C. Voix chevrotante ou égophonie

Synomjmie. — Voix égophonique {de aîç, aiyoî, chèvre et çwvti, voix); voix de Polichinelle; voix sénile.

Caractères. — L'égophonie est une réson-

nance particulière de la voix qui prend un timbre plus aigre, et devient tremblotante et saccadée, de sorte qu'elle n'est pas sans analogie avec le bêlement d'une chèvre. Selon le lieu où elle est perçue, au voisinage des grosses bronches, ou plus bas, aux régions postérieures et inférieures de la poitrine, elle offre diverses variétés de caractère et d'intensité ; tantôt on dirait que les sons passent à travers un porte-voix métallique ou un roseau fêlé, ou que le malade parle avec un jeton entre les dents et les lèvres; tantôt l'on entend une espèce de bredouillement nasal que Laennec a désigné par l'expression bizarre, mais exacte, de voix de Polichinelle.

Le chevrotement accompagne le plus souvent la voix et il se lie à l'articulation même des mots, ou il en est distinct, de manière qu'on entend séparément la résonnance vocale et le retentissement égophonique. D'autres fois, quand le malade parle lentement, et par mots entrecoupés, le chevrotement suit chaque syllabe comme une espèce d'écho. — Perçue en général plus facilement et sur une étendue plus considérable, quand on ausculte en appliquant la tête et en se bouchant l'oreille libre, l'égophonie est d'ailleurs plus ou moins manifeste : le tremblotement est léger, douteux, ou bien il est prononcé, très évident ; il peut être mar-

qué avec une voix faiblement résonnante, ou à peine distinct avec un fort retentissement vocal, et se confondre alors insensiblement avec la bronchophonie. — L'égophonie vraie a un caractère d'éloignement, et elle semble, en général, se produire à une certaine distance de l'oreille. — Elle ne s'entend pas indifféremment sur tous les points de la poitrine ni dans une étendue illimitée : rarement on la trouve dans tout un côté, très exceptionnellement aux parties antérieures ou latérales du thorax; nous l'avons constatée une fois sous la clavicule ; le plus ordinairement elle est perçue dans la moitié inférieure de la fosse sous-épineuse, et assez souvent elle n'est évidente que dans un espace très circonscrit qui correspond à l'angle inférieur de l'omoplate : quand elle occupe une étendue plus considérable, c'est encore en ce point qu'elle est le plus prononcée. — Quelquefois elle change de siège lorsqu'on met le malade dans des positions différentes, lorsqu'on l'incline du côté opposé, ou qu'on le fait coucher sur le ventre. — Quand elle existe, on la retrouve à un second ou à un troisième examen ; mais d'ordinaire elle ne persiste pas longtemps : cinq à huit jours environ séparent son apparition de sa ûn. — Elle se lie souvent à l'existence de la respiration bronchique perçue à la partie moyenne du thorax, et coïn-

cide le plus ordinairement avec la faiblesse ou l'absence du murmure vésiculaire à la base de la poitrine.

Diagnostic difjérentiel. — L'égophonie pure ne saurait être confondue avec la bronchophonie vraie: celle-ci est remarquable par la simple augmentation du retentissement vocal; le caractère distinctif de celle-là est le chevrotement. La voix bronchique est perçue dans une étendue souvent assez grande, la voix chevrotante ne se retrouve que dans un espace limité. L'une, plus variable dans son siège, peut occuper le sommet, la partie moyenne ou la base de la poitrine ; l'autre se trouve rarement ailleurs qu'à la partie moyenne. La première enfin est fixe, toujours perçue dans le même point ; la seconde peut se déplacer dans les changements de position du malade. Toutefois, cette dernière condition est loin d'être constante, et lors même qu'elle a existé dans une pleurésie, elle disparaît bientôt, l'épanchement ne tardant pas à être circonscrit par des adhérences pseudo-membraneuses qui s'opposent au déplacement du liquide, et par suite à celui de l'égophonie.

La mobilité de l'égophonie, lorsqu'elle est possible par un changement de position du malade, servirait aussi à distinguer la voix chevrotante de la voix caverneuse, qui est toujours

fixe dans son siège, limitée le plus souvent au sommet de la poitrine et accompagnée de souffle ou de râle caverneux.

Ajoutons qu'on pourrait croire à tort à l'existence de l'égophonie chez certains individus, et surtout chez quelques femmes âgées dont la voix a naturellement un timbre chevrotant; l'auscultation comparée de la résonnance vocale à droite et à gauche suffira, dans ce cas, pour éviter toute erreur; s'il existe d'un seul côté de la poitrine, avec matité à la percussion, le chevrotement est pathologique ; s'il est perçu des deux côtés également, avec conservation de la sonorité normale, c'est un phénomène naturel.

Cause physique. — Laennec (1) attribuait l'égophonie « à la résonnance de la voix dans des rameaux bronchiques aplatis, transmise par l'intermédiaire d'une couche mince et tremblotante de liquide épanché, et devenue plus sensible à raison de la compression du tissu pulmonaire qui le rend plus dense et par conséquent plus propre à transmettre les sons ». Pour expliquer la production du chevrotement, il supposait que les bronches comprimées et aplaties prenaient la forme d'une anche de basson ou de hautbois, et que l'arbre bronchique devenait alors une sorte d'instrument à vent terminé par une multitude d'anches dans lesquelles la

(1) Laennec, op. cit., t. I, p. 75 «t suiv.

voix frémit en résonnant. « L'interposition d'une couche de liquide mince et susceptible d'être agitée par les vibrations de la voix, si elle n'est pas tout à fait nécessaire à la production du phénomène, y conti'ibue du moins beaucoup. » Pour démontrer cette influence de la présence du liquide sur le développement de i'égophonie, Laennec plaça une vessie remplie d'eau sur la région inter-scapulaire chez un jeune homme dont le retentissement vocal était naturellement très fort, et la voix lui parut alors plus aigre et tremblotante.

