OPHTHALMIE PURULENTE DES ADULTES

l'ophihalmie des nouveau-nés, ces aspérités sont presque miliaires. Dans l'ophthalmie des armées, au contraire on trouve de vraies granulations vésiculeusesnéoplasiques, comme l'a très-bien démontré Hairion (de Louvain). Ces mêmes granulations s'observent dans l'ophihalmie algérienne et égyptienne qui ne sont qu'une seule et même maladie.

Pour examiner la cornée, on trouve un obstacle considérable dans le gonflement les conjonctives et des paupières, qui sont douloureuses et boursouflées. Pour vaincre cet obstacle, on doit se servir de deux élévateurs, que l'on introduit doucement entre les deux paupières et que l'on écarte ensuite.

Parvenue à ce degré, la maladie peut s'arrêter: alors la sécrétion diminue, ainsi que le gonflement, et le globe de l'œil reste intact. C'est la première période.

Dans ce cas, les douleurs sont presque nulles : il y a de la pesanteur et de la lourdeur dans les paupières, par moments des élancements et la sensation de gravier dans les yeux, pboiophobie et démangeaison. Mais il est rare de voir celte aiïection s'arrêter à sa première période. Ordinairement, l'inflammation suit une marche ascendante, franchit le cul-de-sac conjonctival pour se porter sur la conjonctive bulbaire et sur les tissus sous-jacents.

A partir de ce moment, la scène change complètement ; la sécrétion tend à diminuer, maisla maladierevêt le caractère phlegmoneux excessivement grave. C'est la seconde période ou période phlegmoneuse.

Période phlegmoneuse. —La conjonctive bulbaire qui, jusqu'à présent, n'était que très-peu injectée, devient rouge, boursouflée, d'abord auprès du cul-de-sac conjonciival, puis sur toute son étendue. La caroncule lacrymale et le pli semilunaire sont épaissis et acquièrent l'un et l'autre une teinte rouge violacée, formant pour ainsi dire des végétations ou des tumeurs.

C'est au voisinage de la cornée que la conjonctive présente un engorgement et iune boursouflure qui augmentent tous les jours. Les vaisseaux de la conjonctive et des tissus sous-jacents, et surtout ceux de la capsule de Tenon augmentent de volume, se gonflent et forment un lacis vasculaire très-épais. La circulation dans les .vaisseaux ainsi engorgés devient difficile, et il se produit une transsudation séreuse qui distend le tissu aréolaire sous-conjonctival sous forme d'une tumeur molle .de couleur rougeâtre.

C'est le chémosis phlegmoneux oit charnu qui apparaît d'abord par places, se généralise de plus en plus, s'avance jusque sur la cornée et forme sur son bord un véritable bourrelet. Pendant ce temps, le chémosis se transforme; il devient de plus en plus épais, prend la couleur rouge jaunâtre, la conjonctive oculaire se distend au point de couvrir souvent la moitié ou la totalité de la cornée; quelquefois nnême elle fait saillie entre les paupières.

Cet énorme gonflement de la conjonctive et du tissu aréolaire sous-jacent est •suivi bientôt d'un gonflement aussi considérable de la capsule de Tenon et d'une, inflammation qui s'étend aux paupières et qui envahit quelquefois les parties voisines et celles qui se trouvent en dehors de l'œil. La surface conjonctivale devient •sarcomateuse, les papilles sont gonflées et constituent dos] villosités et des plis t très-épais.

A mesure que le gonflement et l'infiltration des tissus profonds des paupières augmentent, la sécrétion tend à diminuer, et la période de la maladie se carac-

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térise surtout parle phlajroaq dos tissus profonds des paupières et des tissus sous-conjonclivanx.

A ce moment, une Élévation exagérée de la température se manifeste dans les paupières et dans les conjonctives ; on la constate facilement au toucher et à l'aide de mon thermomètre oculaire; les malades eux-mêmes éprouvent une sensation de chaleur excessive. Mais ils ne souffrent pas heaucoup, tant qu'il n'y a pas de complications du côté de la cornée; ils ressentent une sorte de pesanteur et de lourdeur dans l'œil, une douleur gravative. Ils sont atteints d'un malaise général, de frissons, d'inappétence, de douleurs de tète ; mais tous ces symptômes n'offrent aucune gravité.

