INFLAMMATION DU SAC LACRYMAL OU TUMEUR LACRYMALE

L'affection calarrbale des voies lacrymales est très-fréquente; elle se développe lentement sous l'influence de causes très-variées. Elle peut exister pendant long-

m Desmarres, Annales d'OCUÎÙt.,t. VII, p. 149; t. VIII, p. 85 et 205 ; t. IX, p. 20. (2) Critchett, Bowman et Wallon, Med. Times and Gazette, 22 octobre 1853.

icinps sans amener aucune gène pour le malade ; mais, à mesure que le mal augmente, l'absorption des larmes devient dilïicile et même impossible : les sécrétions habituelles de la muqueuse du sac s'accumulent avec les larmes dans cette cavité sans pouvoir trouver une issue. De là résulte une irritation lente, mais permanente, qui se transforme au bout de quelque temps en une inflammation du sac appelée autrement tumeur lacrymale ou dacryocystite.

Il y a deux phases ou deux formes dans cette maladie : forme chronique, ou catarrhe, et forme aiguë, ou phlegmon du sac.

A. CATARRHE DU SAC ET DES VOIES LACRYMALES. — S.ymptomatologie. —

t. Le larmoiement apparaît dès le début de la maladie.

La muqueuse qui tapisse les voies lacrymales gonfle, son épithélium se détache, et l'absorption des larmes devient difficile; d'où leur accumulation dans l'angle interne de l'œil et le larmoiement. Mais ce symptôme n'existe pas chez tous les malades, et l'on voit ce catarrhe survenir chez des individus qui ne se plaignent pas de larmoiement.

Le larmoiement n'est pas non plus continuel; pendant les temps secs, en été, il disparaît complètement; mais en hiver et au printemps, surtout lorsque les yeux sont exposés à l'air froid et humide, les larmes deviennent plus abondantes.

La même chose a lieu lorsque les malades veulent lire ou écrire. Tout travail fait le soir, à .la lumière artificielle, amène immédiatement de la fatigue et du larmoiement.

2. L'œil est constamment injecté, surtout le matin, après le sommeil, et le soir, à la lumière du gaz et près du feu. L'angle interne est rouge; quelquefois la rougeur s'observe aussi du côté de l'angle externe.

3. Les points lacrymaux peuvent être assez larges et ne pas présenter d'altération marquée, ou bien il existe un gonflement et même un catarrhe de ces ouvertures.

k. En pressant avec le doigt sur l'angle interne de l'œil, on fait quelquefois refluer par le point supérieur un liquide louche, qui n'est autre que les larmes mélangées avec des débris de cellules épithéliales.

5. Il arrive aussi que ces canaux sont tellement distendus, qu'il y pénètre en même temps que les larmes une certaine quantité d'air, et, en pressant sur la région du sac, on produit un bruit sec ou petit clapotement dû à la sortie de l'air chassé par la pression.

6. En faisant une injection exploratrice par les points lacrymaux, ou constate habituellement le reflux en partie ou en totalité du liquide injecté. Cela lient au gonflement de la muqueuse de ces cavités, sut tout au voisinage du canal nasal, amenant d'abord un rétrécissement, et puis une obstruction complète. Dans ces cas, le rétrécissement et l'obstruction sont donc consécutifs au gonflement calarrhal de la muqueuse.

7. Cet état persiste pendant des mois et des années sans occasionner d'autres désordres. Mais, abandonnée à elle-même, la maladie ne reste pas au même degré; l'irritation de la muqueuse du sac augmente, les larmes s'accumulent dans cette cavité et la distendent; pendant ce temps, les muscles lacrymaux cessent de fonctionner, et le travail d'aspiration ne se faisant plus, il y a une distension progressive du sac par un liquide louche : ce sont les larmes mélangées à du muco-pus.

GALEZOWSKI. g

8. Ce gonflement du sac devient apparent au dehors; une saillie prononcée, globulée ou ovoïde, occupe la région du ligament oculo-palpéhral interne, lequel est presque complètement effacé.

9. En pressant fortement sur cette grosseur, le malade arrive le plus souvent à la vider, soit en bas, par le canal nasal, soit en haut, par un des points lacrymaux, et le plus souvent par le supérieur.

10. Mais il arrive parfois que l'ouverture des canaux lacrymaux dans le sac, de même que l'ouverture dans le canal nasal, est complètement bouchée. Le liquide qui s'est ainsi accumulé dans le sac ne reçoit plus un nouvel apport de larmes; il se densifie et s'épaissit de plus en plus en se mélangeant au produit de sécrétion des parois de cette cavité.

