DEUXIÈME GROUPE. — RALES HUMIDES OU BULLEUX

A. Rôle crépitant.

Synonymie. — Crépitation ; râle vésiculaire.

Caractères. — Ce râle donne à l'oreille la sensation d'une crépitation fine et rapide, qui paraît se passer dans les vésicules pulmonaires. 11 ressemble, dit Laennec, au bruit que produit du sel que l'on fait décrépiler à une chaleur douce dans une bassine. Le frottement des cheveux que l'on froisse entre les doigts, et mieux encore le bruit d'expansion d'une éponge humide, au moment où l'on cesse de la comprimer, en donnent une idée assez exacte. — Le rhonchus crépitant est perçu exclusivement dans l'inspiration. — Ses bulles sont très petites, toutes égales en volume, un peu sèches, quelquefois plus humides. — Elles sont d'ordinaire très nombreuses, et il semble qu'on pourrait en compter plusieurs centaines sous l'aire du stéthoscope ; elles forment comme des espèces de fusées et remplissent chaque fois tout le premier temps de la respiration; plus rarement le nombre des bulles est peu considérable, et le rùle n'est entendu qu'à la fin de l'inspiration. — Un de ses caractères, précieux pour le diagnostic, est sa permanence : en général, il persiste même après

RÂI,ES HUMIDES.

l'expectoration ; d'autres fois (c'est surtout à la fin de la maladie), on ne le retrouve que dans les deux ou trois premières inspirations, ou après un profond soupir, ou dans l'énergique inspiration qui suit la toux, et il disparaît ensuite. Son siège de prédilection est la partie postérieure et inférieure de la poitrine, d'un seul côté. — Tantôt Use manifeste seul, tantôt il est accompagné de souffle tubaire ; dans d'autres cas, il est mélangé de râles bronchiques.

Diagnostic différentiel. — Le râle crépitant, lorsqu'il est bien caractérisé, est facile à distinguer des autres rhonchus humides : ses bulles sont très petites, celles du sous-crépitant {muqueux de Laennec) sont de grosseur moyenne, celles du 7Yîle caverneux très grosses; — elles sont rapides, celles du sous-crépitant et surtout celles du caverneux se forment lentement ; elles sont perçues exclusivement dans l'inspiration ; celles du souscrépitant et du caverneux peuvent accompagner l'expiration comme l'inspiration ; enfm il a le plus souvent son siège à la base du poumon et d'un seul côté, tandis que le sous-crépitant se rencontre presque toujours à la base des deux poumons, et le caverneux au sommet. — Un seul râle pourrait quelquefois être confondu avec le crépitant de la pneumonie,

RÂLE CRÉPITANT. lo7

c'est le sous-crépitant fin qui se manifeste dans la bronchite capillaire aiguë : la presque identité de siège anatomique (radicules terminales des bronches d'une part, vésicules pulmonaires de l'autre) rend compte de cette ressemblance presque complète entre les deux, espèces de rhonchus; mais si celui de la pneumonie est perçu des deux côtés de la poitrine, quand la phlegmasie pulmonaire est double, c'est là une exception, tandis que l'existence du râle des deux côtés est la règle dans le catarrhe capillaire ; de plus, si, dans cette dernière affection, les bulles venaient à se localiser, on devrait soupçonner que l'inflammation se propage au parenchyme. Il faudrait d'ailleurs s'aider encore d'autres signes pour établir avec certitude le diagnostic différentiel.

Il est un autre bruit qui pourrait facilement induire en erreur une oreille peu exercée : le frottement pleurétirjue est parfois constitué par une série de petits craquements successifs, par une espèce de crépitation inégale qui se rapproche du véritable rhonchus crépitant. C'est sans doute cette variété de bruit qui a fait dire qu'il existait un râle crépitant dans la pleurésie. Mais ce crépitus est moins nombreux, moins égal et moins fin que celui de la pneumonie ; il n'a pas lieu dans tous les mouvements respiratoires, et n'est pas exclusivement limité à

l'inspiration. Ce bruit, que Damoiseau a étudié avec soin (1), se distingue du rcàle crépitant en ce qu'il a quelque chose de sec, de rude, de frollanl ; il est plus disséminé, et souvent on perçoit en quelques autres points un frottement pleural évident. D'ailleurs, quand on observe le phénomène pendant quelques jours, on constate qu'il augmente peu à peu d'intensité et qu'il finit par donner lieu à un véritable craquement ascendant et descendant, perceptible même à la main appliquée sur la poitrine. Ces transformations ne permettent point de méconnaître la nature du bruit morbide, que l'on doit rapporter au glissement l'une sur l'autre des fausses membranes déposées sur les deux feuillets de la plèvre.

