DIFFÉBENTES MÉTHODES OPÉRATOIRES DE LA CATARACTE

Il existe quatre principales méthodes opératoires pour guérir les cataractes : 1° Extraction au dehors du cristallin cataracté; 2° Discision et fragmentation de la cataracte sur place ; 3° Déplacement ou abaissement de la cataracte en l'éloignant du champ pupillaire et en la laissant dans un des points de la périphérie de l'œil.

4° Méthodes combinées, résultant de la réunion des deux premières méthodes.

a. C'est à A. Daviel qu'appartient la véritable découverte de la Méthode d'extraction de la cataracte (1745) ; on ne peut raisonnablement attribuer cette invention ni à Antyllus qui la signale à peine, ni à Saint-Yves qui ne l'a pratiquée que dans un cas exceptionnel.

L'extraction elle-même peut être pratiquée selon les procédés et les modifications très-variées, qui ont pour- but de rendre l'exécution de l'opération plus facile et le résultat définitif plus satisfaisant.

La méthode d'extraction de la cataracte se divise en deux variétés principales : 1° extraction à lambeau, et 2° extraction linéaire. Toutes les autres ne constituent que des sous-variétés ou des procédés différents des mêmes méthodes. La méthode nouvelle de de Graefe appartient à l'extraction linéaire.

b. La méthode de discision, division ou broiement de la cataracte a été pratiquée pour la première fois à travers la sclérotique par Maître-Jean et Pott, et à travers la cornée par Conradi, chirurgien à Nordheim (Hanovre ; Langenbeck., Dupuytren et Nélaton l'ont ensuite vulgarisée.

c. La méthode Rabaissement de la cataracte est peut-être la plus ancienne de toutes, et la description qu'en donne Celse prouve qu'elle était déjà arrivée de son temps à une grande perfection.

Ambroise Paré, et plus tard Scarpa, ont modifié l'extrémité de l'aiguille en l'aplatissant et rendant ainsi rabaissement plus facile.

d. Les méthodes combinées sont d'origine plus récente : les unes sont dues à de Graefe, Critchetl et liowman; d'autres à Jacobson, Wolfe (d'Aberdeen), el à moi-même.

ARTICLE III

EXTRACTION A LAMBEAU

Pour faire sortir un cristallin volumineux, ou doit tailler dans la cornée un large lambeau, qui puisse s'étendre au moins à la moitié de h circonférence de cette membrane. En effet, pour que le cristallin puisse sortir par une plaie que l'on

MALADIES DU CRISTALLIN

pratique dans la cornée, il faut que le grand diamètre de colle plaie ail la même étendue que le grand diamètre de la cataracte. De là, la nécessité de tailler un lambeau comprenant toute une moitié de la cornée. Lorsque la plaie est placée en haut, l'opération porte le nom de kératotomie supérieure; quand elle est faite en bas, on lui donne le nom de kératotomie inférieure; enlin elle est oOliij<i<lorsque le lambeau occupe un des segments obliques de la cornée.

instruments. — Pour pratiquer cette opération, il est nécessaire d'avoir les instruments suivants : un couteau à cataracte de Beer ou celui de Zehender

Fig. 194. FiG. 195. FiG. 196. ï>6. 197. Fie. 198.

Fig. 194 à 197. — Instruments pour l'extraction à lambeau (*).

(fig. 198) dont le tranchant est droit ou convexe; une pince à fixer sans ressort ou la pique de Pamard (fig. 191); un kystitome simple avec la curetle, ou kystitome de Desmarres (fig. 196); un couteau mousse droit (fig. 197); une paire de ciseaux courbes fins; une pince à pupille artificielle; deux élévateurs

et un blépharostat. ... , .

Manœuvre opératoire. - Elle se divise en trois temps : 1° incision du lambeau cornéen; 2° division de la capsule et excision de l'iris; 3» sortie du cr.slalhn.

(•) ft* m, pique .le Pamard. - te. 195, pince fixatrice. - te< 196, kvstito.no de Dc.m.rr«,. - te, 197 couteau mousse. — l'ir.. 198, couteari de Heer.

