AUBRY

Fie. G3. — • Sondes à crosse.

vingt-quatre à quarante-huit heures au plus. Tous les jours, je retire la sonde, je la nettoie et la remets ensuite en place. De cette façon, le canal se rétablit vite, et chaque nouvelle introduction a lieu sans difficulté.

Est- il nécessaire de revenir souvent au cathélérisme? — Pour obtenir la guérison du catarrhe du sac, il ne suffit pas de franchir le rétrécissement en introduisant une fois la sonde; mais il faut répéter celte opération pendant quelque temps, tous les trois ou quatre jouis, et môme, dans des cas exceptionnels, tous les jours; autrement on risque de compromellre le résultat. Bien entendu, il faudra avoir égard à l'état d'irritabilité du malade et au degré du rétrécissement. J'ai souvent obtenu la guérison en ne faisant passer la sonde qu'une fois tous les six ou huit jours; dans d'autres cas, ces intervalles seraient trop éloignés. Le tact du chirurgien et le diagnostic de l'affection indiqueront la conduite à suivre.

Quel est le temps nécessaire pour obtenir la guérison du catarr/ie du sac? — Ordinairement la guérison de l'affection catarrhale tarde longtemps, et quand il ne se manifeste aucune complication, le traitement doit être prolongé pendant un mois ou six semaines. Mais lorsque le sac est hypertrophié ou que les rétrécissements sont nombreux dans le canal nasal, le traitement est beaucoup plus long; il est d'ailleurs subordonné à tant de conditions particulières, qu'on ne peut jamais préciser avec certitude l'époque de la guérison. J'ai rencontré des larmoiements excessivement rebelles et qui ont demandé quelquefois de quatre à six mois de traitement.

Lorsque le larmoiement persiste ainsi que la suppuration, malgré l'absence de carie ou d'abcès dans les parties voisines du sac, il faut avoir recours à des moyens capables de modifier la muqueuse du sac et d'arrêter la sécrétion morbide. Dans ces derniers temps, j'ai mis en usage avec succès les moyens suivants :

1. Injections avec de l'eau tiède simple ou astringente. — La manière lapins efficace pour combattre la phlegmasie du sac est le nettoyage de sa cavité à l'aide des injections d'eau tiède, ou l'emploi des topiques astringents.

Les injections faites dans le sac, avec la petite canule d'Ane), ont un grave

Inconvénient : la pointe peut déchirer la muqueuse, et l'injection passer dans le tissu cellulaire, en y développant une phlegmasie du tissu cellulaire de l'orbite, accident qui est arrivé plus d'une fois aux chirurgiens (1).

Pour remédier à ce grave inconvénient et faciliter l'usage des solutions astringentes, je me sers ordinairement d'une canule spéciale avec seringue, construite d'après mes indications (fig, QU).

Fig. 64. — Seringue à canule pour les injections du canal nasal (*).

Celle canule correspond au n° h des sondes de Bowman ; elle est bouchée au bout, mais elle présente sur toute sa surface de petites ouvertures qui ont une direction oblique en bas. Celle canule se visse sur une seringue de Pravaz; on ^introduit clans le canal nasal commi une simple sonde, puis on pousse l'eau ou le liquide astringent. C'est à l'aide de celle canule qu'on peut injecter des solutions faibles de sulfate d'alumine ou de borax, dans les proporlions suivantes :

?f Eau distillée 100 grammes

Sulfate d'alumine . . 1 —

Eau distillée. . . .

Borate de soude .

100 grammes, o

La teinture d'iode concentrée peut être aussi facilement injectée, et sans inconvénient, dans les cas spéciaux que nous allons indiquer.

L'expérience journalière nous a montré les avantages considérables qu'on retire de celte canule et sa supériorité sur toutes celles qui ont été employées par d'autres praticiens.

Dans certains cas, on peut se servir d'une petite canule courbe, terminée en olive, et relativement très-épaisse, qu'on introduit jusque dans le sac.