Du reste, la pleurésie peut se compliquer de pneumonie, et le râle crépitant perçu dans ce cas appartient moins à l'inflammation de la plèvre qu'à celle du poumon lui-même. Toutefois, il ne nous semble pas impossible qu'il se produise dans la pleurésie un véritable râle vésiculaire : il suffît que le tissu du poumon soit légèrement œdématié pour que, dans une très grande inspiration, le déplissement des alvéoles pulmonaires et le décollement des

(I) Redierches sur plusieurs points du diagnostic des épanchemenis pleurétiques [Arc/nves géne'r. de méd., octobre 1843).

RÂLE CRÉPITANT. lo9

parois des extrémités bronchiques donnent lieu à une crépitation fine et nombreuse dans l'intérieur des voies aériennes.

Cause physique. — On admet en général que le ràle crépitant est produit par le passage de l'air à travers les liquides contenus dans les vésicules pulmonaires. Il semble en elîet que des matières liquides soient pénétrées par l'air inspiré, et qu'il se forme alors des bulles qui éclatent avec bruit; la petitesse, le nombre et l'égalité de ces bulles paraissent démontrer qu'elles se produisent dans des cavités petites, nombreuses, égales en volume, telles que sont les alvéoles pulmonaires. Chez les vieillards, les bulles sont souvent plus grosses, parce les vésicules du poumon se sont agrandies par suite de la résorption du tissu intervésiculaire (1); chez les enfants, au contraire, où les alvéoles sont si petits, les bulles nous ont paru quelquefois d'une finesse extrême.

Significalion pathologique. — On entendra du ràle crépitant dans la jinemnonie , dans certaines formes de congestion /juiinonaire, dans ïœdènie^ dans Vapoplexie du poumon.

Diagnostic raisonné. — C'est dans la p7ieumonie que le ràle crépitant se prodnit le pins fréquemment et avec ses caractères les pins tranchés : il se montre dans le premier degré

(1) Hourmann et Dechambre, De lapneumonie chez ks vieillarils [Archives gén. de méd., 1835 et 183G).

de la maladie, c'est-à-dire à la période d'engouement pulmonaire : puis il fait place à la respiration bronchique (1) lorsque !a pneumonie passe à l'état d'hépatisation, et il reparaît plus tard quand la résolution commence {râle crépitant de retour). C'est surtout au début que la crépitation est fine, sèche et nombreuse, tandis qu'au moment du déclin les bulles sont ordinairement un peu plus grosses et plus humides.

Dans la congestion pulmonaire active, le râle crépitant se montre quelquefois; mais ses bulles sont habituellement plus grosses, plus humides, visqueuses et comme continues, et alors il mérite mieux le nom de sous-crépilant.

Il faut, toutefois, faire une exception pour la congestioji sanguine qui accompagne le développement des gratiulations tuberculeuses : dans ce cas le râle crépitant est souvent caractérisé par des bulles fines et nombreuses; et il se montre soit en arrière à la base de la poitrine, soit au sommet, en avant, tantôt localisé dans ces régions et tantôt généralisé, selon le siège

(1) Cette proposition, vraie chez les enfants pour la pneumonie lobutaire, ne l'est plus pour la pneumonie loùaire où le souffla apparaît le plus souvent d'emblée et est le premier signe perçu par l'oreille, ce qui lui donne une valeur capitale pour le diagnostic.

des granulations miliaires et suivant leur généralisation.

Dans les congestions pulmonaires passives qui surviennent, sans phlegmasie, chez les sujets débilités, le ràle crépitant est habituellement constitué par des bulles moins fines, et comme ces sortes d'hypérémies occupent en général les parties déclives du poumon, le rhonchus suit, pour son siège, la même loi physique, et il est remarquable par sa persistance en raison de la longue durée de la maladie.

Un dernier caractère, c'est que dans l'hypérémie, soit active, soit passive, le râle n'est ni accompagné ni suivi de souffle bronchique, à moins qu'il ne survienne une véritable hépatisation pulmonaire.