La théorie de Laennec est passible de plusieurs objections. En premier lieu, pour mettre en mouvement des anches vibrantes, il faut un courant d'air qui les traverse; or, on ne doit pas oublier que dans l'auscultation de la voix thoracique on n'a pas affaire à une colonne d'air eu mouvement, mais seulement à des vibrations sonores engendrées dans le larynx et transmises par l'air en équilibre dans les canaux aériens. En second lieu, il y a une exagération manifeste à faire intervenir Vugilation de la couche liquide interposée entra le poumon et la paroi : un liquide renfermé dans un espace clos qu'il remplit entièrement ne saurait guère s'agiter; il ne peut que transmettre, en modifiant plus ou moins leur timbre et leur intensité, les vibrations produites dans les parties environnantes.

Frappé de ces contradictions, Landouzy (de Reiras) a soutenu (1) que la compression du paren-

(1) De la valeur de I'égophonie daus la pleurésie (^4)-chives gén. de méd., déc. 1861).

chyme pulmonaire était la seule cause de l'égophonie; d'après lui, le phénomène peut se produire aussi bien avec une simple exsudation pseudomembraneuse dans la plèvre qu'avec un épanchement liquide; mais ni les fausses membranes ni l'épanchement ne sont la cause directe du chevrotement : celui-ci serait le résultat de la transmission des vibrations vocales à travers un tissu flasque et en quelque sorte feutré par la compression; son existence indiquerait seulement l'affaissement du parenchyme pulmonaire.

Mais il est manifeste que l'interposition du liquide influe sur la production du phénomène : si, faisant coucher sur le ventre un malade égophone, on parvient à déplacer le Uquide épanché, la voix chevrotante diminue notablement en arrière ou cesse même de se faire entendre. D'ailleurs le chevrotement n'existe point dans les cas de rétrécissement du thorax consécutif à la résorption des pleurésies chroniques, lors même qu'on retrouve à l'autopsie l'aplatissement des bronches. — D'un autre côté, pour que le phénomène se manifeste, il faut une certaine limite à l'abondance de répanchement : c'est une quantité moyenne de liquide qui est la condition la plus favorable à la production du chevrotement. La clinique apprend que l'égophonie manque dans les très petits épanchements et qu'elle cesse d'être perçue dans les collections très abondantes. Chez un enfant atteint de pleurésie, Heyfelder (1) constata, par un premier examen, de la ma-

il) Heyfelder, Arch. gén. de méd., mai 18-39, t. V, p. 68.

tilé dans le côté gauche, avec absence du bruit respiratoire, et de l'égophonie ii 27 millimètres audessus du mamelon : quinze jours après, l'épauchement ayant rempli toute la cavité pleurale, le chevrotement avait cessé de se faire entendre. L'opération de l'empyème fut pratiquée : pendant que le pus s'écoulait, l'égophonie reparut au tiers supérieur du côté gauche; elle baissa peu à peu avec l'évacuation du liquide, et disparut enfin complètement.

On ne saurait donc, dans la théorie de la voix chevrotante, faire abstraction de l'influence d'un certain degré d'épanchement pleural. Mais quelle est la nature de cette influence? M. le docteur Lulon (1) a voulu l'expliquer par une sorte de réfraction du son, comparable aux phénomènes de réfraction de la lumière. Selon lui, « les ondes sonores ne parviennent à l'oreille qu'après avoir traversé des milieux de densité très différente au sein desquels elles ont éprouvé des réfractions successives : de là ces vibrations discordantes propres à l'égophonie et qui paraissent dépendre de la perception simultanée des ondes sonores directes, transmises par les tissus de densité uniforme, et des ondes sonores réfractées par les couches d'une autre nature et particulièrement par les épanchements liquides au travers desquels elles se sont propagées. » — S'il suffisait à la résonnance vocale de traverser des milieux de densité difîérente pour de-

(I) Luton, Théorie de régophouie [Revue médicale du Nord-Est, t. J, 1880).

venir égophonique, le chevrotement devrait s'observer dans un grand nombre de maladies, dans la broncho-pneumonie par exemple et dans l'infillralion tuberculeuse des poumons; or, quoi qu'en ait pu dire Skoda, il n'en est rien. Sans doute la réfraction des sons existe; ses effels sont bien connus : «lie a pour résultat de rendre les vibrations sonores à la fois plus faibles et plus confuses; c'est elle qui rend compte de l'affaiblissement que subissent les vibrations vocales en traversant le tissu du poumon sain. Mais cette réfraction est incapable à elle seule de produire un phénomène aussi spécial que l'égophonie.

Pour arriver à préciser le mécanisme de la voix chevrotante, il faut se rendre compte des conditions physiques où se trouve le poumon quand une certaine quantité de sérosité vient écarter les deux feuillets de la plèvre. Selon la remarque de Woillez (1), la tendance au vide étant diminuée, le poumon revient lentement sur lui-même et se rapproche de sa forme naturelle ; il se détend peu à peu sans cesser d'être perméable à l'air, et sa couche corticale ainsi détendue devient capable d'entrer en vibration pour son propre compte. Lors donc que le malade parle et que sa voix fait vibrer l'air contenu dans l'arbre bronchique, la portion de poumon en contact avec le liquide se comporte, suivant la comparaison très juste de Raciborski (2), comme la

(1) Woillez, Traité de percussion et d'auscultation, p. 258. Paris, Delahaye, 1879.

(2) Raciborski, Manuel d'aiiscullation et de percussion Paris, 183i.

membrane d'un mirliton : elle entre en vibration et ce sont ces vibrations, dont rien ne vient contrarier l'amplitude, qui donnent à l'oreille la sensation du chevrotement caractéristique.

En résumé, le phénomène de l'égophonie est produit par les vibrations indépendantes d'une lame de poumon détendue en raison de la diminution du vide pleural, mais cependant perméable à l'air et en contact avec une couche de liquide mobile qui laisse à ces vibrations toute leur amplitude. — Cette explication nous semble satisfaire à toutes les particularités observées. Elle permet de comprendre pourquoi l'égophonie est d'ordinaire plus marquée à la limite supérieure de l'épanchement, et pourquoi elle disparaît quand celui-ci devient trop considérable : pour entrer facilement en vibration, il faut que la couche corticale du poumon soit simplement détendue, et non comprimée. On s'explique de même comment, dans certains cas, le chevrotement se prolonge d'une manière appréciable après la résonnance vocale, tandis que dans d'autres i! cesse exactement avec celle-ci; comment il se produit, tantôt sur toutes les paroles prononcées par le malade, tantôt seulement sur certaines syllabes et sur certains mois. Selon la disposition plus ou moins favorable de la lame vibrante, selon la force et le timbre de la voix du malade, les vibrations indépendantes se produisent plus ou moins facilement, elles sont plus ou moins amples et prolongées. La comparaison avec le mirliton, dont la membrane trop ou trop peu tendue ne vibre que sur certaines notes, est ici tout à fait à sa place.

