artériel de l'iris. Paris, 1818.-- Foachon, Gaz. méd. de Strasbourg. 1844', p. 230. — Cornaz, Des abnormités congénitales des yeux. Lausanne, 1858,. p. 91. "on Ammon Ammon's Zeilschrift, t. I, p. 55-64 ; Archiv /'. Ophthalm. von Graele, Bd. IV, Abth. I, 3. 122, et Annales d'oculistiqne, t. LXUt, p. 157. — Ch. Robin, Dictionnaire de médecine, 12° édition, 1865, article Pupillaire (membrane), p. 1249. — Gracfe, Archtv fur Ophthalm. 1865, Bd. XI, Abth. I, p. 209.

PUPILLE ARTIFICIELLE ET SES INDICATIONS

ARTICLE VII

PUPILLE ARTIFICIELLE ET SES INDICATIONS

Ou a désigné sous le nom de pu/tille artificielle toute opération ayant pour but de rétablir le passage nécessaire aux rayons lumineux, quand la pupille naturelle est fermée par des exsudations ou masquée par une lâche centrale de la cornée.

Mais cette opération est souvent pratiquée dans un but tout à fait différent; tantôt comme moyen antiphlogislique, tantôt comme moyen auxiliaire d'autres opérations.

D'après les diverses indications, les modes opératoires doivent nécessairement être modifiés et appropriés aux conditions particulières de chaque maladie, et même de chaque cas particulier. Avant d'étudier les indications de l'opération de la pupille artificielle, il importe de connaître les méthode opératoires, telles qu'elles sont pratiquées actuellement.

Cheselden aie premier pratiqué la pupille artificielle, en 1728; mais on sait par quelles phases cette opération a passé avant d'arriver à la perfection à laquelle elle est arrivée aujourd'hui. Disons tout de suite que c'est à Desmarres père que revient le mérite d'avoir simplifié les méthodes usitées en rejetant celles qui présentaient des dangers réels pour les malades et en ne conservant que l'excision et le déchirement.

Voici, en effet, le résumé de son remarquable travail (1) qui a contribué d'une manière si puissante à la généralisation de cette opération :

1° Les méthodes d'incision, de décollement et d'enclavement doivent être abandonnées comme inutiles et dangereuses ;

2° La pupille artificielle devra être faite désormais par les seules méthodes d'excision ou de déchirement.

Dans le travail que nous avons publié en 1862 (2), nous avons accepté trois procédés pour l'exécution de la pupille artificielle : l'excision de l'iris ou iridectomie ; le déchirement ou iridorhexis, et l'enclavement ou iridodésis. Aujourd'hui, il nous semble utile de décrire l'iridorhexis que comme une des variétés de l'irideclomic, et d'ajouter la description de deux autres méthodes : iridodialyses et corélysis, qui peuvent être tentées dans certains cas exceptionnels.

§ I. — Iridectomie ou excision de l'iris.

Cette opération consiste à exciser une partie quelconque de l'iris, et elle peut être pratiquée dans les différentes parties de cette membrane : en haut, en bas, dans sa partie externe ou interne, selon les indications particulières qui peuvent se présenter.

instruments. — Voici les instruments qui sont nécessaires pour cette opération :

a. Un blépharostat à branches solides et à ressort puissant, mais organisé de

(1) Desmarres, Opérations qui se pratiquent sur les yeux (atlas du Journal des connaissances médico-chirurgicales . Janvier 1850).

(2) Galezowski, Pupille artificielle (Annales d'oculistique. 1862, t. XLVJI, p. 22a),

M ALADIKS HE L'iRIS.

telle sorte que les cuillers qui entrent sous les paupières puissent se croiser et être facilement retirées (fig. 161);

b. Deux élévateurs d'argent pleins pour écarter les paupières, dans le cas où l'œil serait trop enfoncé dans l'orbite ;

c. Une paire de pinces à fixer et à ressort ; les deux branches doivent être terminées par des griffes bien pointues. Je préfère, dans ce cas, le modèle fabriqué, d'après mes instructions, par Collin et Robert, et dont les griiïes ne coupent pas la conjonctive (fig. 162);

d. Un couteau lancéolaire courbe, d'une forme triangulaire ou légèrement ovale, mais dont la largeur ne doit pas dépasser 11 millimètres (fig. 163);

Fig. 161. F.g.162. Fig. 163. Fig. 164. F.n. 165. Fig. 166.