La surface interne du sac se transforme alors entièrement; elle s'hypertrophie, se distend, et prend presque tous les caractères d'un kyste : c'est le tnucocèk. Il augmente très-lentement ; mais, fixé au périoste et aux tissus environnants, et en même temps globuleux et bien limité, il devient tellement dur, dense et résistant, qu'il est très -facile de le confondre avec une tumeur fibreuse, comme l'a dit très-justement Macnamara (1). Nulle pression, même la plus forte, ne peut faire refluer le liquide contenu soit en bas, soit en haut.

11. Dans le larmoiement consécutif au rétrécissement des canaux lacrymaux ou du canal nasal, la narine correspondante devient sèche, et il y existe souvent des croûtes sur la partie muqueuse placée au voisinage de l'orifice inférieur du canal nasal.

12. Le catarrhe du sac, de même que le mucocèle, peut durer longtemps sans causer aucune gêne. Ainsi, récemment, j'ai soigné une malade que m'avait obligeamment adressée le professeur Lasèguc. Depuis un an elle portait une tumeur grosse comme une noisette dans l'angle interne, sans en avoir jamais souffert Quand les symptômes inflammatoires se manifestèrent, elle vint réclamer des soins. La tumeur était dure, ovoïde, et ne présentait point de fluctuation, et j'ai eu la plus grande peine à faire le cathélérisme. Aussitôt les orifices rétablis, la maladie entra dans la voie de la guérison. J'ai vu d'autres malades qui ont porté la même tumeur durant trois, quatre ou cinq ans.

Au bout d'un temps variable, l'inflammation se déclare plus ou moins vive; c'est une dacryocyslite aiguë, constituant la seconde phase de la maladie.

B. Dacryocystite ou inflammation aiguë du sac (tumeur lacrymale).— Le séjour prolongé des larmes et des mucosités dans le sac provoque une irritation dans ses parois, et y amène assez fréquemment une inflammation aiguë qui peut prendre une extension plus ou moins considérable.

Symptoma«oiogic. - Celte affection s'observe plus rarement que la précédente; elle est habituellement consécutive au larmoiement ou à un catarrhe ancien des voies lacrymales. Desmarres signale pourtant des cas où cette inflammation s'était produite chez des personnes qui jusque-là ne s'étaient aperçues d'aucune altération des organes lacrymaux. De mon côté, je l'ai vue survenir spontanément chez des individus syphilitiques ou à la suite d'instillation d'atropine à très-fortes doses.

Dès le début, les malades se plaignent d'une sensation de chaleur et d'une dou-

(1) Macnamara, A Manual of the Diseuses of the Eye. London, 1868, p. 129.

leur sourde dans l'angle interne de l'œil; la caroncule lacrymale et la conjonctive deviennent rouges, et dans l'espace de douze à vingt-quatre heures une tuméfaction considérable se déclare dans la région du sac; le ligament oculo-palpébral s distend et se perd au milieu des tissus œdémateux. Le gonflement gagne les deux paupières et la joue tout entière. La peau devient rouge, tendue, luisante, à tel point qu'on pourrait très- facilement confondre cet œdème avec un érysipèle de la face.

Des douleurs excessivement vives apparaissent, surtout la nuit; les malades sont en proie à une fièvre violente, et si l'on examine à ce moment la région du sac en la comparant avec le côté sain, on ne tarde pas à découvrir le siège principal de la maladie.

Bientôt les douleurs deviennent pulsatives, et ne laissent pas de repos au malade: la tumeur augmente de plus en plus à la suite de la distension excessive du sac par le muco-pus; la paroi antérieure se perfore, le pus s'infiltre dans le tissu cellulaire voisin, juxtaposé au sac, et à l'instant même les douleurs cessent, et le gonflement disparaît en grande partie.

A ce moment, la sensibilité reste limitée à un point correspondant à la collection purulente sous-cutanée, où le gonflement persiste toujours. Abandonnée à elle-même, celte collection se fraye un passage à travers tous les téguments : on aperçoit un ou deux points blanchâtres proéminents; la peau s'amincit, se perfore, et donne issue au pus. Cette ouverture une fois établie, le gonflement diminue progressivement, et le trajet fistuleux s'établit; il s'en échappe pendant quelque temps un liquide d'abord muco -purulent, puis transparent, qui n'est autre que les larmes.

Tel est le mode de formation de la fistule lacrymale, qui peut rester ouverte pendant un temps plus ou moins long. Le malade, en comprimant la partie gonflée, fait évacuer successivement tous les liquides; la tumeur s'affaisse, et aussitôt que le gonflement et l'inflammation ont complètement disparu , l'ouverture du sac et de la peau se ferment spontanément, et des mois et des années peuvent s'écouler sans nouvelle attaque phlegmasique.

