CRAQUEMENTS PULMONAIRES

Craquements pulmonaires.

Ce bruit consiste, comme son nom l'indique, en une suite de petits craquements, d'ordinaire peu nombreux, qui se manifestent surtout dans l'inspiration, et d'autant plus évidents que celleci est plus longue et plus forte. Le plus souvent secs lors de leur apparition, ils deviennent humides plus lard [craquements humides). — On ne les entend guère qu'au sommet de la poitrine, et, quand ils sont perçus plus bas que les régions sus-épineuses et sous-claviculaires, on constate généralement dans ces parties supérieures les signes physiques d'une altération pulmonaire plus avancée. — Ils coïncident presque constamment avec d'autres phénomènes de la phtisie à ses premières périodes.

■ Diagnostic différentiel. — Les craquements, tant qu'ils sont secs, se distinguent facilement des râles en ce qu'ils ne donnent point la sensation de bulles; mais quand ils deviennent humides, ils se transforment peu à peu en un véritable râle bulleux et se confondent aisément alors avec le rhonchus sous-crépitant. — Ils diffèrent du frottement saccadé de la plèvre, en ce que les saccades de ce dernier donnent lieu à un bruit plus sourd et plus prolongé; ils s'en distinguent encore par leur siège au som-

met du poumon et surtout par leur marche, ainsi que par les phénomènes concomitants ou consécutifs.

Signification pathologique. — Le mécanisme de production des craquements secs est assez difficile à expliquer : il est à croire qu'ils éclatent au moment où les tubercules pulmonaires commencent à se ramollir et les radicules des bronches à s'ulcérer, et leur transformation en craquements humides paraît dépendre de la fonte de ces tubercules, dont la matière puriforme, se mêlant aux sécrétions morbides de la membrane muqueuse des bronches enflammées, donne lieu graduellement à la production des bulles visqueuses.

Quelque théorie que Ton adopte, l'expérience apprend que les craquements se lient à l'évolution de la tuberculose pulmonaire, et ils constituent le signe le plus positif et le plus constant de la présence de tubercules arrivés à la période de ramollisse ment.

Art. II. — AUSCULTATION DE LA VOIX

§ I. — Règles particulières.

Aux préceptes déjà énoncés (pages 16 et 32) nous ajoutons un petit nombre de règles particulières dont l'observation est utile pour Vaus-

cultalion de la voix. — Ce que nous avons dit pour ]a position du malade est applicable ici ; il est préférable toutefois qu'il soit debout ou assis sur une chaise, parce que la poitrine est ainsi plus facilement accessible de tous côtés. — Pour que les phénomènes vocaux soient appréciables, il faut que le malade parle avec une certaine force, et qu'il donne aux sons une intensité égale pendant qu'on explore les différents points du thorax. On est dans l'habitude de le faire compter ou lire haut, de manière que sa voix soit soutenue, uniforme, et que l'oreille, jugeant toujours d'après un terme de comparaison identique, apprécie avec plus de justesse les modifications morbides d'intensité et de timbre.

L'usage de l'oreille ou du stéthoscope n'est pas tout à fait indifférent : l'oreille convient pour la bronchophonie, qui est un phénomène diffus, et pour l'égophonie, que l'on recherche d'ordinaire à l'angle inférieur de l'omoplate, région où l'instrument serait d'une application difficile et incommode; pour la pectoriloquie on préfère le stéthoscope, parce que le phénomène est limité, et qu'un de ses caractères est la transmission des sons articulés à travers le cyhndre. — La pression de la tète sur l'instrument ou sur la poitrine doit être modérée, toujours égale à droite et à gauche : une pression

188 AUSCULTATION Dli LA VOIX.

trop forte rend moins pur et moins distinct le retentissement, tandis que trop légère, elle en change la nature et lui donne un caractère chevrotant. — Enfin, il est souvent utile, pour apprécier plus nettement les phénomènes morbides de la voix, de maintenir, pendant qu'on ausculte, l'oreille libre exactement bouchée.

§ II. — Phénomènes physiologiques.

Retentissement normal de la voix.

Quand on ausculte sur le larynx d'un homme qui parle, les sons vocaux retentissent avec bruit sous l'aire du stéthoscope, et frappent l'oreille avec force ; le long de la trachée, cette résonnance est un peu moins grave et moins intense, mais encore distincte. Sur la poitrine, on n'entend plus qu'un bourdonnement confus dont les vibrations impriment un léger frémissement aux parois thoraciques; c'est la résonnance vocale naturelle ou retentissement normal de la voix.