Plusieurs caractères particuliers distinguent également le râle crépitant de Vœdème et celui de V apoplexie pulmonaire : si les bulles sont très humides et moins fines, si le rhonchus persiste longtemps, sans fièvre, et surtout s'il y a coïncidence d'une anasarque, on devra diagnostiquer un œdème du poumon. — Si le râle occupe un ou plusieurs points circonscrits de la poitrine ; s'il n'est pas remplacé au bout de quelques jours par du souffle bronchique, ou si ce souffle est, comme la bronchophonie et la matité, très peu marqué ; si les signes d'afi'eclion pulmonaire se sont manifestés dans le

cours d'une maladie du cœur, et surtout si le malade a rendu des crachats de sang pur, on reconnaîtra à cet ensemblede phénomènes une exhahtion sanguine dans le tissu pulmonaire . — Il ne faut point oublier que le râle n'est pas constant dans l'œdème : il n'existe point si l'infiltration séreuse est bornée à la trame celluleuse inter-vésiculaire. 11 manque souvent aussi dans l'apoplexie du poumon; en effet, l'inrdtralioD sanguine est fréquemment trop bornée ou située trop profondément pour donner lieu à un bruit morbide appréciable; d'ailleurs le râle ne se produit que si le sang exhalé reste fluide dans les alvéoles : alors même, il est souvent mêlé de rhonchus sous-crépitant lorsque le sang passe dans les tuyaux bronchiques ; il manque enfin si l'hémorrhagie ne s'est faite que dans le tissu inter-vésiculaire, ou si le sang est concrélé dans les vésicules.

Conclusion : valeur sémiolique. — En raison de l'extrême fréquence de la pklegmasie du poumon opposée à la rareté comparative de l'œdème^ de l'apoplexie et des diverses espèces de congestions, le râle crépitant, surtout quand ses caractères sont bien tranchés, est le signe presque paihognomonique de la pneumonie à la période d'engouement.

L'existence d'une pneumonie étant révélée par le râle crépitant, la considération du siège

de ce phénomène peut quelquefois indiquer la nature de la plilegmasie. En eiïet, nous avons observé que l'inflammation franche du lobe supérieur du poumon envahit la moitié postérieure beaucoup plus fréquemment et beaucoup plus tôt que la moitié antérieure ; nous avons constaté pareillement, comme conséquence de cette loi de pathologie, que les signes physiques de la pneumonie franche débutent presque toujours en arrière, et quand la phlegmasie gagne la partie antérieure, ils persistent d'ordinaire avec plus d'évidence postérieurement. On peut tirer de ce fait un principe d'auscultation d'une grande importance pour le diagnostic : c'est que, si du râle crépitant est entendu au sommet de la poitrine^ exclusivement en avant ; sHl est circonscrit à un petit espace où il persiste assez longtemps au même degré, avec coïncidence de symptômes fébriles, on devra soupçonner que la pneumonie est tuberculeuse.

B. lidle sous-crépitant.

Synonymie. — Râle muqueux, râle bronchique humide.

Caractères. — On a comparé avec justesse le râle sous-crépitant au bruit que l'on détermine en soufflant avec un chalumeau dans de l'eau

de savon; et de même que ce bruit varie suivant le diamètre du chalumeau, la densité du liquide et la force d'insufflation, ainsi le râle présente, sous le rapport de la quantité et du volume de ses bulles, des différences qui nous ont fait établir trois variétés : tantôt il se rapproche du crépitant par le nombre et la ténuité de ses bulles, et par cette circonstance qu'il accompagne surtout l'inspiration [sous- crépitant fin) ; tantôt celles-ci sont un peu plus grosses, moins nombreuses, moins égales et s'entendent d'une manière moins exclusive clans le premier temps de la respiration [sous-crépitant moyen); tantôt encore elles sont grosses, rares, très inégales, et constituent un vrai gargouillement, perceptible isolément ou simultanément dans l'inspiration et dans l'expiration [c/ros sous-crépitanl). — Outre ces caractères, le râle présente diverses nuances de timbre, comme s'il se produisait dans des liquides de densité et de viscosité différentes : ici les bulles sont nettes et bien isolées; là elles sont, pour ainsi dire, cohérentes, et semblent se fondre les unes dans les autres en formant un bruit presque continu que Woillez a désigné sous le nom de respiration granuleuse. — L'intensité du rhonchus est généralement en rapport direct avec la quantité des liquides contenus dans les voies aériennes et avec la force des inspirations. Il

est quelquefois tellement prononcé qu'il peut être entendu à distance (1). — Il est permanent et on le trouve à chaque mouvement respiratoire, ou bien il disparaît par intervalles, modifié d'ailleurs par la toux et l'expectoration. — Il occupe une étendue variable; son lien d'élection est la partie inférieure et postérieure de la poitrine des deux côtés. — 11 coïncide fréquemment avec du râle sonore.