Fig. 161 à 166. — Instruments pour la pupille artificielle (*).

e. Une pince courbe pour saisir l'iris ; ses branches rapprochées doivent se toucher très-exactement à leur extrémité et à l'endroit de leur courbure, parce que dans ces conditions elles saisissent mieux les tissus (fig. 165) ;

f. Une paire de ciseaux courbes sur le plat ou sur le tranchant (fig. 166) ;

q Une curette de Daviel pour nettoyer la plaie et fWouvrir lorsque I on veut, après l'opération, faire évacuer le sang de la chambre antérieure (fig. 16'.).

r*\ Mrf 4AI MMftOosM - Fig. 162, pince « fixer— Fi*. 163, couteau laucéolaire courbe. - Kg. 164. kysto S^JSt 'l! l'îî ..inc.* p„pii£ artificielle. - Fi*. 166. ei.e.n* courbe..

PUPILLE ARTIFICIELLE ET SES INDICATIONS. 375

Position du malade e< du chirurgien. — Le malade doit êlre couché et avoir la tète presque complètement horizontale. S'il est très-impatient, trèsnerveux, ou lorsqu'on doit pratiquer l'opération sur un enfant, on administrera le chloroforme. Soelberg Wells préfère endormir tous ses malades.

Le chirurgien se placera du côté droit par rapport au malade, quand il se proposera d'exciser l'iris dans la partie inférieure des deux yeux ou dans la partie interne de l'œil droit et externe de l'œil gauche. Il se placera au chevet du lit, quand il aura à pratiquer l'iridectomie dans la partie supérieure des deux yeux ou dans la partie interne de l'œil gauche et externe de l'œil droit.

Avant de commencer l'opération, on doit s'assurer si le malade n'a pas le cou serré, et si l'œil qui doit être opéré est bien éclairé.

Manœuvre opératoire. — a. Incision de la cornée. — Après avoir écarté les paupières, soit avec un blépliarostat, soit avec deux élévateurs confiés à un aide, le chirurgien saisit avec les pinces à griffes la conjonctive et les tissus sousjacents dans un point rapproché de la cornée et tout à fait opposé à celui où il faut pratiquer l'incision. Si la pince ne tient que la conjonctive, on la réapplique pour la seconde fois en cherchant à appuyer plus fortement contre la sclérotique.

Une fois l'œil bien fixé, on enfonce le couteau lancéolaire, non dans la cornée, mais dans la sclérotique, à 1 millimètre du bord cornéen ; le couteau est d'abord tenu perpendiculairement à la surface de la cornée; mais, aussitôt qu'on sent la résistance vaincue, on abaisse le manche de l'instrument et l'on relève sa pointe, qui apparaît clans la chambre antérieure, puis on le fait glisser parallèlement à la surface de l'iris, jusqu'à ce que l'étendue de la plaie soit de 5 à 6 millimètres.

Dans cette manœuvre, du reste très-délicate, le chirurgien surveillera deux points : la pointe du couteau, qui doit être autant que possible rapprochée de la cornée, et les deux bords de la plaie, qui, dans tout leur trajet, nedevront ni s'éloigner ni se rapprocher de la cornée. La figure 167 représente cette incision.

Fie. 1C7. — Pupille artificielle. Incision de la cornée.

Aussitôt l'incision terminée, on retirera brusquement le couleau, afin que, l'humeur aqueuse échappée, le cristallin ne vienne point, heurter contre la pointe de l'instrument.

h. La saisie do l'iris se fait de différentes manières, soit en introduisant la pince dans la chambre antérieure, soit en saisissant l'iris hernié en dehors de la plaie.

Les pinces étant fermées et leur convexité tournée du côté de la sclérotique, on es pousse très-doucement dans la chambre antérieure, yusqu'à ce qu'elles dépas-

61b MALADIES DE L'iRIS.

sent un peu la marge pupillaire, mais en ayant soin de porter en avant les mors de l'instrument. Les branches sont ensuite écartées, et l'iris s'y engage tout seul; une fois saisi, on le retire au dehors.

Pendant tout le temps que la pince manœuvre dans la chambre antérieure, la main de l'opérateur doit avoir un point d'appui sur les parties voisines de la face; autrement, on risquerait de peser trop fortement sur l'iris et sur le cristallin, et occasionner la luxation ou la blessure de ce dernier.

c. Dans les cas où l'iris ou son bord pupillaire sont adhérents, soit à la capsule du cristallin, soit à la cornée, l'opération présente quelques difficultés. Il est alors difficile de saisir l'iris et de l'attirer au dehors ; mais par des tractions plus ou moins fortes on rompt ces adhérences et l'on amène au dehors la partie de l'iris ainsi décollée. Il peut arriver qu'on ne . réussisse pas à le décoller, mais qu'il se déchire par morceaux, ainsi que l'a observé Desmarres (1). Non-seulement cette résistance et la déchirure de l'iris ne présentent point de danger, mais, dans les cas d'iridochoroïdile, c'est le seul moyen de guérison.