Dans d'autres cas, le trajet fistuleux ne s'oblitéranl pas, l'écoulement permanent des larmes maintient cette ouverture béante, et il se forme un véritable canal fistuleux qui s'organise et prend le nom de fistule lacrymale.

Complications. — 1. Abcès. — Gomme nous venons de le voir, l'inflammation du sac peut être suivie d'un abcès dans les tissus environnants; cet abcès s'ouvre le plus souvent en avant. Cette complication, qui est du reste la plus fréquente, peut exposer le malade à des poussées inflammatoires et à des suppurations des téguments, d'où résultent, chez les scrofuleux, des cicatrices disgracieuses à la joue.

2. Fistule. — Le trajet fistuleux auquel l'ouverture de l'abcès a donné lieu est le plus souvent irrégulier et sinueux; il est rare, en effet, que l'ouverture du sac se trouve juste en face de l'ouverture cutanée.

Lorsque l'ouverture fisluleuse communique directement avec le sac, les larmes, en traversant cette cavité, passent de là dans le trajet fistuleux, et suintent goutte à goutte à la surface de la fistule. Le malade essuie ces larmes ou non, mais il ne ressent aucune gêne ni aucune irritation dans l'œil ; le larmoiement cesse complètement, et il peut se considérer comme guéri.

L'ouverture fistuleuse est ordinairement située au-dessous du ligament oculopalpébral et presque dans la ligne verticale qui passe par le point lacrymal. Les

132 MALADIES lil-S VOIES T.ACIt YMAI.12S.

bords soin lisses et pâles; rarement on y voit des bourgeons charnus, surtout si L'affection est ancienne.

Lorsque la sécrétion des larmes devient abondante, et que celles-ci sont fortement alcalines, la peau peut devenir rouge et s'excorier au voisinage de la fistule, mais cela est rare.

3. Poches kystiques communiquant avec le sac. — A la suite de la perforation du sac, le pus se fraye un passage dans les tissus voisins; il peut y séjourner longtemps en y constituant une poche kystique de nouvelle formation, poche qui communiquera avec le sac d'une part, et qui, d'autre part, s'ouvrira du côlé de la peau. Dans d'autres cas, la peau ne sera pas perforée, mais le trajet fistuleux communiquera avec le sinus maxillaire carié ou avec le canal nasal. C'est la fistule lacrymale borgne de Desmarres père.

Ces poches sont remplies de liquide séreux ou visqueux, souvent en très-grande quantité.

J'ai soigné un commerçant belge, âgé de trente-six ans, qui depuis seize ans portait, sans en avoir éprouvé d'accidents, une tumeur lacrymale, lorsqu'une inflammation subaiguë suivie d'une fistule se manifesta. En introduisant la sonde, je pus constater l'existence d'une poche excessivement étendue située dans la région du sac. 11 m'était impossible de trouver le canal nasal à travers l'ouverture fistuleuse, tandis que parle point lacrymal supérieur je pus y pénétrer immédiatement. Les deux sondes ne se sont point rencontrées; une d'elles était dans la poche kystique et louchait parloul les os dénudés, tandis que l'autre se trouvait dans le sac et le canal nasal. Après six mois de traitement régulier par le cathélérisme et les injections iodées, j'ai obtenu une guérison radicale.

h. Carie des os. — Chez les malades scrofuleux, lymphatiques, chétifs ou syphilitiques, les inflammations chroniques du sac, les mucocèles et les tumeurs lacrymales amènent des décollements du périoste dans toute l'étendue du sac et du canal nasal. Le pus fuse entre le périoste et l'os, altère ce dernier, et y amène à la longue une carie ou une nécrose.

Les mêmes désordres surviennent souvent à la suite de cathélérisme pratique sans précaution, et surtout lorsque des mains inhabiles ont fait prendre une fausse route à l'instrument en l'engageant dans le canal nasal, entre le périoste et l'os.

Étiologie. — Parmi les causes les plus fréquentes de la tumeur lacrymale aiguë ou chronique, il faut ranger le rétrécissement ou l'oblitération du canal lacrymal à son ouverture dans le sac, ou du canal nasal. Le plus souvent ce rétrécissement est produit par une inflammation catarrhalc de la muqueuse qui tapisse tous les organes excréteurs des larmes.