Signification pathologique. — L'énoncé dfs conditions physiques nécessaires à la production de la voix chevrotante suffit pour déterminer la signification morbide de ce phénomène ; Yégophonie annonce un épanchement liquide dans la plèvre, et sa valeur diagnostique sera d'autant plus grande que le chevrotement sera plus manifeste.

Diagnostic raisonné. — L'égophonie n'a pas de caractères distinctifs à l'aide desquels on puisse déterminer si la collection est constituée par de la sérosité, ou bien par du sang ou du pus seulement : lorsqu'on voudra établir ce diagnostic, il faudra se rappeler que ces derniers épanchements sont beaucoup plus rares. Peut-être aussi la densité plus grande du pus, et surtout du sang, rend-elle la manifestation du phénomène plus difficile et moins fréquente que dans les collections séreuses. — Le déplacement du liquide, et conséquemment de l'égophonie, sera moins facile dans les épanchements phurétiques avec pseudo-membranes, en raison des adhérences qui peuvent se former, que dans Vhgdrothorax sans phlegmasie de la plèvre. — Si le phénomène existait des deux côtés, il indiquerait un double hydrothorax plutôt qu'une pleurésie double, moladie plus rare. Dans le cas où ces caractères différentiels seraient insuffisants, on emprun- Bauth et RoGEu. r2<! cdit. 13

lerait d'autres éléments de diagnostic à la considération des sjquptômes généraux propres à chaque afTection.

L'absence du phénomène ne devra pas faire admettre la non-existence de ces maladies, puisqu'il ne se manifeste que dans certaines conditions. L'égophonie, comme nous l'avons dit plus haut, manque ordinairement lorsque la collection séreuse est très considérable et que le poumon se trouve réduit à une masse compacte d'un petit volume; elle manque souvent lorsque la quantité du liquide est peu abondante, et que l'épanchement existe seulement à la base du thorax; elle ne se produit point dans les pleurésies avec simple formation de pseudo-membranes, ou bien quand des adhérences antécédentes empêchent le liquide de s'épandre dans une certaine étendue : enfin elle disparaît ordinairement dans les épanchements chroniques, sous l'influence de causes qu'il est difficile de préciser.

L'égophonie, par cela môme que la condition de son existence est la présence d'un liquide en quantité moyenne, sera l'indice d'un épanchement pleu?-al moyen; elle pourra en outre donner des notions utiles sur la marche de la maladie, en révélant les modiûcations survenues dans l'abondance de la sécrétion morbide : si le chevrotement constaté vers

l'angle inférieur de l'omoplale s'élève avec l5s progrès de la malilé thoracique, puis disparaît à mesure que cette matité envahit tout un côté de la poitrine, on pourra diagnostiquer la marche ascendante de l'épanchement, qui finit par remplir la cavité pleurale ; si plus tard on s'assure que l'égophonie reparaît dans un point élevé du thorax {égophonie de retour), puis qu'elle baisse par degrés et cesse à la fin, il sera permis d'en conclure que le liquide diminue peu à peu et disparaît par résorption. — Dans les cas rares oi\ Laennec a constaté de l'égophonie dans tout le côté affecté, il a vérifié deux, fois par l'autopsie que « ce phénomène dépendait de ce que le poumon, adhérant çà et là k la plèvre costale par quelques brides médiocrement nombreuses, n'avait pu être refoulé vers le médiastin, et était, par conséquent, entouré dans toute son étendue par une couche de sérosité peu épaisse. »

Si la modification de la voix se rapprochait de la bronchophonie, si elle était caractérisée à la fois par le chevrotement et par le renforcement de la résonnance vocale, on pourrait soupçonner une pleuro-pneumonie. Cette complication deviendrait certaine, si les deux phénomènes étaient perçus simultanément et indépendants l'un de l'autre; mais, en dehors même de ce dernier cas, l'existence de la

pleuro-pneumonie serait indubitable si, le malade étant couché sur le ventre, le chevrotement changeait de siège et était remplacé par une bronchophonie pure, en même temps qu'on entendrait, soit un râle crépitant, soit un souffle bronchique superficiel et intense là où l'on venait de constater une respiration bronchique lointaine et faible ou le silence du murmure respiratoire.

Conclusion : valeur séndotique. — Quand Tégophonie existe bien caractérisée, elle est l'indice d'un épanchement pleural presque toujours séreux. — Si elle est perçue d'un côté seulement, avec coïncidence de fièvre, il y a pleurésie ; si des deux côtés, sans fièvre, et avec anasurque, il y a hydrothorax. — Si elle apparaît dans le cours d'une phlegmasie du parenchyme pulmonaire, et si, de plus, elle se déplace par le changement de position du malade, elle indique une pleuro-pneumonie.

D. Voix caverneuse ou pectoriloquie.

Synonymie. — Voix creuse, voix articulée.

Définition. — Il y a pectoriloquie, selon Laennec, lorsque la voix semble sortir directement de la poitrine et passer par le conduit du stéthoscope. Mais ce phénomène, indiqué comme signe d'excavation pulmonaire, ne

s'observait nettement que dans certaines circonstances: il fallait, pour qu'il fût e'vident, que la caverne fût superficielle, de capacité moyenne, presque lisse à l'intérieur, et non traversée par des brides, vide ou à peu près, à parois minces, solides en même temps, et adhérentes à la face interne du thorax. Comme ces nombreuses conditions étaient rarement réunies, Laennec fut obligé d'admettre plusieurs espèces de pectoriloquie : « l'une, parfaite, caractérisée par la transmission évidente de la voix à. travers le stéthoscope, par l'exacte circonscription du phénomène et des signes que la toux, le râle et la respiration donnent en même temps ; l'autre imparfaite, quand quelqu'un de ces caractères manque, et surtout quand la transmission de la voix n'est pas évidente; une troisième enfin douteuse, quand la résonnance est très faible et ne peut être distinguée de la bronchophonie qu'à l'aide des signes tirés de l'endroit où elle a lieu, des symptômes généraux et de la marche de la maladie. »

