ALTÉRATIONS D'INNERVATION DANS LES PAUPIÈRES

ARTICLE PREMIER

Le mot ptosis (du grec tvzùci;, chute) est employé pour caractériser un état dans lequel la paupière supérieure tombe sur le globe de l'œil et reste constamment abaissée à un degré plus ou moins prononcé.

Dans l'état physiologique la paupière supérieure exécute des mouvements continuels de clignement, et, pendant que l'orbiculaire la fait abaisser, le muscle rcleveur la fait remonter pour laisser l'œil à découvert. Chacun de ces muscles exercera ses fonctions d'une manière incomplète, selon que l'innervation qu'ils reçoivent est. insuffisante, ou que les tissus de la paupière sont épaissis, allongés, etc.

u après ces données physiologiques, nous distinguons trois variétés de ptosis: A . ptosis paralytique ; B. spasmodique et C. organique.

A. Ptosis paralytique. - Lorsque l'élévateur de la paupière supérieure est parafé, .1 est tout a fait impossible à cette dernière de se relever, et son antagonisme muscle orb.culaire, en se contractant, ferme l'œil plus ou moins complète ptosis paralytique est le plus souvent consécutif à la paralysie de la troi-

sième paire ; l'œil ne peut par conséquent être dirige ni en haut, ni en bas, ni en dedans; la pupille est dilatée et immobile (voy. Paralysie de la troisième paire). Mais il peut arriver qu'une seule brandie de la troisième paire, celle qui se rend à l'élévateur de la paupière, soit paralysée. Cela se produit habituellement sous l'influence d'une cause rhumatismale, des courants d'air froid ou humide, ou à la suite d'un périostose syphilitique orbitaire.

Le ptosis paralytique peut reconnaître pour cause l'affection cérébrale ou cérébrospinale quelconque. Aussi les méningites, les tumeurs du cerveau, les ataxis locomotrices sont souvent accompagnés d'une chute paralytique de la paupière supérieure.

Selon Macnamara (1) le ptosis paralytique peut être le résultat d'une action réflexe lorsqu'une branche de la cinquième paire et notamment la branche susorbitaire est blessée, et que l'irritation se transmet à la troisième paire. Dans d'autres cas, selon le même auteur, la troisième paire peut être affectée par l'influence d'une cause méphitique paludéenne.

Dans certains cas, le ptosis paralytique est occasionné par une blessure.

Symptomatologic. — 1. L'œil est complètement fermé et le malade ne peut l'ouvrir spontanément ; il faut qu'il rélève la paupière avec la main.

2. Quand on soulève celle-ci avec les doigts, Forbiculaire n'oppose aucune résistance, mais à peine l'abandonne-t-on à elle-même qu'elle retombe de nouveau.

3. Toutes les rides horizontales delà paupière qui paraît allongée sont effacées. h. Dans le plus grand nombre des cas l'œil est dévié en dehors, et il ne peut se

porter ni en haut, ni en dedans, ni en bas. La pupille est dilatée et immobile.

5. Le malade voit double tous les objets qu'il fixe : mais l'image perçue par l'œil droit se trouve à gauche et celle vue par l'œil gauche paraît du côté droit.

B. Ptosis spasmodique. — L'abaissement de la paupière supérieure peut être occasionné par une contraction spasmodique du muscle orbiculaire. L'œil sera alors complètement fermé comme dans le ptosis paralytique. Deux cas analogues se sont présentés à mon observation, et les faits rapportés par Canton (2), Cooke (3) et Mavel (U) de ptosis provoqué par l'hystérie, l'aménorrhée ou la masturbation, étaient très-probablement de nature spasmodique.

Syniptomatologie. — 1. Une contraction très-forte de la paupière supérieure, qui présente une grande résistance lorsqu'on veut la soulever, est le signe d'après lequel on pourra diagnostiquer celte forme de ptosis.

2. L'œil est très-sensible à la lumière; le malade éprouve des douleurs quelquefois très-violentes dans la moitié correspondante de la tête.

3. La chute de la paupière n'est pas permanente; elle disparaît et revient plusieurs fois dans la journée (voy. Blépharospasme).

II. L'œil n'est pas dévié ; la pupille est normale et il n'y a point de diplopie.

C. Ptosis organique.— 1. Les blessures des paupières et les cicatrices qui en résultent peuvent atteindre le muscle releveur et compromettre ses fonctions.

2. Dans d'autres cas, c'est une inflammation lente et prolongée des paupières

(1) Macnamara, A Manual of the diseuses of the Eye. London, 1868, p. 91.

(2) Canton, the Lancet, 19 janvier, 1850.

(3) Cooke, London Médical Society, 1855. ; (4) Mavel, Gaz. des hôp., 1853, n° 5.

el des conjonciivcs qui amène consécutivement une hypertrophie du tissu cellulaire sous-cutané, quelquefois même une altération hypertrophique du tarse el de sa capsule. Le muscle élévateur n'a plus alors assez de force pour soulever une paupière ainsi altérée et dont les tissus ont perdu une grande partie de leur élasticité. La paupière supérieure se relève en partie el laisse cachée la moitié ou les deux tiers de la cornée.