C'est à Desmarres père que nous sommes redevables de cette découverte; il a démontré le premier qu'on peut et qu'on doit déchirer les anciennes adhérences. Son procédé opératoire, du reste, qui a reçu le nom d'iridor/texis, ne diffère de l'iridectomie que par les manœuvres plus laborieuses de la pince pour saisir et déchirer l'iris.

cl. Excision de l'iris. — La partie de l'iris ramenée au dehors doit être immédiatement excisée. Ce moment de l'opération peut être exécuté par un aide habile ou bien par le chirurgien lui-même.

Lorsqu'on est assisté par un aide expérimenté, on le place alors, avant l'opération, de telle façon qu'il puisse glisser les ciseaux le long de la plaie cornéenne. Aussitôt que l'iris est ramené au dehors, l'aide engage une branche des ciseaux courbes sous le prolapsus irien et l'autre en avant; puis, appuyant doucement avec

Fie. 168. — Pupille artificielle. Excision de l'iris.

la partie convexe des ciseaux contre les bords de la plaie, il coupera l'iris aussi près que possible de la plaie (fig. 168). Si le praticien préfère exciser l'iris lui-même,

(1) Desmarres, Traité des maladies des yeiu\ t. H, p. 5/i2, et Journal des connaissances Piédiço-chintrfjicalcs/iMvifir 18ô0?p. 9.

PUPILLE ARTIFICIELLE ET SES INDICATIONS

il confie la pince à fixer à son aide, et passe la pince dont il lient l'iris à la main gauche, tandis qu'il saisit les ciseaux de la main droite, et pratique la résection.

Arlt a propose de faire l'excision en deux temps, en incisant d'abord une seule moitié de l'iris hernié, puis l'autre moitié. Cette précaution est superflue, lorsqu'on aura soin d'exciser soigneusement tout le prolapsus.

e. Il arrive pourtant, qu'après l'excision il reste une partie de l'iris pincée, dans l'un des angles de la plaie. Dans ce cas, on s'efforcera de ressaisir immédiatement cette portion de prolapsus avec la pince et de l'exciser, ou bien on tâchera de la repousser avec la curette dans la chambre antérieure; autrement, on court le risque d'avoir une hernie conséculive qui retardera de beaucoup la cicatrisation.

f. L'excision de l'iris est habituellement suivie d'un épanchement de sang, qui s'écoule en partie au dehors, et en partie dans la chambre antérieure. Mais cette hémorrhagie n'est jamais grave; souvent il n'y a même que quelques gouttes de sang. Dans le cas où cet épanchement est très-abondant, on cherche à le faire sortir de la chambre antérieure au fur et à mesure qu'il se reproduit. A cet effet on écarte légèrement les bords de la plaie avec la curette de Daviel, et le sang s'écoule avec l'humeur aqueuse. On peut aussi faire sortir le sang de la chambre antérieure en enlevant le blépbaroslat et la pince à fixer, et en glissant à plusieurs reprises la paupière supérieure ou inférieure sur la cornée dans une direction verticale à la plaie ; on essaye de ramener ainsi tout le sang vers la plaie, que l'on rend béante.

g. Le pansement est très-simple : on colle les paupières avec de petites bandelettes de taffetas Marinier et l'on applique par-dessus un bandage compressif.

Le bandage est posé de la façon suivante : on place sur les deux yeux une petite compresse fine ayant une échancrurepour le nez, et par-dessus de petites rondelles de charpie fine, jusqu'à ce que la fosse qui existe entre la racine du nez et le bord sourcilier soit remplie; puis on fixe le tout par quelques tours d'une bande de toile de vieux linge ou de flanelle. On aura soin en appliquant ce bandage de n'exercer qu'une pression légère et méthodique.

Reporté dans son lit, le malade sera couché sur le dos, et l'on aura soin de lui relever les épaules et la tète avec des oreillers; les rideaux de la chambre seront baissés; le malade restera tranquille et ne parlera que très-peu. On ne lui accordera que des bouillons et des potages légers. La garde malade mouillera de temps en temps le bandage en laissant tomber quelques gouttes d'eau.

Le lendemain on enlèvera la bande et l'on vérifiera l'état de la plaie ; mais on continuera la compression de l'œil durant cinq ou six jours.

Accidents qui peuvent survenir pendant ou après l'opération. — 1. La

conjonctive peut être seule saisie avec la pince à fixer, et en se déchirant elle donnera lieu à une large ecchymose sous-conjonclivale. Il suffit, dans ce cas, d'appliquer la pince une seconde fois, mais en ayant soin de saisir les tissus sous-conjonctivaux ; quant à l'ecchymose, elle disparaîtra toute seule.