La nécessité où s'est trouvé Laennec d'admettre ces distinctions multipliées prouve déjà combien peu le mot de pectoriloquie est capable de donner une idée toujours juste du phénomène vocal fourni par les excavations pulmonaires; ce qui démontre encore le vice

de cette dénomination, c'est qu'il a été obligé d'associer, dans sa définition, aux caractères de la voix d'autres signes de cavernes. Si, en outre, on examine avec attention les variétés de la résonnance vocale à l'état physiologique ou morbide, on reconnaît que, chez certains individus à voix forte, et dont les parois thoraciques ont peu d'épaisseur, les paroles retentissent si fort et si distinctement dans la cavité pectorale, qu'elles frappent l'oreille comme si elles se formaient précisément au point où l'on ausculte, ce qui constitue une véritable pectoriloquie. On reconnaît encore que dans certaines pleurésies, l'auscultation révèle un phénomène analogue, et les paroles sont nettement distinguées par l'oreille, comme si la poitrine même parlait. — La pectoriloquie vraie de Laennec est donc un signe rarement constaté dans les cavernes, qui sont pourtant une lésion si commune : ce phénomène n'a que des caractères incomplets dans un grand nombre d'entre elles; il peut même manquer entièrement dans quelques-unes. D'autre part, sans qu'il existe d'excavation, il peut se produire une pectoriloquie. Aussi croyons-nous que cette dénomination expose à l'erreur, que cette manière d'envisager la modification vocale rend l'application de ce signe peu fréquente et peu utile, et qu'il y a heu de la

changer et de la remplacer par le nom de voix caverneuse.

En effet, comme on observe assez fréquemment des tuberculeux ayant d'autres signes évidents de cavernes pulmonaires, chez les- ■ quels la voix semble manifestement pour l'oreille retentir dans une excavation, sans qu'elle ait pourtant les caractères de la pectoriloquie de Laennec, le mot de voix caverneuse sera plus juste; il étabUra un rapport plus exact et plus constant entre la modiQcation vocale et les conditions matérielles qui la produisent, et le phénomène ainsi envisagé deviendra un signe d'une fréquence plus grande et d'une utitité pratique plus certaine (1).

Caractères. — S'il nous semble, en auscultant un malade qui parle, que les vibrations vocales sont concentrées dans un espace creux, dont les parois renvoient h l'oreille les

(1) Ua autre avantage de cette désiguatiou nouvelle sera d'établir, entre les pliénomèues fournis par l'auscultation de la voix, le même rapport de nomenclature que nous avons indiqué pour les altérations du bruit respiratoire, et que nous indiquerons pour la toux; ou aura ainsi respiration bronclnque ou tubaire, caverneuse, ampliorlque ; voix bronchique ou tubaire, caverneuse, amphoi'igue ; toux tubaire ou bronchique, caverneuse, amp/toriqiie. — Malgré cette substitution de termes, nous nous servirons quelquefois encore du mot pectoriloquie; seulement nous n'y attacherons pas le même sens que Laennec, et nous ne l'emploierons que comme synonyme de voix caverneuse.

sons plus OU moins distinctement articulés, nous dirons qu'il y a voix cave7'neuse. — Celle-ci a divers degrés d'intensité et de timbre qui dépendent de la force et du timbre de la voix, ainsi que des conditions matérielles de la caverne. Tantôt elle est éclatante : les sons paraissent sortir directement de la poitrine et percent l'oreille (l'auscultation sur le larynx ou sur les parties latérales du cou donne une idée parfaite de cette variété) ; tantôt elle est à peine perceptible; dans d'autres circonstances, elle a, quoique très faible, un caractère particulier: quand, par exemple, le ramollissement des tubercules pulmonaires coïncide avec des ulcérations du larynx, la voie éteinte du phtisique donne lieu à une voix caverneuse éteinte : on dirait que le malade vous parle bas, dans le tuyau du stéthoscope. — On entend la voix caverneuse le plus souvent au sommet du poumon, dans la moitié supérieure de la poitrine ; elle est en général circonscrite. — D'ordinaire permanente, elle a une intensité variable suivant l'état de vacuité ou de plénitude de la cavité où elle se produit. — Elle coïncide, soit avec le râle caverneux, soit surtout avec la respiration caverneuse.

Diagnostic différentiel. — La voix caverneuse donne parfois à l'oreille une sensation assez analogue à celle de la bronchophonie ; mais il y

VOIX CAVERNEUSE. 22o

a différence clans le siège des deux phénomènes et dans l'étendue qu'ils occupent: le premier est plus commun au sommet de la poitrine, le second à la base et à la racine des poumons : l'un est généralement circonscrit, l'autre diffus et perçu dans un espace beaucoup plus considérable. Il y a en outre différence dans les signes physiques concomitants ; le souffle et le râle caverneux accompagnent la pectoriloquie, tandis que la respiration rude ou bronchique se joint à la bronchophonie. Toutefois, la distinction sera difficile entre le retentissement de la voix dans une caverne et la bronchophonie qui se produirait au sommet du thorax,, dans des bronches dilatées: en effet, d'une part, les deux modifications vocales se confondront et leur siège sera le même, et de l'autre,, on ne pourra plus se guider d'après les différences entre les phénomènes acoustiques coïncidents, puisque la respiration aura de même des caractères mixtes, et que, s'il existe un rhonchus humide, il pourra, quoique formé dans des tuyaux bronchiques, simuler un râle caverneux. Dans ces cas obscurs, on devra s'aider, pour le diagnostic, de la considération des symptômes généraux et de la marche de la maladie.

Excepté dans les cavernes pulmonaires de forme aplatie et à parois mobiles, oii se ma-

nifeste une pecloriloquie accompagnée d'un frémissement vocal un peu tremblotant, la différence entre la voix chevrotante et la voix caverneuse est assez nettement tranchée (Voy. Egophonie, p. 208), pour que le raisonnement n'ait pas besoin de venir au secours de l'ouïe.