EXTRACTION A LAMBEAU

Premier temps. - Los deux paupières sont écartées au moyen des élévateurs par un a.de, qui doit être très-attentif et éviter toute pression sur le globe Le chirurg.en saisit de la main gauche avec une pince à fixation la conjonctive et ia capsule de Tenon à U millimètres du bord interne et supérieur de la cornée - de la mam droite il prend entre les trois doigts le couteau à cataracte, le tranchant dirigé en haut, et, s'appuyant avec le petit doigt sur la région malaire, il fait la ponction dans la cornée à 2 millimètres du bord sclérotical et un peu au-dessus de son diamètre horizontal. Dès que la pointe a pénétré dans la chambre antérieure, l'instrument est poussé régulièrement dans la direction horizontale et après avoir traversé la chambre antérieure, on fait une contre-ponction au bord interne

Fig. 199. — Extraction à lambeau.

de la cornée dans la même ligne horizontale et à 2 millimètres du bord sclérotical (voy. fig. 199). Sans s'arrêter, on pousse le couteau plus loin, en inclinant légèrement le tranchant en arrière, et l'on prolonge l'incision jusqu'à ce qu'il ne reste à couper qu'une petite bride de 2 à 3 millimètres en haut. A ce moment, on retire brusquement le couteau; l'aide rapproche les paupières et enlève les élévateurs. On laisse ainsi, d'après le conseil de Desmarres père, un petit pont cornéen. Les autres chirurgiens, Nélaton, Richet, Péan, Hasner, etc., achèvent feur lambeau au premier temps.

11 faut avouer que si, d'une part, la durée de l'opération est ainsi augmentée, on obtient d'autre part des avantages incontestables ; le lambeau n'étant pas achevé, il n'est pas à craindre que le cristallin s'échappe brusquement, et avec lui le corps vitré.

Desmarres père a ajouté, en outre, un avantage à cette modification, en détachant un lambeau de la conjonctive pendant qu'il termine la section du pool, ce

ft28 MALADIES DU CHlbTALLIN.

qui rend ensuite plus facile la réunion par première intention de la plaie cornéenne.

Deuxième temps. — Ce temps de l'opération peut être simple ou composé, selon que l'on se propose de conserver l'iris intact ou que l'on en incise une partie. Les ciseaux courbes sur le plat (fig. 200) sont nécessaires pour l'exécution de ce temps.

FlG. 200. — Ciseaux pour l'excision de l'iris.

Pendant que' l'aide écarte les deux paupières avec les élévateurs, en évitant autant que possible de presser sur l'œil, le chirurgien saisit le globe de l'œil avec la pince à fixer et l'attire en bas, et, au même moment, il introduit lekystitome dans la chambre antérieure; arrivé vers le bord inférieur de la pupille, il tourne le crochet en arrière, et, appuyant très-doucement sur le cristallin, il déebire la capsule en imprimant à l'instrument une direction oblique de bas en haut et de dedans en dehors. Si le lambeau cornéen a été achevé au premier temps, et si l'on ne veut pas exciser l'iris, on passe au troisième temps. Dans le cas contraire, on saisira l'iris avec une pince et on l'attirera en dehors.

Si le lambeau n'a pas été complètement achevé au premier temps, le chirurgien termine, soit avec le tranchant du kystitome de Desmarres, dès que l'incision de la capsule a été achevée, soit en se servant d'une paire de ciseaux courbes, dont une des branches est engagée sous le pont cornéen. Je procède habituellement d'après cette dernière indication, et j'ai vu aussi le docteur L. Labbé appliquer avec succès ce même procédé.

En se servant du kystitome de Desmarres ou du couteau mousse, on aura cet immense avantage qu'il sera possible de détacher un petit lambeau conjonctival, ce qui facilitera d'une manière sensible la réunion de la plaie co.néenne. Ce temps terminé, on enlève encore une fois les élévateurs et on laisse reposer le malade.

Troisième temps. - Un seul élévateur est introduit sous la paupière supérieure qui est relevée, pendant que le chirurgien saisit la conjonctive avec a pince à fixer et presse de l'indicateur de la main droite sur le globe de I œil, au bord inférieur delà cornée. On voit aussitôt le cristallin subir une légère rotation, puis se porter en avant, s'engager dans la plaie et s'échapper au dehors

Lorsque la cataracte reste engagée dans la plaie et ne sort pas, .1 faut I tnMci . soit avec un crochet, soit avec la curette.

S'il reste beaucoup de débris des couches corticales dans la pupille, on les fini sortir au moyen de la curette.