2. L'incision de la cornée peut être trop petite. Rien n'est plus facile que de l'élargir, soit avec un petit couteau mousse (fig. 169), soit avec des ciseaux dont une branche est émoussée à son extrémité (fig. 170).

3. L'incision peut être pratiquée dans l'épaisseur de la cornée tout enlière, ou sur une grande étendue. Cet accident provient de la position trop horizontale que

378 MALADIES DE 1,'lRIS.

l'on a fait prendre à l'instrument. On comprend très-bien que l'iris ne saurait être ramené au dehors à travers une plaie dont l'ouverture interne correspond presque au bord pupillairc. Lorsqu'on s'aperçoit d'un pareil accident, on doit chercher ï élargir la plaie dans un de ses bords avec un couteau mousse, et l'on tâchera de prolonger l'incision interne vers le bord sclérotical.

«- — - =fl___^ ROBERT ET COLUN

Tic. lt)9. — Couteau mousse.

k. L'iris peut être incomplètement et trop brusquement excisé, ce qui donnera lieu à une ou à deux petites hernies dans les deux angles de la plaie. Dans ces cas il sera nécessaire d'exciser séparément chaque lambeau de l'iris ainsi enclavé, ou bien de les repousser avec la curette dans la chambre antérieure.

Fig. 170. — Ciseaux à pointe émoussée.

5. D'autres accidents beaucoup plus graves peuvent survenir après l'excision de l'iris, comme le constate la statistique de Bader (1), qui en 1860 publia les détails de quatre-vingt-quatre opérations d'iridectomie faites à l'hôpital ophtalmologique de Londres. Quinze fois, il est survenu des hémorrhagies abondantes ; une fois, le corps vitré et le cristallin s'échappèrent, et il y eut une hémorrhagie évaluée à 15 grammes de sang. Quatre fois des fragments du cristallin sortirent par la plaie. Une fois le cristallin encore dans sa capsule se présenta à l'ouverture de la plaie, et six heures après on le trouva à côté du malade avec un tiers du corps vitré. Un de mes malades a présenté un cas analogue : l'excision fut régulière, mais la plaie restait béante. J'ai fait la compression ; malgré cela, j'ai trouvé le lendemain, entre les bords de la plaie, des débris de cristallin que j'ai été forcé de retirer.

Ces accidents surviennent surtout dans les yeux glaucomateux, et lorsque l'œil du malade est agité par des mouvements violents durant l'opération. On peut les conjurer jusqu'à un certain point, en immobilisant l'œil, autant qu'il est possible, avec la pince à fixer ou en chloroformisant préalablement le patient.

6. ' Il arrive quelquefois que le résultat immédiat de l'iridectomie est très-satisfaisant, mais qu'au bout de quelque temps la cataracte se forme. Cet accident ne peut être attribué qu'à une blessure de la capsule avec le couteau ou la pince, ou à sa déchirure par des tractions exercées sur l'iris, dans les cas d'irilis chronique ou d'irido-choroïdite.

(1) Bader, Ophl/iolmic Hnsp. Reports, january 1860.

PUPILLE ARTIFICIELLE ET SES INDICATIONS. 379

7. La réunion de la plaie ne se fait quelquefois qu'au bout de cinq ou six jours, et pendant tout ce temps la chambre antérieure ne se rétablit point. Gela s'observe surtout dans les cas de staphylôme cornéen, et clans l'hydjrophlhalimè. Maintenir l'œil comprimé avec un bandeau jusqu'à ce que la plaie soit cicalrisée et la chambre antérieure rétablie est un moyen certain de guérison.

8. A la suite de l'iridectomie chez les glaucomateux, il se forme quelquefois au bord de la plaie comme une sorte de kyste transparent ou blanchâtre, que Graefe (1) appelle cicatrisation cystoïde. Ces kystes persistent très-longtemps, souvent pendant toute la vie du malade. J'ai pu me convaincre qu'ils sont consécutifs à une hernie de l'iris qui reste après l'iridectomie. La cicatrisation se fait par-dessus le lambeau irien hernié; mais il se forme un trajet fistuleux entre la chambre antérieure et le pellicule cicatriciel, qui ne peut plus disparaître.

indications pour l'excision de l'iris. — La pupille artificielle peut être pratiquée dans des conditions très-variées, et le but qu'on se propose d'atteindre n'est pas toujours le même.

Il y a trois groupes distincts d'indications pour la pupille artificielle : 1° rétablir le passage pour les rayons lumineux; 2° combattre l'inflammation d'une des membranes oculaires en diminuant la pression intra-oculaire, et 3° assurer le succès de l'extraction de la cataracte, ou d'un corps étranger de l'iris, etc. Sichel fils (2) appelle la première opération : iridectomie optique, la seconde iridectomie thérapeutique et la troisième iridectomie prophylactique.