2. Cautérisation avec une sonde porte-caustique. — La muqueuse du canal nasal est quelquefois tellement boursouflée, que l'introduction des sondes faites dans les intervalles même les plus rapprochés est incapable de rétablir le cours des larmes. A peine la sonde est elle retirée, que les plis de la muqueuse se relèvent et bouchent le canal. .J'ai réussi dans ces cas à modifier la muqueuse si sensiblement altérée, en cautérisant le canal nasal, ainsi que la surface interne du sac, au moyen d'une sonde porte- caustique (fig. 65) que j'ai fait construire exprès pour cet usage.

ROBERT ET COLLIN Fig. 65. — Sonde porte- caustique de Galezowski.

Après l'avoir introduite dans le canal nasal, on la fait monter et descendre une ou deux fois le long du canal, en la tournant en même temps autour de son axe, puis on la relire rapidement.

(1) Wecker, Annales d'oculist,, 1863, t. XLIX, p. 247.

(') A, canule se fixant à la seringue de Truvoi ; uiivcrtures latérales le long de la camus.

l'»2 MALADIES DES VOIES LACRYMALES.

3. Injections iodées. — Dans le traitement du larmoiement consécutif à une distension excessive du sac accompagnée d'une sécrétion muco-purolcnle ou glaireuse du sac (inucocèle), on éprouve beaucoup de difficultés pour obtenir la guérison, malgré le passage très- facile des sondes du plus gros calibre (n° 6) ; le pus ne cesse de se reproduire, et la maladie peut persister des mois entiers sans subir de changement notable. Le larmoiement ne cesse pas, et l'œil est sujet à des inflammations continuelles .

Les injections astringentes n'ont ici aucune efficacité, de même que la continuation du cathétérisme.

Ces insuccès m'ont amené à essayer des injections iodées, dont l'emploi dans le traitement de toutes les formes du catarrhe du sac a été recommandé par Fano (1). Le résultat de cette médication, dans ces formes particulières, est on ne peut plus satisfaisant.

Pour ces injections, nous nous servons, non de la teinture d'iode étendue à volume égal d'eau distillée, mais de la teinture d'iode concentrée.

Quelques précautions sont nécessaires. D'abord, quand la canule est introduite dans le caual nasal, on engagera le malade à pencher fortement la tête en avant; de cette manière, la teinture d'iode passera tout entière dans le nez, mais non dans la gorge, ce qui serait tout à fait désagréable pour le malade. Il faut ensuite couvrir avec un linge l'embouchure du canal lacrymal, dans lequel est engagée la canule, ainsi que la caroncule et l'angle interne tout entier; autrement le liquide, qui pourrait refluer par en haut, produirait une vive cautérisation de la conjonctive.

A l'aide de ces injections, j'ai souvent obtenu une modification complète de la muqueuse du sac, et j'ai pu tarir la sécrétion morbide. Quant à l'obstruction des voies lacrymales, que Wecker (2) redoute, il n'y a aucune appréhension à avoir à cet égard, pourvu qu'on sache appliquer ces injections dans les cas convenables.

Il arrive parfois que le larmoiement persiste, bien que le sac ne soit pas hypertrophié, et qu'il n'y ait point de catarrhe. Les sondes du n° 6 passeut facilement. Dans ces cas, une ou deux injections iodées m'ont permis d'amener la guérison complète. Évidemment les voies lacrymales toanfalors trop larges, leur fonction aspiratoire ne pouvait se faire; la teinture d'iode a réduit leur calibre et rétabli leurs fonctions.

U. Section du tendon de l'orbiculaire ou scarification interne du sac. — La distension du sac peut se faire quelquefois d'une manière irrégulière; elle prend, d'après Desmarres, la forme d'une gourde, dont la partie la moins grosse se trouve au-dessus du tendon de l'orbiculaire. De celle façon le sac lacrymal est étranglé vers sa moitié par le ligament palpébral interne, ce qui empêche ses fonctions.

