RÂLES SONORES

un certain point les phases par sa présence, sa diminution et sa disparition complète, ou bien par sa transformation en râle humide h bulles plus ou moins distinctes, à mesure que les mucosités deviennent plus abondantes et plus (luides. — Dans la bronchite chronique, il est beaucoup plus rare que le sous-crépitanl : il n'apparaît que par intervalles , quand , par exemple, un état aigu s'ajoute àl'inQammalion chronique, et même dans ce cas, il coïncide avec le râle humide. — Quelquefois on entend du râle sonore diversement modulé, dans la bronchite compliquée de cavernes : il se dislingue généralement alors par son siège au sommet de la poitrine, par sa prédominance en ce point, et, s'il vient à cesser, par la manifestation des autres signes habituels d'une excavation pulmonaire (souffle et râle caverneux).

C'est dans Vemphysème du poumon que le râle sonore, quand il existe, se montre avec le plus d'intensité. Il est remarquable par la variété des tons et surtout par la prédominance du sifflement. Plus court dans l'inspiration qui est elle-même plus courte, il se prolonge avec la longue durée de l'expiration. Dans les emphysèmes très prononcés, il est pour ainsi dire continu, et son émission non interrompue est à peine séparée par les intervalles de repos qui existent, dans l'état normal, entre chaque mou-

BRUITS ANOMAUX.

vement respiratoire. 11 coïncide souvent avec le rhonchus sous-crépilant, et presque tou- .îours avec une expansion vésiculaire incomplète. — Quoique le râle sonore soit très fréquent dans l'emphysème, il ne faut pas croire qu'il soit nécessairement lié à cette affection, et qu'il soit invariablement l'effet de l'altération des alvéoles pulmonaires : c'est ainsi que, rare en été, comparativement au nombre des emphysémateux, il est beaucoup plus commun en hiver et dans les temps humides, par suite de la fréquence extrême des bronchites ; le râle n'est donc pas la traduction de l'emphysème seul, et le catarrhe concomitant réclame la plus grande part dans la production du phénomène. Un élément nerveux semble parfois contribuer aussi pour quelque chose à la manifestation du râle : ne voit-on pas, en effet, chez quelques asthmatiques, les bruits musicaux n'apparaître que par accès, sous l'influence d'une émotion morale, par exemple, et disparaître dans l'intervalle des attaques?

Quant à la compression des bronches par des tumeurs, elle donne bien rarement lieu au râle sonore, qui d'ailleurs sera local, et non point général comme dans la plupart des emphysèmes et des bronchites. — Laennec, ayant constaté quelquefois du râle sonore dans la pneumonie, l'avait attribué à la compression des

RÂLES SONORES. KiS

bronches par le tissu pulmonaire congestionné ; ne s'esl-il pas trompé sur l'interprétation d'un fait vrai, qui s'explique mieux par la coïncidence de la phlegmasie catarrhale? De même, chez les enfants, si du râle ronflant se manifeste assez souvent au début de la pneumonie, il ne faut point le rapporter à l'hypérémie de l'organe, mais à l'inflammation simultanée des bronches qui bientôt se propage par voie de continuité aux vésicules pulmonaires.

La plalegmasie aiguë des bronches est si fréquente, en comparaison des autres maladies clans lesquelles du ràle sonore peut êlre perçu, qu'on est à peu près sûr qu'elle existe quand le phénomène se niainfeste; il n'y a guère que l'emphysème, affection assez commune, qui doive se présenter concurremment avec elle à l'esprit du médecin; or, comme nous venons de le voir, les bruits musicaux qui sont si souvent entendus dans l'emphysème étant presque toujours sous l'influence d'uu catarrhe coucomitant, la signification pathologique est, en dernière analyse, à peu près la même, à savoir une alléralion de la membrane muqueuse des bronches avec gonflement phlegmasique ou mouvement flu.xionnaire; reste seulement à décider si le catarrhe est idiopathique ou s'il est symptomatique d'iiu emphysème, et les autres symptômes rendent eu général la distinction facile. — Mais le diagnostic doit aller plus loin : après avoir déterminé l'existence de la bronchite, on devra, sans se contenter de ce

BRUITS ANOMAUX.

premier aperçu, s'assurer si le râle sonore ne cache point quelque autre phénomène stéthoscopique. Supposons, par exemple, qu'une bronchite aiguë intense soit entée sur un épanchement pleurétique peu abondant, le ràie sonore, signe posilif, masquera certainement le silence du murmure vésiculaire, signe négatil; et si, dans ce cas, l'on se bornait à l'appréciation du bruit le plus frappant, on prendrait pour une affection peu grave une maladie plus sérieuse, elle diagnostic, pour être incomplet, deviendrait erroné. De même, dans les catarrhes qui accompagnent la phtisie, la pneumonie, etc., il ne faudra pas s'arrêter après avoir constaté le râle vibrant de la bronchite : on devra continuer l'examen et s'aider de tous les autres signes, en se rappelant que le phénomène acoustique n'est jamais qu'un élément dans la détermination de la maladie.

Conclusion : valeur sémiotique. — En raison de la fréquence des cataiyhes bronchiques, et de la rareté comparative des autres conditions morbides dans lesquelles du ronflement ou du sifflement peuvent se manifester, le râle sonore a une grande valeur : il annonce presque certainement un état phlegmasique ou fluxionnaire des bronches, et quelquefois une seule inspiration suffit pour établir ce diagnostic.

RÀL CRÉPiTANT.