Diagnostic différentiel. — Il est quelquefois très difficile de distinguer le râle sous-crépitant des autres rhonchus humides. Si l'on se rappelle que les conditions de leur production sont à peu près identiques, que la cause physique est la même, leur siège anatomique étant seul différent, on s'expliquera aisément cette ressemblance. Placé comme intermédiaire entre les deux râles humides qui se passent l'un dans les vésicules, l'autre dans les excavations du poumon, le sous-crépitant touche, pour ainsi dire, aux rhonchus placés à ces deux extrêmes, et leur emprunte quelques-uns de leurs caractères; à petites bulles, il se confond aVec le crépitant ; à grosses bulles, avec le caverneux. Une des conditions qui font varier

(I) Chez uuc malade atteinte de bronchite compliquée de pleurésie dn côté droit, M. Besnier a pu enteudre jusqu'au pied du lit un ràle sous-crépitant tiumide qui avait son siège sous la clavicule.

166 RALES humides.

lin râle est la diversité des espaces où il se produit; or la différence de capacité entre les dernières ramirications bronchiques et les alvéoles pulmonaires est si petite, que la nuance des rhonchus formés dans les unes ou dans les autres sera presque imperceptible pour l'oreille la plus exercée. Il en sera de même pour les petites cavernes dont les dimensions peuvent ne pas dépasser celle d'un lu3'au bronchique, et alors on comprendra qu'il est parfois impossible de décider, seulement d'après la grosseur des bulles, si le bruit entendu est du ràle caverneux ou du gros sous-crépilant.

Tâchons pourtant d'établir un diagnostic différentiel d'après les caractères les plus saillants des râles, abstraction faite du volume des bulles. Le sous-crépitant fin se distingue du crépitant en ce qu'il peut être entendu à la fois dans l'expiration et dans l'inspiration, en ce qu'il est plus étendu, plus généralisé, en ce qu'il n'est pas accompagné ni suivi de souffle bronchique. — Le gros sous-crépilant diffère du râle caverneux en ce que ce dernier coïncide presque toujours avec la respiration, la toux ou la voix, caverneuse. — Le sous-crépilant motjen se distinguera parfois avec peine du caverneux à bulles petites qui se passe dans les petites cavernes {râle cavernuleicx) ou du crépitant à bulles un peu grosses qui se produit,

surtout chez le vieillard, dans certains cas de pneumonie ou d'œdème pulmonaire : c'est alors la considération du siège du râle, aidée des autres signes stéthoscopiques, qui doit trancher la difficulté.

Quelquefois même le diagnostic est impossible, à moins de s'adresser à d'autres méthodes d'exploration, parce que plusieurs râles existent simultanément et se confondent par suite d'états morbides complexes. Ainsi, dans le même côté de la poitrine, on pourra entendre le râle caverneux, le crépilanl et le sous-crépitanl, si le même poumon est creusé de cavernes les unes grandes, les autres petites, si de Vhypérémie inflammatoire est développée autour des tubercules, si les bronches qui se rendent aux cavernes sont pleines de mucosités. De même, dans un cas d'hémoptysie où le sang aura été fourni par une caverne et versé dans les bronches, l'oreille poura percevoir à la fois toutes les espèces et même toutes les variétés de râles : caverneux, sibilant, ou ronflant, et sous-crépitant fin, moyen ou gros, suivant que les troncs, les rameaux ou les ramuscules bronchiques seront obstrués par une quantité de li(iuides plus ou moins considérable.

(Jause physique. — Le rdle sous-crépitant se produit lorsqu'il existe dans les bronches des hquides,

tels que des mucosités, du sang ou du pus, et que l'air, pendant l'inspiration et l'expiration, les traverse en formant des bulles. Ce fait peut être directement prouvé par des expériences : en insufflant des poumons par la trachée, après y avoir injecté des liquides en quantité suffisante, on produit des rhonchus humides dont la grosseur varie selon le diamètre des ramifications bronchiques.

Signification pathologique. — Le râle souscrépilant peut être entendu dans un assez grand nombre de maladies, telles que la bronchite à sa seconde période, les difierentes espèces de catarrhes de la membrane muqueuse pulmonaire, la dilatation des bronches avec hypersécrétion, V hémoptysie, certaines formes de congestion et d'apoplexie pulmonaires, et la phtisie au commencement de la fonte des tubercules.

Diagnostic raisonné . — Nous avons vu (p. 130) que, dans la bronchite, on entendait, au début, du râle sonore : à mesure que la sécrétion bronchique devient plus abondante, il s'y joint quelques bulles de sous-crépitant . Plus tard le râle humide prédomine et finit par rester seul. En même temps il se locaHse à la partie postérieure et inférieure des deux poumons. Il peut, à la vérité, s'élever plus ou moins haut, et se propager aux portions supérieures et antérieures du thorax [bronchite généralisée); mais, dans ce dernier cas même, il aura pour carac-

1ère dislinclif d'èlre plus prononcé dans les régions sous-scapulaires.