Cause physique. — Le mécanisme de production de la voix caverneuse est à peu près le même que celui de la voix bronchique : la grande exa^^éralion du retenlissement vocal dépend du renforcement qu'éprouvent les ondes sonores dans des espaces beaucoup plus considérables que les alvéoles pulmonaires et les petites bronches, dans des cavités dont les parois solides vibrent et répercutent le son avec force. L'évidence de la pectoriloquie, lorsque certaines conditions physiques sont réunies, et son peu d'intensité quand elles sont absentes, semblent démontrer la justesse de cette explication. Les conditions les plus favorables à la formation nette et distincte du phénomène sont la capacité moyenne de la cavité, la densité de ses parois, sa vacuité complète, sa libre communication avec un ou plusieurs rameaux bronchiques, sa proximité de la superficie du poumon, son adhérence intime au thorax qui constitue ainsi une de ses parois. Si, inversement, l'excavation est très petite, le renforcement de la voix sera à peine sensible; si elle est vaste, mais à parois anfraclueuses et molles, si le tissu environnant est sans fermeté, si la caverne

est centrale ou sans communication avec les bronches, si des crachats viennent à obstruer ces conduits, toutes ces circonstances seront autant de causes d'affaiblissement ou même d'absence de la voix caverneuse.

Signification pathologique, — Ce qui a été dit à propos de la respiration caverneuse et du râle caverneux (p. 117 et 179) peut être répété ici. La voix caverneuse indique l'existence d'une dilatation bronchique en ampoule, ou d'une excavation tuberculeuse, purulente, hémorrhagique, gangréneuse : c'est dans les cavités tuberculeuses de la phtisie à marche chronique, et dans celles que forment les bronches dilatées en atnpoule avec coincidence cl induration pulmonaire, que la voix caverneuse est le plus éclatante.

Conclusion : valeur sémiotique. — De la rareté des dilatations bronchiques en ampoule, et des excavations pulmonaires consécutives à la gangrène, aux abcès, à l'hémorrhagie du poumon, etc., comparée à la fréquence des cavernes chez les phtisiques, on conclura que, neuf fois sur dix, la voix caverneuse annonce une excavation tuberculeuse; il ne manquera presque rien à la certitude de ce diagnostic s il ij a voix caverneuse éteinte.

E. Voix amphorique (d).

Caractères. — La meilleure définition de la voix amphorique est son nom même : en cfTet, la résonnance vocale dans l'intérieur de la poitrine devient alors tout à fait semblable au bourdonnement métallique et caverneux que l'on produit en parlant à travers le goulot d'une amphore, ou grande cruche, aux trois quarts vide. — Rarement circonscrite dans un rayon peu étendu, à l'un ou à l'autre sommet du thorax, la voix amphorique s'entend le plus généralement dans un espace considérable d'un côté de la poitrine. Souvent alors les limites dans lesquelles le phénomène est perçu se resserrent graduellement, de bas en haut, et la résonnance amphorique peut finir par disparaître.

Cause physique. — La voix amphorique est due aux vibrations que la résonnance vocale délermine dans une vaste cavité remplie d'air et communiquant avec les bronches. — Plus l'excavation est grande, plus le volume d'air qu'elle contient est

(1) La liaison entre les chapitres qui concernent la respiration amphorique, la voix, la toux amphoriques et le tintement métallique, est si intime que leur rapprochement sera quelquefois avantageux pour l'étude el les ;\pplications pratiques (Voir p. 119, 240 et 247).

VOIX AMPHORIQUE. 229

considérable, et plus le retentissement métallique est prononcé. Une certaine quantité de liquide dans la cavité n'est pas un obstacle à la production du phénomène; mais, à mesure que cet épanchement augmente et rétrécit l'espace occupé primitivement par l'air, la résonnance amphorique s'afîaiblit dans un rapport assez direct. — Quant à la communication avec les bronches, elle ne parait pas aussi nécessaire pour la manifestation de la voix amphorique que pour celle du souffle métallique. En effet, si, répétant des expériences analogues à celles dont nous avons parlé (p. 122), on couvre d'un papier le goulot d'une cruche, et si l'on vient à parler un peu haut, la bouche très rapprochée de ce diaphragme, il se produit dans l'intérieur de la cruche un retentissement métallique. Nous serions donc moins éloignés d'admettre, relativement à la production de la voix amphorique, l'opinion de Skoda, qui ne regarde pas la communication de la cavilé anomale avec les bronches comme une condition indispensable, el qui attribue le phénomène à la consonnance, alors que les vibrations sonores de la voix, transmises médialement à l'air épanché dans la plèvre, y déterminent des vibrations à l'unisson.

Significalion pathologique. — Ld.voix amphorique annonce, de même que la respiration amphorique, soit une Irèsvaste excavation pulmonaire, soit un pneimotho7xix.

Si elle est peu marquée, médiocrement métallique, circonscrite h un espace peu consi-

dérable vers un des sommets du thorax, il y a lieu de la rapporter à l'existence d'une grande caverne presque toujours tuberculeuse. — Si, au contraire, la voix amphorique est très intense, très métallique, si elle est perçue dans la plus grande partie d'un côté de la poitrine, on peut la considérer comme signe d'un pneumothorax ; mais, dans ce cas, elle indiquera moins constamment que la respiration amphorique l'existence simultanée d'une perforation puhnonaire ; et, pour savoir si la cavité pleurale contient aussi du liquide, s'il y a hydro-pneumothorax, il faudra s'adresser à d'autres signes.

Pectoriloquie aphone.

Lorsque, tenant l'oreille appliquée sur le thorax, au niveau d'un épanchement pleural abondant, on fait parler le malade à voix basse, souvent la résonnance vocale traverse directement la masse liquide, et il semble que le malade chuchote à l'oreille de l'auscultateur.

M. le professeur Baccelli de Rome(l) et après lui Noël Guéneau de Mussy (2) ont étudié avec

(1) Archivio di medicina, cliirurgia ed igiena, Rome, 1875.

{1) Elude sur la transmission des sons à travers les liquides endo-pleurétiques, Paris, 1870.

PECÏORILOQUIE APHONE, 231

soin ce phénomène, qu'ils désignent sous le nom de pectoriloquie aphone ou aphonique et auquel ils attribuent une grande importance pour le diagnostic de la nature des épanchements pleuraux.