Pour remédier à cet état, il est nécessaire de fendre ce ligament. Celle incision se fait très-facilement à l'aide du petit couteau de Weber ((ig. 54) ou de Slilling (de Casscl) (fig. 66). On glisse un de ces couteaux à iravers un conduit fendu dans

(1) Fano, Traita pratique tins maladies des yeux. Paris, 1866, t. I, p. 269.

(2) Wccker, Traité des maladies des yeux, 1867, t. I, p. 891.

INFLAMMATION DU SAC LACRYMAL. <j/,3

|e sac, le long do sa paroi postérieure, et, au moment où l'instrument se trouve derrière le ligament, on tourne son tranchant en avant, en imprimant à son manche un mouvement de bascule en avant. Pendant ce temps, l'indicateur de la main gauche appuie sur le ligament et facilite la section. Cette opération terminée, on presse extérieurement sur le sac pour le vider et l'on fait appliquer des compresses froides sur cette région, puis on commence à passer les sondes.

ROBiIHT ÊI MUNI J

Fig. 66. — Couteau de Slilling.

En 1868, Slilling (de Casser) (1) a recommandé beaucoup la méthode de l'incision interne du sac, pratiquée à plusieurs reprises et dans différentes directions. Ce procédé est regardé par l'auteur comme très-efficace, à condition que le calhétérisme n'y soit point ajouté. Nous sommes forcé de déclarer qu'il y a deux ans, nous avons essayé des incisions internes du sac à l'aide de notre lacrymotome interne, mais sans grand résultat, et nous doutons fort que le procédé de Slilling puisse se généraliser. Tout au plus pourra-t-il être utile dans quelques cas exceptionnels dont on trouvera plus haut les indications.

B. Tumeur lacrymale aiguë. — Le traitement de la tumeur lacrymale aiguë, prise à son début, est très-simple. On fend un des points lacrymaux, et de préférence l'inférieur, et l'on passe la sonde n° 3 ou n° h dans le canal nasal: le sac se vide immédiatement, le pus s'écoule au dehors ; la tension diminue, et les souffrances du malade cessent, ainsi que le gonflement de la joue.

On recommande ensuite au malade d'appliquer, dans la journée, un ou deux cataplasmes sur l'œil, et, au bout de deux jours, on revient au traitement par le cathétérisme. Mais si la tumeur lacrymale est arrivée à une période plus avancée, et si le pus s'est ouvert un passage à travers les tissus sous-jacents, il faut soigner non-seulement l'affection du sac lacrymal, mais aussi ses complications.

1. Lorsqu'il existe un ou plusieurs abcès situés en dehors du sac, et que la peau se trouve amincie ou ulcérée à leur surface, il y a aussi nécessité d'ouvrir d'abord le point lacrymal; puis on incise largement l'abcès, ainsi que la paroi antérieure du sac, ce qui se fait de la manière suivante :

Le malade appuie sa tête contre la poitrine d'un aide, qui lire fortement en dehors l'angle externe de l'œil pour faire saillir le ligament palpébral interne. Le bistouri droit de J. L. Petit est enfoncé au-dessous du tendon à 3 ou h millimètres, un peu en dedans de l'angle interne de l'œil (voy. fig. 67).

On doit d'abord enfoncer le bistouri d'avant en arrière et presque parallèlement au tendon, comme le conseille Desmarres ; puis on redresse le manche vers le sourcil, et on le fait pénétrer profondément dans le sac et le canal nasal. Cette incision doit être prolongée obliquement de dedans en dehors et en bas, dans la direction des plis de la peau qui se trouvent dans cet endroit. Si des trajets fistuleux se trouvent dans cette région, il convient de prolonger l'incision, de telle sorte que la fistule soit aussi divisée.

(I) Slilling (de Cassel), Nouveau proôédé opératoire par l'incision interne des coarclations des voies lacrymales [Annules d'ocu/ist,, 1868, p. 2M).