Cette seconde période peut présenter un danger plus grave que tous les autres : c'est l'étranglement de la cornée occasionné par le chémosis phlegmoneux.

Dans le chémosis charnu, ce n'est pas seulement la conjonctive qui est ainsi enflammée, mais les tissus sous-jacents et surtout la capsule de Tenon. L'inflammation de ce dernier tissu me paraît être la cause des accidents graves observés du côté de la cornée, et qui sont dus au défaut de nutrition.

C'est ainsi que tous les vaisseaux qui se rendent à la cornée sont subitement étranglés ; les nerfs subissent aussi la compression, ainsi que les lymphatiques, de sorte que la cornée se trouve tout à coup privée de toute innervation et de toute nutrition. De là, destruction partielle ou totale de cette membrane; de là, sphacèle de la cornée, ou nécrose. Il est alors indispensable de faire cesser au plus vite l'étranglement de cette membrane, ce qui ne peut être obtenu que par de larges excisions du chémosis.

Complications. — 1 . Cornée. — Nous avons vu plus haut que l'inflammation de ! la capsule de Tenon amène un engorgement dans les vaisseaux et une sorte d'étranglement de tous ceux d'entre eux qui nourrissent la cornée. La conséquence naturelle de cet état de choses est la suspension de toute sa nutrition; elle devient louche sur toute sa surface; au centre on aperçoit une tache blanche, nacrée, irrégulière, à surface dépolie. C'est la nécrose de la cornée qui commence ; ses couches superlicielles commencent à s'exfolier ; un ulcère plus ou moins profond apparaît et gagne la membrane de Dcscemet, après quoi survient la perforation avec hernie de l'iris et toutes ses conséquences.

Mais cette perforation peut avoir lieu dans un endroit limité, pendant que le reste de la cornée conservera à un certain degré sa nutrition. Aussitôt que la perforation se produit, la tension de cette membrane cesse subitement; l'iris bouche le trou cornéen, et il arrive bien souvent qu'en ce moment le travail de destruction s'arrête; la régénération des parties détruites arrive d'une manière assez rapide; les vaisseaux apparaissent, sur la cornée et l'œil peut être considéré comme sauvé.

Malheureusement, celte issue n'est pas fréquente, le plus souvent la nécrose se produit sur toute l'étendue de la cornée, qui s'exfolie totalement; l'iris tout entier se colle à la surface postérieure de la membrane de Descemet et constitue une adhérence complète. La cicatrisation qui s'ensuit ne laisse d'autre ressource que la pupille artificielle.

Quelquefois pourtant, malgré le trouble général de la cornée, l'ulcération et la perforation ne se produisent que dans sa partie périphérique, et le reste de la cornée conserve sa transparence.

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Enfin, clans des cas très-rares, la cornée tout entière perd sa transparence; elle devient louche, puis blanchâtre, comme si elle était brûlée parla chaux vive. Cette altération est des plus graves ; elle est due, selon Macnamara (1), à une dégénérescence graisseuse des éléments fibreux de la cornée, sous l'influence de laquelle cette membrane perd toute son élasticité et devient incapable de résistera la pression intra-oculaire. Elle se distend, puis s'affaisse ; l'iris fait hernie dans plusieurs endroits sous forme de petites bosselures noires ou rougeâtres. A peine est-il recouvert dans ces endroits par une petite pellicule, qui est le tissu cicatriciel en voie de formation, ou bien par la membrane de Descemct distendue et non encore détruite. Ces saillies de l'iris plus ou moins étendues, disposées en grappes, ont été appelées staphyloma racemosum.

A la snite de ces désordres, la cornée peut encore conserver en partie, sur la périphérie, sa structure propre, sans que l'iris lui-même prenne adhérence dans cet endroit. Quelques millimètres de cornée conservés sur le bord suffisent pour qu'on puisse plus tard établir une pupille artificielle en face de celle parlie transparente et rendre ainsi la vue au malade.