Il ne faudrait cependant pas, sans quelque réserve, conclure de celte localisation que la phlegmasie affecte presque exclusivement les bronches de la base du poumon. Certes, les bronchites de la base sont, par suite de la tendance de l'intlammation à envahir les parties décHves, plus communes que celles du sommet (nous parlons ici des phlegmasies développées sous l'influence d'une cause générale, et non des bronchites partielles par cause locale) ; mais il y a aussi plusieurs raisons anatomiques qui expliquent la fréquence et la persistance du sous-crépitant en bas et en arriére de la poitrine: les bronches sont plus nombreuses h la base qu'au sommet, et les chances d'inflammation y sont par conséquent plus grandes; elles sont plus longues, et les liquides sécrétés doivent y séjourner plus longtemps ; enfin leur direction est différente, et la disposition des conduits aériens est telle que ceux des parties supérieures se débarrassent plus vite par l'expectoration, tandis que ceux des parties inférieures se videront avec beaucoup plus de difficulté.

En général, le volume des bulles indique le siège de la bronchite dans les diverses sections de l'arbre aérien : le sous-crépilant moyen

BAiiTii et RoGKn. 12" édit. 10

annonce la phlegmasie des ramiûcations moyennes; le sous-crépitant fin, celle des derniers ramuscules [bronchite capillaire) ; le gros sous-crépitant ou gargouillement, celle des rameaux dont le calibre est plus considérable ou dont le diamètre est agrandi [dilalalion des bro7iches avec catarrhe). Toutefois il est possible que le ràle manque, si l'inflammation existe seulement dans les grosses bronches et si l'air peut les parcourir sans former de bulles avec les liquides qui en tapissent les parois.

Dans la bronchite chro7iique, dans la bronchorrhée, le rhonchus a des caractères semblables à ceux que nous venons de tracer; mais les symptômes locaux ou généraux concomitants diffèrent, et marquent l'espèce de la phlegmasie.

Nous avons vu tout à l'heure que, généralement, dans les inflammations de la membrane muqueuse des bronches, le ràle sous-crépitant a son siège à la base de la poitrine, ou que, s'il occupe à la fois les parties inférieures et des points plus ou moins élevés, il est toujours plus manifeste en bas (1). 11 n'est pas

(1) Il faut se rappeler que ces principes pcuvcut subir quelques modifications, lorsque, par exemple, le thorax est déformé par le rachitisme. C'est aiusi que, chez les enfants, on voit quelquefois la poiti-inc rétrceie sur le côté, d'avant en arrière, par une dépression eu forme de sillon vertical, correspondant à l'articulation des carti-

rare néanmoins de rencontrer du sous crépilant au sommet d'un ou des deux poumons. S'agit-il alors d'une bronchite franche? Non, sans doute. Il y a quelque chose, dans cette hronchile locale, qui sort des règles ordinaires : pour que la phlegmasie se borne ainsi au sommet, il faut qu"il existe là une cause qui l'y appelle, une espèce d'épine inflammatoire qui la provoque, et cette cause, c'est presque toujours la présence des tubercules ; or, si une bronchite locale coexiste avec des tubercules, le catarrhe n'est plus qu'une afl'ection secondaire, la phtisie est toute la maladie. — H y a plus : dans la grande majorité des cas, le râle sous-crépitant, lorsqu'il se montre au sommet de la poitrine, ne dépend pas seulement de la présence de mucosités dans les bronches; déjà existent de petites excavations pulmo-

lages avec les côtes : il en résulte luic espèce d'étranglement du poumon qui a pour etl'et de favoriser l'engouement de ce viscère et l'acciiniulation de mucosités dans ses parties postérieures. De là formation plus facile de raies humides dont il faudrait prendre garde de s'exagérer la valeur. — De même encore chez certains adultes alVcctés de déviations prononcées de la colonne vertébrale, avec rétrécissement d'un côlé du thorax et saillie du côté opposé, il n'est pas rare de constater la manifestation de rhonchns humides qui se produisent avec plus de facilité ou qui prédominent d'un côté dans des points insolites, sans que ces diflerenccs aient, pour le diagnostic, la même importance qu'elles auraient chez un individu bien conformé.

naires, dans lesquelles la matière tuberculeuse ramollie est agitée par l'air. Et, de même que, dans les bronchites très étendues, le râle peut remonter jusqu'à la partie supérieure : ainsi inversement, il pourra se faire que, dans les bronchites tuberculeuses, le rhonchus soit perçu depuis le sommet jusqu'à la base du thorax; mais si, précédemment, le maximum d'intensité du râle était dans les régions sous-scapulaires, ici le maximum est aux. régions sousclaviculaires ou sus et sous-épineuses. Ces considérations pratiques suffisent pour faire comprendre de quelle importance est l'étude du siège du râle sous-crépitant au point de vue du diagnostic. Cette valeur est si grande, dans le cas particulier qui nous occupe, que la présence d'un rhonchus humide borné au voisinage de l'épine de l'omoplate doit faire déjà regarder la bronchite comme suspecte.