Celle incision une fois fnile.ou presse sur l'abcès pour le vider, et l'on introduit dans le canal nasal une sonde à travers celle incision ; puis on passe la sonde par le point lacrymal incisé pendant qu'on relire celle qui a clé introduite par la fistule. Le pansement consécutif est très-simple : on couvre momentanément la plaie avec du taffetas d'Angleterre, ou bien on y fait appliquer immédiatement un léger cataplasme.

Fie. 67. — Incision de la tumeur lacrymale (*).

Habituellement, le pus contenu dans tous les trajets fisluleux se vide après quelques jours, et une fois le trajet lacrymal rétabli, la plaie de la joue se ferme toute seule. Il ne reste plus alors qu'à soigner l'inflammation de la muqueuse du sac d'après les principes exposés plus haut.

2. Les fistules lacrymales guérissent ordinairement spontanément, aussitôt qu'on est arrivé à rétablir le trajet normal pour l'écoulement des larmes. Dans les cas où l'orifice fistuleux aurait des parois calleuses, on pourrait les enlever et réunir avec un point de suture.

3. Le traitement des poches kystiques ou des fistules borgnes présente de plus grandes difficultés, ces altérations étant d'ordinaire accompagnées de caries osseuses plus ou moins prononcées.

Dans ce cas, le premier devoir d'un chirurgien est de retrouver la direction du trajet du sac et du canal nasal, ce qui est souvent extrêmement difficile, à cause des nombreuses déchirures que présentent ces cavités. On doit surtout éviter de glisser la sonde entre le périoste du canal nasal et l'os lui-même, ce qui pourrait compliquer le traitement d'une manière sensible.

Une fois ce canal retrouvé, on doit laisser à demeure, pendant quelques jours, une sonde à crosse; la retirer pour la nettoyer, et la replacer ensuite dans la même direction.

Ce seul moyen m'a quelquefois suffi pour amener la cicatrisation de poches kys-

(*) A, incision du snc ; B, bistouri du J. L. Petit ; C, sonde qui duit remplacer le bistouri ; D, le doigt de l'aide qui tire l'angle externe de l'œil.

liques souvent très-volumineuses. Dans d'autres cas, j'ai ajouté les injections iodées concentrées.

C. Destruction et oblitération du sac. — Si tous les modestie traitement, développés plus haut, sont insuffisants, c'est alors seulement qu'on doit avoir recours à la destruction du sac, au moyen des caustiques, et ici la méthode de Magne (1) est préférable à toutes les autres.

Voici sou procédé : il fait d'abord une ponction du sac de haut en bas, et prolonge l'incision de 7 à 8 millimètres en bas. Ensuite, après avoir nettoyé convenablement la plaie et vidé le sac, il introduit entre les lèvres le petit spéculum ou dilatateur du sac (ûg. 69, b), écarte les bords de la plaie et le confie à la main de l'aide. Puis il introduit dans le fond de la plaie une petite plaque préalablement bien pétrie de pâte de Canquoin n° 2, et la laisse dans le fond. Le spéculum est ensuite retiré, la plaie refermée, et recouverte d'un petit morceau de taffetas d'Angleterre. Voici la formule de la pâte de Canquoin n° 2 :

?f Chlorure de zinc k gram.

Farine de blé. . , k —

Eau,

ï gram.

(Robiquet.)

Une compresse d'eau froide est appliquée de temps en temps sur la plaie, surtout si le malade souffre.

Il se produit habituellement un gonflement inflammatoire, qui dure quelques jours et cesse ensuite sans avoir causé aucune souffrance. Du septième au dixième Â.

jour , l'eschare se détache par fragments, et le douzième ou le quinzième jour la cicatrisation est ordinairement complète.

Manfredi (2) a modifié le spéculum de Magne en y ajoutant une petite valve qui garantit la peau du contact du liquide (hg. 69, a).

