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La pour lion est faite avec le couteau de de Graefe (fig. Blfl), le tranchant tourne en haut dans le point A (fig. 218) de la sclérotique, distant du bord delà cornée de 2 millimètres, de manière qu'il entre dans la partie la plus périphérique de la chambre antérieure, tout près de l'attache de l'iris. Le couteau traverse alors la chambre antérieure, d'abord dans la direction C ; puis on relève la pointe de l'instrument en haut pour faire ressortir le couteau en B.

FlG. 218. — Ponction et contre-ponction dans la méthode de de Graefe.

Dès que la contre-ponction est faite, on voit quelquefois la conjonctive se soulever et former une sorte de kyste transparent constitué par de l'humeur aqueuse épanchée dans le tissu cellulaire sous-conjonciival. Immédiatement après on donne au tranchant la direction inclinée en avant, et en faisant exécuter au couteau un mouvement dp va-et-vient, on incise facilement la partie de la cornée comprise entre la ponction et la contre-ponction. Après avoir incisé le bord sclérolical, le couteau se trouve engagé un instant sous la conjonctive qu'il coupe aussi sans aucune difficulté et forme ainsi un lambeau conjonctival.

Lorsque l'incision est faite en bas, le tranchant est dirigé aussi dans ce sens : la ponction, et la contre -ponction correspondent aux mêmes points que ceux indiqués dans |a moitié supérieure de la cornée.

Fig. -219. — Extraction linéaire modifiée.

Une incision pratiquée selon les indications de de Graefe, que nous venons de décrire esf comprise tout entière dans le bord sclérotical, et tout le long des attaches de l'iris Une plaie aussi éloignée de la cornée peut présenter certains inconvénients, et en effet, l'iris une fois excisé, la plaie correspond directement au rebord du corps vitré, qui peut se rompre facilement pendant la sortie du cristallin et donner lieu à un prolapsus plus ou moins grave.

EXTRACTION r.lNfiAllu- MODIFIÉE. '|39

Pour éviter ces inconvénients, je préfère .suivre le conseil de Crilchell (1) qui conduit l'incision a travers le hordcornéal lui-même après la ponction et la contreponction faites selon les indications de de Graefe. Le couteau ainsi engagé dans les deux extrémités de la plaie, ce chirurgien dirige le tranchant de l'instrument en avant, de telle sorte que l'incision est pratiquée dans la cornée. La figure 219 représente ce temps de l'opération tel que nous le pratiquons.

Deuxième temps. — Après avoir confié à un aide la pince à fixer, le chirurgien saisit delà main gauche, avec une pince à iridectomie, l'iris hernié dans la plaie, l'attire très-doucement en avant et l'excise de la main droite avec une paire de ciseaux courbes en deux coups, d'abord à l'angle externe, puis à l'angle interne de la plaie.

Au lieu de pratiquer soi-même l'excision, il est préférable de confier cette manœuvre à un aide, en continuant, de tenir de la main gauche la pince à fixer, et

Fig. 220 et 221. — État de la pupille après l'extraction.

d'attirer de la main droite l'iris au dehors. Voici l'état de la pupille et l'étendue de la plaie après ce temps de l'opération (fig. 220 et 221).

Troisième temps. — Ladiscision de la capsule est faite sur-le-champ ; l'opérateur reprend de la main gauche la pince à fixer, introduit ensuite le kystitome dans la chambre antérieure, et fait une discision parallèle à la plaie cornéenne ; puis une seconde incision est pratiquée dans le sens vertical, ce qui donne à la plaie capsnlaire la forme cruciale et facilite par conséquent la sortie du cristallin. Dès que la discision de la capsule est faite, il est bon d'enlever la pince à fixer et le blépharostat, et de laisser reposer le malade quelques minutes.

Quatrième temps. — On saisit la paupière supérieure avec la main gauche et l'on appuie très-doucement à travers cette paupière sur le globe de l'œil ; pendant ce temps, on déprime le bord sclérotical de la plaie au moyen de la curette de Daviel, on de celle de de Graefe de caoutchouc durci. A mesure que la pression augmente, le cristallin se déchalonne de sa capsule et s'engage dans la plaie, puis il s'échappe au dehors.

Il arrive quelquefois que le cristallin, très-volumineux, ne s'engage qu'avec

(1) Crilchett, Compte rendu du Congrès inlèrnationtil ctophihalmotogie, Paris. 1 807, p. 80-

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beaucoup de peine dans la plaie. Dans ces cas, il est iléeewaire d'engager la curette sous le cristallin, et par une légère traction chercher à le ramener au i dehors.

Ce temps terminé, on laisse reposer l'œil pendant quelques minutes, puis on , entr'ouvre la plaie avec la curette, et, en glissant la paupière supérieure sur la sur-] face de la cornée, on cherche à faire évacuer tous les débris des couches corticales. La plaie est ensuite mise en coaptation, et le pansement ordinaire est appliqué selon les règles prescrites plus haut. On laisse le bandage sur les yeux pendant vingt-quatre heures, on l'enlève ensuite pour visiter l'état de l'œil ; à ce moment ! on instille une goutte d'atropine et l'on remet le bandage.

Quelques personnes conseillent, à tort, de remplacer le bandeau coinpressif, après trois ou quatre jours, par un bandeau flottant. Selon nioï, il est indispensable de laisser les deux yeux fermés pendant dix jours consécutifs.

Accidents pendant l'opération. — 1. Une incision trop périphérique, portée trop en arrière, peut faire que la zonule de Zinn se présente dans la plaie simultanément avec le cristallin, et facilite le prolapsus du corps vitré. Pour prévenir cet accident, on doit tourner le tranchant du couteau fortement en avant et terminer ainsi la section.