Ce bourdonnement varie d'intensité et de timbre suivant les régions où l'on ausculte, suivant la conformation et les dimensions de la cavité pectorale, et surtout suivant la force et le timbre de la voix.

Il est d'autant plus prononcé qu'on écoute

dans des points plus rapprochés de la trachée et des gros tuyaux bronchiques, et il va en diminuant à mesure qu'on explore plus loin de la racine des poumons : assez fort à la partie supérieure, entre l'omoplate et la colonne vertébrale, il s'affaiblit graduellement vers la base du thorax. Du reste, il est égal des deux côtés de la poitrine dans les points correspondants, si ce n'est au sommet droit, où il est un peu plus intense à cause du diamètre plus considérable de la bronche principale. Ce fait généralement admis se trouve conTirmé par les recherches de Louis (1), qui en déterminent la fréquence relative. Il s'ensuit que les phénomènes fournis par la résonnance vocale n'ont pas, quand ils sont peu prononcés, la même valeur au sommet de l'un et de l'autre côté de la poitrine, et qu'une légère augmentation du retentissement aura plus d'importance à gau-

(1) « Sur vingt-deux sujets jeunes et qui n'avaient aucune afToctiou des organes thoraciques, il existait dix fois un retentissement marqué de la voix sous la clavicule droite, et il était considérable dans quatre cas, tandis que sous la clavicule gauche il n'avait lieu que dans un cas, et à un faible degré, chez une femme maigre, âgée de vingt-quatre ans. En arrière du même côté gauche, chez cette môme femme uniquement, le retentissement de la voix avait lieu à un très léger degré, au sommet du poumon, tandis qu'il existait à droite dans le point correspondant, et à un degré beaucoup plus marqué, chez huit sujets dont l'expiration était prolongée. » (Louis, Recherches sur La phtisie, 2« édit., 1843, p. 533.)

che, surtout s'il n'y en a pas simultanément à droite.

La résonnance vocale est d'autant plus intense que la poitrine- est plus, large et que ses parois sont plus minces ; elle est d'autant plus faible que les conditions inverses sont plus marquées. Mais, de toutes les causes qui la font varier, aucune n'a plus d'influence que la force et le timbre de la voix : le retentissement sera fort et éclatant, si celle-ci est forte et sonore ; plus sourd, si elle est grave; moins distinct, si elle est plus faible; nul, si elle est éteinte. C'est de cette influence que dépendent l'éclat de la résonnance chez l'adulte bien constitué, sa faiblesse chez l'enfant dont la voix est aiguë, son chevrotement chez le vieillard à voix cassée et tremblotante. C'est elle aussi qui explique pourquoi, chez la plupart des femmes et chez les individus dont la voix est haute et grêle, le retentissement vocal est peu marqué, et n'imprime aux parois pectorales qu'un frémissement à peine sensible.

De l'énoncé de ces variations diverses il résulte que le degré naturel de la résonnance vocale ne saurait être indiqué d'une manière absolue. Si l'on ausculte au-dessous de l'angle inférieur de l'omoplate chez un individu dont la voix est assez faible, dont lapoitrine est étroite et a des parois épaisses, le retentissement sera

à peine appréciable ; tandis que si l'on écoute près de l'épine de l'omoplate, chez un sujet dont la voix a un timbre sonore, et dont la poitrine est large et a de minces parois, la résonnance sera très forte, sans cesser d'être normale. La voix n'a donc pas, à proprement parler, de type absolu, invariable, et qui fasse loi ; le même degré de frémissement, naturel pour celui-ci, peut être, relativement, trop faible pour celui-là et trop fort pour un troisième; aussi prend-on comme type relatif le retentissement que l'on perçoit chez un individu qui offre des proportions moyennes pour la force de la voix, pour la largeur de la poitrine et l'épaisseur de ses parois. Si, dans ces circonstances, on applique exactement une oreille en se bouchant l'autre, on entend dans la poitrine, quand le sujet parle, un bourdonnement confus qui ne permet pas de distingue?' les paroles. Si les conditions mentionnées tout à l'heure sont exagérées, les paroles deviennent distinctes, d'où il résulte une espèce de peclorilorjuie naturelle.