EXTRACTION A LAMBEAU

Pendant tout ce temps délicat de l'opération, l'aide qui tient la paupière supérieure écartée doit être très-attentif; il abaissera l'élévateur et la paupière dès que le cristallin commencera à sortir ou dès qu'il s'apercevra de quelque accident, tel que la sortie du corps vitré, etc.

Quand l'opération est achevée, et que le malade s'est un instant reposé de son émotion, on lui entr'ouvre légèrement les paupières et l'on examine l'état de son œil, puis on s'informe s'il peut compter les doigts.

Il arrive le plus souvent que le malade, après l'opération, ne voit que du bleu, du blanc ou du violet ; mais au bout de quelques minutes, la vue redev ient normale et il compte les doigts, pourvu que ses yeux ne soient pas tournés du côté du jour. La vision colorée est due à l'anesthésie de la rétine. Nous avons donné ailleurs des explications détaillées (1) sur ce phénomène, sur lequel Szokalski, Desmarres et Guépin ont les premiers attiré l'attention; il peut quelquefois persister pendant un quart d'heure ou une demi-heure. Une des malades opérées par moi présenta ce phénomène pendant toute une semaine. Guépin (2) l'a vu persister pendant plusieurs mois.

modifications de la méthode. — Les manœuvres opératoires que nous avons décrites pour la kératotomie supérieure ne diffèrent presque en rien de celles usitées pour la kératotomie inférieure ou oblique ; il n'y a de différence que dans la position du chirurgien, qui se place, soit en arrière, soit du côté droit du malade, selon les besoins.

La description que nous avons donné plus haut sur la kératotomie supérieure u'est point une méthode simple, mais modifiée par Desmarres père, et qu'il a appelé : méthode à lambeau kérato-conjonctival. Nous y avons ajouté aussi l'excision de l'iris, qui, selon les conseils de de Graefe, est nécessaire pour prévenir l'inflammation consécutive.

D'autres modifications plus ou moins heureuses ont été adoptées par les auteurs. Nous croyons utile de les résumer :

1. Mooren (3) a proposé de faire une extraction à lambeau deux ou trois semaines après l'excision de l'iris, et les résultats obtenus ont été des plus satisfaisants, puisque sur 59 cas il n'y a eu que deux fois perte de l'œil.

2. Wolfe (d'Aberdeen) (k) a adopté la même pratique, mais avec cette différence qu'il fait d'abord une excision de l'iris en haut, et six semaines après il pratique l'extraction à lambeau kérato-conjonctival de Desmarres, ce qui lui donne une grande sécurité pour la réunion par première intention du lambeau cornéen. Ainsi, sur 107 opérations pratiquées par ce procédé, il n'a eu que quatre fois la perte de l'œil.

3. Pagenstecher et Jacobson (5) ont apporté à leur tour un autre changement

(1) Galezowski, Du diagnostic des maladies des yeux par la cliromatoscopie rétinienne. Paris, 1868.

(2) Guépin, Annales d'oculist., t. VI, p. 12.

(3) Mooren, Die verminderten Ge/ahren euwr Itornhantvero.iterung bei der Staarextraçtion. Berlin, d8G2.

(à) Wolfe, An improved Method of Extraction of Cataract . London, 1868; et The Lancet,

(5) Jacobson, Elit news Op0ationsver>fahren zur llei/ung des grauen Stators. Berlin.

.Vi'i MALADIES DU CRISTALLIN.

clans l'exécution de cette opération. Ils pratiquent leur lambeau tout entier dans la sclérotique, près de l'attache de l'iris, après quoi l'iris est excisé et le cristallin extrait connue d'habitude. Cette opération n'a amené entre leurs mains que 2 ou 3 fois pour 100 la perte de l'œil.

ti. Williams (de Boston) (1) cherche à assurer la réunion du lambeau cornéen au moyen des sutures de fil de soie appliquées sur les deux bords de la plaie ; les résultats sont tout aussi satisfaisants que ceux obtenus par les autres procédés.