Rappelons toutefois que dans certains catarrhes compliqués de pleurésie, avec épanchement qui comprime légèrement le poumon, les râles humides, perçus dans la région moyenne et postérieure de la poitrine, prennent quelquefois les caractères d'un véritable gargouillement pouvant faire supposer des lésions graves, mais qui disparait peu à peu sans laisser de traces. Dans d'autres cas semblables, où le poumon est très refoulé en haut, on entend

parfois, sous la clavicule, un rhonchus humide à grosses bulles, qui ferait croire à la présence de cavernes pulmonaires, et ne dépend en réalité que d'une accumulation de mucus bronchique dans les rameaux du lobe supérieur.

A part ces cas exceptionnels et qui ne peuvent être exactement appréciés qu'en tenant compte de la marche de la maladie, on peut établir en principe que du râle sous-crépilant perçu des deux côtés à la base de la poitrine annonce une bronchite ; du sous-crépilant au sommet d'un côté ou des deux indique une bronchite locale tuberculeuse ou des tubercules à l'état de ramollissement. — Indépendamment de cette différence du siège, le sous-crépitant qui se produit dans les bronches, et celui qui se forme dans de petites excavations pulmonaires, ont dans leurs caractères des nuances qui les distinguent.

Plus les bulles sont grosses, plus elles sont superficielles, épaisses et visqueuses, et plus on est fondé à supposer l'existence de petites cavernes tuberculeuses.

Dans Vhémoptysie, le sous-crépitant varie de siège, d'étendue et de caractèi^e, suivant le siège, l'étendue et la nature de la lésion qui a donné lieu à l'hémorrhagie : lorsque le sang provient d'une simple exhalation de la muqueuse bronchique, il est présumable qu'elle

174 RALES humides.

s'est faite dans les deux poumons si le râle est perçu des deux côtés, et dans un seul, si le rhonchus occupe un côté seulement. Remarquons néanmoins que ce siège du sous-crépitant ne précisera pas toujours le siège primitif de l'hémorrhagie, à cause du séjour plus prolongé des liquides dans les régions déclives de l'organe, et du transport du sang dans les différentes parties des voies aériennes, lorsque ce liquide remonte du poumon vers la bouche pour être rejeté au dehors. — Si le râle naissait à grosses bulles, dans un point déterminé où l'on constaterait en même temps des signes d'excavation pulmonaire, il annoncerait que l'hémorrhagie s'est faite dans une caverne.

Dans la congeslion et dans ïapoplexie du powmon, le rhonchus sous-crépitant, qui se manifeste souvent à la place du crépitant, n'a point de caractères particuliers qui méritent d'être mentionnés (Voyez Râle crépitant, p. 160.).

Conclusion : valeur sémiolique, — De toutes les affections morbides que nous venons de passer en revue, les deux plus fréquentes sont inconlestablement la bronchite et les tubercules à leur période de ramollissement : la manifestation du râle sous-crépitant doit donc faire songer sm-tout à ces deux maladies, et c'est encore la connaissance du siège de prédilection du râle qui guiderçi dans le diagnostic. Si les bulles, très

nombreuses à la base des deux poumons, diminuent d'autant plus que l'oreille se rapproche du sommet de la poitrine, l'existence de la bronchite est presque certaine : si au contraire, absentes ou peu nombreuses à la base du thorax, elles sont entendues plus haut, surtout d'un seul côté, et deviennent de plus en plus évidentes et nombreuses à mesure que l'on s'élève en auscultant, on devra diagnostiquer des tubercules à l'état de ramollissement.

G. Râle caverneux.

Synonymie. — Gargouillement.