A. L'iridectomie optique est pratiquée dans les conditions suivantes :

1° Opacité partielle de la cornée. — Une tache plus ou moins large et plus ou moins épaisse, placée vis-à-vis de la pupille, s'oppose à la vision. L'excision de l'iris en face d'une partie transparente de la cornée la rétablit.

Nous maintenons ici l'opinion déjà émise par nous en 1862, que, lorsque le leucome est central et non adhérent à l'iris, et qu'une grande partie latérale de la cornée est transparente, on devra recourir de préférence à un déplacement de la pupille normale par la méthode d'enclavement dont nous parlerons plus loin.

2° Dans le cas de cataracte congénitale centrale bien limitée, lorsqu'on peut être certain que les couches périphériques resteront transparentes pendant longtemps.

/A L'excision de l'iris sera pratiquée dans le but de combattre une inflammation chronique des membranes de l'œil, ainsi que pour diminuer la pression intraoculaire :

1° Dans le cas d'ulcères graves et étendus delà cornée, accompagnés d'hypopyon, et lorsque tous les autres moyens sont impuissants pour arrêter la destruction de la cornée (3).

2° La pupille artificielle sera indiquée dans le cas d'obstruction partielle ou totale de la pupille consécutive à une iritis à récidives. Par suite des adhérences de l'iris à la capsule, la communication est interrompue entre les deux chambres, et, comme l'humeur aqueuse est sécrétée, ainsi que nous !' avons démontré plus

(1) Graefe, Archiv f. Opkthalmolog . , Bd. VIII, Abth. II, S. 264.

(2) Sichel fils, Des indications de l'iridectomie et de sa valeur thérapeutique. Paris, 1866, p. 15.

(3) Galezowski, Pupille artificielle {Annales d'oculistique. 1862, t, XLVII, p; 229).

380 MALADIES DE L'ittlS.

haut, par le cercle ciliaire faisant saillie dans la chambre postérieure, il s'ensuit que ce liquide reste emprisonné entre l'iris et le cristallin. Ce liquide repousse l'iris en avant elle cristallin en arrière, et, pourvu (pie cet état se prolonge, il se produit une irido-choroïditc contre laquelle une large iridectomie est la seule ressource.

3° Dans le cas de distension partielle, cctasique de la cornée, et notamment dans le staphylôme partiel, opaque, ou Icstaphylôme pellucide conique. Lorsqu'on enlève une partie de l'iris dans un point diamétralement opposé au staphylôme, on diminue dans ce point la résistance à la pression inlra-oculaire et l'on fait équilibrer celle du staphylôme.

Un Dans les affections glaucomateuses, la pression iutra-oculaire ne peut être arrêtée que par une iridectomie.

C. L'excision de l'iris est aussi très-souvent pratiquée dans le but de faciliter diverses autres opérations; voici ses indications :

1° Les corps étrangers et les kystes de l'iris ne peuvent èlre enlevés qu'avec la partie de l'iris qui les contient.

2° Dans l'extraction des cataractes dures par la méthode de de Graefc ou des cataractes molles ou secondaires par la méthode linéaire simple.

3° Lorsqu'on veut faire une extraction du cyslicerque ou d'un corps étranger du corps vitré, opération qui a été pratiquée avec succès par de Graefe.

Du lieu d'élection. — Pour que la vision binoculaire puisse être conservée, et que l'œil opéré ne soit pas ébloui par une trop grande quantité de lumière entrant par la nouvelle pupille, il faut se conformer dans l'exécution de celle opération aux prescriptions suivantes :

1» La pupille artificielle doit être établie le plus près possible de l'axe visuel; c'est seulement dans ces conditions que la convergence des axes optiques des deux yeux pourra avoir lieu, comme l'a très-bien démontré Mollien (1) (de Chaulnes).

Le meilleur endroit pour la pupille artificielle faite dans un but optique, est la partie interne (fig. 171, 1), puis interne et inférieure (fig. 171, 2), externe horizonlale (fig. 171, 3), externe inférieure (fig. 171, 4) et en dernier lieu supérieure, laquelle sera le plus souvent masquée par la paupière supérieure.

2° Lorsque l'excision de l'iris est pratiquée dans le but d'arrêter le progrès d'une ulcération de la cornée, on choisit L'endroit, le plus rapproché de l'ulcération.

3° Dans le staphylôme partiel de la cornée, l'excision est faite dans un point tout à fait opposé au staphylôme. Lorsque au contraire l'iris est fol lement tiraillé par la cicatrice cornéenne, on fera mieux de pratiquer l'indectomie au voisinage du staphylôme.