Les considérations que nous venons de signaler font ressortir encore davantage l'importance de ce précepte, qu'il faut toujours ausculter comparativement des deux côtés, pour tâcher de trouver dans le côté sain le type normal de la voix chez le sujet qu'on examine. Mais

comme des altérations physiques semblaljles pourraient exister des deux côtés à la fois, il faudra, pour juger de la valeur du retentissement vocal, dans un cas donné, tenir compte du timbre et du volume de la voix du malade aussi bien que du lieu où l'on explore. L'oubli de ces précautions pourrait faire prendre certaines nuances encore normales pour des phénomènes morbides, ou, inversement, faire regarder comme naturel un retentissement déjà pathologique (1).

Théorie de la résonnance de la voix. — La résonnance vocale qui est perçue quand on ausculte sur le Ihoi'ax n'est pas, comme le murmure vésiculaire, formée dans le poumon même; elle n'est que le retentissement des sons produits à la partie supérieure du tube aérifère, et les vibrations suivent les ramilîcations bronchiques pour arriver jusqu'à l'oreille. C'est véritablement un pbénomèue de transmission, et ce qui le prouve, c'est la dirainu-

(1) A côté des modiflcatious de la résonnauce vocale appréciables par roreille appliquée sur les parois de la poitriue, il est utile de noter les altérations de la voix perceptibles à la simple audition. Cette espèce d'auscultation à distance fournit des résultats précieux pour le diagnostic, notamment dans les alTections des voies aériennes supérieures. C'est ainsi que la voix est nasonnée, dans les divisions de la voiite palatine, gutturale dans l'hypertrophie des tonsilles, voilée dans les angines catarrhales, rauque dans les laryngites simples, éteinte dans le croup et daus les altérations profondes des cordes vocales.

lion derintensilé du bruil à mesure que l'on s'éloigne du foyer de production.

§ III. — Phénomènes pathologiques (1).

Le retentissement naturel de la voix repré-

(1) Aulophonie. — Il est des cas où la voi.K manquant, les signes que l'on obtient d'ordinaire par l'auscultation de la résonnance vocale devront nécessairement manquer : il en sera ainsi chez les sujets aphones, chez les ahénés et les malades en délire, chez les très jeunes enfants, chez tous ceux enfm qu'on ne peut à volonté faire parler haut. Que si, dans ces circonstances, l'observateur lui-même vient à parler en même temps qu'il tient l'oreille accolée immédiatement à la poitrine du malade, l'autre étant bien bouchée, sa propre voix retentira contre ce point de la paroi thoracique, en subissant, dans certains cas, des modifications en rapport avec les conditions physiques des organes pulmonaires. Déjà, au dire de Beau [Archives gén. de méd., 1840, t. VllI, p. 166), Bricheteau faisait remarquer en 18-34, à l'hôpital Necker, que, « lorsqu'on parlait en auscultant la caverne d'un phtisique, on y déterminait un écho qui avait quelque chose de caverneux. » Le fait du retentissement de la voix de l'explorateur, signalé également dans un mémoire de Taupin [Revue médicale, juin 1839), était resté ignoré et sans application pratique. Ilourmann y vit un nouveau mode d'auscultation [Revue médïcaZe,juillet 18-39) et il proposa de lui donner le nom cVaulophonie (aûiô;, lui-même, moi-même, çcoveïv, parler).

Nous avons fait quelques expériences et quelques recherches cliniques pour nous assurer de la valeur de cette nouvelle méthode, et voici ce que nous avons trouvé : quant au fait même du retentissement autophonique, d est hien réeL Si l'on parle en appliquant l'oreille contre le thorax d'un individu sain, la voix retentit et ses vibrations déterminent dans la conque un ébranlement sensible;

sentait l'intégrité de l'état physique des organes respiratoires; si les conditions matérielles de ces organes viennent à être altérées, soit par des modifications dans la densité du tissu du

on peut encore reproduire ce retentissement dans diverses expériences; on le perçoit en effet, si, sans ausculter, l'on vient à parler en se bouchant roreillc, soit avec la paume de la main, soit avec un livre, soit avec tout autre corps solide. Hourmann avait cru remarquer que l'intensité de l'autophonie était en raison inverse de l'épaisseur des parois thoraciques, et que plus ces parois étaient minces, plus la résonnauce vocale était forte : aussi disait-il qu'elle était plus intense chez les vieillards cachectiques. Nous n'avons point trouvé que le retentissement autophonique fût manifestement plus prononcé chez les enfants que chez les adultes, et pourtant ils ont les parois pectorales excessivement minces ; el cependant encore, pour nous mettre dans les meilleures conditions possibles, nous tenions compte de la précaution qu'Ilourmann signale comme fort importante, de ne pas serrer l'oreille contre le thorax et de parler de telle sorte que la voix résonne largement dans les anfractuosités des fosses nasales.