Pour rechercher la pectoriloquie aphone, on fera placer le malade dans la position assise, les bras croisés sur la poitrine, les mains embrassant les épaules opposées, les coudes élevés pour faire autant que possible basculer les épaules en haut et en dehors , la tête dirigée du côté opposé à celui qu'on ausculte.

L'observateur appuiera fortement l'oreille sur la paroi thoracique, en évitant de mettre son épaule ou une autre partie de son corps en contact avec le malade ; il bouchera l'oreille libre avec le doigt. Il fera compter le malade à voix basse, sur des chiffres sonores (quarante, etc ), et en recommandant de bien articuler les mots. Il appréciera la netteté plus ou moins grande de la transmission en auscultant comparativement du côté opposé.

A l'état normal, on ne perçoit qu'un bourdonnement indistinct ; au contraire, s'il existe un épanchement pleural récent, et d'une certaine abondance, on obtient dans toute l'étendue occupée par le liquide une transmission extrêmement nette de la voix : toutes les syllabes sont articulées et distinctes comme si le

malade chuchotait directement dans l'oreille de l'observateur : cette transmission est souvent plus marquée à la base de l'épanchement qu'à la limite supérieure, oià il existe del'égophonie.

Selon Baccelli et Guéneau de Mussy, la pectoriloquie aphone ne présente toute son évidence que dans les pleurésies séreuses : si l'épanchement est purulent, ou hémorrhagique, ou riche en flocons fibrineux, la transmission perd sa netteté, devient confuse et peut même disparaître complètement.

Ils expliquent le fait de la façon suivante : les liquides transmettent les sons d'autant mieux que leur poids spécifique est moindre et leur constitution plus homogène; au contraire les liquides denses, ou qui tiennent en suspension des corps solides, ne transmettent que très imparfaitement les vibrations, dont une notable partie est détruite par réfraction ou par interférence. Or les épanchements purulents ou hémorrhagiques, en raison des innombrables éléments figurés qu'ils tiennent en suspension, se comporteraient comme des milieux hétérogènes : la plus grande partie, la totalité même des ondes sonores qui les traversent se trouvent réfractées avant d'arriver à la paroi, et la transmission est imparfaite ou nulle. Au contraire les épanchements séreux ou séro-fibrineux sans

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flocons transmettent les vibrations vocales clans toute leur intensité, et c'est surtout au point oii le parenchyme pulmonaire est le plus fortement comprimé, c'est-à-dire à la partie déclive, que la quantité des ondes sonores annulées est la plus faible : d'où la netteté plus grande de la voix chuchotée en ce point.

Lors donc qu'au niveau d'un épanchement pleurétique on perçoit distinctement le phénomène de la pectoriloquie aphone on serait en droit, selon Baccelli et Guéneau de Mussy, de diagnostiquer sans hésitation un épanchement séreux ou séro-fibrineux homogène.

La plupart des observations publiées depuis le premier travail du professeur romain signalent en effet l'existence de la pectoriloquie aphonique dans les pleurésies à épanchement séreux et son absence dans les pleurésies à liquide purulent ou hémorrhagique ; dans quelques cas même, on a vu le phénomène, très apparent au début de la maladie, disparaître progressivement après deux ou trois ponctions, et l'on a pu s'assurer que cette disparition coïncidait avec la transformation de l'épanchementqui devenait purulent de séreux qu'il était d'abord (G. de Mussy).

Mais il existe aussi un certain nombre de faits dans lesquels la pectoriloquie aphonique a été nettement constatée et où cependant la

Ihoracentèse , pratiquée sur-le-champ , a donné issue à un liquide purulent. Les cas de ce genre sont en désaccord absolu avec la théorie de Baccelli; aussi la plupart des auteurs qui se sont occupés de cette question, tels que Tripier (1), Pignol (2), et Palouibieri (3), n'hésitent-ils pas à repousser la doctrine de la nontransmission des sons à travers les liquides riches en éléments figurés; en conséquence ils n'accordent au phénomène de la pectoriloquie aphone aucune importance diagnostique.

Nous croyons, avec ces auteurs, que la fréquence relative de la voix chuchotée dans les pleurésies séreuses est due à, une autre cause. Pour que les vibrations vocales transmises par les rameaux bronchiques puissent traverser l'épanchement liquide, il faut qu'elles traversent d'abord le poumon sous-jacent, et conformément aux lois générales de l'acoustique, elles le traverseront d'autant mieux qu'il offrira une consistance plus homogène. Or daus les pleurésies simples, et à une période rapprochée

(1) De la valeur de la pectoriloquie aphone dans le diagnostic de la uatui'e des épanchcmeuts pleurétiques {Lyon médical, n" 18, I878J.

(2) Recherches sur quelque'! signes slélhoscopiques, (in-8», Paris, 1887).

(3) Transmission de la voix aphone à travers le? épanchements pleuraux {Arch. ital. clin. med. XXVII, 2 juin 1888).

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du début, le parenchyme pulmonaire esl généralement alTaissé et congestionné tout à la fois; son tissu vide d'air, mais peu altéré dans sa texture, offre les meilleures conditions pour la facile transmission des ondes sonores, comme le prouvent les phénomènes d'auscultation de la congestion pulmonaire simple. En revanche, dansles pleurésies compliquées ou anciennes, le poumon rétracté est en général recouvert d'une couche plus ou moins épaisse de fausses membranes, dont le tissu feutré est éminemment impropre à laisser passer les vibrations vocales.

On conçoit que la pectoriloquie aphonique, très prononcée dans le premier cas, manque tout à fait dans le second, et comme les pleurésies simples et récentes sont neuf fois sur dix accompagnées d'épanchement séreux, tandis que les exsudats purulents , hémorrhagiques, etc., appartiennent presque toujours à des pleurésies anciennes ou compliquées, on n'a pas de peine à comprendre que le phénomène de Baccelli, presque constant dans un ordre de faits, soit exceptionnel dans l'autre. Les cas observés dans lesquels la pectoriloquie aphone existait avec un épancliement purulent répondraient précisément à ces pleurésies infectieuses d'emblée qui font tomber, presque sans réaction phlegmasique vraie, une pluie de leucocytes dans la cavité pleurale.