L'inflammation catarrhale de ces conduits peut provenir de la propagation du catarrhe de la membrane de Schneider au canal nasal. C'est ainsi que les personnes sujettes au rhume de cerveau sont atteintes, au bout d'un certain temps, d'affections des voies lacrymales. D'après Critchett (1), la fièvre scarlatine détermine parfois un abcès aigu et très-grave du sac; cet abcès, dit ce praticien, amène la nécrose et une obstruction très-opiniâtre du canal nasal.

(1) Critchett, Leçons sur les maladies de l'appareil lacrymal [Annales doculid., t. 1, p. 92).

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Los conjonctivites granuleuses et les ophthalmies sont fréquemment suivirs d'une inflammation de même nature de la muqueuse des voies lacrymales. De là leur rétrécissement et leur obstruction.

Les contractions spasmodiques des muscles lacrymaux et le clignement constant des paupières occasionnent un rétrécissement ou une obstruction de l'une de ces ouvertures, et consécutivement une dacryocyslile.

C'est de celte façon que je m'explique la fréquence beaucoup plus grande des tumeurs lacrymales chez les femmes nerveuses, lympbatiques et cbloroliques, dont les yeux sont plus sensibles pour la lumière; en conséquence elles clignent beaucoup et contractent leurs muscles lacrymaux. C'est ainsi que les orifices des voies lacrymales se rétrécissent cbez ces personnes.

La prédisposition héréditaire joue aussi un certain rôle étiologique; je l'ai constatée dans la proportion de 1 pour k.

On rencontre quelquefois des tumeurs lacrymales congénitales. Dolbeau a rapporté un cas de ce genre, et j'ai vu la même affection chez un enfant de deux mois que m'a adressé mon excellent ami et confrère le docteur Râteau, de Sucy (Seine-et-Marne).

Des caries syphilitiques ou scrofuleuses situées dans la région du sac, des tumeurs cancéreuses venant du fond de l'orbite ou des fosses nasales, peuvent donner lieu aussi à une tumeur lacrymale. Un malade que j'ai vu avec les docteurs Clerc et Remond se trouvait dans cette circonstance. Un cancer de l'os maxillaire supérieur et du sphénoïde avait amené une tumeur lacrymale que je dus ouvrir; mais l'encéphaloïde se développa ensuite du côté de la base du crâne, et le malade succomba.

Diagnostic différentiel. — Pour établir un diagnostic exact de l'état phlcgmasique des voies lacrymales, il faut examiner attentivement tous les symptômes que le malade accuse, et explorer surtout par la palpalion la région du sac, que l'on pressera fortement, pour s'assurer s'il ne s'écoule pas, à la pression, par un des points lacrymaux, quelques gouttes de liquide clair ou louche. Ce serait une preuve non douteuse de l'inflammation de ces cavités.

L'imperméabilité des voies lacrymales, que l'on constatera au moyen d'une injection de l'eau tiède par les points lacrymaux fournira une seconde preuve incontestable du rétrécissement ou de l'obstruction d'une de leurs parties.

Une dacryocystile aiguë peut être confondue avec les affections suivantes :

1. Erysipèle de la face. — Mais celui-ci n'est point accompagné des douleur vives et lancinantes dans la région du sac. Dans l'érysipèle, le gonflement est uniforme, et la région du sac, avec son ligament palpébral interne, n'est point effacée, contrairement à ce qui existe dans la maladie dont nous nous occupons.

La pression, dans la région du sac, n'est pas plus douloureuse qu'ailleurs; la douleur a la pression est au contraire très-vive dans l'inflammation du sac; ailleurs elle est presque nulle.

Un érysipèle de la face se développe lentement, tandis que l'inflammation aiguë du sac arrive à son maximum d'intensité dans trois à cinq jours.

2. Une inflammation du follicule de la paupière peut entraîner le gonflement excessif des deux paupières, et simuler une dacryocyslile aiguë. Mais il n'y a

aucune saillie ni aucune douleur dans la région du sac, et la maladie ne dure que deux ou trois jours.

3. Un petit furoncle développé dans la région du sac peut faire croire à une tumeur 1 acrymale enflammée; une injection pratiquée par le point lacrymal dissipera le doute.

U. Des kystes sébacés ou autres, situés dans la région du sac, des tumeurs solides, telles que gommes ou exostoses syphilitiques, tumeurs cancéreuses, etc., peuvent présenter les mômes caractères que la tumeur lacrymale. La méprise sera d'autant plus facile, que les canaux lacrymaux étant comprimés, il y a aussi du larmoiement ; mais une injection exploratrice avec une seringue d'Anel, permettant de constater la perméabilité de ces voies, rendra le diagnostic facile. En outre, l'examen de La tumeur montrera qu'elle est superficielle (kyste), et que le tendon orbiculaire n'est point effacé.