Les complications qui surviennent du côté de la cornée s'annoncent ordinairement par des douleurs periorbitaires très-violentes, qui s'exaspèrent surtout la nuit. Elles sont accompagnées d'une sensation de chaleur dans le front, à la joue et dans l'œil lui-même, sensation qui est très-pénible. Bientôt le globe oculaire devient le siège de douleurs lancinantes, et il y a en même temps de la photophobie et du larmoiement ; les larmes passent abondamment par les narines, et le malade se croit être enrhumé. Pendant l'augmentation de la sécrétion lacrvmale. l'écoulement du pus diminue d'une manière très-sensible; il change en même temps de caractère et devient plus liquide, comme délayé.

Les douleurs prennent quelquefois un caractère intermittent ou rémittent bien marqué, et alors toutes les branches de la cinquième paire sont irritées. Habituellement, ce caractère de névralgie est propre aux affections de l'iris ou de la choroïde, et il y a lieu de supposer l'inflammation de l une ou de l'autre de ces membranes. Cela n'arrive que lorsque la perforation est imminente ou qu'elle a eu lieu.

D'ordinaire la perforation delà cornée se produit pendant les crises des douleurs névralgiques, et quelquefois pendant les tentatives faites pour ouvrir l'œil. Le malade éprouve alors une sensation toute particulière, il lui semble qu'on a jnlevé un poids considérable qui pesait sur son œil, et un liquide chaud s'écoule pur la joue. Jl se sent sensiblement soulagé, et quelquefois même il distingue nettement les objets à travers le trou qui s'est fait dans la cornée.

Après trois ou quatre jours de calme relatif, surviennent de nouvelles douleurs provoquées par l'inflammation de l'iris emprisonné dans l'ouverture cornéenne, pu se gonfle et s'enflamme progressivement. Les névralgies n'ont plus ni la même persistance ni la même gravité.

A part les altérations de la cornée et de l'iris, on rencontre encore des complications dans d'autres parties de l'œil.

2. Paupières. — Les paupières arrivées à un degré considérable d'engor- Sèment peuvent être le siège d'ectropion qui survient, soit spontanément par suite

(1) Macnamara, A manual oftke Diseases oftheeye. London, 1868, p. 183.

t»0 MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

des efforts du malade, soil pendant les tentatives qu'on fait pour les renverser. Il j est quelquefois très-difficile de les redresser, et si un pareil ectropion est abandonné à lui-même pendant vingt-quatre heures, on court le risque de ne pouvoir le réduire ensuite.

Sous l'influence de l'inflammation elle-même, ou par suite d'un traitement! énergique, il n'est pas rare de voir des ulcérations se produire sur la conjonctive' palpébralc. L'adhérence peut alors se déclarer par places entre les paupières et l'œil, accident connu sous le nom de symblép/iaron.

3. Voies lacrymales. — Consécutivement à une inflammation aussi violente des conjonctives, les voies lacrymales peuvent devenir le siège d'altérations de différentes natures, telles que rétrécissement ou obstruction de ces voies, tumeurlacrymale, etc., et il importe beaucoup de surveiller l'état de ces organes pendant! toute la durée de la maladie.

Zi. Granulations chroniques. — Les conjonctivites purulentes sont quelquefois* accompagnées ou compliquées de la formation de granulations à la surface des> conjonctives, granulations qui persistent après que l'ophlbalmie a été guérie. Cet: état s'observe surtout, en Egypte et en Algérie ; on l'a observé aussi dans les épidémies qui ont régné dans l'armée belge. Gosselin et 0. Lannelongue (1) croient! que l'apparition de ce néoplasme est due à l'influence de la constitution atmosphérique, qui est spéciale à l'épidémie. Pour Hairion (2) elle ne règne, au contraire,, jamais épidémiquement, mais affecte le caractère d'endémie.

La santé générale est ordinairement affecléed'une manière très-sensible à partir de la deuxième période ; il y a de la fièvre, le pouls est plein et fréquent ; le soin des frissons, des insomnies, ou sommeil agité, ce qui tient en partie à l'inquiétude? du malade, menacé de perdre la vue.

marche, durée. — La marche de la maladie est d'habitude progressive, s' aggravant de jour en jour. Dans quelques cas pourtant, arrivée à une certaine période de gravilé elle s'arrête pour quelques jours, puis elle reprend sa marche ascendante avec la même intensité. Si l'ophlhalmie est transmise par le coutact direct, il y a d'abord un œil de pris, et ce n'est qu'au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures que l'autre est atteint.