Mais il résulte de ce qui précède que, si la théorie de Baccelli est erronée, le fait clinique découvert par lui n'en est pas moins intéressant pour le praticien : la pectoriloquie aphone, quand elle est hicn caractérisée, indique l'existence d'un épanchement récent, non cloisonné, avec poumon peu altéré dans sa texture (c'està-dire neuf fois sur dix un épanchement séreux ou séro-fibrineux):c'estdonc im précieux signe diagnostique à ajouter à ceux que nous possédions déjcà.

La valeur sémiotique de la toux est moindre que celle de la voix, comme celle de la voix est moindre que celle de la respiration. Nous avons vu, en elTet, qu'il n'est pas une seule lésion matérielle un peu prononcée des organes pulmonaires qui ne se révèle, dans l'immense majorité des cas, par une ou même par plusieurs altérations du bruil respiratoire, et quelques-uns de ces phénomènes morbides ont une signification très précise; plusieurs même, tels que le râle crépitant, la respiration amphorique, le souffle caverneux, sont des signes presque pathognomoniques. Un autre avantage que présentent ces phénomènes pathologiques de la respiration, et qui les rend bien précieux

pour la sûreté du diagnoslic, c'est que leur étude, même prolongée, peut, avec quelques précautions, n'entraîner aucune fatigue pour le malade; bien plus, celui-ci n'a pas nécessairement besoin d'apporter à l'examen médical le concours de sa volonté.

II en est déjà tout autrement pour les signes stétlioscopiques fournis par l'auscultation de la voix; moins nombreux, ils ont des caractères bien moins précis, et les bruits se ressemblent fréquemment au point de se confondre les uns avec les autres. Leur utilité pour la sémiotiquc est donc plus restreinte, et, quand leur manifestation n'est pas très évidente, ils ont souvent moins d'importance par eux-mêmes que par leur combinaison avec d'autres phénomènes : c'est ainsi que certaines modifications morbides, presque sans valeur si elles sont isolées, ne deviennent significatives que par leur réunion à des altérations du bruit respiratoire ou de la sonorité du thorax. Que, par exemple, un léger retentissement de la voix soit perçu au sommet de la poitrine, sa signification pathologique sera très vague s'il est seul, et n'aura une valeur bien déterminée que s'il se joint à de la rudesse de la respiration ou à de la matité thoracique. — Souvent, d'ailleurs, la production des phénomènes vocaux n'est pas possible : un enfant sans raison, des malades

en délire, dans le coma, ou accablés parleur mal, ou dont la voix est éteinte, ne sauraient en aucune façon aider le médecin, qui se trouve alors privé d'une partie de ses ressources ; les malades mêmes qui sont en état de faciliter ses recherches se fatiguent bientôt de parler, et l'examen ne pourrait se prolonger sans inconvénient.

C'est pis encore pour l'auscultation de la toux: les signes qu'elle donne ne sont guère plus facilement obtenus; si parfois les modifications pathologiques sont perçues rapidement, le nombre en est restreint, et, à part quelques exceptions, leurs caractères sont trop peu sûrs pour suffire au diagnostic, si l'on n'est éclairé d'avance par l'exploration des phénomènes de la respiration et de la voix. Le plus souvent, la toux ne sert que comme moyen de contrôle ou de confirmation d'un premier jugement. Aussi nous étendrons-nous peu sur cette application de la stéthoscopie, qui presque toujours devient superflue, parce que la connaissance des altérations du l)ruil respiratoire et de la voix, fortifiée des résultats de la percussion, a suffi pour établir un diagnostic certain.

La toux apporte donc à la sémiotique très peu de signes positifs et qui lui soient propres : elle est plutôt un moyen de provoquer la manifestation de bruits anomaux dont les conditions

physiques existent déjà. Par cela même qu'elle est accompagnée d'une expiration plus rapide, qu'elle est précédée et suivie d'une inspiration plus énergique, elle manifeste ou exagère certains phénomènes qui, sans elle, ne se produiraient pas ou seraient peu distincts. Ainsi, pour s'assurer si la respiration est naturelle, nous avons dit qu'il était de règle de faire tousser les individus qui ne savent point respirer; la longue inspiration qui accompagne nécessairement la toux fera décider si la faiblesse ou l'absence du murmure vésiculaire est réelle ou seulement apparente ; ce précepte trouve encore davantage son application chez les enfants, auxquels on ne saurait demander de diriger à volonté les mouvements respiratoires. — De même pour les râles humides : comme ils sont déterminés par le passage de l'air à travei^s les liquides contenus dans les voix aériennes, ils se produiront d'une manière d'autant plus sûre et ils seront d'autant plus perceptibles que le courant d'air sera plus rapide : du râle crépitant, à peine sensible dans les mouvements ordinaires d'ampliation du thorax, se manifestera dans les grandes inspirations de la toux ; de là l'importance de faire tousser le malade, au début ou à la fin de la pneumonie et dans les engorgements partiels, sanguins ou séreux du poumon, afin que l'air pénètre dans le plus

grand nombre possible de vésicules, eL révèle à l'oreille des phénomènes qui, sans cet excès de respiration, seraient nuls ou trop faibles pour être perçus. — D'autres fois, c'est un obstacle momentané qui s'oppose à cette manifestation, en changeant les conditions matérielles des parties, comme ferait, par exemple, un amas de mucosités qui boucherait l'orifice de communication d'une bronche avec une caverne : que la toux, en expulsant ces produits de sécrétion morbide, rétablisse la communication, le râle ou le souflle caverneux reparaîtront avec les conditions primitives de leur production.

Dans quelques circonstances, on pourra savoir, grâce à la toux, si un phénomène est permanent ou passager, en s'assurant qu'il persiste ou qu'il cesse après cet acte et après l'expectoration qui en est la suite. Ainsi, le bruit respiratoire qui paraissait affaibli en un |ioint, par l'obstacle momentané qu'apportaient au passage de l'air des crachats arrêtés dans les bronches, se montrera de nouveau avec ses caractères naturels, après l'expulsion des mucosités ; que si, au contraire, la faiblesse delà respiration persistait, après que le malade a toussé, elle annoncerait une lésion permanente, des tubercules, par exemple. De même, les râles sonores ou sous-crépitants, liés à la présence accidentelle de mucosités dans les voies aérien-

nés, disparaîtront après l'évacuation des liquides bronchiques, tandis que la permanence des bruits anomaux devra être rattachée à des altérations plus fixes et, par conséquent, plus graves.