5. Des saillies osseuses, dans la partie externe et inférieure de la fossette laci \male, peuvent simuler la tumeur lacrymale ; mais une simple inspection et la comparaison des deux yeux fait cesser le doute. La difformité osseuse existe ordinairement des deux côtés au même degré, et la dureté osseuse ne ressemble pas à celle d'une tumeur lacrymale.

Anatomie pathologique. — L'inflammation calarrhale du sac lacrymal est caractérisée par une altération de la sécrétion de la muqueuse qui tapisse cette cavité. Cette sécrétion est le plus souvent louche; examinée au microscope, elle présente une quantité plus ou moins grande des cellules épithéliales cylindriques, ou arrondies, unies au mucus.

Cet état catarrhal est accompagné d'une congestion et d'un boursouflement excessif de la muqueuse, qui, par suite, devient mollasse, rouge, et saigne avec une très-grande facilité. L'introduction de la sonde produit chaque fois un saignement plus ou moins abondant.

La muqueuse ainsi boursouflée forme une sorte de bourrelet au niveau de l'orifice du canal lacrymal et du canal nasal, et peut occasionner, au bout de quelque temps, un rétrécissement de ces orifices.

Le sac se dilate peu à peu; il se distend, augmente de volume; ses parois s'épaississent, et la muqueuse devient villcusc. Dans d'autres cas (mucocèle), la muqueuse se transforme en une véritable membrane kystique qui sécrète un liquide gluant, albumineux ou séro-sanguinolent.

Quelquefois la surface interne du sac peut être couverte de bourgeons charnus, et devenir granuleuse, ce qui s'observe surtout dans les tumeurs lacrymales, se développant dans le courant d'une conjonctivite granuleuse.

Dans le phlegmon du sac, l'affection n'est pas limitée à la muqueuse, mais elle envahit toutes les couches de cette région ; les parois du sac s'injectent, se gonflent et se perforent au bout de quelque temps. Le tissu cellulaire sous-muqueux s'infiltre de pus, qui fuse dans les parties sous-jacentes ; delà dos perforations et des trajets fistuleux. La sécrétion est purulente, semblable à celle qu'on voit dans d'autres abcès.

A la surface interne du sac se montrent quelquefois des excroissances polypeuses. Desmarres père(l) a enlevé deux de ces tumeurs, et Berlin (2), après avoir extirpé

Ml Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. I, p. 339.

(2) Berlin, Congrès ophthalmnlorjique d'Heidclberg, 1868 (Ann. d'oeuhst., janvier et février 1869, p. 67).

chez sept de ses malades le sac lacrymal, a constamment trouvé à la surface du sac des polypes de dimensions variables, tapissant toute la muqueuse. Peut-être y a-t-il là confusion entre des papilles granuleuses ou hypertrophiques et les polypes? Cruvcilhier (1) a trouvé, en effet, des épaississements fongueux de la muqueuse du sac et du canal nasal par inflammation chronique. Dans d'autres cas il a constaté la présence d'un diaphragme perforé, intermédiaire au sac lacrymal et au canal nasal.

On a trouvé aussi dans l'intérieur du sac des concrétions de différentes natures. Robin (2) a examiné deux de ces tumeurs extraites par Desmarres, et il a constaté qu'elles étaient composées des filaments d'un mycélium d'algue ou de champignon et d'une matière amorphe uniformément granuleuse, interposée aux filaments.

Des concrétions calcaires ont été observées par quelques auteurs anciens; Graefe (3) a vu deux fois un épanchement sanguin dans le sac.

Le canal nasal présente presque les mêmes altérations que le sac ; mais celles-ci produisent très-souvent dans son trajet des rétrécissements valvulaires ou membraneux, quelquefois difficiles à guérir. Je n'ai pourtant jamais rencontré d'obstructions infranchissables dont on a tant parlé. Dans un cas de blessure même de l'os maxillaire et du canal nasal par une balle, où l'on a cru à une obstruction complète, j'ai pu franchir le canal. Mais il ne m'a pas été possible de pratiquer le cathétérisme chez ce malade plus de trois fois, à cause de douleurs excessives qu'il éprouvait dans les dents de la mâchoire supérieure, à chaque introduction de la sonde.