5. Sperino (de Turin) (2) a introduit une simplification dans l'extraction à lambeau, en supprimant la discision de la capsule, et faisant sortir la cataracte avec sa capsule ; il a, de cette façon, obtenu des résultats très-satisfaisants au point de vue de l'acuité visuelle de ses opérés. On sait, en effet, combien sont fréquentes les cataractes secondaires par suite de l'opacilicalion de la capsule. En enlevant le cristallin contenu dans sa capsule, Sperino a fait disparaître cet accident. Grâce à ses recherches, l'extraction du cristallin avec sa capsule est acceptée pour certaines variétés, et notamment pour les cataractes capsulo-lenticulaires des vieillards. Dans ces cas, le cristallin se luxe et se déchalonne par la seule pression sur le globe, dès que le lambeau cornéen a été achevé.

Ce procédé a été repris avec succès il y a quelques années par Pagenstecher, Wecker ei Delgado. Ils se servent à cet effet d'une large curette, qu'ils glissent derrière le cristallin, et, par des tractions douces et modérées, ils cherchent à le ramener hors de la plaie.

Accidents pendant l'opération. — 1. Lambeau trop petit. — Il arrive bien souvent que la ponction et la contre-ponction sont tellement éloignées du boni de la cornée, que le lambeau ainsi que la plaie sont trop petits, et le cristallin ne peut sortir.

Ou prévient cet accident en ayant soin de bien fixer l'œil opéré, et en mesurant d'avance l'étendue du lambeau qu'on veut tailler. En dirigeant le tranchant du couteau en arrière, on évite de porter l'incision trop vers le centre de la cornée.

Une fois cet accident arrivé, si le cristallin ne s'engage pas dans la plaie cornéenne, il faut élargir celle-ci avec des ciseaux.

2. Lambeau trop large. — Lorsque la ponction et la contre-ponction sont faites trop près du bord sclérolical et que le tranchant du couteau est tourné en arrière, le lambeau s'engage trop dans la sclérotique. Si, dans ces conditions, on cherche à terminer le lambeau d'un seul coup, celui-ci présente une telle hauteur, que le corps vitré se trouve presque à découvert et que sa sortie esta craindre.

Si cet accident survenait, il serait nécessaire de ne pas achever le lambeau avec le couteau, mais de le faire au second temps avec des ciseaux.

3 Sortie prématurée de V humeur aqueuse; iris engagé sous le couteau. - (.et accident arrive, lorsqu'on recule un peu avec le couteau pendant que celui-ci traverse la chambre antérieure, ou si, en appuyant fortement sur l'œil avec instrument on a écarté les bords de la plaie et laissé échapper une partie de 1 humeur aqueuse. Avec la diminution de la chambre antérieure, l'iris se porte en avant sur le tranchant du kéralolome.

(1) Williams, Suture of the Wound of Cornea after Flap Extraction (Transactions of the

•2) sperino, Compte rmdu du Congrès d'ophthalmoiogie de Hnurlh,. 18,8. p.

EXTRACTION A LAMBEAU

Si cela arrive avant la contre-ponction, on doit, sans s'arrêter, pousser le couteau jusqu'à ce que la contre-ponction soit faite; puis, en appuyant avec la pulpe de l'index, on cherchera à refouler l'iris. Dans le cas où cette tentative serait infructueuse, on sera forcé de pratiquer dans l'iris une entaille que l'on régulisera plus tard.

k. Luxation du cristallin et sortie du corps vitré. — Cet accident peut survenir au premier et au second temps. Au premier temps, quand le couteau est fortement engagé dans la sclérotique, et qu'on veut, en tournant son tranchant en avant, imprimer une autre direction à la plaie; le dos du couteau en appuyant sur le cristallin, luxera facilement ce dernier et préparera la sortie du corps vitré.

Au second temps de l'opération, la luxation peut dépendre de la pression trop grande exercée sur le cristallin au moment de la discision de la capsule. En outre, en engageant le kystitome dans l'épaisseur des couches corticales, il deviendra impossible de faire la discision de la cristalloïde, mais on verra le cristallin tout entier se déplacer ou faire bascule. Si cela arrive, on n'a qu'à retirer le kystitome, et à recommencer la discision dans une autre direction, mais en la faisant beaucoup plus superficiellement.

Lorsque le corps vitré s'échappe avec abondance avant le dégagement du cristallin, il importe beaucoup de laisser l'œil fermé pendant quelques instants ; puis en écartant les paupières avec précaution, on essayera de nouveau la pression sur l'œil, ou bien on ira le chercher avec un crochet pointu ou une curette.