U° Dans les irido-choroïclites et les iritis chroniques, on choisira de préférence pour l'excision le segment inférieur, et Ton donnera à la plaie une grande étendue afin que la communication entre les deux chambres soit aussi largement ouverte que possible.

5° Dans le cas de glaucome, on doit, suivant les conseils de Graefe et de

(1) Mollien, De la pupille artipi-klle. thèses Je Parjs, 1861.

PUPILLE AUTIFICIELLE ET SES INDICATIONS

Bowmati, préférer la moitié supérieure de l'iris, où la nouvelle pupille sera cachée par la paupière; alors l'œil ne sera point ébloui. Pourtant, si celle partie de l'iris était plus atrophiée que les autres, si l'oeil était trop enfoncé dans l'orbite, la chambre antérieure trop petite et l'iris rapproché de la cornée, ou fera l'excision, soit en dehors, soit en bas, comme l'indique de Graefe.

Fie. 17i. — Lieu d'élection pour l'opération delà pupille.

6Ù S'il s'agit d'opérer dans les deux yeux, on fera en sorte que les pupilles se trouvent toutes deux en bas, ou toutes deux en dedans, et non en dehors, comme Wecker l'a conseillé. C'est en se conformant à nos indications que la diplopie sera évitée, et, si elle survenait, elle ne sera que passagère.

§ II. — Enclavement de l'iris ou iridésis.

Celle méthode a pour but de placer la pupille naturelle vers la partie transparente de la cornée. Son invention est due à Critchett (de Londres) (1), qui a eu l'ingénieuse idée d'attirer le bord pupillaire de l'iris dans une petite incision pratiquée dans la cornée.

L'idée elle-même de l'enclavement de l'iris n'était pas, il esl vrai, nouvelle. Adams et Himly avaient pratiqué les premiers ce procédé, et plus tard Guépin (de Nantes) y avait apporté quelques modifications. Mais les inconvénients de l'ancienne méthode étaient tellement grands qu'on l'avait bientôt complètement abandonnée.

La méthode de Critchett n'est point une modification de l'ancienne, mais bien une méthode nouvelle. Voici en quoi elle consiste.

Manuel opératoire, — On fait avec une large aiguille de de Graefe ou un petit couteau de Critchett (fig. 173, llh) une incision assez large pour laisser passer un petit crochet li és-fin (fig. 172). Lorsqu'on introduit la pince à travers celle petite plaie, on cherche à saisir la partie de l'iris intermédiaire entre le bord pupillaire et le bord ciliaire, et on l'attire au dehors. L'iris ainsi enclavé dans la plaie doit y être maintenu jusqu'à ce que la cicatrisation ail lieu. Critchett fait glisser à cet effet un nœud de fil de soie assez fin le long de la pince à canule dont il se sert, el il étrangle avec ce fil la portion de l'iris amenée au dehors.

(1) Critchett, Ophthatmk Hosp. Reports, vol. V.

382 MALADIES DE I.'lIUS.

Tour faciliter Application de la ligature, Waldau a fait construire une pince spéciale, dont les branches divergent par leurs extrémités entre lesquelles est placé le nœud. Pour serrer le nœud, il suffit d'ouvrir les branches.

Dans ces derniers temps, Critchelt a modifié son procédé de la manière suivante : au lieu de se servir de la pince, il introduit un petit crochet mousse

FlG. 172. i 'F""^^— ROBERT ET COLLIN

Fig. 173. ^

ROBERT ET COLLIU

FlG. 174. <" ~^=af^ ROBERTET COLLIN -J

Fig. 172 à 174. — Instruments pour la méthode de Critchett (*).

(fig. 172), qu'il engage dans la pupille, el attire son bord en dehors de la plaie pour l'y fixer avec une ligature.

Modification adoptée par Pagenstecher et Wecker. — La modification de

Pagenstecher et Wecker est très-importante, puisque ces auteurs ont porté leur incision sur la sclérotique, et ont réussi à fixer le prolapsus iridien au moyen d'un simple bandeau compressif.

Mais, pour obtenir ce résultat favorable, il faut que la section ne dépasse pas

2 millimètres, comme le remarque fort justement "Wecker, et qu'elle intéresse

3 à U millimètres de la surface de la sclérotique.

Au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures, on coupe le prolapsus irien et la cicatrisation a lieu sans le moindre accident.

Avantages et inconvénients de la méthode. — Voici les avantages : 1° la

pupille déplacée se rapproche par sa forme de la pupille normale; 2° elle conserve les fibres du sphincter de l'iris el reste contractile.