Il n'est pas rare de trouver le canal nasal dénudé de sou périoste en partie ou en totalité. Cette altération peut être occasionnée par la carie osseuse, ou bien il arrive que le pus accumulé en dehors du sac a fusé entre le périoste et l'os; quelquefois l'introduction des sondes est faite avec une telle force, que les parois membraneuses du canal nasal sont déchirées, et que l'instrument s'engage entre le périoste et l'os lui-même.

L'ostéite chronique de l'os maxillaire supérieur, ainsi que de l'os unguis, a été observée aussi dans certains cas, surtout chez les sujets syphilitiques ou scrofuleux. L'os enflammé se gonfle, presse sur le sac lacrymal et le canal nasal, ce qui amène une irritation plus ou moins vive, aboutissant à un phlegmon du sac.

Boerhaave, Saint-Yves, Hunter, Velpcau et ïavignot ont rattaché à la syphilis certaines formes de tumeur lacrymale. G. Lagneau (U) a étudié cette question d'une manière toute spéciale: il a démontré que les lésions osseuses syphilitiques, telles que périostose, exostose, carie ou nécrose, affectent l'os unguis ou l'apophyse montante du maxillaire supérieur, quelquefois l'apophyse angulaire du coronal, et qu'elles donnent souvent lieu à des tumeurs lacrymales.

Le professeur Richet a observé l'hypertrophie considérable des glandes situées h la surface interne du sac et dont il a fait l'extirpation. L'altération de ces mêmes glandes a été aussi signalée par Béraud et d'Auzias. Tantôt les conduits excré-

(1) Cruveilhier, Traité d'anatomic pathologique générale. Paris, 1852, t. II, p. 555.

(2) Robin, Mémoires de la Soc. de biol., 1859, p. 112.

(3) Graefe, Archiv f. Ophthqlm., Rd. III, Abth. 1, S. 337.

(4) G. Lagneau, Maladies syphilitiques consécutives des voies lacrymales (Arch, gènèr. de méd., 5e série, 1857, t. IX, p. 53G).

136 M A I.ADIKS DES VOIKS I.ACHYMAJ.KS.

toires de ces glandes étaient dilatés, lantôt ils étaient remplis d'une maiièrc visqueuse, el les glandes elles-mêmes formaient de vrais kystes.

Étlulogic. — L'inflammation catarrhale du sac peut se développer par suite de la propagation de l'état catarrhal des muqueuses voisines inllammées. Sous l'iafluencc des inflammations répétées, la muqueuse des voies lacrymales se boursoufle et oblitère en partie ou en totalité le calibre des canaux lacrymaux. Le. rétrécissement amène la stagnation des larmes et des matières sécrétées à la surface interne du sac ; ces matières, ne pouvant plus s'écouler ni par le canal nasal, ni par le canal lacrymal, distendent la paroi antérieure du sac et donnent lieu à une inflammation. Les dacryocystites se rencontrent bien plus souvent cbez les femmes que chez les hommes, et sur cent malades atteints de cette affection, les femmes figurent pour le nombre de quatre-vingts cas. Quant à la fréquence plus grande de la tumeur lacrymale à gauche qu'à droite, il n'y a rien de constant à cet égard.

L'âge n'a aucune influence sur le développement de cette affection, pourtant on la rencontre rarement avant dix ou quinze ans.

L'hérédité joue un rôle considérable dans l'étiologie de cette affection, de même que dans celle du rétrécissement des voies lacrymales.

Pronostic. — Les affections des voies excrétoires des larmesont perdu en grande partie la gravité qu'elles présentaient il y a quelque temps. Grâce au perfectionnement apporté dans le traitement par Bowman, il n'existe que très-peu de cas qui ne puissent être guéris par le cathélérisme. Mais les tumeurs lacrymales chroniques, compliquées de caries osseuses ou de fistules borgnes, sont ordinairement rebelles à tout traitement, et des mois entiers se passent avant qu'on puisse obtenir une amélioration ou une guérison. En général, nous pouvons dire que ces affections ne sont point dangereuses, et que soignées dès leur origine, elles guérissent presque toujours.

Traitement. — L'inflammation du sac et du canal se présente, comme nous avons vu plus haut, sous des formes très-variées; c'est pourquoi le traitement luimême doit varier selon la nature de la maladie, sa forme, son degré de développement et ses complica lions.

A. Catarrhe du sac. — Une inflammation catarrhale du sac est ordinairement accompagnée d'un rétrécissement, soit du canal lacrymal commun, soit du canal nasal. Celte inflammation ne peut être guérie autrement que par le rétablissement de la perméabilité des voies lacrymales, ce qu'on ne pourra obtenir qu'en faisant disparaître le rétrécissement.