Quelquefois il existe, après la sortie de la cataracte, un prolapsus assez considérable du corps vitré entre les bords de la- plaie. La compression de l'œil suffit seule pour amener sa réduction ; si cela ne réussissait pas, on diviserait alors le corps vitré tout près de la plaie, avec des ciseaux courbes.

5. ffémorrhagies externes ou internes de l'œil. — a. Lorsque la paupière supérieure n'est pas assez relevée par un aide, ou que l'œil fuit sous la paupière pendant le premier temps, le chirurgien blesse forcément la paupière supérieure, ce qui occasionne quelquefois une hémorrhagie assez considérable pouvant remplir la cavité conjonctivale. Cet accident n'offre aucune gravité et n'empêche pas de terminer le premier temps ; on arrête ensuite l'hémorrhagie et l'on nettoie l'œil pour continuer l'opération.

h. Une hémorrhagie de la chambre antérieure peut provenir, soit d'une blessure de l'iris, soit de l'achèvement du lambeau conjonctival ; enfin, elle peut être la conséquence de l'iridectomie que l'on fait à dessein. Les blessures faites involontairement et au premier temps présentent seules une certaine importance, le sang pouvant masquer la pupille et rendre la discision de la capsule difficile. Dans ce cas, on essayera de faire évacuer tout le sang de la chambre antérieure avant le deuxième temps de l'opération.

c. L'hémorrhagie inlra-oculaire est un des accidents les plus graves qui puissent survenir pendant ou après l'extraction de la cataracte ; il arrive après une sortie considérable du corps vitré. Mais ces cas sont heureusement très-rares. Wenzel(l), Tartra (2), Rivaud-Landreau (3) et d'autres praticiens, en ont rapporté des exem-

(1) Wenzel, Traité de l'opération de la catarartr. Paris, 1782, p. 127.

(2) Tartra, De l'opération de la cataracte. Thèse de concours. Paris. 1812.

(3) Rivaud-Landreau. Annales tVoculist,, t, XL, p. 12i).

'i2(i MAf.ADIKS DU CIUSTALLIN.

pies. Parfois col accident ne survient que quelque temps après l'opération, même! sans issue du corps vi Hé. Ainsi While Cooper (1) cite un fait de ce genre tout à]j fait exceptionnel. L'opération s'était passée très-régulièrement, même sans issue! du corps vitré; trois jours après le malade, en se mouchant, provoqua une héinor-J rhagie abondante intra-oculaire qui lui amena la perle de cet œil. A. Danthon (2) al publié une observation non moins intéressante que le professeur Dolbeau lui avait! communiquée. L'opération fut faite régulièrement et sans sortie du corps vitré ; au J moment du pansement, l'hémorrhagie survint et occasionna l'atrophie de l'œil. I

6. Renversement du lambeau. — La cornée est quelquefois tellement flasque ^ qu'elle se renverse en avant et se plie en deux. Cela arrive, soit immédiatement! après la sortie du cristallin pendant les contractions brusques des paupières, soit] quelques instants après, lorsque le malade a cligné ou ouvert son œil. II suffit dans ce cas de relever la paupière supérieure et de repousser le lambeau renversé l avec la curette, puis de fermer doucement les paupières et d'appliquer le bandage ; j pour que tout rentre dans l'ordre.

Pansement et soins consécutifs. — Après l'extraction à lambeau, le pansement ne diffère pas beaucoup de celui employé pour les autres procédés d'ex-! traction.

1. On appliquera deux petites bandelettes de taffetas français (Marinier) dans la direction verticale à travers les deux paupières de l'œil opéré ainsi que de l'œil sain ; les deux yeux sont ensuite couverts d'une compresse longuette découpée au milieu, par-dessus laquelle on place une couche de petites rondelles de charpie, de façon que le creux qui entoure le globe de l'œil en soit rempli, pendant que Ifcentre reste à peine recouvert. Un bandage de linge souple ou de flanelle est, d'après le conseil de de Graefe, appliqué sur les deux yeux, et ordinairement trois ou quatre tours suffisent pour maintenir l'appareil.

2. Le malade reste couché sur son lit, dans la position horizontale, ou légèrement incliné sur le côté opposé a celui de l'œil opéré. Il garde le lit pendant dix ;i quinze jours.