Parmi les inconvénients nous signalerons le suivant : dans les yeux granuleux, unesynéchie antérieure, même la plus petite, peut être l'origine d'un staphylôme plus ou moins grave, comme l'a constaté plusieurs fois mon excellent ami le docteur Cuignet (d'Alger).

indications de la méthode. - L'enclavement de l'iris (iridésis) pourra être avantageusement appliqué : 1° dans les opacités partielles de la cornée, lorsqu'une grande partie de celte membrane reste transparente; 2° dans le staphylôme pellucide, conique, on pratique, selon l'avis de Bowman, deux enclavements de l'iris, un en bas et l'autre en haut; 3" dans les cataractes centrales congemtales, lorsque les couches périphériques restent complètement transparentes.

<*) Fig. \H, crochet. - Fig. 173, couteau courbe. — Fig. 114, couteau «troit.

PUPILLE ARTIFICIELLE ET SES INDICATIONS

§ III. — Iridodialyses ou décollement de l'iris.

Celte méthode a été découverte et mise à exécution par Scarpa et Schmidt; mais avec ces différences que le premier la faisait par la sclérotique et. le second par la cornée. Ces deux procédés sont tombés en désuétude à cause des dangers que présentait leur exécution et des suites graves qu'ils entraînaient.

Le procédé d'iridorhexie de Desmarres remplace très-heureusement cette méthode dans l'immense majorité des cas.

Il faut avouer pourtant que la méthode de décollement de l'iris peut quelquefois offrir des avantages considérables, surtout lorsqu'on peut s'attendre à des adhérences étendues de l'iris sur une grande superficie du cristallin. Je me suis convaincu à plusieurs reprises que l'iridectomie reste alors sans résultat. Je pense donc qu'il sera utile, dans ces cas désespérés, de recourir au décollement de l'iris. Voici en quoi consiste cette méthode :

Manuel opératoire. — Après avoir fixé l'œil comme dans les méthodes précédentes, le chirurgien pratique une ponction de k à 5 millimètres dans le point le plus rapproché du centre de la cornée, et il introduit ensuite à travers cette plaie un petit crochet à décollement (fig. 175) qu'il glisse entre l'iris et la cornée, de

Fig. 175. — Iridodialyses ou décollement de l'iris.

telle sorte que sa pointe soit placée en bas et sa convexité en haut. Arrivé au point d'insertion de l'iris au corps ciliaire, et derrière le bord sclérotical, il fait faire au manche un quart de tour, accroche l'iris par un petit coup sec d'avant en arrière et l'attire du côté de la plaie. Le plus souvent ce diaphragme n'oppose plus de résistance, et une fois entraîné hors de la chambre antérieure, il est excisé comme dans une iridectomie ordinaire.

J'ai eu l'occasion d'examiner celte année un malade que Fano avait opéré sur l'œil gauche par cette méthode avec un succès complet, tandis que l'iridectomie pratiquée sur l'œil droit était restée sans résultat heureux.

MALADIES DE l/lHIS.

Avantages cl Inconvénients de la méthode. — Un décollement spontané de l'iris s'observe très-souvent après les contusions, les blessures, les luxations du cristallin, etc., et il est dans ce cas partiel. .le l'ai vu se produire chez une malade du professeur Broca à la suite d'un glaucome. Chez un malade que j'ai opéré pour une irido-choroïdite, à peine avais-je saisi l'iris, que je l'ai vu sortir tout entier. L'iridérémie complète a été la conséquence de l'opération ; le malade guérit complètement, et ce qui est digne de remarque, c'est que l'éblouissement qui s'est manifesté à la suite de l'opération n'a duré que cinq mois; aujourd'hui il voit très-bien de cet œil.

J'ai pensé depuis qu'il y aurait, dans certains cas d'irido-eboroïdite grave, un avantage réel à enlever l'iris tout entier. C'est dans ce but que je pratique Viridodijulise; mais, au lieu de me servir d'un crochet, j'ai recours à une pince droite à mors lins, mais saillants.

Le docteur Cuignet d'Alger m'a déclaré avoir fait deux fois l'extraction complète de l'iris pour une irido-choroïdite, et avoir obtenu dans les deux cas un succès complet; l'irido-choroïditc a été arrêtée.

En résumé, je pense que la méthode de décollement de l'iris en totalité et son extraction peuvent présenter des avantages incontestables pour la guérison de certains cas d'irido-choroïdite grave.

§ IV. — Gorélysis ou dégagement du bord pupillaire.