On commence d'abord par pratiquer, avec une seringue d'Ane!, une injection d'eau tiède par le point lacrymal inférieur, et l'on s'assure si cette injection revient tout entière par le point lacrymal supérieur, ou si une certaine quantité de liquide passe dans les fosses nasales. Dans ce dernier cas, on pourrait tenter de désobstruer les voies lacrymales, en faisant des injections souvent répétées, soit avec de l'eau tiède, soit avec le collyre astringent suivant :

y Eau distillée 100 grammes. | Sulfate d'alumine 1 gramme.

Si la m ment, il faut

aladie n'a pas disparu au bout d'une ou de deux semaines de ce traileuil avoir recours au procédé de Bowman, procédé qui consiste à fendre

le point lacrymal supérieur ou inférieur, el à faire passer ensuite des sondes graduées dans le canal nasal.

Bowman incise de préférence le point lacrymal supérieur; d'autres praticiens incisent habituellement le point lacrymal inférieur.

Je ne suis pas un partisan absolu de l'incision de l'un ou de l'autre canal indistinctement; je pense, au contraire, que le choix doit être fait selon chaque cas particulier. En général, pourtant, l'incision du point inférieur doit être préférée.

Pour inciser le canal lacrymal inférieur, on doit se conformer aux indications suivantes :

1° Lorsque la paupière inférieure est renversée en dehors. 2° Lorsque le point lacrymal inférieur sera fortement rétréci, dévié ou obstrué. 3° Lorsqu'il y a un obstacle quelconque au cours des larmes dans le trajet du canal lacrymal inférieur.

Le point lacrymal supérieur sera incisé :

1° Quand le rétrécissement n'existe qu'à l'entrée dans le sac ou dans le canal nasal, et qu'il n'y aucun désordre dans le point lacrymal inférieur.

2° Chaque fois qu'on éprouvera de la difficulté à passer par le canal lacrymal inférieur dans le sac et dans le canal nasal.

Les deux points lacrymaux seront incisés simultanément:

1° Dans un mucocèle ancien qui ne se vide point.

2° Chaque fois qu'il y a des complications du côté des tissus voisins du sac; lorsqu'il y a des fistules borgnes, des caries des os, etc. On ne peut entrer alors dans le canal nasal que si les deux canaux sont ouverts.

Nous avons vu plus haut comment doit être exécutée l'incision du point et du canal lacrymal.

Celte incision, une fois faite dans une étendue d'un demi-centimètre, le chirurgien cherche à introduire la sonde dans le sac et dans le canal nasal, après avoir bien essuyé la plaie et arrêté le sang.

Les sondes de Bowman (fig. 58) sont au nombre de six, depuis le n° 1, très-fin, jusqu'au n° 6, dont le diamètre est d'un millimètre environ. Deux sondes de nu-

Fig. 58. — Sonde de Bowman.

méros qui se suivent sont fixées sur une même petite plaque, comme le représente la figure 58. Ces sondes sont faites d'argent malléable, de sorte qu'on peut leur donner une légère courbure, pour les introduire plus facilement dans le canal nasal.

J'ai modifié ces sondes (fig. 59) en faisant garnir leur extrémité de petites olives,

Fig. 59. — Sonde de Galczowski.

ce qui permet de les introduire plus facilement, et de juger avec plus de certitude si l'on a ou non franchi un endroit rétréci.

Webcr se sert d'une sonde conique en forme de croissant (fig. GO); mais l'utilité de cet instrument ne me paraît pas démontrée, cl je ne m'en sers point.

nùbtfn fi tOUrli

Fie. GO. — Sonde de Weber.

On a employé aussi des sondes de baleine ou de matière élastique (caoutchouc) avec mandrin (Weber); des sondes de Laminaria digitata (Critchett), de plomb, etc.; mais toutes ces modifications sont ou inutiles ou môme dangereuses, notamment celles de laminaria. En effet, introduites dans le canal nasal, elles se gonflent à un tel degré au-dessous du rétrécissement, qu'il est presque impossible ensuite de les extraire.

Mode d'introduction des sondes. — Pour faire le calhélérisme du canal nasal, on doit ordinairement commencer par introduire la sonde n° 3. Sur l'œil droit, celte opération s'exécute de la manière suivante : Le chirurgien se place derrière le malade, assis sur une chaise, laisse appuyer la tête de celui-ci contre sa poitrine ; puis, attirant la paupière inférieure en dehors et en bas, il glisse la sonde le long du canal lacrymal incisé jusque daus le sac, en

lui imprimant une directiou oblique en dedans et en haut. Avant de pénétrer dans le sac, la sonde rencontre un premier obstacle, dû au rétrécissement du canal à son embouchure dans le sac. On appuie alors avec modération sur ce rétrécissement, en ayant soin d'attirer fortement la paupière en dehors.