Sous l'influence d'un traitement bien dirigé, on réussit souvent à arrêter la, maladie, mais il est difficile de préciser l'époque de la résolution de l'inflammation ; les complications qui surviennent du côté de la cornée, de l'iris, etc., influenti d'une manière très-sensible sur la durée de l'affection.

On peut dire pourtant que la première période dure de cinq à huit jours, rarement au delà.

La période phlegmoneuse avec chémosis charnu, commence à partir du cinquième ou huitième jour, et dure pendant quinze à vingt jours. Fendant tout ce« temps, la sécrétion est plus ou moins abondante, et puis petit à petit elle diminue' de quantité, et reprend les caractères d'une sécrétion catarrhale.

La cicatrisation des parties ulcérés de la conjonctive et de la cornée et la réparation des parties malades ne peut être obtenue avant deux ou trois mois.

(1) Gosselin et 0. Lannclonguo, Nouveau Dictùmn. de méi. et de chirimj. prut., I. IX. paris 18G8, p. 68. Art. Conjonctivite.

(2) ' Hairion, Discours sur iopldhalmk des armées. Bruxelles, 18GA, p. 10.

OPHTHALMIE DES ADULTES. \g\

Diagnostic différentiel. — L'ophihalmie purulente peut être confondue avec uih; conjonctivite catarrhale et avec L'ophthalmie scrofuleuse et diphthéritique.

1° La conjonctivite catarrhale est caractérisée par une sécrétion transparente, presque aqueuse, clans laquelle nagent des flocons de mucus. Dans l'ophihalmie purulente, la sécrélion purulente s'observe au contraire dès le début.

Le chémosis est séreux dans la conjonctivite catarrhale, tandis qu'il est charnu dans la conjonctivite purulente. La conjonctive palpébrale supérieure devient charnue, épaisse, couverte d'une masse des papilles gonflées et des granulations vésiculeuses fortement saillantes, ce qui n'existe pas dans la conjonctivite catarrhale. La cornée est rarement affectée dans la conjonctivite catarrhale ; elle est au contraire très-fréquemment atteinte dans une ophthalmie purulente.

D'après Gaffe (1), l'ophthalmie des armées fait le plus de ravages pendant les saisons chaudes, tandis que l'ophthalmie catarrhale apparaît le plus souvent aux approches de l'hiver et au printemps.

2° On pourrait confondre aussi l'ophthalmie purulente avec l'ophthalmie ou conjonctivite scrofuleuse ; mais l'une sécrète une quantité considérable de pus; l'autre au contraire, présente une altération de l'épaisseur de la paupière sans que la conjonctive elle-même soit sensiblement alérée. Le plus souvent un seul œil est atteint de conjonctivite scrofuleuse, contrairement à ce qui arrive dans l'ophthalmie purulente.

3° La conjonctivite purulente peut être confondue avec une ophthalmie blennorrhagique, diphthéritique et granulaire aiguë. On trouvera les signes différentiels dans les paragraphes qui regardent ces affections.

Anatomie pathologique. — Dès l'origine de l'affection, la muqueuse du culde-sac conjonctival et de la caroncule est infiltrée parle pus ; les papilles se gonflent et se boursouflent par suite de l'infiltration purulente qui les rend duresetépaisses.

En regardant avec un verre grossissant, on aperçoit une masse considérable de vaisseaux engorgés, et les glandes elles-mêmes deviennent épaisses, pâteuses. D'après van Roosbroeck, l'épaississement des conjonctives est dû à la transsudation à travers les parois des vaisseaux du plasma du sang, qui, en se déposant dans la conjonctive, servirait d'élément pour la sécrétion purulente.

Dans une période plus avancée, tous les tissus sous-jacenls sont infiltrés par le même produit morbide; la capsule est gonflée et les vaisseaux y sont étranglés. L'épiihélium se rétrécit sur toute l'étendue de la conjonctive, et souvent des pellicules épithéliales se détachent en masse delà conjonctive.