Celle opération a pour but de débarrasser la pupille des adhérences qui se sont établies entre l'iris et la capsule. Sireatfield est l'inventeur de celle méthode. Il a pensé qu'il y aurait avantage à conserver à la pupille sa position et sa forme normales, et à ne lui enlever que des brides exsudatives ou les synôchies postérieures qui formaient son adhérence avec la capsule.

Manuel opératoire — Les instruments nécessaires pour pratiquer celte opération sont: une large aiguille et une spatule-crochet (fig. 17fi).

Fig. 176. — Spalule-crochet.

On pratique avec une large aiguille une ponction delà cornée à 2 millimètres de sa circonférence, et dans un point diamétralement opposé à la synéchie. lorsqu'il n'eu existe qu'une seule ; lorsqu'il y en a deux, on fait la ponction dans un endroit intermédiaire aux deux synéchies. L'ouverlure une fois faite, on introduit la spatule-crochet dans la chambre antérieure, et l'on cherche à la glisser entre l'iris et le cristallin ; puis, par des tractions modérées, on détache les adhérences en appuyant légèrement avec la spatule sur l'iris.

Pour éviter de trop fortes tractions, qui pourraient amener, soit une déchirure de l'iris, soit un décollement de ses attaches aux procès ciliaires, Desmarres fils a fait ajouter au crochet-spatule de Streaifield une lame tranchante qui peut couper les brides et faire éviter les tractions.

Une fois la pupille dégagée, on instille une goutte de solution d'atropine toutes les dix minutes pendant une demi-heure, et on applique ensuite sur l'œil un bandage compressif.

PUPILLE ARTIFICIELLE ET SES INDICATIONS. 385 Malgré les avantages réels de cette méthode dans certains cas, elle n'est pourtant pas exempte de danger, comme le démontre le fait signalé par Hasner (1). Nous pensons donc, avec Wcber qui a eu l'occasion de la pratiquer assez souvent, que ce n'est que dans les cas exceptionnels qu'on peut y recourir, car d'un côté, dit-il, les cas sont fort rares où le malade, atteint d'une syoéchie isolée, soit tourmenté par des douleurs et des troubles visuels. Dans d'autres cas, où la gravité du mal et le nombre des synéchies exigeraient l'opération, on trouve habituellement un état inflammatoire chronique de l'iris ou de la choroïde tellement prononcé qu'il rend la corélysis impossible (2).

Telle est aussi l'opinion de MM. Warlomont et Testelin, et, malgré les succès obtenus par quelques chirurgiens, ils ne la recommandent que sous toute réserve (3).

Bibliographie. — Guépin (de Nantes), Monographie de la pupille artificielle et Annales d'oculistique, 2e vol. suppl. 1er fascicule, p. 30. — Desmarres, Journal des connaissances

médico-chirurgicales, janvier 1850, et Traité des malad. des yeux. 1855, t. II, p. 516.

Eowman, British med. Journal, 1862, et Annales d'oculist., t. XLIV, p. 222. Critchett

Ophtha/mic Hosp. Reports, t. V, et Annales d'oculistique, t. LXII, p. 130, et t. XLIv' p. 125. — Von Graefe, Archiv f. Ophthalm. 1856, Bd. II, Abth. H, S. 202', et Bd. VIII^ Abth. II, S. 240. — Soelberg Wells, Ophthahnic Hosp . Reports. 1860-1861, vol. III, p. 23o' et A treatise of the Diseases of the Eye. London, 1869, p. 172. — (îalezowski, De la pupille artificielle. 1862. Comptes rendus de la clinique de M. Desmarres {Annales d'oculistique. 1862, p. 224). — Sperino, Etudes cliniques sur l'évacuation répétée de l'humeur aqueuse dans les maladies de l'œil. Turin, 1862. — Mollien, De la impille artificielle, thèses de Paris, 1862. — Wecker, Bulletin général de thérapeutique, 30 mars 1863, p. 258^ et Traité des malad. des yeux, t. I, p. 424. — Froebelius, Petersburger medizinische Zeitschrift. 1863, p. 65. — Richet, Le Fort, Follin etDolbeau, Discussion sur ï iridectomie devant la Société de chirurgie en 1864 {Bulletin de la Société de chirurgie de Paris. 1865, t. V, 2e série, p. 388, 391, 402, 412, 444, 454) .— Sichel fils, Des indications de l'iridectomie et de sa valeur thérapeutique, thèses de Paris, 1866. — Dubreuil, De l'iridectomie, thèse d'agrégation, 1866.

(1) Rasner, Pragcr Vierteljahrschrift f. prakt. Hcilltunde. 1862, p. 137.

(2) Weber, Compte rendu du Congrès d'ophthalmologie de Paris. 1863, p. 77.

(3) Warlomonl et Testelin, Supplément à Mackenzie, t. III, p. 300.

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