Lorsqu'on est sûr d'être arrivé dans le sac, et qu'on sent la sonde appuyer contre la paroi postérieure, on doit la retirer d'un millimètre, puis la redresser fortement, en lui donnant la position verticale et en l'appliquant contre l'angle interne du rebord orbitaire supérieur. On fait ensuite descendre la sonde le long de la paroi interne du sac, et, pourvu qu'on ne fasse pas d'effort ni de violence trop grande, on arrivera sans peine à vaincre la résistance qu'on rencontre à l'entrée du canal nasal. D'ordinaire la résistance qu'on trouve dans l'orifice inférieur du sac n'est pas très-grande ; l'obstacle plie sous la sonde, et l'on sent que c'est une résistance mollasse, élastique, constituée par les plis de la muqueuse, et qui cédera a une pression modérée.

FlC. 61. — Calhétérisme par le point lacrymal inférieur incisé.

Il arrive pourtant que la sonde rencontre une résislance dure, osseuse ; alors on peut être assuré que l'instrument n'est, pas dans la direction du canal nasal, mais qu'il a fait fausse route. Dans ce cas, on doit retirer un peu la sonde, lui imprimer un léger mouvement de rotation, la porter un peu plus en avant et en dedans, et chercher à l'enfoncer dans cette nouvelle direction. Quelques tentatives de ce genre suffisent d'ordinaire pour retrouver l'ouverture et la franchir. On enfonce ensuite la sonde jusqu'au bas du canal nasal. Il peut arriver qu'on y rencontre plus d'une obstruction. Il y en a quelquefois deux, et, dans quelques cas, j'ai constaté jusqu'à trois rétrécissements dans le canal nasal.

La figure 61 représente la position que la sonde doit prendre dans ce cas. Aussitôt qu'elle est arrivée dans la fosse nasale, le malade accuse une vive douleur dans la mâchoire supérieure, souvent dans les dents du côté correspondant, et un sentiment de pression ou de piqûre dans le nez. Souvent le sang s'écoule immédiatement par la narine.

L'introduction de la sonde par le point supérieur présente beaucoup moins de difficulté. On fait glisser l'instrument dans la rainure du canal incisé jusque dans le sac, en ayant soin d'attirer fortement la paupière supérieure en haut. De cette manière, le conduit supérieur se trouvant placé en ligne droite avec le canal nasal, rien n'est plus facile que d'y introduire la sonde en la faisant glisser le long de la paroi postérieure et interne du sac (voy. fig. 62).

Pour pratiquer le cathétérisme sur l'œil gauche, je place le malade en face, de moi, la tête appuyée contre le mur; j'abaisse la paupière inférieure de la main gauche, tandis que de la main droite je glisse ma sonde d'après les règles indiquées plus haut.

11 arrive pourtant que la résistance quelquefois est si

grande, qu'on a de la peine à la franchir, ou qu'il y a danger de faire des fausses routes. Dans ces cas, j'ai pour habitude de différer le cathétérisme de un ou de deux jours, et pendant ce temps je conseille au malade d'appliquer des compresses froides, ou bien un cataplasme de fécule de riz, si le sac est gonflé et distendu et s'il contient du pus.

Combien de temps doit-on laisser la sonde dans le canal nasal? — Une fois qu'on est arrivé à franchir les rétrécissements, on doit laisser la sonde dans le canal pendant vingt à trente minutes. Ce temps est nécessaire pour bien effacer

Fig. 62.

Cathétérisme par le point lacrymal supérieur incité.

140 MAunii;s w;s voiks i.aciiymalks.

les plis de la muqueuse qui constituent le rétrécissement, ainsi que pour prévenir les hémorrhagies qui surviennent quelquefois à la suite du caihétérisme.

Quand les malades sont tellement nerveux et irritables qu'ils tombent en syncope après chaque cathélérisme, ou qu'ils éprouvent de véritables attaques de nerfs, je retire immédiatement la sonde, et je laisse le malade couché pendant quelques minutes. C'est dans ces cas aussi qu'il convient d'endormir le malade au moyen du protoxyde d'azote ou de Héthérisalion localisée.

Lorsqu'il existe des fausses roules et des fistules borgnes, avec carie des os, il est nécessaire de laissera demeure une sonde de petit calibre. J'ai fait construire à cet effet de petites sondes (fig. 63) en forme de crosse, que je laisse pendant