3. Toute conversation avec le malade doit être interdite : une personne \ cillera pendant les premiers jours à ce que le malade ne porte pas ses mains aux yeux, surtout pendant le sommeil et au moment du réveil.

h. On laissera pendant trois heures le malade dans un repos absolu, puis on lui donnera un ou deux potages.

5. Si l'opération s'est faite régulièrement, le malade n'éprouve pas de douleurs le premier jour, mais il peut accuser une gêne dans l'œil et une sensation de plénitude qui tient à l'accumulation des larmes. Celles-ci ne tardent pas à s'échapper, et le malade se trouve soulagé.

6. Pour faciliter le sommeil, on lui administre vers le soir une h deux cuillerées à soupe de l'une de ces potions :

lf Eau distillée 100 gramm.

Hydrochloratc de morphine. 10 centigr.

If. Sirop de groseilles 150 gramm.

Hydrate de cliloral 5 —

Cl) Whitc Cooper, Annales il'ocu/ist., t. XXXVIU, p. 170 et XL, p. 18t. (2) A. Danthon, Essai sur 0s- héMorrlùtgids intra-oculavrs. Thèses de I ans,

KXTMCTION A i \ M 1,1 \ ! . hTî

7. Le lendemain, le chirurgien enlève le bandage, examine soigneusement l'œil, et, s'il ne constate aucun accident, si la cornée est transparente et s'il n'y a point de chémosis, il remet le bandage en place, et recommande encore le repos. S'il va quelques signes inflammatoires, dus à une ii itis ou une suppuration de la cornée, on appliquera des sangsues à la région temporale, et quelques gouttes d'atropine seront instillées dans l'œil.

8. En enlevant le bandage, on examinera soigneusement la nature de la sécrétion qui s'écoule de l'œil et l'état des paupières. Le gonflement de ces dernières et la sécrétion verdâtre sont des symptômes indiquant une inflammation de l'œil.

9. On s'assurera si la chambre antérieure est rétablie; l'absence de réunion de la plaie se reconnaît par le contact de l'iris avec la surface postérieure de la cornée, ce qui peut durer quelquefois de trois à cinq et même à dix et quinze jours. Pendant tout ce temps, le repos le plus absolu sera observé par le malade. Dans la majorité des cas, la réunion de la plaie a lieu dans les premières quarantehuit heures.

10. Les malades éprouvent quelquefois des sensations lumineuses et des élancements dans l'œil, surtout peudant la nuit. Si ces symptômes persistent, on pourra employer, suivant le conseil de Soelberg Wells, des injections hypodermiques de morphine.

11. Dans une extraction à lambeau faite sans excision de l'iris, une hernie de l'iris plus ou moins prononcée peut se déclarer au bout de quelques jours. Le malade éprouve alors une sensation de gravier entre les paupières; ces dernières paraissent enflées.

Contre la hernie de l'iris, la compression maintenue pendant plusieurs jours est le moyen le plus efficace. Il se forme à la surface delà hernie une exsudation blanchâtre qui se consolide de plus en plus.

Bowman conseille de faire de temps en temps des piqûres à l'aide d'une aiguille dans cette sorte de staphylôme, et de faire ensuite la compression de l'œil. Pour mon compte, je préfère exciser le staphylôme tout entier en le saisissant avec une pince à érigne, et pratiquer ensuite la compression.

La cautérisation que quelques chirurgiens ont conseillée est douloureuse; elle augmente l'irritation sans amener la réduction de la hernie; on doit donc y renoncer.

12. La suppuration ou le ramollissement général de la cornée survient quelquefois chez les vieillards sans cause connue pendant les premières vingt-quatre ou quarante-huit heures, ainsi que de Ciraefc l'a signalé. Le malade ne souffre point; mais les paupières sont enflées, et, en ouvrant l'œil, on aperçoit la teinte blanc opalin de la cornée, qui ne laisse voir ni l'iris ni la pupille- Bientôt il se manifeste un chémosis considérable, et les douleurs névralgiques deviennent des plus prononcées, surtout la nuit. J'ai vu un malade se plaindre de douleurs au sommel de la tète et n'éprouver qu'un peu de gêne ou de pesanteur dans l'œil, pendant que la cornée était entièrement infiltrée et ramollie

La suppuration et l'infiltration générale de la cornée est inguérissable ; l'inflammation gagne les membranes profondes; il y a une panophthalmie et perte de l'œil. On fera usage des calmants et des adoucissants ; l'œil sera tenu sous un bandeau.