Cet état s'observe surtout chez les personnes atteintes de granulations. Ces malades ont l'air somnolent et endormi.

J'ai vu ce genre de ptosis se produire chez les jeunes personnes qui avaient souffert pendant des années de kératites phlycticulaires el dont les cornées étaient devenues vasculaires.

Noël Gueneau de Mussya remarqué qu'un certain nombre d'enfants affectés pendant longtemps d'ophlhalmie des nouveau-nés, conservent, pendant tout le reste de leur vie, un abaissement notable de la paupière supérieure. Gela tient évidemment à une faiblesse du muscle releveur ou même à un arrêt de développement; pendant toute la durée de la maladie, l'orbiculaire, en se contractant, abaisse la paupière.

3. Le ptosis peut être congénital; dans ce cas, il existe aux deux yeux et dépend de l'insuffisance du muscle releveur; dans d'autres cas, il y a une exubérance de la peau et de toute la substance de la paupière. Alessi et Gaffe ont observé le ptosis à l'état congénital et même héréditaire.

Quelquefois le ptosis vient de naissance, mais il est dû à la blessure par le forceps et à la paralysie consécutive du muscle releveur. Dans ce cas, l'affection est monoculaire.

h. Une exubérance et un relâchement de la peau se rencontre chez quelques individus sans cause connue, et les plis qui se forment sur la surface palpébrale dépassent quelquefois même le bord libre.

On rencontre chez les vieillards un abaissement des paupières de même nature.

Pronostic. — Lorsque la chute de la paupière supérieure est liée à une paralysie de la troisième paire, on peut le plus souvent la guérir en agissant contre la cause syphilitique, rhumatismale ou autre. Il est plus difficile de porter remède à une insuffisance du muscle releveur. Le ptosis organique, dépendant surtout de l'exubérance des tissus, peut être guéri par les moyens chirurgicaux.

Traitement. — Ptosis paralytique. — 1. Lorsque la paralysie de l'élévateur de la paupière supérieure est due à une paralysie de la troisième paire, il faut rechercher la cause cérébrale ou syphilitique et agir en conséquence (voy. Paralysie de la troisième paire).

2. Quand elle est limité.; à la paupière supérieure, sa nature est le plus souvent rhumausmale, et ici les sudorifiques, les bains de vapeur el les bains sulfureux sont tres-uiiles.

Des frictions sur le front, la tempe et la paupière, avec des liniments aromatiques, pou.iont être avantageusement employées. On les prescrit de la manière suivante

Alcoolat de mélisse ,,00 m

Essence de térébenthine. ... 1 — -' (Gulezowski.)

Alcoolat de lavande 70 gramme»

Ktl'cr 30 —

Strychnine 5 centigr.

Se frictionner 3 fois par jour les paupières et la tempe

Mackenzie recommande la pommade à la vératinc, appliquée sur la tempe, le sourcil et les paupières, en frictions prolongées et répétées trois ou quatre fois par jour. Voici sa formule :

?£ Vératine 10 ccntigram. | Axonge 15 grammes.

L electrisation de la paupière supérieure, selon les indications de M. Dochenne, de Boulogne, au moyen des appareils à induction, pourra amener de bons résultats. Comme moyen provisoire, on pourra employer une petite pince à ptosis. (fig. hl) qu'on appliquera de temps en temps sur la paupière abaissée.

Fig. 43. — Pince à ptosis.

Dans le ptosis occasionné par les miasmes paludéens, Macnamara conseille l'usage de l'arsenic combiné avec le fer et la strychnine.

Le traitement du ptosis spasmodique sera étudié dans le chapitre suivant, consacré au Blépharospasme (p. 93).

Ptosis organique. — Cette variété peut avoir pour cause des altéraiions trèsvariées; les moyens propres à le guérir doivent donc varier selon la nature de la maladie.

1. Dans le cas d'exubérance et de relâchement de la peau, on enlèvera un pli transversal des téguments. L'étendue de la peau à enlever est limitée au moyen d'une pince dite à béquille, que j'ai modifiée (fig. kh). On saisit, avec cet in-

Fig. lili. — Pince à béquille, de Galczowski.

slrument, un pli de la peau exubérante, mais à une certaine dislance du bord libre; et, à ce moment-là, on engage le malade à ouvrir et à fermer son œil. Si les mouvements ne sont pas gênés, on a la cerlilude que c'est celle partie dis téguments qu'il faut retrancher. Trois ou quatre fils fins, en soie, sont passés entre la pince et la peau, on engage ensuite un bistouri dans la fente de la pince et on excise le pli cutané. S'il reste encore, vers l'extrémité de la plaie, des petites parlies qui n'ont pas été coupées, on les retranche à l'aide des ciseaux. Les (ils, préalablement introduits, rapprochent les bords de la plaie, et les sulurcs ainsi faites achèvent l'opération.

2. Dans un cas de plosis cicatriciel, occasionné par une blessure, Hunl (de Manchester) a pratiqué avec succès l'enlèvement d'un lambeau des tégumenls, très-large et qui s'étendait loin vers la tempe; une incision a été faite loul à fait