Caractères. — Le râle caverneux est constitué par des bulles peu nombreuses, grosses, inégales et mêlées de 7'espiration caverneuse: c'est ce mélange qui forme son caractère le plus décisif, et qui sert à le distinguer du gros souscrépitant avec lequel il se confond souvent ou alterne par intervalles. — Il se manifeste pendant l'inspiration ou l'expiration, et fréquemment dans toutes deux. Son intensité est plus ou moins grande, suivant que la caverne où il se produit contient plus ou moins de liquide. Dans certains cas, il est entendu à distance par le médecin (i), ou perçu par le malade lui-

(I) Chez line jeune femme que nous avons observée à l'hôpital Beaujou, et qui préseutait une vaste excavation

même; quand l'excavation est très superficielle, l'agitation du liquide peut être sentie par la pulpe des doigts appliquée sur un espace intercostal. — Il est permanent ou ne se montre que par intervalles : tantôt il disparaît, surtout quand le malade a beaucoup expectoré, et il est alors remplacé par la respiration caverneuse. Ailleurs, il cesse momentanément, quand un obstacle local s'oppose à l'arrivée de l'air dans la cavité; mais souvent une très grande inspiration ou un effort de toux le reproduisent. — Il est ordinairement circonscrit au sommet de l'un ou des deux poumons, dans un espace en rapport avec l'étendue qu'occupent les excavations pulmonaires.

Dans quelques cas, on entend dans les mêmes régions ou bien sur les limites du rhonchus caverneux, un râle humide à bulles plus petites, plus superficielles, d'un timbre clair, sans mélange de respiration caverneuse,

tuberculeuse sous la clavicule gauche, le ràle caverueux s'ciiteudait à une distance d'au moins 30 centimètres de la poitrine. — Chez un jeune homme que nous avons suivi du début au terme d'une phtisie aiguë, nous avons pu, durant plusieurs semaines, entendre à dislance le gargouillement d'une grande caverne située au sommet du poumon gauche, en même temps que nous sentions du doigt, au-dessous de la première côte, le soulèvement du liquide de la caverne par les mouvements de la respiration. Le malade lui-même entendait ce ràle caverneux et son sommeil en était troublé.

que nous avons déjà signalé (p. 166). Ce râle, qui se lie fréquemment à l'existence des tubercules ramollis du poumon, ne se rencontre qu'au niveau des cavités de petite dimension, et il tire sa valeur moins des caractères de ses balles que de son siège et des autres phénomènes concomitants : il a été désigné sous le nom de cavevnuleux .

Diagnostic différentiel. — Le râle caverneux, quand il est bien caractérisé par le mélange de grosses bulles et de souffle caverneux, ne saurait être confondu avec aucun des rhonchus humides. Quand il existe sans respiration caverneuse, il diffère peu du gros sous-crépitant; mais la localisation de ses bulles au sommet de la poitrine ne permet guère de se méprendre sur sa nature et sa véritable valeur.

Cause 'physique. — Les conditions de production du râle caverneux sont l'existence d'une ou plusieurs cavités accidentelles de moyenne grandeur, contenant à la fois du liquide et du gaz, et communiquant avec les bronches. Le pliénomène a lieu quand l'air inspiré traverse les liquides en formant des bulles qui éclatent avec bruit ; il peut se manifester encore, d'après la théorie de Caslelnau (1), lorsqu'à l'orifice de communication se produisent des râles humides qui vont retentir dans la caverne.

Quand l'une ou l'aulre de ces conditions vient à

(1) Archivas f/én. de méd., 18il, t. III, p. 327.

manquer, le râle disparaît ou n'a plus les caractères que nous lui avons assignés. Ainsi, que l'excavation soit entièrement remplie de liquide, il ne sr produira qu'un rhonchus humide sans mélange de souffle caverneux; que la cavité, au contraire, soit accidentellement vide, comme les bronches qui vont y aboutir, la respiration caverneuse existera seule. Le râle pourra encore ne pas se montrer lors même que la cavité contient une certaine quantité de matières, si les bronches qui s'y rendent sont vides et s'ouvrent au-dessus du niveau du liquide. Enfin, il cessera complètement si un obstacle local, tel qu'un amas de mucosités dans les tuyaux bronchiques, empêche l'entrée de l'air dans la caverne. Du reste, quand le râle existe, le nombre des bulles, leur volume et leur viscosité varient comme la densité du liquide et la capacité des excavations. Lorsque ces dernières sont multiples et de différente grandeur, le bruit anomal présente, dans les divers points où il est perçu, des différences en rapport avec les dimensions des cavités ; au niveau de celles qui sont très petites, il offre les caractères du râle cavernuleux.

Il est toutefois des cas exceptionnels où le rhonchus caverneux présente des caractères tout particuliers : chez quelques malades, on entend uu gros râle humide qui se propage dans une grande étendue de la poitrine, toujours semblable quant à sa forme, mais avec une intensité progressivemenl décroissante. D'après Chomel, qui l'a signalé le premier, ce phénomène serait lié à l'existence de cavités tuberculeuses avec induration du tissu pidmonaire envi-

minant, lequel transmet alors le rhonclms plus ou moins loin de son lieu d'origine.