Examinons maintenant les résultats de l'autophonie dans l'état pathologique : le retentissement de la voix de l'explorateur subit-il des modifications en rapport avec les lésions des organes pulmonaires? On pourrait croire, d'après une expérience de Raciborski (journal l'Expérience, t. X, p. 338), que la résonnance autophonique deviendra plus forte toutes les fois que la densité du poumou sera augmentée ; si en effet l'on vient à parler tandis qu'on tient accolé à son oreille le dos d'un livre, on produit et on perçoit une espèce de bronchophonie diffuse, qui devient infiniment plus faible si le livre est appliqué du côté de la tranche; la différence est très sensible et elle peut s'expliquer, eu partie du moins, par la différence de densité des deux parties du livre successive-

poumon ou dans la forme et le calibre des bronches, soit par la formation de cavités acci-

ment accolées à l'oreille. Eh bien, cliniqueinent, il n'en est plus de même, et la résonuance autophoniqiie ne se manifeste point dans tous les cas où le tissu du poumon est augmenté de densité. Nous avons essayé de la pro- (1 uire dans des phtisies pulmonaires avec ou sans cavernes, dans des pueumonies lobaires ou lobulaires, dans des épanchemeuts pleurétiques abondants qui remplissaient les deux tiers de la plèvre : dans la moitié des cas environ, le retentissement autophonique nous a paru plus fort du côté malade; mais cette différence était en général peu marquée, et il fallait une certaine attention pour la saisir; d'autres fois elle était tout à fait nulle, et par ce seul mode d'auscultation il eût été impossible, pour nous comme pour d'autres observateurs, de reconnaître de quel côté l'affection avait son siège, tant la résonnance était identique à droite et à gauche. Jamais non plus nous n'avons trouvé rien de particulier au retentissement, et jamais nous ne lui avons reconnu de timbre mauifestemeut caverneux, brouchophonique ou égophonique.

Du reste, nous ne sommes pas les seuls qui n'ayons tiré presque aucun résultat du procédé nouveau. Piorry (Traité de médecine pratique, t. IV, p. 463), Bouillaud et Raciborski l'ont expérimenté, et, comme nous, ils ont conclu de leurs recherches que la voix de l'explorateur n'éprouvait, dans l'état morbide, d'autres modifications qu'un retentissement peut-être un peu plus prononcé du côté malade, mais sans caractère spécial.

Ajoutons d'ailleurs que bien rarement l'occasion se présentera d'avoir besoin des ressources de l'autophonie : si chez quelques malades la voix manque, la respiration et les signes qu'elle fournit à l'auscultation ne manquent point, et la percussion non plus ne saurait faire défaut. Que si le diagnostic reste obscur malgré les enseignements de deux méthodes si positives, s'éclairera-t-il des lumières douteuses de l'autophonie?

dentelles creusées dans le parenchyme, la résonnance vocale subira plusieurs changements dans sa force, son timbre et ses caractères. Ainsi, que le tissu pulmonaire devienne plus dense, le retentissement sera exagéré; — que sa consistance soit plus grande encore, à tel point que, les alvéoles étant oblitérés, les bronches, soutenues par un parenchyme induré, forment des tuyaux à parois solides, la voix sera renforcée et semblera retentir dans des tubes sonores (voix tubaire ou bronchoplionie) ; — que le poumon, au lieu d'être constitué par un tissu dense et résistant, soit diminué de volume et comprimé par un épanchement pleurétique, la voix prendra un caractère tremblotant, qui lui donnera de l'analogie avec la voix de chèvre [voix chevrotante ou égophonie); — que le parenchyme devienne le siège de cavernes communiquant avec les bronches, ou que ces tuyaux se dilatent en ampoule et forment des espèces de cavités, la voix paraîtra retentir dans un espace creux, et quelquefois il semblera que les sons viennent directement de la poitrine, comme si la caverne parlait [voix caverneuse ou pectoriloquie); — si enfin le poumon est creusé d'une vaste excavation, ou mieux encore, si la cavité de la plèvre, par suite d'une perforation pulmonaire, commu-

nique avec les bronches, la voix prendra un timbre métallique tout particulier, comme si l'on parlait à travers l'ouverture d'une grande cruche : ce sera la voix amphorique. — Examinons successivement ces phénomènes. Nous dirons ensuite quelques mots d'un autre signe d'auscultation, récemment introduit dans la pratique : la pentoriloquie aphone ou transmission de la voix chuchotée.