La toux servira au diagnostic difTérentiel de plusieurs phénomènes qui se Ressemblent, et à la détermination de leur siège précis. Nous avons fait observer que le frottement pleurétique offrait, dans une de ses formes, une ressemblance très grande avec le râle sous-crépitant sec, et qu'il était souvent difficile de distinguer la véritable cause de deux sensations fort analogues : dites au malade de tousser, et, si vous constatez que le bruit anomal persiste, sans modification aucune, il s'agit d'un frottement qui se passe dans la plèvre, hors des voies aériennes; si, au contraire, le phénomène morbide cesse après l'expectoration, ou s'il est modifié notablement par les secousses imprimées à l'air, on doit le considérer comme un râle, formé dans les ramifications des bronches.

Si donc la toux n'a qu'une médiocre importance par le nombre et la valeur de ses signes, elle constitue fréquemment un auxiliaire utile. Souvent aussi elle est un moyen avantageux d'abréger l'examen stéthoscopique : une seule secousse de toux peut suffire pour rendre évidents certains phénomènes dont l'appréciation

Bautii et Rooun. 12» édit. 14

exacte aurait exigé plusieurs inspirations successives, et cette promptitude dans l'exploration est une ressource précieuse chez les malades trop faibles pour supporter un examen prolongé, ou chez les enfants, dont l'impatience se refuse aux lenteurs d'une investigation complète.

Après ces considérations préliminaires, il nous reste peu de chose à ajouter sur la manière de procéder à la recherche des faits acoustiques révélés par l'auscultation de la toux. La plupart des rèyles que nous avons tracées à propos de la voix retrouvent ici leur application. Remarquons seulement qu'il est certains individus qui ne savent pas plus tousser qu'ils ne savent respirer ; ils ne toussent que de la gorge, et la toux ne retentit pas dans le thorax ; il faut alors les engager à faire un grand soupir, pour tousser du fond de la poitrine, de manière qu'une forte secousse soit donnée à toute la colonne d'air.

Ouant aux phénomènes physiologiques, voici ce qu'on observe : l'oreille, appliquée sur la poitrine, perçoit, au moment de la toux, un bruit sourd et confus, accompagné d'une secousse qui ébranle la cavité pectorale. Ce phénomène mixte d'impulsion et de bruit, plus saisissable par les sens que facile à décrire, est d'autant mieux perceptible qu'il se passe plus

TOUX BRONCHIQUE. 243

près de l'oreille ou dans des tuyaux bronchiques plus volumineux, et que le malade tousse avec plus de force ; il est moins sensible dans des conditions inverses. — La toux, écoutée sur le larynx et la trachée, et, chez les sujets à poitrine étroite, vers la racine des poumons, a quelque chose de caverneux et donne la sensation du passage rapide de l'air dans un espace creux.

Phénomènes patliologiques.

A rétal pathologique, la toux a quelquefois des caractères spéciaux : les sensations principales qu'elle donne à l'auscultateur l'ont fait désigner sous les noms de bronchique ou lubaire, caverneuse, amphorique.

A. Toux lubaire ou bronchique.

(Juand la respiration et la voix soullubaires, la toux l'est aussi, et toujours en proportion directe : la secousse qu'elle communicjue aux parois du thorax est très énergique, et l'oreille éprouve la sensation que donnerait une colonne d'air traversant avec beaucoup de bruit, de force et de rapidité, des tubes à parois solides.

La toux tubaire est plus fréquente et d'ordi-

naire plus prononcée au niveau de l'origine des bronches; il esl des cas cependant où elle relenlit avec bruit dans les régions plus éloignées de la racine des poumons ; et, en certains points où les rameaux bronchiques ont à peine le diamètre d'une plume, elle peut devenir aussi évidente qu'elle l'est naturellement dans la trachée.

Elle se manifeste dans les mêmes conditions que la respiration bronchique, c'est-à-dire que sa signiQeation pathologique est la même. On la constate quelquefois dans la dllalulion des bronches, surtout avec augmentation de densité du parenchyme environnant ; elle a lieu beaucoup plus fréquemment dans Y induraiion du lissu pulmonaire par l'accumulation de tuhercules crus, et principalement par 1' hépatisa- (ionde la pneumonie. Elle se rencontre encore dans Vépanchement pleurétique ; mais dans ce cas, elle a des caractères particuliers : on dirait que l'air traverse bruyamment des tuyaux aplatis, et de plus le phénomène est d'ordinaire borné à la racine du poumon, 1;\ où sont les grosses bronches, et il semble se former loin de l'oreille appliquée à la base du tiiorax, tandis que, dans rhépalisalion, il peut exister en des points variables, et s'entendre jusqu'à la partie inférieure de la poitrine, tout en gardant un caractère évident de proximité.

B. J'oux caverneuse.

La loux caverneuse consiste en un retentissement plus fort et surtout plus creux que celui de la toux normale. On la rencontre dans tous les cas où existe la respiration caverneuse, et quelquefois même en l'absence de celle-ci. Elle est accompagnée d'une notable impulsion contre l'oreille : la sensation que parfois elle donne d'un soulèvement, d'un choc remarquable par sa circonscription bornée, est tout à fait caractéristique.

La loux caverneuse exige, pour se produire, les mêmes conditions que la respiration caverneuse, et a conséquemment la même signification pathologique : elle est un des signes les plus certains des cavernes pulmonaires. Quant à la nature de ces excavations, elle sera déterminée d'après les considérations exposées plus haut (V. p. '117).

Lorsque les cavernes pulmonaires contiennent une certaine quantité de matière purulente, la colonne d'air violemment agitée par la toux donne au liquide une secousse brusque et forte, et l'on perçoit un phénomène mixte, que l'on a désigné sous le nom de loux et râle caverneux. Ce phénomène est d'autant plus sensible que l'excavation est plus superficielle ;

il se montre avec évidence quand un râle humide accompagne déjà la respiration caverneuse, el se produit même dans des cas où le rhonchus était à peine manifesté par les inspirations ordinaires. Aussi est-il un des meilleurs signes de l'existence d'une caverne contenant un liquide.