Dans le repli conjonctival au début, et au bout de quelque temps sur toute la conjonctive on aperçoit, d'après Hairion, des granulations vésiculeuses, dont nous donnerons plus loin la description détaillée. Quant aux papilles conjonct'ivales, elles se gonflent, s'hypertrophicnt, s'infiltrent de liquide purulent cl constituent des granulations papillaires.

Les altérations de la cornée ont été signalées plus haul ; c'est la nécrose et la perforation avec toutes ses conséquences.

Étioiogic. — La conjonctivite purulente est une affection contagieuse, et se irans-

(1) CafTc, Ophthalmie des armées, Rapport à M. le ministre de l'Agriculture. Paris 1840

met d'un individu à un autre, et d'un œil à l'auire, par inoculation. C'est ainsi qu'on la voit se déclarer chez les nourrices et les mères qui soignent les enfants nouveau-nés atteints il'ophthalmie purulente. Le môme fait s'observe chez les enfants plus âgés qui contractent cette ophlhalmie dans les hôpitaux ou à la maison des enfants assistés. De la même façon s'explique la propagation de l'ophthalmie purulente quia régné dans les armées de différents pays et surtout cil Belgique.

Decondé (1) a démontré d'une manière non douteuse que cette maladie se transmet dans les années par contagion immédiate, par les linges, les vêtements, l'eau avec laquelle plusieurs personnes se lavent, etc. Vleminckx (2) est arrivé aux mêmes résultais et il a réclamé du ministre de la guerre le renvoi des régiment:; de tous les granuleux et de tous ceux qui étaient atteints d'ophthalmie purulente, tellement il éiail convaincu que la contagion est une cause active de propagation de la maladie. Van lloosbroeck déclare, « que la forme aiguë de l'ophthalmie purulente ou militaire s'observe surtout en temps de guerre, à l'époque des grandes manœuvres et pendant des changements brusques de température. »

L'ophthalmie granuleuse peut engendrer l'ophthalmie purulente aiguë, et vice versa. Le pus blennorrhagique s'inocule facilement dans la conjonctive et donne lieu à une ophlhalmie purulente, que nous étudierons bientôt dans un article spécial.

Depuis que les soins hygiéniques et la propreté sont mieux observés dans les régimenis, l'existence de ces sories d'épidémies est beaucoup moins fréquente en Europe, où elles ont pour ainsi dire disparu complètement.

Mais dans les climats chauds, et surtout enÉgypte et en Algérie, cette ophlhalmie se rencontre très-fréquemment; elle y règne même d'une manière, endémique, quoiqu'elle semble être, comme dit Rollet, de la même famille que l'ophthalmie blennorrhagique.

A quelle cause faut-il attribuer la propagation de la maladie en Algérie et en Égypte ? Selon nous, ces causes sont prédisposantes et occasionnelles. La réverbération de la lumière très-vive d'un soleil presque tropical, la poussière et les changements rapides de température qui se produisent entre le jour et la nuit prédisposent d'une manière spéciale à celte inflammation.

Quant aux causes occasionnelles, ce sout toutes celles qui donnent lieu à des conjonctivites simples, catarrhales ou autres, et qui, sous l'influence de ces diverses conditions endémiques, engendrent une ophthalmie purulente. L'état blennorrhagique des hommes et des femmes doit contribuer pour beaucoup au dé\eloppement de l'ophthalmie.

L'action de l'air vicié est-elle pour quelque chose dans l'évolution de la maladie chez des sujets placés dans un milieu nosocomial? Giraldès (3) croit à la propagation de la maladie par l'air, et il appuie celle conclusion sur les analyses de L'air faites à sa demande, par 0. Réveil, pendant une épidémie qui a régné en 1860 dans une des salles de son service à l'hôpital des Enfants. Ses recherches, ainsi que celles des auteurs allemands, ont prouvé que l'atmosphère de la salle

(1) DeconJé, Annales d'oculistique cl gynécologie, 1838-1839, vol. I, p. 393.

(2) F. Cunicr, Recherchas statistiques, etc. {Annales d'oculistique, t. XVII, p. là/ etj^

SUI(3)Giraldè8, Leçons sur les maladies chirurgicale des enfants. Paris, 1868, p. 464.