MALADIES DU CRISTALLIN

Mais la suppuration peut n'être que partielle, et alors il est possible de sauver au moins une partie de la cornée. Des sangsues appliquées à la tempe, des purgatifs, le calomel à l'intérieur cl la pommade mercurielle en frictions sur les tempes amèneront un amendement, après quoi le travail de réparation pourra être obtenu. Desmarres, de Graefeet S. "Wells recommandent vivement dans ce cas le bandage compressif, mais en laissant par intervalles l'œil à découvert.

13. L'extraction de la cataracte est très-souvent suivie d'une iritis surtout si cette dernière membrane n'a pas été excisée. Cette complication s'observe aussi après une iridectomie, mais elle est alors bien moins grave. Une iritis apparaît babituellement vers le quatrième ou le cinquième jour après l'opération; les paupières sont gonflées ; l'œil est endolori et sensible à la lumière ; les larmes sont très-abondantes. La sclérotique s'injecte sur une grande étendue et l'œil devient rouge ; les douleurs périorbilaircs s'aggravent surtout vers le soir. La cornée conserve sa transparence. Le traitement antiphlogistique sera prescrit, et l'on insistera surtout sur l'application des sangsues, que l'on renouvellera selon le besoin. Les autres moyens seront ceux que nous avons indiqués à l'article iritis.

Mu Dès que les symptômes inflammatoires auront disparu, il sera nécessaire d'examiner avec soin la pupille, tant à l'éclairage oblique qu'à l'aide de l'ophthalmoscope, afin de s'assurer si la pupille est libre, et s'il n'existe point d'exsudation et de cataracte secondaire. La présence de cette dernière une fois constatée, on devra penser à une nouvelle opération ; mais cette dernière ne devra pas être tentée avant deux mois. Il arrive souvent, en effet, qu'au bout de ce temps la cataracte secondaire se résorbe en partie ou en totalité.

15. Si tout a bien marché après l'opération, si la réunion s'est faite par première intention ou si les symptômes inflammatoires ont été enrayés, que la plaie est cicatrisée et que la pupille est libre, on devra penser à l'usage des lunettes à cataracte. Habituellement, ce n'est qu'au bout d'un mois ou de six semaines qu'on permettra de porter des lunettes ; après les accidents d'iritis, il faut quelquefois attendre pendant trois ou quatre mois. Dans le chapitre qui traite de la réfraction, nous indiquons la conduite à suivre pour ce qui regarde l'emploi et le choix des lunettes chez les cataractés.

Indications pour l'extraction à lambeau. — Après avoir exposé d'une

manière aussi abrégée que possible la méthode d'extraction à lambeau, et montré ses dangers et ses inconvénients, nous pensons qu'il sera utile de formuler les indications pour l'application de cette méthode opératoire.

L'extraction à lambeau donnera des résultats favorables :

1° Dans les cataractes dures et mixtes, libres de toute adhérence, et qui ne sont pas compliquées d'altérations profondes de l'œil, ni de ramollissement du corps vitré.

2° Chez les personnes d'un âge moyen, de quarante à cinquante-cinq ans, qui sont fortes et robustes, qui ne souffrent ni d'asthme ni de bronchites chroniques, qui n'ont ni emphysème ni maladies du cœur; chez les individus qui ne sont ni albuminuriques ni glycosuriques.

3° Quand il n'y aura aucune inflammation chronique des paupières ou du globe de l'œil, et que la cornée ne présentera pas de dégénérescence sénile appelée qérontoxon. Hasner a démontré, en effet, que la réunion de la plaie se fait très-

EXTRACTION LINÉAIR K SIMPLE.

difficilement dans eus cas, cl que la destruction de la cornée par une sorte de nécrose peut avoir lieu.

/i° Les résultats de l'extraction seront d'autant plus satisfaisants que le lambeau cornéen sera bien proportionné au volume de la cataracte, et que la cornée eL l'iris n'auront pas subi décompression trop grande et de contusion pendant la sortie du cristallin. L'excision de l'iris facilitera naturellement celle sortie et préviendra les accidents inflammatoires consécutifs.

Voici les résultats de l'extraction à lambeau, d'après les différents auteurs :

Roux, 180 guérisons sur 252 opérations.

Desmarres père, 86 guérisons sur 100 opérations.