Cette modification est d'autant plus importante que Manfredi, de même que le professeur Spérino, se ser t po u r 1 es ca u i é ri sa tio n s d u sac de beurre d'antimoine. Ce caustique étant plus liquide, pourrait s'écouler facilement sur la joue, et Fie 68. — Porte-caustique Fig. 69. — Spéculum produire l'érosion de la peau. ' de Delgado (*). du sac lacrymal (**).

Delgado (3) (de Madrid) a, de son côté, inventé un porte-caustique à valves

(1) Magne, De la cure radicale de la tumeur lacrymale, 2U édit., 1857.

(2) Manfredi, Délia cura radicale de/la tuinorc e del/u fistu/a lacrymale, in-8. Torino,

(3) Delgado, Pabetion Medico, 1860, n" 13; et Annales à'ocutist.', t. LV, p. 236.

(*) A, bouton qui sert à enfoncer la pnto ,|,; Oiijqlioin nu rond tic la plaie ; EH, branches latérales du Bpécidum. ( ) «, spérulum île Maufreili, avec une petite valve pour garantir la joue tin contact du etiusliipie; b, spéculum tle Magne. J

GALEZOWSKI. 10

Ift6 MALADIES DES VOIES LACRYMALES.

mobiles (fig. 68). Les branches Iili écartent les bords de la plaie, et permettent, au moyen d'un mandrin A, de porter le caustique au fond de la plaie et jusqu'à l'embouchure du canal nasal.

Quant à la cautérisation du sac avec le fer rouge (Desmarres] ou des conduits lacrymaux par le galvano-caustique (Tavignol), elles sont actuellement complètement abandonnées.

D. Dilatation permanente. — Méthode de Dwpuytr en. — La dilatation des voies lacrymales rétrécies s'opère soit au moyen des canules métalliques, soit des sondes qu'on laisse à demeure dans le canal nasal. Quoique l'invention de celte méthode ait été attribuée à Fouberl, c'est Dupuylren (1) qui l'a fait adopter par les chirurgiens de son époque. Peu à peu elle a été complètement abandonnée comme dangereuse, en ce sens que la canule laissée en permanence dans le canal nasal altérait à la longue le périoste et l'os lui-même, en y occasionnant des caries et des nécroses.

Procédé de Richet (2). — Le professeur Richet a modifié la méthode de Dupuytren, en ce sens qu'il a remplacé la canule, qui a l'inconvénient de se boucher à la longue, par une sorte de clou en plomb de Scarpa. muni d'une tète découpée à jour (fig. 71).

ROBERT ET COLUM '

pir„ 70. Clou de Scarpa. Fig. 71. — Clou de Richet.

Richet commence par ouvrir largement le sac, comme nous l'avons décrit plus haut, et cherche à élargir le canal nasal au moyen des clous de Scarpa (fig. 70), maintenus sur place pendant deux ou trois semaines. Une fois le canal élargi, il remplace ce clou provisoire par sa sonde à demeure, qu'il enfonce dans le sac au moyen d'une spatule, et laisse la plaie de la joue se cicatriser.

Cette méthode est encore à l'essai, et l'on n'en peut dire rien de positif, mais ce qui est incontestable, c'est que le larmoiement cesse dès le lendemain de l'opération, comme j'ai pu m'en convaincre sur les malades du professeur Richet.

En Belgique, le docteur de Neffe (3) a expérimenté aussi cette méthode et dit avoir obtenu d'excellents résultats.

B. Création d'une voie nouvelle par l'os unguis. - Cette méthode, a été mise d'abord en pratique par Raybard et Demarquay ; puis, dans ces derniers temps, elle a été sensiblement perfectionnée et vulgarisée par Foltz (de Lyon).