2. Si l'incision est trop petite, si en même temps la ponction et la contre-ponction sont comprises l'une et l'autre dans la cornée et non dans la sclérotique, un cristallin un peu volumineux aura beaucoup de peine à s'engager dans celte petite plaie. Pour obvier à ces inconvénients, on sera forcé d'élargir cette dernière avec des ciseaux, du côté de la sclérotique.

3. La discision de la capsule peut être trop petite, ou bien en exerçant une trop grande pression avec le kystitome sur la cataracte, on peut occasionner la déchirure de la capsule hyaloïdienne ou de la zonule de Zinn. Comme conséquence naturelle de cet accident, il se produira un prolapsus du corps vitré ou une luxation du cristallin.

Si la capsule a été insuffisamment incisée, le cristallin aura de la peine à sortir; on renouvellera dans ce cas la discision. La sortie prématurée du corps vitré exigera l'emploi d'une curette, que l'on enfoncera derrière la cataracte, pour la retirer ensuite par traction.

U. Après l'excision de l'iris, il survient quelquefois un très-grand épanchemenj de sang qui remplit la chambre antérieure et empêche de pratiquer convenablement la kyslotomie. Cette difficulté sera écartée lorsque l'incision sclérotico-coinéënne aura été faite d'après les indications de Critchelt, et qu'on se sera hâté de faire la discision de la capsule immédiatement après l'excision.

Accidents après l'opération. — 1. La plaie ne se réunit point par première intention, et la chambre reste vide pendant trois ou quatre jours. Il suffit de maintenir le bandage compressif sur l'œil pour obtenir cette réunion.

2. Trois ou quatre jours après l'opération apparaissent quelquefois des douleurs périorbilaires, symptomatiques d'une iritis. L'œil devient rouge, la sclérotique s'injecte et il se manifeste souvent un chémosis séreux partiel.

Les indications du traitement sont ici les mêmes que dans les iritis iraumatiquesj consécutives aux opérations : application de sangsues, scarifications sur le chémosis, instillation d'atropine et continuation de l'usage d'un bandage compresj

lATlt ACTION UNiiAIHB MODIt'l f.K 441

sif pendant un temps plus ou moins long. Ces moyens conjurent d'ordinaire les dangers.

3. Il arrive quelquefois qu'au bout de sepl ou huit jours une inflammation survient dans la plaie cornéenne. Les moyens indiqués plus haut viennent facilement à bout des accidents qui, en général, ne sont pas assez graves pour inspirer la moindre inquiétude.

h. Une irido-choroïdite, suivie même d'un phlegmon de l'œil, peut survenir après l'extraction de la cataracte par la méthode linéaire modifiée. Mais il faut avouer que ces cas sont relativement beaucoup plus rares que dans toutes les autres méthodes.

5. La hernie partielle de l'iris se forme quelquefois dans l'un des angles de la plaie, surtout si l'excision n'a pas été faite assez près du bord de la plaie. Une simple compression suffit pour la réduire.

6. Les cataractes secondaires apparaissent ici plus souvent peut-être que dans d'autres méthodes. On les guérit facilement par une opération de discision ou d'extraction linéaire ; mais on ne devra procéder à cette nouvelle opération que quatre à six semaines après la première.

Pour prévenir la formation des cataractes secondaires, Delgado (de Madrid; a tenté de faire l'extraction de la cataracte enveloppée de sa capsule, et il dit avoir obtenu dans treize opérations des résultats très-satisfaisants.

7. Les hémorrhagies répétées dans la chambre antérieure se manifestent quelquefois du troisième au quatrième jour, ainsi que Becker et Knapp l'ont signalé.

Avantages de la méthode. — 1. Le principal avantage de celle méthode est dû à la forme linéaire de la plaie, dont la réunion par première intention se fait habituellement sans difficulté. La suppuration totale de la cornée est ici une exception.

2. L'excision de l'iris prévient d'une manière très-heureuse les iritis et les irido-choroïdites, accidents si graves et si fréquents dans l'extraction à lambeau. Le phlegmon de l'œil ne se rencontre aussi que très-rarement.

3. Dans cette méthode, les hernies de l'iris sont très-petites et cèdent très-farilement; dans l'extraction à lambeau, au contraire, elles sont dangereuses.

Indications de la méthode. — L'extraction linéaire modifiée est indiquée : dans tous les cas où le cristallin est consistant et volumineux, et où, par suite de la santé générale, de l'âge très-avancé du malade, des complications du côté des paupières, de la cornée" ou de l'iris, l'extraction à lambeau est contre-indiquée.

Résultats de la méthode de de Graefe. — Les résultais définitifs de l'opé ration de la cataracte pratiqués d'après la méthode de de Graefe, sans ou avec modification de Critchett, sont très-satisfaisants.

De Graefe lui-même a obtenu en 1866, sur 100 opérations, 80 succès complets, 14 incomplets, 6 insuccès. Les accidents diminuèrent de moitié dans les opérations qu'il a faites depuis.

Becker rapporte les résultats des opérations pratiquées dans la clinique de Arlt (de Vienne), et il constate que, sur 217 yeux, il y a eu 169 fois guérison complète ; 30* fois l'opération a été suivie d'irilis et 9 fois d'irido-choroïdiie. Kn général, la perte totale de la vue n'a été à déplorer que 1 2 fois, ce qui donne une proportion de 5 I /2 pour 100. L'extraction de la calaraete secondaire a été faite Kl fois sur