Chez d'autres sujets encore, on perçoit dans tout un côté du thorax, en même temps qu'un son mat, un gros gargouillement très manifeste el 'partout le même quant à son intensité et à sa forme. Chomel a également démontré, par plusieurs observations clisiiques, que ce râle insolite dépendait de Vexistence simultanée d'un épanchcment pleurétique et d'une caverne pulmonaire séparée de la plèvre par une cloison très mince, ou communiquant avec elle par une ouverture étroite, valvulaire peut-être, qui ne permet pas l'introduction de l'air et la production d'un pneumothorax. Le gargouillement qui se produit alors dans la cavité tuberculeuse est transmis à tout le côLé correspondant de la poitrine par le liquide épanché dans la plèvre (1).

Signification pathologique. — On voit, d'après ce qui précède, que le râle caverneux annoncera l'existence d'une excavation pulmonaire communiquant avec les bronches, ou d'une dilatation bronchique en ampoule. — Exceptionnellement il sera l'indice d'un foyer purulent de la

(1) Suivant Racle, qui a rapporté un fait de ce genre [Archives f/énéra/es de mMecine, juillet 1849, t. XX p. 2791, il est indispensable pour la manifestation dû phénomène, «que le liquide s'étende sans interruption depuis le lieu où se produit le bruit jusqu'à l'oreille. » La rareté de ces conditions morbides expliquerait la rareté du phénomène acoustique.

plèv7'e (1), d'un abcès préveriébral (2) ou d'un abcès du foie (3) largement ouverts dans les conduits aériens.

Mais le râle caverneux ne présente pas, en général, de caractères dislinctifs qui permet-

(1) Dans un grand nombre d'empyèmes qui se sont ouverts dans les bronches, le ràle caverneux (ainsi que les autres bruits caractéristiques des perforations pleuropulmonaires) lait défaut, probablement en raison de la sinuosité du trajet fistuleux.

(2) Un malade que nous avons pu suivre pendant un mois à riIôtel-Dieu avait eu un abcès par congestion, qui faisait à la région dorsale une saillie considérable. L'abcès s'était ouvert spontanément dans les bronches, et le pus avait été rejeté par la bouche. La tumeur du dos disparut, mais les crachats puriformes persistaient, et, en auscultant en arrière, à gauche de la colonne vertébrale, au niveau de la neuvième côte, on entendait par intervalles, surtout dans les grandes inspii-ations et pendant la toux, de gros gargouillements et parfois ces espèces de cris donnés par les cavernes tuberculeuses. Dans ce cas, il restait certainement un trajet fistuleux qui établissait une communication entre les voies aériennes et un poiiit de la colonne vertébrale affecté de carie.

(3) Unhomme âgé d'environ cinquante ans, dont nous avons recueilli l'histoire à l'Hôtel-Dieu, avait depuis longtemps un ictère foncé; dans le cours de la maladie, il survint une expectoration abondante d'une matière verdàtre amère. Ce liquide était-il versé dire: tement du foie dans les voies respiratoires ? La rareté d'un fait semblable nous faisait hésiter à en admettre la réali' é; mais l'auscultation, ayant révélé l'existence d'un gargouillement tout à fait à la base et en arrière, du côté droit de la poitrine, mit hors de doute la formation d'une fistule entre les conduits biliaires et les bronches, et la uécropsLe démontra la j.ustesse de ce diagnostic.

tent de décider quelle est de ces différentes lésions celle dont il s'agit, ni de spécifier la nature de l'excavation et de déterminer si elle est tuberculeuse, ou formée soit par un foyer gangreneux ou apoplectique, soit par un abcès du poumon ou toute autre cavité purulente. Le diagnostic différentiel se tirera donc de la considération du siège du râle, du degré de fréquence ou de rareté des maladies qui donnent lieu à la formation de cavernes, et surtout de l'étude comparée des symptômes locaux ou généraux. — Nous avons déjà signalé (Voy. Respiration caverneuse, p. 117) les caractères spéciaux des dilatations bronchiques et des excavations du poumon. Quant aux cavités extra-pulmonaires, le foyer purulent de laplèvre se révélera par l'abondance et la fétidité des crachats; l'abcès prévertébral par le siège du ràle au niveau d'une gibbosité du rachis ; la fistule hépatique par la couleur verdâtre et la composition chimique spéciale des matières expectorées.

Conclusion : valeur sémiotique. — Si le râle caverneux coïncide avec la voix caverneuse et a son. siège au sommet du poumon, il sera rindice presque certain d'une excavation tuberculeuse.

Bautii et Hooeii. édit.

BRUITS ANOMAUX.