Nélaton, 85 à 90 guérisons sur 100 opérations.

Wolfe (d'Aberdeen), 9k guérisons sur 107 opérations.

Mooren (de Dusseldorff), 53 guérisons sur 59 opérations.

Jacobson, 97 guérisons sur 100 opérations.

Galezowski, 1/; succès sur 17 opérations.

Bibliographie. — P. H. Roux, Comparaison entre les résultats obtenus dans les opérations de cataracte par la méthode de l'abaissement et par celle de l'extraction, Mémoire présenté à l'Institut de France en 1836 (Comptes rendus de l'Acad. des sciences, t. III, p. 682). — Nélaton, Parallèle des divers modes opératoires dans le traitement de la cataracte (thèse de concours. Paris, 1850). Leçons orales professées à la clinique de la Faculté. — Doumic, De l'opération de la cataracte par kératotomie supérieure, etc.- (Archiv. d'ophthalmologie de Jamain, t. IV, p. 209). — Graefe, Ueber Staaroperationen (Deutsche Klinik, nBS 1, 2, 4 et 6, et Archiv f. Ophthalm., Bd. 1, Abth. I, p. 323, 1854. — Galezowski, Compte rendu des opérations pratiquées par Desmarres en 1860 (Union médicale, 1860, nos 126 et 149). Quelques considérations sur les opérations de la cataracte (Gaz. des hôp., 1868). — Sichel, Extraction de la cataracte (Gaz. des hôp. , 1860, nos 20 et 32). — Demarquay, Kératotomie supérieure (Gaz. des hôp., 1861, n° 53). — Mooren, Die vermind. Gefahr. einer Homhautvereilerung bei der Staarextraction. Berlin, 1862. — Jacobson, Ein neues Operationsverfahren zur Heilung des grauen Staares. Berlin, 1863. — Wolfe, An improved Method of extraction of Cataract. London, 1868 (The Lancet, 1868).

ARTICLE IV

EXTRACTION LINÉAIRE AVEC OU SANS EXCISION DE L'iRIS.

(jette méthode consiste en une incision linéaire plus ou moins étendue, pratiquée le plus souvent sur le côté externe de la cornée, à travers laquelle on fait sortir le cristallin mou, et dont le volume et la consistance sont sensiblement réduits.

§ I. — Extraction linéaire simple.

Avant l'opération, la pupille sera dilatée par l'atropine.

Position du malade. — Le malade devra être couché sur un lit; on l'endormira, s'il est trop nerveux, ou lorsqu'il s'agit d'opérer un enfant.

instruments. — Les instruments nécessaires pour l'extraction linéaire sont: un blépharostat (fig. 201), une pince à fixer (fig. 202), un large couteau laucéolaire courbe (lig. 203), une curette de Daviel avec un kystitome de de Graefe (fig. 205), une pince à pupille artificielle (fig. 20ù) et une paire de ciseaux courbes. En prévision de la nécessité d'extraire la capsule opaque, il sera prudent de se prémunir de la serretelle de Desmarres.

'loO MALADIES OU CKISTALL1N.

iriiinoeuvro ôpéfatoire. — Après avoir écarté soigneusement les paupières avec le blépliaroslat, ou saisit avec la pince fixatrice la conjonctive et les tissus sous-jacents, à 3 ou h millimètres en dedans du bord interne de la cornée ; on s'assure ensuite si l'œil est bien fixé, et l'on passe à l'opération elle-même.

FiG. 201.

FiG. 202.

Fig. 203.

Fig. 204.

Fig. 205.

Fig. 201 à 205. — Instruments pour l'extraction linéaire (*).

1 On pratique d'abord une ponction avec le couteau lancéolaire droit ou conrbe dans le diamètre transversal de la cornée, à 2 millimètres de l'anneau sclérotical. Cette ponction est faite presque perpendiculairement à la surface de la cornée: mais dès nue l'instrument a percé tonte l'épaisseur de cette membrane on abaisse le manche du couteau et on le pousse dans la chambre antérieure, parallèlement a l'iris. Dans celte course à travers la chambre antérieure, la lame dépasse le bord

m ,„. 201, Wéphnrostut. - Hn, 202, uipoe * user. - *«. 203. -outcau lancOolairc. - fio. 20*, pince

,,„,..• saisir l'iris. - ho. 205, cureffe <îe Havu-l.