Ce chirurgien a fait construire une forle pince à jonction dont l'une des branches est destinée à servir de point d'appui dans la fosse nasale, et dont l'autre, externe, est armée d'une canule emporte-pièce, fixée à angle droit sur son extrémité, et coupant par pression et par un mouvement circulaire qu'on lui communique a L'aide dune clef. Cette canule s'engage dans le fond du sac incisé et en la pressant ensuite contre la branche interne placée dans la narine, on détache et 1 ou eXe nnê petite rondelle de l'os unguis. Les larmes peuvent de cette façon s'écouler directement dans la narine.

m Dunuytrcn, Imms orales.de elinique cli>rurtji< <>/<'• T. III < p- Ao:'' ^

V) Bout, Sodétés savantes et hôpitaux [Gazette des b&twm " 80"

(3) De Ncll'e, Gazette des tiôpitaux. Paris, 1869s

INFLAMMATION DU SAC LACRYMAL. y, 7

Celte méthode est hérissée de difficultés : l'os peut se briser eu morceaux et amener des complications, telles que carie, nécrose, etc. l'eul-êlre pourrait-on l'employer dans des cas d'obstruction du canal nasal par un tissu cicatriciel, ou par le rétrécissement osseux à la suite de fractures.

V. Extirpation de la glande lacrymale. — Cette méthode a été pour la première fois mise à exécution par Paul Bernard et Tavignot, dans le but de faire disparaître l'organe sécrétoire des larmes, et de guérir ainsi le larmoiement. Abandonnée pendant quelque temps, elle a été de nouveau reprise par Laurence. Ce chirurgien exécute l'extirpation de celte glande de la manière suivante :

Le chloroforme est administré jusqu'à la résolution complète. La peau esl divisée avec le bistouri immédiatement au-dessous du tiers supérieur externe du bord orbitaire, en évitant de l'attirer soit en bas, soit en haut. Le fascia qui relie le périoste de l'orbite avec le cartilage larse est coupé en travers, et l'on pénètre ensuite dans l'orbite par de petits coups de bistouri. A ce moment, on sent la glande avec le bout du doigt appliqué sous la voûte orbitaire, et on la reconnaît à sa surface lisse et arrondie. Si l'on éprouve quelque difficulté à la découvrir, on aura soin alors de diviser la commissure palpébrale externe par une incision directement portée à la rencontre de la première. De cette façon l'on obtiendra un lambeau triangulaire regardant par son sommet du côté de la tempe ; en l'écartant on a le bord orbitaire plus à découvert ; on s'assure bien de la position de la glande, et on l'accroche avec une érigne double. Avant de l'enlever, Laurence l'incise transversalement pour reconnaître si c'est réellement la glande, dont le tissu est ferme, d'une teinte jaunâtre et lobulaire. En l'attirant en avant par des tractions modérées, on l'extirpe en totalité, quoique Laurence ne croie pas que ce soit une condition sine qua non pour la guérison du larmoiement.

Une petite hômorrhagie, qui en est la conséquence, esl arrêtée facilement; la plaie est ensuite réunie avec des fils de mêlai ou de soie. Le pansement est simple, propre à toutes les plaies. Il survient à la suite un peu de conjonctivite et de ptosis qui se dissipe au bout de quelques jours.

Laurence (1) (de Londres), de même que Carter, Taylor et Windsor, a obtenu, par celte mélhode, plusieurs succès des plus complets.

G. Extirpation du sac lacrYmal. — Le docteur Berlin (2) (de Berlin) a pratiqué, dans ces dernières années, l'extirpation du sac lacrymal dans les cas rebelles de larmoiement el de catarrhe du sac; les résultais ont été très- satisfaisants. Mais ne serait-il pas plus simple et plus naturel de cautériser le sac, d'autant plus que, comme Berlin le dit lui-même, il est quelquefois très-difficile à enlever ce sac dans toute son étendue? Pour moi, il n'est pas douteux qu'on ne puisse obtenir le même résultat par la cautérisation ; on épargnera ainsi au malade beaucoup de souffrances et des accidents consécutifs.

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